Вторичная профилактика - путь к снижению смертности от злокачественных опухолей молочной железы (по материалам Тюменского областного онкологического диспансера)

Федоров Н.М.; Павлова В.И.; Зуев В.Ю.; Царев О.Н.; Подгальная Е.Б.

Заключение: данные научных исследований ККМ и два продемонстрированных наблюдения из собственной практики иллюстрируют тенденцию увеличения представленной нозологической формы в структуре онкологических заболеваний, особенно у лиц с иммуносу-прессией, а также подверженных повышенному УФ-воздействию (в томчисле, ПУВА-терапии). В этой связи, считаем необходимым уделить внимание и повысить настороженность в отношении карциномы из клеток Меркеля как врачей клинических специальностей, так и врачей-патологоанатомов, а также чаще включать данную патологию в круг дифференциальной диагностики опухолей кожи.

УДК 618.19-006

Список литературы

1. Галил-Оглы, Г.А., Молочков, В.А., Сергеев, Ю.В. // Дерматоонкология — М.: Медицина для всех,

2005. - с.798-802.

2. Орел, Н.Ф., Сельчук, В.Ю., Демидов, Л.В. и др. Карцинома Меркеля // Российский медицинский журнал. — 2012. — №2. — с.26.

3. Хайрутдинов, В.Р. Рак из клеток Меркеля// Практическая онкология — 2012. — №2. — с.107-113.

4. David, Dabbs// Diagnostic Immunohistochemistry — Philadelphia, 2010 — р.327-328.

5. Philip, E. LeBoit, GunterBurg, David Weedon., et al. // Pathology and Genetics of Skin Tumors — Lyon,

2006. — p.272-274.

2016

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА - ПУТЬ К СНИЖЕНИЮ СМЕРТНОСТИ ОТ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ПО МАТЕРИАЛАМ ТЮМЕНСКОГО ОБЛАСТНОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ДИСПАНСЕРА)

Федоров Н.М.,

к.м.н., доцент кафедры онкологии с курсом ЛД и ЛТ ГБОУ ВПО «ТюмГМУ» Минздрава России, г. Тюмень

Павлова В.И., ГАУЗ ТО МКМЦ МГ, г. Тюмень Зуев В.Ю., ГАУЗ ТО МКМЦ МГ, г. Тюмень Царев О.Н., ГАУЗ ТО МКМЦ МГ, г. Тюмень Подгальная Е.Б., ГАУЗ ТО МКМЦ МГ, г. Тюмень

Проанализированы результаты работы маммологических центров и Тюменского областного онкологического диспансера за последние 5 лет. Изучены результаты маммографического скрининга рака молочной железы в Тюменской области в период с 2010 по 2014 гг. Показана важность организации оптимальной маршрутизации пациенток с подозрением на онкопатологию молочной железы.

Ключевые слова: злокачественные опухоли молочной железы, вторичная профилактика, маммографический скрининг, маммологические центры.

Актуальность: Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место по распространенности и онкологической смертности женского населения во всем мире, включая нашу страну. За последние 30 лет стандартизированный показатель заболеваемости злокачественными опухолями молочной железы (ЗО МЖ) в России увеличился в 2,5 раза и в 2013 г. составил 47,05 на 100 тыс. женского населения. Одновременно с ростом заболеваемости смертность от ЗО МЖ за последние 10 лет в России увеличилась на 7,6% [1].

Удельный вес больных со злокачественными новообразованиями молочной железы, выявленных активно, от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом данной опухоли в Тюменской области (ТО) с 2010-2014 гг. вырос с 31,88 до 51,57% (в РФ - с 25,8 до 33,2 %). Количество пациенток первой и второй стадий РМЖ в ТО в течение анализируемого периода времени увеличилось с 69,17 до 70,56 % (в РФ — с 63,6 до 68,2%), третьей и четвертой — осталась на прежнем уровне 29,17-29,44%, (в РФ — снизилась с 35,8 до 30,0 %). Смертность от ЗО мо-

лочной железы в Тюменской области с 2010 по 2014 гг. снизилась с 26,5 до 19,3 на 100 тыс. населения, в РФ — с 30,08 до 29,8. Одногодичная летальность при злокачественных опухолях молочной железы за период с 2010 по 2014 гг. в ТО снизилась с 6,43 до 3,75%, в РФ - с 9,1 до 7,3 % [1,2,11].

Эффективные пути первичной профилактики РМЖ отсутствуют и, следовательно, повышение уровня заболеваемости находится вне реального контроля. В связи с этим в настоящее время все большее внимание онкологов уделяется вопросам вторичной профилактики ЗО молочной железы [5,6,8].

