CC BY
49
6. Радзинский, В.Е. Молочные железы и гинекологические болезни / Под ред. В.Е. Радзинского. - М., 2010. - 304 с., ил.
7. Рожкова, Н.И., Бурдина, И.И. Клинико-рентге-но-патоморфологическая характеристика и лечение диффузных доброкачественных заболеваний молочных желез (мастопатии): практич. рук-во для врачей. — М., 2010. — 29 с.
8. Семиглазов, В.В. Рак молочной железы / В.В. Семиглазов, Э.Э. Топузов; под ред. чл.-корр. РАМН, проф. В.Ф. Семиглазова. — М.: МЕД-пресс-информ, 2009. — 176 с., ил.
9. Семиглазов, В.Ф., Семиглазов, В.В. Скрининг рака молочной железы. // Практическая онкология. — 2010. — Том 11, № 2. — С. 60-65.
10. Семинар по клинической маммологии. Под редакцией академика РАН и РАМН М.И. Давыдова и проф. В.П. Летягина. — М.: «АБВ-пресс», 2006. — 104 с.
11.Синяков, А.Г., Зотов, П.Б., Гайсин, Т.А., Вшивков, В.В., Никитина, М.В. Онкологическая ситуация в Тюменской области в 2005-2011 гг. и факторы, влияющие на её улучшение // Медицинская наука и образование Урала. — 2011. — Том 12, № 3-2. — С. 72-74.
УДК 618.19-006.6
12. Федоров, Н.М., Синяков, А.Г., Наумов, М.М., Сабиров, А.Х., Павлова, В.И., Царев, О.Н., Под-гальная, Е.Б. К вопросу о вторичной профилактике рака молочной железы в Тюменской области // Тюменский медицинский журнал. — 2013. - № 4. - С. 18-22.
13.Хайленко, В.А., Легков, А.А., Бурдина, Л.М., Кижаев, Е.В., Кныров, Г.Г., Пинхосевич, Е.Г., Мустафин, Ч.К. Дисплазия молочной железы. — М.,1999. - 32 с.
14.Visvanathan, K., Chlebowski, R.T., Hurley, P et al. American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update on the Use of Pharmacologic Interventions Including Tamoxifen, Raloxifen and Aromatase Inhibition for Breast Cancer Risk Reduction //J.Clin. Oncol. - 2009. Vol. 27 (19). -P.3235 - 3258.
15.Fisher, B., Costantino, J.P., Wickerhan, D.L. et al. Tamoxifen for prevention of breast cancer: current status of the nation Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study // J. Nat. Cancer Inst. 2005. - Vol. 97 (22). - P. 1652-1662.
© Н.М. Федоров, В.И. Павлова, В.Ю. Зуев, О.Н. Царев, Е.Б. Подгальная, 2016
РЕЗУЛЬТАТЫ РЕКОНСТРУКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ TRAM-ЛОСКУЮМ
Чижиков А.В.,
д.м.н., профессор, заведующий кафедрой онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии БУ «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», торакальный хирург Окружного
онкологического центра БУ «Окружная клиническая больница»
Григорьев П.А.,
врач-онколог Окружного онкологического центра БУ «Окружная клиническая больница»
Щукин В.Ю.,
врач-онколог Окружного онкологического центра БУ «Окружная клиническая больница»
Теплякова А.А.,
врач-онколог Окружного онкологического центра БУ «Окружная клиническая больница»
Белая Ю.А.,
врач-онколог Окружного онкологического центра БУ «Окружная клиническая больница»
Канабаев А.В.,
врач-онколог Окружного онкологического центра БУ «Окружная клиническая больница»
Сиверская Я.В.,
врач-онколог Окружного онкологического центра БУ «Окружная клиническая больница»
Заболеваемость раком молочной железы среди женщин имеет стойкую тенденцию к неуклонному росту. На сегодняшний день золотым стандартом восстановления молочной железы является реконструкция нижним поперечным кожно-мышечным лоскутом передней брюшной стенки живота TRAM-лоскутом.
Ключевые слова: рак молочной железы (РМЖ), TRAM-лоскут, методика хирургического удаления молочной железы
ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:
Введение
Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место среди злокачественных новообразований у женщин и является одной из главных причин смертности женского населения во всем мире [1].
Подходы к лечению РМЖ формировались соразмерно развитию науки и медицины и совершенствуются до сих пор. На сегодня общеизвестно, что лечение должно быть комплексным, включать в себя методы лечебных мероприятий в зависимости от особенностей заболевания у конкретной больной, в первую очередь, от формы роста и степени распространения опухоли. Все известные лечебные мероприятия, используемые при РМЖ, разделяются на местно-регионарное (операция, лучевая терапия) и системное воздействие (химиотерапия, гормонотерапия, иммунотерапия). Хирургическому методу отводится ведущее место в лечении РМЖ [2].
Одновременно с тем, как развивались методики хирургического удаления молочной железы, совершенствовались методики ее восстановления. Первая попытка реконструкции груди была предпринята в 1895г. Винсентом Черни [5]. Затем в 1905г. Ombredanne предложил использовать грудные мышцы для восстановления объема молочных желез. Начиная же с 1980-х годов реконструкция молочных желез после мастэктомии прочно вошла в состав алгоритма лечения больных раком молочной железы [4].
Существуют основные направления в восстановлении формы молочных желез:
1. Имплантирование искусственных силиконовых протезов (одно-двух-этапные операции).
2. Использование собственных тканей, т.е. перемещение кожно-мышечного лоскута, выкроенного из:
• прямой мышцы живота (Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous flap, TRAM), предложен J. Fernandez в 1968 г.
