CC BY
32Результаты санаторно-курортной реабилитации пациентов с дисплазией соединительной ткани
Г.С.Дубилей, А.С.Исаева, О.А.Фомина, И.Ю.Горева
ГБОУ ВПО Омская государственная медицинская академия Минздрава РФ
Резюме. Дисплазия соединительной ткани (ДСТ) широко распространена в популяции. На санаторном этапе реабилитации доказана необходимость дифференцированного подхода к выбору радоновых и йодобромных ванн пациентам с ДСТ в зависимости от типа вегетативной дистонии. Обоснована целесообразность назначения радоновых ванн в комплексе с дозированными физическими нагрузками пациентам с симпатикотоническим типом вегетативной дистонии при ДСТ. Актуальным направлением является исследование эффективности действия разных физических факторов с позиций доказательной медицины на пациентов с дисплазией соединительной ткани.
Ключевые слова: дисплазия соединительной ткани, синдром вегетативной дистонии, санаторно-курортное лечение, радоновые ванны, йодобромные ванны, дозированные физические нагрузки.
The resuts of sanatorium-and-spa aftertreatment of patients with connective tissue dysplasia
G.S.Dubilej, A.S.Isaeva, O.A.Fomina, I.J.Goreva Omsk state medical academy
Summary. The dysplasia of connective tissue (DCT) is widely distributed in a population. Depending on the type of a vegetative dystonia the necessity for the differentiated approach to a choice of radonic and iodobromic baths to patients with DCT is proved at a sanatorium period of rehabilitation. The suitability of radonic baths appointment in a complex with graduated weight bearing to patients with sympathicotonic type of a vegetative dystonia is proved at DCT. Actual tendency is the research of influence efficiency of various physical factors from the position of evidence-based medicine on patients with the dysplasia of connective tissue.
Key words: dysplasia of connective tissue, a vegetative dystonia, sanatorium treatment, radonic baths, iodobromic baths, graduated weight physical.
Сведения об авторах
Дубилей Галина Сергеевна - д-р мед. наук, проф., зав. каф. восстановительной медицины, ЛФК и физиотерапии ГБОУ ВПО ОГМА. E-mail: [email protected]
Исаева Анна Сергеевна - канд. мед. наук, ассистент кафедры восстановительной медицины, ЛФК и физиотерапии ГБОУ ВПО ОГМА
Фомина Оксана Анатольевна - канд. мед. наук, ассистент кафедры восстановительной медицины, ЛФК и физиотерапии ГБОУ ВПО ОГМА
Горева Ирина Юрьевна - глав. врач санатория-профилактория «Автомобилист» Омской области
На сегодняшний день наблюдается высокая распространенность дисплазии соединительной ткани (ДСТ) в популяции. Недифференцированные формы дисплазии составляют от 10 до 30% случаев, а частота встречаемости отдельных признаков достигает 84,5% [1]. В организме человека в результате генетически обусловленного нарушения структур соединительной ткани развивается генерализованный процесс с формированием морфологических изменений во всех органах и системах организма. Эти изменения приводят к нарушению их функций и созданию условий для развития ассоциированной патологии [2].
Внешние, или локомоторные, проявления ДСТ включают астенический тип конституции, черепно-лицевые аномалии развития, деформации грудной клетки и позвоночника, гипермобильность суставов, плоскостопие, соединительнотканные аномалии кожи. Изменения со стороны внутренних органов проявляются системно. Наиболее часто поражается сердечно-сосудистая система (ССС): пролапсы клапанов, аномально расположенные хорды, нарушение ритма и проводимости, расширение корня аорты или легочной артерии, аневризмы межпредсердной перегородки, синусов Вальсальвы, сосудов, недостаточ-
ность клапанного аппарата вен нижних конечностей [1—4]. При ДСТ наблюдаются сложные структурно-функциональные нарушения кардиореспираторной системы, в развитии которых важную роль играет нарушение вегетативной регуляции [2, 4-6].
