CC BY
13
УДК 616.61-007.41:617.7
А.Б. НУРАЕВА, В.У. ГАЛИМОВА
Всероссийский центр глазной и пластической хирургии МЗ РФ, г. Уфа
Результаты реконструктивных операций при рубцовой деформации и дистопии внутреннего угла глазной щели
Контактная информация:
Нураева Айгуль Булатовна - доктор медицинских наук, офтальмохирург, заведующий отделением Адрес: 450075, г. Уфа, ул. Р. Зорге, д. 67/1, тел.: +7 (347) 248-98-02, e-mail: [email protected]
В реконструктивной хирургии последствий травм и ожогов одной из сложных проблем является репозиция внутреннего угла глазной щели.
Материал и методы. Особенностью разработанной в ходе настоящего исследования тактики хирургического лечения указанной патологии явилось применение аллосухожильных нитей, обеспечивающих прочную фиксацию внутреннего угла глазной щели к внутренней стенке орбиты, и диспергированной формы биоматериала «Аллоплант» «Стимулятор регенерации» с целью профилактики грубого рубцевания тканей в зоне хирургического вмешательства. Всего по предложенной методике прооперировано 53 пациента с посттравматическими и послеожоговыми деформациями и дислокациями век и глазной щели.
Результаты проведенных операций показали, что применение биоматериалов «Аллоплант» позволило восстановить функцию медиальной спайки век и правильное положение внутреннего угла глазной щели.
Ключевые слова: медиальная спайка век, дистопия внутреннего угла глазной щели, аллосухожильные нити, биоматериалы «Аллоплант».
DOI: 10.32000/2072-1757-2019-1-39-42
(Для цитирования: Нураева А.Б., Галимова В.У. Результаты реконструктивных операций при рубцовой деформации и дистопии внутреннего угла глазной щели. Практическая медицина. 2019. Том 17, № 1, C. 39-42)
A.B. NURAEVA, V.U. GALIMOVA
Russian Eye and Plastic Surgery Center of the Russian Federation Health Ministry, Ufa, the Republic of Bashkortostan, Russian Federation
Results of reconstructive surgery for cicatricial deformity and dystopia of the inner canthus
Contact details:
Nuraeva A.B. - D. Sc. (medicine), ophthalmosurgeon, Head of the Department
Address: 67/1 R. Sorge St., Ufa, the Republic of Bashkortostan, Russian Federation, 450075, tel. +7 (347) 248-98-02, e-mail: [email protected]
Reposition of the inner canthus is one of the most difficult tasks in reconstructive surgery related to the aftereffects of injuries and burns.
Material and methods. The specific feature of the surgical treatment tactics developed during our research is the use of allotendinous sutures ensuring solid fixation of the palpebral fissure inner angle to the orbital inner wall. Dispersed form of Regeneration Stimulator «Alloplant» biomaterial was applied to prevent gross scarring of tissues in the surgical area. In total, 53 patients with post-traumatic and post-burn deformities and dislocations of the eyelids and palpebral fissure were operated using the proposed method.
Results. The use of «Alloplant» biomaterials made it possible to restore the function of the medial canthal ligament of eyelids and the correct position of the inner canthus.
Key words: medial canthal ligament of eyelids, dystopia of inner canthus, allotendinous sutures, «Alloplant» biomaterials.
(For citation: Nuraeva A.B., Galimova V.U. Results of reconstructive surgery for cicatricial deformity and dystopia of the inner canthus. Practical medicine. 2019. Vol. 17, no. 1, P. 39-42)
Основными сложностями в реконструкции внутреннего угла глазной щели являются надежная фиксация медиальной спайки век и восстановление слезных путей. С этой целью предложены различные хирургические методики, к примеру, трансназальный способ фиксации медиальной спайки с помощью нержавеющей металлической проволоки, которую проводили через переносицу на противоположную сторону [1, 2, 3, 4]. Другой вариант кантопексии предполагает использование металлической пластинки, которая повторяет изгибы внутреннего угла глазной щели и имеет регуляторы, которые позволяют постепенно увеличивать компрессию фиксирующего устройства [5, 6]. Предложен также способ фиксации внутреннего угла глазной щели через слезные канальцы, при котором с помощью опорных элементов можно параллельно интубировать слезные канальцы и проводить кан-топексию [7]. Более щадящий в отношении структур медиального угла глазной щели способ фиксации внутренней спайки век предложили Е1пег et а1 [8]. Метод заключался в наложении кисетного шва, который проводили через разрезы конъюнктивы нижнего свода и медиального свода в сторону медиальной стенки орбиты с захватом надкостницы. По мнению авторов, данный способ позволяет регулировать направление кисетного шва, а следовательно, положение внутреннего угла глазной щели, а также исключает повреждение слезных путей.