• широчайшей мышцы спины, ТДЛ —Tansini в 1906 г.;
• альтернативные варианты (ягодичный лоскут — SGAP-лоскут — Fujino в 1975 г., поперечный кожно-мышечный лоскут тонкой мышцы бедра — TMG-лоскут, Yousif в 1992 г.).
3. Комбинация этих двух методов.
опыт и инновации
4. Использование свободных лоскутов с применением микрохирургической техники рШРАар и т.д.) [3].
Имплантация силиконовых протезов с технической стороны проще и менее травматична для больных, но бывают клинические случаи, когда установка импланта/экспандера крайне затруднительна или невозможна [3]. Это, прежде всего, выраженность рубцевания местных тканей после проведения мастэктомии и/или лучевой терапии, а также большие размеры контралатеральной молочной железы, сочетающиеся с массивным объемом тканей в нижних отделах передней брюшной стенки. Еще одним из немаловажных критериев отказа от использования экспандеров/имплантов является предшествующая неудачная реконструкция экспандером/имплантом, либо нежелание женщины использовать инородный материал для восстановления груди. В таких случаях предпочтение отдается использованию собственных тканей для восстановления молочной железы
[2,3].
При анализе литературных источников наибольшее число российских и зарубежных авторов считают TRAM-лоскут — «золотым стандартом» в реконструкции молочной железы [2,3,4].
Материалы и методы
В период с октября 2013 г. по декабрь 2015 г. на базе ООЦ г. Ханты-Мансийска восстановление груди с помощью TRAM-лоскута на ножке было произведено 9 пациенткам. Средний возраст прооперированных женщин составил 49,8 лет. Средний срок после проведения мастэктомии до реконструктивной операции составил 34 месяца (2 года 8 месяцев). Распределение больных по стадиям: в 66% случаев — I стадия РМЖ, в остальных 44% — II стадия. Лучевая терапия проводилась у 2 больных. Химиотерапия — у 2. В одном из 9 случаев у пациентки была выполнена РМЭ по Пейти, в остальных случаях — РМЭ по Маддену.
В одном случае TRAM-лоскут был использован после неудачной реконструкции молочной железы экспандером с тороко-дорзальным лоскутом (ТДЛ).
У одной из 9 пациенток стаж курения более 10 лет.
Критерием отбора пациенток прежде всего явилось желание и настрой женщин на восстановление молочной железы. Все пациентки
были информированы о сложности хирургического вмешательства и этапа послеоперационной реабилитации. После получения согласия пациентки в предоперационном периоде помимо оценки общего состояния здоровья проводилась оценка риска локального рецидива и метастазирования в каждом отдельно взятом случае. При выборе метода реконструкции TRAM-лоскутом мы также учитывали отсутствие в анамнезе больших полостных операций (данный факт не является абсолютным противопоказанием, но в значительной степени затрудняет выполнение данной операции). Всем пациенткам проводилась предоперационная разметка лоскута, согласно общепринятой методики. Средний срок проведения операции составил 4,5 часа. Укрытие дефекта апоневроза передней брюшной стенки во всех случаях проводилось полипропиленовой сеткой.
Результаты и обсуждение
В группе пациенток, перенесших восстановление груди TRAM-лоскутом, не было случаев тотального некроза лоскута. Из 9 пациенток у 6 было гладкое послеоперационное течение.
У 1 пациентки возник обширный краевой некроз лоскута (после выписки из отделения и самостоятельных перевязок по месту жительства). В дальнейшем осложнение купировано на базе нашей клиники.
Минимальные краевые некротические изменения лоскута наблюдались у 2 пациенток. Осложнения купировались перевязками по месту жительства.
У 1 пациентки возникла послеоперационная вентральная грыжа (пациентка не носила бандаж и не ограничивала физическую нагрузку в раннем послеоперационном периоде), у 1 пациентки — слабость передней брюшной стенки после операции.
Все 6 пациенток социально-активны и продолжают работать.
Выводы
На основании нашего небольшого клинического опыта при проведении реконструктивных операций на молочной железе с использованием TRAM-лоскута мы проанализировали каждый случай, и пришли к следующим выводам:
1. Реконструкция TRAM-лоскутом — большая, травматичная операция, проведение которой сопряжено с различного рода осложнениями, главные из которых по нашему опыту — послеоперационная вентральная грыжа и слабость передней брюшной стенки в зоне операции.
2. В случаях, когда реконструкция при помощи экспандена/импланта затруднительна или невозможна, реконструкция TRAM-лоскутом выходит на первый план и подтверждает свое право на «золотой стандарт» в реконструкции молочной железы.
3. В перспективе, чтобы снизить количество осложнений со стороны донорской зоны (вентральные грыжи и слабость передней брюшной стенки) мы намерены освоить методику реконструкции груди с помощью микрохирургической пересадки DIEP-лоскута.
Список литературы
1. Клинические рекомендации. Онкология/ Под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. — 2-е изд. испр. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
2. Рак молочной железы / В.В. Семиглазов, Э.Э. Топузов; Под ред чл.-корр. РАМН, проф. В.Ф. Семиглазова. — М.:МЕДпресс-информ,2009.
3. Реконструктивная хирургия груди: руководство для врачей /Галич С.П., Пинчук В.Д.-К.: Издательство «КНИГА-ПЛЮС», 2011.
4. Пластическая и реконструктивная хирургия молочной железы / Кристиан Дж. Габка, Хайнц Бомерт; пер. с англ.; под общ.ред. Н.О. Милано-ва. — М.: МЕДпресс-информ, 2010.
5. Czerny VPlastic replacement of the breast with a li-poma//Chir. Kong.Verhandl., 1895 г.
© А.В. Чижиков, П.А. Григорьев, В.Ю. Щукин, А.А. Теплякова, Ю.А. Белая, А.В. Канабаев, Я.В. Сиверская, 2016