Из числа предраковых заболеваний молочной железы самыми частыми являются мастопатии. Они встречаются у 30-60% женщин репродуктивного возраста. Мастопатия рассматривается как факультативное предраковое состояние. При пролиферативных ее формах частота возникновения рака молочной железы в 3-5 раз выше, чем в популяции, а при пролиферативных формах с атипией эпителия этот риск возрастает в 25-30 раз. Различные по степени морфологических изменений варианты мастопатий составляют: без пролиферации эпителия — 70%, с пролиферацией — 21%, дис-плазия с атипией — 5%.

По мнению большинства авторов, пролиферация и атипия эпителия молочных желез чаще отмечаются при локальных патологических изменениях в органе. В связи с этим узловые формы мастопатии считаются более опасными в отношении малигнизации, чем диффузные. Так же опасными в отношении малигнизации являются такие доброкачественные опухоли, как фиброаденомы и внутрипро-токовые папилломы [3,4,10,13].

В последние годы большое внимание уделяется вопросам химиопрофилактики рака молочной железы у пациенток с повышенным риском заболевания старше 35 лет. Проведенные исследования показали эффективность пятилетнего приема тамоксифена или ралоксифена у женщин с повышенным риском РМЖ. Отмечено снижение риска развития эстроген-позитивного инвазивного рака молочной железы на 49% у женщин всех возрастных групп старше 35 лет; у больных с дольковым раком in situ — на 56%, при атипической гиперплазии — на 86% (14-15).

опыт и инновации

В то же время, интенсивное изучение различных методов лечения рака молочной железы показало, что даже оптимальное сочетание методов терапии и их максимальная индивидуализация обеспечивают увеличение 5 — летней выживаемости лишь на 15—20%. Отдаленные результаты лечения определяются степенью распространения опухоли к моменту начала лечения. Таким образом, единственно реальным путем снижения смертности от злокачественных новообразований молочной железы является скрининг — проведение мероприятий по ранней диагностике РМЖ, а так же выявление и лечение предопухолевых заболеваний. Иными словами, реальными путями снижения смертности от рака молочной железы являются ранняя диагностика и вторичная профилактика опухоли, предрасполагающая выявление и диспансерное наблюдение за пациентами с предо-пухолевыми процессами [7, 9, 12].

В связи с этим, повышается значимость создания оптимальных путей маршрутизации пациенток с выявленными при скрининге патологическими процессами в молочной железе. Это может быть выполнено только при четком взаимодействии между собой медицинских работников первичного звена (ФАПы, смотровые кабинеты, центры здоровья, женские консультации), врачей рентгенологов и ультразвуковых диагностов, а так же онкологов (маммологов).

Цель исследования: изучить результаты внедрения программы вторичной профилактики рака молочной железы в Тюменской области.

Материалы и методы

В Тюменской области для решения задачи вторичной профилактики рака молочной железы в 2008 году разработана программа маммографического скрининга данной патологии. Так же, для решения данной проблемы в г. Тюмени открыто 3 маммологических центра ГАУЗ ТО МКМЦ «Медицинский город».

Целью работы маммологических центров Тюменского областного онкологического диспансера (МЦ ТООД) является оказание доступной, квалифицированной помощи женщинам с предопухолевыми заболеваниями молочных желез и диспансеризация этой группы пациентов.

В основу исследования легли данные маммографического скрининга женского населения Тюменской области в возрасте старше 40

лет в период с 2010 по 2014 гг. За указанный период маммография проведена 470779 пациенткам.

Маммография выполнялась на аналоговых аппаратах в двух проекциях (косой и кранио-ка-удальной). При выявлении подозрительных на онкопатологию образований, пациентки проходили дообследование в маммологических центрах и поликлинике Тюменского онкодис-пансера. По показаниям им выполнялись повторные маммографии, ультразвуковые исследования и биопсии с целью морфологической верификации диагноза.

Нами так же проанализированы показатели работы маммологических центров и маммологического отделения ТООД в течение 20102014 гг. За этот период специалистами центров

обследовано 114711 пациентов, из них 58 093 (50,6%) — первичные посещения. Основное количество посещений — 90%, приходилось на жителей г. Тюмени.

Результаты исследований основаны на данных канцер-регистра МКМЦ Медицинского города.

Результаты и обсуждение

Реализация скрининговой программы по ранней диагностике РМЖ позволила повысить охват маммографическим скринингом женского населения юга Тюменской области с 2010 по 2014 гг. с 73 080 до 96 471 женщин (табл. 1).