Для восстановления функции медиальной спайки у пациентов с рубцовыми деформациями век и глазной щели нами были разработаны реконструктивные операции с использованием в качестве фиксирующих элементов аллосухожильных нитей, изготовленных по технологии «Аллоплант», которые обеспечивали надежную и длительную фиксацию века к внутренней стенке орбиты [9, 10]. Изучение биомеханических свойств аллосухожильных нитей показало, что этот трансплантат обладает наибольшими показателями прочностных и упругих свойств и характеризуется однонаправленной линейной ориентацией пучков волокон и высокой плотностью их упаковки. Такая фиброструктура способствует замещению волокнистого каркаса трансплантата не одномоментно, а постепенно, в течение 1,5-2 лет, что является условием длительной прочной фиксации тканей с помощью аллосухожильных нитей [11, 12].
Для профилактики рубцовых процессов и дополнительной стимуляции регенеративного потенциала тканей у пациентов с рубцовыми деформациями и дислокациями век и глазной щели была использована диспергированная форма биоматериала «Аллоплант» «Стимулятор регенерации». Применение данного трансплантата обосновано экспериментально-морфологическими исследованиями, которые показали, что диспергированные формы биоматериалов «Аллоплант» на модели ожогового процесса у экспериментальных животных оказывает ингибирующее действие на пролиферацию
фибробластических клеток и способствует формированию структурно-функционального регенерата [13, 14, 15].
Цель исследования - оценить эффективность реконструктивных операций с использованием биоматериалов «Аллоплант» у пациентов с рубцовой деформацией и дистопией внутреннего угла глазной щели.
Материал и методы
В исследуемую группу вошло 53 пациента с рубцовой деформацией и дистопией внутреннего угла глазной щели. Возраст пациентов составил от 6 до 56 лет. В 84% случаев причиной дислокации внутреннего угла была механическая травма, в 16% -ожоговая. Среди пациентов преобладали взрослые трудоспособного возраста, доля детей до 12 лет составила 20%. В более чем половине случаев (56%) острота зрения у пациентов данной группы была в пределах нормы; у 17% зрение было 0,6-0,9; у 11,5% - на уровне «светоощущения». В 12% случаев причиной снижения зрения было помутнение роговицы, в 8% - посттравматическая атрофия зрительного нерва.
Всем пациентам проведены операции по реконструкции внутреннего угла глазной щели, которые заключались, прежде всего, в восстановлении его нормального положения. При рубцовом эпиканту-се проводили местную, как правило, Z-пластику (12%). Если дистопия внутреннего угла была связана с вертикальной рубцовой тракцией (56% случаев), то репозицию внутреннего угла проводили путем иссечения подкожных сращений с фиксацией медиальной спайки век к краю внутренней стенки орбиты с помощью аллосухожильной нити. Операцию завершали подкожной инъекцией диспергированного биоматериала «Аллоплант» «Стимулятор регенерации» (76% случаев) для профилактики грубого рубцевания в зоне хирургического вмешательства.
В ходе обследования пациентов у 34 из них было диагностировано повреждение слезных путей. В этой связи проведены соответствующие операции по восстановлению проходимости слезных путей с помощью силикодренирования системой Ритлинга. Операция была выполнена у 25 пациентов. Как правило, операция на слезных путях проводилась вторым этапом после реконструкции внутреннего угла глазной щели. У остальных наблюдаемых пациентов слезные пути восстановлению не подлежали.