Синдром вегетативной дистонии (СВД) - одно из ведущих проявлений этой патологии и рассматривается как ее обязательный компонент. Вегетативные расстройства генетически обусловлены, характеризуются яркостью и полиморфизмом симптоматики, в значительной мере ухудшают качество жизни и трудоспособность людей. Выраженное снижение функциональных резервов и адаптационных возможностей организма, характерное для лиц с ДСТ, играет ведущую роль в формировании соматической патологии с прогредиентным течением [2, 5, 7, 8]. Санаторно-курортный этап реабилитации имеет самые широкие возможности для коррекции этих нарушений. Использование курортных факторов способствует повышению адаптационных резервов организма, устойчивости к неблагоприятным влияниям внешней среды, росту физической работоспособности и в результате приводит к улучшению качества жизни [9, 10]. Учитывая особенности течения СВД
при ДСТ, мы решили с позиций доказательной медицины обосновать эффективность факторов санаторно-курортного лечения у таких пациентов.
Среди лечебных курортных факторов наибольшее значение, по мнению большинства исследователей, имеет бальнеотерапия. Этот метод широко используется для коррекции СВД. При этом наиболее часто назначаемыми являются радоновые и хлоридно-нат-риевые йодобромные ванны. Известно, что радоновые ванны эффективно снижают симпатический тонус вегетативной нервной системы (ВНС), улучшают функциональное состояние ССС, а также являются одной из форм радиационного гормезиса, что обосновывает их применение с профилактической целью. Хлоридно-натриевые йодобромные ванны оказывают регулирующее влияние на ВНС, улучшают гемодинамику, стимулируют обменные процессы. Кроме того, применение этого вида ванн является экономически выгодным и доступным в связи с широким распространением хлоридно-натриевых вод на территории Земли [9, 11].
На первом этапе целью нашего исследования стало повышение эффективности коррекции вегетативных нарушений у пациентов с разными типами СВД при ДСТ путем дифференцированного применения радоновых и йодобромных ванн.
В исследовании приняли участие 150 человек молодого возраста с маловыраженной ДСТ. После обследования пациенты были разделены по исходному вегетативному тонусу на симпатико- и ваготоников и далее распределены по виду ванн. Клиническое обследование, лечение и наблюдение осуществлялись в центре реабилитации «Омский». Оценка результатов проводилась в середине курса лечения и после 10-й процедуры. Мы оценивали динамику исходных параметров в группах, а также сравнивали результаты бальнеотерапии между группами пациентов с одинаковым вегетативным тонусом. Применялись следующие методики лечения. Пациенты 1-й группы получали общие радоновые ванны (искусственные радоновые воды), Г36°С, через день, концентрация 1,5-3 кБк/л, экспозиция 10-12-15 мин, на курс - 10 процедур. Курсовая доза составила 2-2,6 мЗв. Пациенты 2-й группы получали хлоридно-натриевые йодобромные ванны (минеральная вода природного источника), Г36°С, через день, минерализация 15-20 г/л, экспозиция 10-12-15 мин, на курс - 10 процедур.
Для оценки состояния ВНС и функциональных резервов организма мы использовали специальную ритмографическую программу ОРТОПЛЮС, позволяющую провести кардиоинтервалографию с активной ортостатической пробой и комплексной оценкой полученных данных.
При сравнении функционального состояния сим-патикотоников до и после бальнеолечения были получены следующие данные (см. рисунок). Удовлетворительная адаптация исходно наблюдалась лишь у 6% человек в каждой из групп. После лечения в 1-й группе, получавшей курс радоновых ванн, таких стало подавляющее большинство - 65%. Во 2-й группе -только 32%. И в той, в другой группе уменьшилось число человек с неудовлетворительной адаптацией. Однако у 11% пациентов 2-й группы, получавшей хлоридно-натриевые йодобромные ванны, сохранился срыв адаптации, тогда как после лечения радоновыми ваннами таковых не стало. Таким образом, радоновые ванны оказали более благоприятное влияние на функциональное состояние регулятор-ных систем симпатикотоников с ДСТ.
Состояние регуляторных систем у пациентов с симпатикотоническим типом СВД при ДСТ до и после курса лечения.
1-р группа (Rn, п=52)
До
лечения
После лечения
2-я группа (NaCI, п^53) Pi
0,992
0,001*
р, <0.001- <0,001*
| Удовлетворительная адаптация Неудо&летаорительная адаптация
| Напряжение механизмов адаптации Ц Срыв адаптации
Примечание: р - level для статистического критерия с2 (сравнение структур), р1 - до и после лечения, р2 - между группами, *значимые различия; Rn- радоновые ванны, NaCI -хлоридно-натриевые йодобромные ванны.