Количество пациенток с выявленными предраковыми заболеваниями молочной железы за аналогичный период увеличилось с 3855 до 10 980 и составило 37 966 женщин.

Таблица 1

Результаты маммографического скрининга в Тюменской области с 2010 по 2014 гг.

Количество проведенных маммографий Общее количество выявленных ЗО молочной железы Количество выявленных ЗО молочной железы при маммографическом скрининге

абс. абс. % от ММГ % от общего числа выявленных ЗО МЖ

2010 73080 480 106 0,15 22,1

2011 78536 470 121 0,15 25,7

2012 79524 460 99 0,12 21,5

2013 95750 642 125 0,15 25,7

2014 96471 574 169 0,18 21,5

Всего: 276558 2626 620 0,16 19,9

Использование данной методики позволило в течение 5 лет увеличить количество активно выявленных случаев рака молочной железы с 106 в 2010 г. до 169 - в 2014 году. Всего за анализируемый период диагностировано при маммографическом скрининге 620 (19,9%) случаев РМЖ из 2626 выявленных больных злокачественными опухолями молочной железы.

Следует отметить, что доля диагностированных ранних стадий РМЖ (1-11 стадий) при маммографическом скрининге за период с 2010-2014 гг., по данным МКМЦ «Медицинский город», увеличилась с 77 до 86%, аналогичный показатель запущенных форм опухоли (Ш-1У стадий) — снизился с 23 до 14%.

Анализ работы маммологических центров ТООД с 2010 по 2014 гг. показал, что наиболее частой причиной обращений пациенток — 49 %, послужили результаты профилактических ос-

мотров женского населения, в том числе и маммографического скрининга. Около 20 % посещений составили женщины, обратившиеся самостоятельно на прием в различные ЛПУ общей лечебной сети, и порядка 30% — пациентки диспансерной группы.

Из числа 58 093, впервые обследованных в течение анализируемого периода женщин, у 21391 (41,6%) выявлены различные заболевания молочных желез. В структуре диагностированных патологических процессов МЖ больные с ЗО составили 1,8 % (521 человека), с доброкачественными новообразованиями — 13,2% (3223 человек), с диффузными фиброзно-ки-стозными мастопатиями — 78,5% (16182 человек) и с неонкологическими заболеваниями молочной железы — 6,5% (996 человек). В течение анализируемого периода структура выявленной патологии МЖ практически не изменилась.

У 58,4% из числа обратившихся в маммологические центры в течение 2010-2014 гг. женщин патологии молочных желез, не выявлено. Причиной ошибочного направления на консультацию в МЦ у 63,8% пациенток послужило наличие болевого синдрома в области молочных желёз, не связанного с наличием в них патологических изменений; чаще всего мастал-гии носили неврологический характер. У 36,2 % женщин врачами общей лечебной сети были неправильно интерпретированы данные объективного осмотра, а лучевыми диагностами -результаты ультразвукового и рентгенологического обследований МЖ.

Диспансерная группа пациенток с предраковыми заболеваниями на конец 2014 г. соста-

опыти инновации

вила — 20532 больных, только 32,7 % из них регулярно проходят осмотр в маммологическом центре.

В таблице 2 представлена характеристика 1979 больных, направленных из маммологических центров в «Медицинский город» в течение анализируемого периода для решения вопроса о лечении.

Как видно из таблицы, 524 (26,4%) пациентки направлены в Тюменский ООД с диагнозом рака молочной железы, 1064 (53,7%) — доброкачественных новообразований, 327 (16,5%) — узловой мастопатии (подозрение на рак) и 67 (3,4%) — внутрипротоковой папилломы.

Таблица 2

Характеристика больных с патологией молочной железы, направленных в ТООД с 2010 по 2014 гг. для решения вопроса о лечении

Диагноз 201 0 201 1 201 12 201 3 201 4

число % число % число % число % число %

Рак молочной железы 73 24,6 118 25,5 83 24,7 85 22,3 162 31,0

Доброкачественные образования 159 53,5 264 57,1 193 57,5 186 48,8 262 50,2

Узловая мастопатия (подозрение на рак) 54 18,2 52 11,2 53 15,7 94 24,7 74 14,2

Внутрипротоковая папиллома 11 3,7 28 6,1 7 2,1 8 2,1 13 2,5

297 100 462 100 336 100 373 100 511 100

Из числа направленных в ТООД 1979 пациентов диагноз РМЖ установлен у 558 (28%) больных. Оперативные вмешательства в объеме секторальной резекции или эксцизии образований молочной железы выполнены у 1275 (88,4%) из 1421 пациенток с предраковыми заболеваниями органа.