Результаты
Оценка результатов операций у пациентов с деформацией и дистопией внутреннего угла глазной щели проводилась по следующим критериям: положение наружного и внутреннего угла глазной щели относительно горизонтальной линии; степень симметрии с контралатеральной стороной; расстояние
от внутреннего угла глазной щели до серединной линии лица; длина и ширина глазной щели.
Непосредственно после операции у данной группы пациентов наблюдался умеренный отек тканей, соответствующий операционной травме, в связи с чем глазная щель была сужена. Положение внутреннего угла глазной щели было симметричным относительно горизонтальной линии и в сравнении с контралатеральной стороной. В более поздние сроки по мере уменьшения отека тканей ширина глазной щели восстанавливалась.
Поскольку вышеназванные критерии имеют количественную оценку, мы провели статистическую обработку полученных данных. Показатели расстояния «внутренний угол - середина переносицы (центр симметрии)» после операции в отдаленные сроки практически совпадали с показателями этого параметра на здоровой стороне (рис. 1). Таким же образом происходили изменения и по показателю «длина глазной щели» (рис. 2) - к концу срока наблюдения на оперированной стороне длина глазной щели варьировала в диапазоне 20-29 мм (в среднем 26 мм) и была близка к значениям этого параметра на здоровой стороне (20-30 мм, в среднем 26 мм).
По параметру «ширина глазной щели» показатели оперированного глаза были в среднем 8 мм, а здорового глаза - 9 мм. Полученные результаты
позволили сделать вывод, что в целом разработанные нами операции с использованием биоматериалов «Аллоплант», аллосухожильной нити и диспергированной формы биоматериала «Стимулятор регенерации» приводят к заметному сглаживанию внешних различий пораженного и здорового глаза.
Выводы
Анализ результатов разработанной нами тактики хирургического лечения рубцовой деформации и дистопии внутреннего угла глазной щели показал, что применение аллосухожильных нитей и диспергированного биоматериала «Аллоплант» «Стимулятор регенерации» позволяет произвести правильную репозицию внутреннего угла глазной щели с восстановлением функции медиальной спайки век, сгладить кожные рубцы, восстановить форму и размеры глазной щели, а также симметричность относительно здоровой стороны.
Свойство диспергированного биоматериала «Ал-лоплант» «Стимулятор регенерации» ингибиро-вать рубцовые процессы может быть использовано в качестве способа профилактики рубцевания и дополнительной стимуляции регенеративного потенциала тканей в послеоперационном периоде у пациентов с деформациями и дислокациями век и глазной щели.
Рисунок 1
Показатели расстояния от внутреннего угла глазной щели до середины переносицы у пациентов с рубцовой деформацией и дистопией внутреннего угла глазной щели в сравнении с показателями контралатеральной (здоровой) стороны в разные сроки наблюдения. По оси абсцисс: ПГ - «пораженный» глаз, ЗГ - «здоровый» глаз, ОГ - оперированный глаз; «до», «после», «о.с.» - до, после операции в отдаленные сроки. По оси ординат - расстояние от внутреннего угла глазной щели до середины переносицы в миллиметрах Fig. 1
Parameters of the distance between the inner canthus and the middle of nose bridge in patients with scarring deformity and dystopia of inner canthus compared to parameters of the contralateral (healthy) side at various stages of observation. X-axis: ПГ - deformed eye, ЗГ - healthy eye, ОГ -operate eye; «до» - before operation, «после» - after operation, «о.с.» - long-term after operation. Y-axis - distance between the inner canthus and the middle of nose bridge in millimeters
Рисунок 2
Динамика длины глазной щели у пациентов с рубцовой деформацией и дистопией внутреннего угла глазной щели в сравнении с показателями контралатеральной (здоровой) стороны в разные сроки наблюдения. По оси абсцисс: ПГ - «пораженный» глаз, ЗГ - «здоровый» глаз, ОГ -оперированный глаз; «до», «после», «о.с.» - до, после операции в отдаленные сроки. По оси ординат - расстояние от внутреннего угла до середины переносицы в миллиметрах Fig. 2
Dynamics of the length of palpebral fissure in patients with scarring deformity and dystopia of inner canthus compared to parameters of the contralateral (healthy) side at various stages of observation. X-axis: ПГ - deformed eye, ЗГ - healthy eye, ОГ - operate eye; «до»- before operation, «после» -after operation, «о.с.» - long-term after operation. Y-axis - distance between the inner canthus and the middle of nose bridge in millimeters
Нураева А.Б. - ORCID ID: 0000-0002-8596-8488 Галимова В.У. - ORCID ID: 0000-0003-3834-8427
ЛИТЕРАТУРА
1. Markowitz B.L., Manson P.N., Sargent L. et al. Management of the medial canthal ligament in nasoethmoidal orbital fractures: The importance of the central fragment in classification and treatment // Plast. Reconstr. Surg. - 1991. - Vol. 87. - P. 843-53.