Сравнение эффективности лечения в двух группах показало, что после курса радоновых ванн количество пациентов со значительным улучшением было статистически значимо выше, чем после курса йо-добромных ванн. Кроме того, во 2-й группе у 16% выявлено ухудшение, проявившееся увеличением вегетативного индекса Кердо, увеличением индекса напряжения в покое и ортостазе, снижением функциональных резервов организма.
При оценке функционального состояния вагото-ников выраженная положительная динамика определялась и после радоновых, и после йодобромных ванн. Лишь у небольшой части пациентов сохранилось напряжение механизмов адаптации после лечения, выраженность которого была меньше, чем до лечения. Неблагоприятных изменений со стороны регуляторных систем не было ни в одном из случаев. Таким образом, оба вида ванн оказали сопоставимое благоприятное воздействие на ваготоников с ДСТ, что подтверждается сравнением динамики субъективных и объективных данных.
Таким образом, нами впервые была проведена оценка адаптационных возможностей пациентов с симпатикотоническим и ваготоническим типами вегетативной дистонии при ДСТ в ответ на действие курсового лечения радоновыми и хлоридно-натрие-выми йодобромными ваннами. По результатам научного исследования установлено, что пациентам с симпатикотоническим типом СВД предпочтительнее назначать радоновые ванны. Этот вид бальнеотерапии способствует значительному увеличению функциональных возможностей организма с формированием удовлетворительной адаптации у большинства исследуемых, в то время как при назначении хлоридно-натриевых йодобромных ванн у части пациентов с симпатикотонией при ДСТ происходит ухудшение функционального состояния регуля-торных систем, что приводит к неудовлетворительному состоянию механизмов адаптации. Было доказано, что радоновые ванны являются более эффективными для коррекции симпатикотонического типа СВД по сравнению с хлоридно-натриевыми йо-добромными [12].
Предметом дальнейшего исследования стало кли-нико-функциональное обоснование сочетанного применения радоновых ванн и дозированных физи-
Таблица 1. Сравнительный анализ показателей теста PWC150 в группах после лечения - Ме (LQ;UQ)
После лечения 1-я группа 2-я группа 3-я группа Pi P2
PWC150, кгм/мин 463 (450; 600) 510 (405; 600) 579(525; 600) 0,003* 0,004*
Примечание: Ме (LQ; UQ) - медиана и интерквартильный размах показателя в выборке; p - level для статистического критерия U Манна-Уитни (р1 - между 1 и 3-й группой, р2 - между 2 и 3-й группой); *значимые различия.
Таблица 2. Сравнительная оценка эффективности ПЭФ и МЛТ в двух группах подростков с ваготоническим типом СВД при ДСТ
Группы Значительное улучшение Улучшение Без перемен Ухудшение
1-я группа (ПЭФ, n=35) 27 (77,1%) 5 (14,3%) 3 (8,6%) -
2-я группа (МЛТ, n=33) 17 (51,5%) 10 (30,3%) 6 (18,2%) -
р 0,027* 0,111 0,243 -
Примечание: р - level для статистического критерия 2; *значимые различия.
ческих нагрузок (ФН) у лиц молодого возраста с наиболее часто встречающимся симпатикотоническим типом СВД при ДСТ в условиях санатория.
Известно, что под влиянием радоновых процедур происходит нормализация центральной и периферической гемодинамики, снижается периферическое сосудистое сопротивление, улучшается микроциркуляция, нервная и гуморальная регуляция ССС, уменьшается постнагрузка на сердце, что способствует улучшению сократительной функции миокарда. Кроме того, нами уже доказано положительное влияние радоновых ванн на пациентов с симпатико-тонией при ДСТ.
Достаточно часто на санаторном этапе реабилитации бальнеотерапию сочетают с ФН, которым в курортном лечении отводят важную роль. Известно, что регулярные ФН оказывают благотворное влияние на взаимодействие отделов ВНС, усиливая парасимпатическую иннервацию. Это способствует более экономичной деятельности ССС как в покое, так и при выполнении мышечной нагрузки.
Мы предположили, что комплексное влияние двух факторов однонаправленного действия (радоновых ванн и ФН) на ведущие механизмы регуляции функций организма, к которым относятся вегетативная и ССС, позволит обеспечить состояние адаптационной устойчивости пациентов с симпатикотонией при ДСТ и повысит уровень их здоровья.