Выводы: принятые в Тюменской области меры по вторичной профилактике рака молочной железы — организация маммографического скрининга и создание маммологических центров позволили увеличить количество больных со злокачественными опухолями, выявленных при профилактических осмотрах с 2010-2014 гг. с 31,88 до 51,57%. Число пациенток ЗО МЖ первой и второй стадий увеличилось до 70,56%, снизились одногодичная — с 6,43 до 3,75%, и общая летальность от данной патологии — с 26,5 до 19,3 на 100 тыс. населения.

Список литературы

1. Злокачественные новообразования в России в

2013 году / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Ста-ринского, Г.В. Петровой. - М.: ФГБУ «МНИ-ОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2014. - 232 с.

2. Информационный бюллетень о состоянии онкологической помощи в Тюменской области за

2014 год. - Тюмень, 2014. - 48 с.

3. Кириллов, В.С., Даниленко, Э.Н., Литвинов, В.В. Клинико-морфологическая характеристика узловой формы фиброзно-кистозной мастопатии // Маммология. - 1995. - № 2. - С. 20-25.

4. Левшин, В.Ф., Пихут, П.М. Доброкачественные заболевания и рак молочной железы. Маммология. - М., 1997. - № 3. - С. 4-10.

5. Мустафин, Ч.К., Кузнецова, С.В. Дисгормональ-ные болезни молочной железы: клин. рук-во. / Под ред. Е.Г. Пинхосевича. - М., 2009. - 126 с.

6. Радзинский, В.Е. Молочные железы и гинекологические болезни / Под ред. В.Е. Радзинского. — М., 2010. — 304 с., ил.

7. Рожкова, Н.И., Бурдина, И.И. Клинико-рентге-но-патоморфологическая характеристика и лечение диффузных доброкачественных заболеваний молочных желез (мастопатии): практич. рук-во для врачей. — М., 2010. — 29 с.

8. Семиглазов, В.В. Рак молочной железы / В.В. Семиглазов, Э.Э. Топузов; под ред. чл.-корр. РАМН, проф. В.Ф. Семиглазова. — М.: МЕД-пресс-информ, 2009. — 176 с., ил.

9. Семиглазов, В.Ф., Семиглазов, В.В. Скрининг рака молочной железы. // Практическая онкология. — 2010. — Том 11, № 2. — С. 60-65.

10. Семинар по клинической маммологии. Под редакцией академика РАН и РАМН М.И. Давыдова и проф. В.П. Летягина. — М.: «АБВ-пресс», 2006. — 104 с.

11.Синяков, А.Г., Зотов, П.Б., Гайсин, Т.А., Вшивков, В.В., Никитина, М.В. Онкологическая ситуация в Тюменской области в 2005-2011 гг. и факторы, влияющие на её улучшение // Медицинская наука и образование Урала. — 2011. — Том 12, № 3-2. — С. 72-74.

УДК 618.19-006.6

12. Федоров, Н.М., Синяков, А.Г., Наумов, М.М., Сабиров, А.Х., Павлова, В.И., Царев, О.Н., Под-гальная, Е.Б. К вопросу о вторичной профилактике рака молочной железы в Тюменской области // Тюменский медицинский журнал. — 2013. - № 4. - С. 18-22.

13.Хайленко, В.А., Легков, А.А., Бурдина, Л.М., Кижаев, Е.В., Кныров, Г.Г., Пинхосевич, Е.Г., Мустафин, Ч.К. Дисплазия молочной железы. — М.,1999. - 32 с.

14.Visvanathan, K., Chlebowski, R.T., Hurley, P et al. American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update on the Use of Pharmacologic Interventions Including Tamoxifen, Raloxifen and Aromatase Inhibition for Breast Cancer Risk Reduction //J.Clin. Oncol. - 2009. Vol. 27 (19). -P.3235 - 3258.

15.Fisher, B., Costantino, J.P., Wickerhan, D.L. et al. Tamoxifen for prevention of breast cancer: current status of the nation Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study // J. Nat. Cancer Inst. 2005. - Vol. 97 (22). - P. 1652-1662.

РЕЗУЛЬТАТЫ РЕКОНСТРУКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ TRAM-ЛОСКУТОМ

Чижиков А.В.,

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой онкологии, лучевой диагностики и лучевой терапии БУ «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия», торакальный хирург Окружного

онкологического центра БУ «Окружная клиническая больница»

Григорьев П.А.,