2. Yaremchuk M.J. Changing concepts in the management of secondary orbital deformities // Clin. Plast. Surg. - 1992. - Vol. 19. -P. 113-24.
3. Fink S.C., Gocken D.J., Oh A.K., Hardesty R.A. Transnasal canthoplasty // J. Craniomaxillofac. Trauma. - 1997. - Vol. 3. -P. 43-48.
4. Turgut G., Ozkaya O., Soydan A.T., Ba? L. A new technique for medial canthal tendon fixation // J. Craniofaygomat. Surg. - 2008. -Vol. 19. - P. 1154-1158.
5. Груша О.В., Асламазова А.Э. К вопросу о пластике внутреннего угла глазной щели // Вестник офтальмологии. - 1998. -№ 3. - С. 12-14.
6. Груша О.В., Асламазова А.Э. Способ формирования внутреннего угла глазной щели и устройство для его осуществления: пат. 2121326 Рос. Федерация № 95107869/14; заявл. 15.05.95; опубл. 10.11.98.
7. Груша О.В., Белоглазов В.Г., Кугоева Е.Э., Груша Я.О. Способ формирования внутреннего угла глазной щели: пат. 2014006 Рос. Федерация № 3914934/14; заявл. 13.03.91; опубл. 15.61.94.
8. Elner V.M., Demirci H., Morton A.D. et al. Transcaruncular medial canthal ligament plication for repair of lower eyelid malposition //
Arch. Ophthalmol. - 2007. - Vol. 125. - P. 374-379.
9. Мулдашев Э.Р., Нураева А.Б., Галимова В.У., Салихов А.Ю. Способ хирургического лечения рубцового выворота нижнего века: пат. 2248193 Рос. Федерация № 2003126465/14; заявл. 01.09.03; опубл. 20.03.05, бюл. № 8.
10. Мулдашев Э.Р., Галимова В.У., Нураева А.Б. Способ хирургического лечения частичного рубцового выворота нижнего века: пат. 2564966 Рос. Федерация № 2014143970/14; заявл. 30.10.14; опубл. 10.10.15, бюл. № 28.
11. Гурьянов А.С., Салихов А.Ю. Отдаленные результаты применения аллосухожильных нитей в пластике лица // Новые технологии микрохирургии глаза: матер. третьей науч.-практич. конф. -Оренбург, 1994. - С. 105-107.
12. Регенеративная медицина. Биоматериалы «Аллоплант» в офтальмохирургии / под ред. Э.Р. Мулдашева. - Уфа, 2014. - 432 с.
13. Мусина Л.А, Нураева А.Б. Заживление ожоговых ран при применении аллогенных биоматериалов (экспериментально-морфологическое исследование) // Вестник ОГУ. - 2015. - № 12 (187). -С. 142-145.
14. Нураева А.Б., Мусина Л.А., Гареев Е.М. Биоматериалы «Аллоплант» - ингибиторы рубцевания кожи после ожогов (экспериментально-морфологическое исследование) // Офтальмологические ведомости. - 2017. - Т. 10, № 2. - С. 22-28.
15. Нураева А.Б., Мусина Л.А., Шангина О.Р. Морфологические изменения в ожоговых ранах кожи после применения биоматериалов «Аллоплант» // Морфология. - 2016. - Т. 149, № 3. - С. 152.