Для доказательства этого 90 пациентов были разделены на 3 группы, каждой из которой предлагались разные варианты лечения.
1-й группе пациентов назначались общие радоновые ванны; 2-й группе - дозированные ФН; 3-й -комплексное лечение радоновыми ваннами и дозированными нагрузками. Дозированные ФН представляли собой велотренинг в режиме средних нагрузок на индивидуально подобранной частоте сердечных сокращений (ЧСС) - по данным велоэргометрии и расчету по формуле Аулика. Занятия проводились через день, по 45 мин, по программе, разработанной для пациентов с ДСТ на амбулаторном этапе реабилитации (Г.С.Дубилей).
Все симпатикотоники находились в одинаковых условиях, продолжительность курсов составила 21 день. Группы являлись сопоставимыми по полу, возрасту и всем исходным параметрам. Проводилось сравнение данных, полученных до и после лечения в каждой группе наблюдения, а также сопоставление результатов лечения между группами.
Методы исследования включали общеклиническое обследование больных, исследование вегетативного статуса с помощью специального опросника, подсчета вегетативных индексов, кардиоинтервалогра-фии с активной ортостатической пробой, электро-
кардиографии. Уровень физической работоспособности определялся на основании теста PWC150, по методике Карпмана. Проводились оценка психофункционального состояния и лабораторные исследования.
При сопоставлении результатов до и после лечения, а также между группами выявлен однонаправленный характер воздействия факторов. Наблюдались улучшение субъективного статуса пациентов и положительная динамика параметров ВНС и ССС, уменьшение степени напряжения адаптационных процессов по данным кардиоинтервалографии. Однако степень выраженности этих изменений была разной. Существенное улучшение клинического состояния и в более короткие сроки было отмечено в 3-й группе с комплексным применением факторов по сравнению с 1 и 2-й группами наблюдения. Наиболее значимые изменения в состоянии регулятор-ных систем произошли в группе применения радоновых ванн и дозированных ФН, что демонстрировало высокую результативность предложенного варианта по сравнению с изолированными методиками.
Анализ данных теста Р^С150 показал, что рост уровня толерантности к ФН под влиянием лечения наблюдался во всех группах, но только в 3-й группе он был статистически значимым (табл. 1).
Эти данные свидетельствуют о том, что по тренирующему действию на ССС и по способности улучшать гемодинамические показатели радоновые ванны в комплексе с дозированными ФН обладают большей результативностью, нежели каждый из этих факторов в отдельности.
Таким образом, нами доказана целесообразность назначения радоновых ванн в комплексе с дозированными ФН в условиях санатория для пациентов молодого возраста с симпатикотонией при ДСТ. Установлено, что сочетанное применение этих факторов способствует улучшению субъективного состояния, уменьшает проявления вегетативной дисфункции, сроки пребывания в санатории, а также повышает уровень физической работоспособности.
Полученные результаты исследования не только углубляют представление о механизмах сочетанного действия радоновых ванн и дозированных ФН, но и дают основание считать наиболее предпочтительным этот вариант санаторной терапии для лечения пациентов данной группы [13].
На санаторном этапе реабилитации широко используется аппаратная физиотерапия [9, 14, 15]. В настоящее время нами проводится исследование влияния магнитолазерной терапии (МЛТ) и пелоэлектро-фореза (ПЭФ) на подростков с ДСТ со сравнительной оценкой эффективности в зависимости от типа СВД (симпатикотония и ваготония). В исследовании при-
няли участие 120 пациентов (средний возраст 14,6±0,6 года). Подростки были разделены на 2 группы по исходному вегетативному тонусу. Каждая группа распределена на подгруппы, в которых пациенты получали электрофорез раствора иловой сульфидной грязи месторождения «Озеро Ульджай» Омской области на шейные симпатические узлы или МЛТ на эту же зону. Курс лечения включал 10 ежедневных процедур. Все процедуры пациенты переносили хорошо. У симпати-котоников под влиянием МЛТ уже к середине курса произошло улучшение клинического состояния и уменьшение количества предъявляемых жалоб, а при получении ПЭФ четкая положительная динамика наблюдалась только к концу курса лечения. При сравнении результатов этих видов лечения по объективным данным (нормализация артериального давления, ЧСС, вегетативного индекса Кердо, сердечного индекса и состояния систем адаптации) было выявлено, что курс МЛТ более эффективен у подростков с симпатикото-ническим типом СВД при ДСТ в сравнении с ПЭФ. При преобладании ваготонии большая эффективность наблюдалась при применении ПЭФ (табл. 2).
Таким образом, при симпатикотоническом типе СВД у подростков с ДСТ является эффективной МЛТ на область шейных симпатических ганглиев, а при преобладании ваготонии - ПЭФ на ту же область.
Нормализация состояния ВНС при ДСТ и повышение функциональных резервов организма имеют важнейшее значение в реабилитации пациентов, что способствует снижению риска развития соматической патологии и улучшению качества жизни.
Проведенные нами исследования - лишь первые шаги к формированию комплексной программы санаторной реабилитации пациентов с ДСТ. На наш взгляд, для решения этой задачи требуются индивидуальный учет клинико-физиологических характеристик пациентов, глубокий анализ количества и качества воздействующих на них факторов и дальнейшая разработка достоверных показателей оценки эффективности санаторно-курортного лечения. В этом направлении наша работа будет продолжена.
Литература
1. Кадурина ТИ. Современные представления о дисплазии соединительной ткани. Под ред. ТИКадуриной, ВНГорбуновой. Казан.мед. журн. (Прил) 2007; 5: 2-5.
2. Нечаева ГИ. и др.Дисплазия соединительной ткани: основные клинические синдромы, формулировка диагноза, лечение. Лечащий врач. 2008; 2:22-9.
3. Шиляев Р.Р. Дисплазия соединительной ткани и ее связь с патологией внутренних органов у детей и взрослых. Под ред. РРШиляева, СНШальновой. Вопр. соврем. педиатрии 2003; 2 (5): 61-7.
4- Яковлев ВМ. Соединительнотканная дисплазия митрального клапана. Под ред. ВМ. Яковлева, Р.СКарпова, ЕВШвецовой. Томск: Сибирский издательский дом, 2004.
5. Гладких НН. Сравнительная характеристика вегетативных изменений при дифференцированной и недифференцированной дисплазии соединительной ткани Под ред. ННГлад-ких, АВЯгоды. Актуальные вопросы внутренней патологии. Дисплазия соединительной ткани: Матер. Iвсероссийской на-уч.-практ. конференции. Омск, 2005; с. 27-9. Прил. к журн. Омский научный вестник. 5 (32).
6. Земцовский ЭВ. Диспластические синдромы и фенотипы. Диспластическое сердце. СПб, 2007.
7. Вегетативные расстройства: Клиника, диагностика, лечение. Под ред. А.М.Вейна. М.: Медицинское информационное агентство, 2003.
8. Реева СВ. Особенности вегетативной регуляции сердечнососудистой системы у лиц молодого возраста с синдромом дисплазии соединительной ткани: Автореф. дис.... канд. мед. наук. СПб, 2004.
9. Медицинская реабилитация (руководство): в 3 т. Т. 1. Под ред. ВМ. Боголюбова. М.: Медицина, 2007.
10. Современные корригирующие и диагностические технологии восстановительного лечения у больных вегетососудистой дистонией. Под ред. Е.СИвановой и др. Вопр. курортологии, физиотерапии илечеб. физ. культуры. 2008; 1:4-7.
11. Минеральные воды наружного (бальнеологического) применения: Пособие для врачей. Сост. ВБАдилов, Е.СБережнов, И.П.Бобровницкий и др. Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. культуры. 2006; 3:48-54.
12. Дубилей Г.С. Влияние радоновых и хлоридно-натриевых йо-добромных ванн на вегетативный статус пациентов с дис-плазией соединительной ткани Под ред. Г.СДубилей, А.С.Исаевой, ОА Фоминой.Вестн. восстанов.медицины. 2008; 1:46-913. Дубилей Г.С. Восстановительное лечение пациентов молодого возраста с симпатикотоническим типом синдрома вегетативной дистонии при дисплазии соединительной ткани на санаторном этапе реабилитации. Под ред. Г.СДубилей, ОАФоминой. Вестн. восстанов. медицины. 2009; 1:47-52.
14. Калинина ОВ. Влияние различных методов физиотерапии на течение синдрома вегетативной дисфункции. Под ред. ОВКалининой, ЕГЕфимовой. Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. культуры. 2006; 1:19-21.
15. Частная физиотерапия: Учебное пособие. Под ред. ГНПо-номаренко. М.: Медицина, 2005.
*
