CC BY
110
Результаты расширения корня аорты ксеноперикардиальной заплатой по методу Nicks-Nunez
Базылев В.В., Немченко Е.В., Карнахин В.А., Коциенко А.С.
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии Министерства здравоохранения России», г.Пенза.
Аннотация. Цель исследования - изучить непосредственные и отдаленные результаты расширения корня аорты по методике Nicks-Nunez с использованием ксеноперикардиальной заплаты
Материалы и методы. В данное ретроспективное исследование вошло 210 пациентов. Больные были разделены на 2 группы: в 1 группу включено 104 больных, которым выполнено протезирование АК с расширением корня аорты по методике Nicks-Nunez с помощью заплаты из ксеноперикарда «Кардиоплант»; во 2 группу 106 больных, которым проводилось протезирование без реконструкции корня аорты. Перед операцией рассчитывали вероятные индексы площади протеза в зависимости от предполагаемого диаметра искусственного клапана сердца. Для выявления предикторов летальности использовалась множественная логистическая регрессия. Отдаленные результаты в сроки до пяти лет были изучены у 100% пациентов. Всем пациентам выполнялось ЭХО-КГ и 11 пациентам дополнительно компьютерная томография.
Результаты. По показателям госпитальной летальности и числу послеоперационных осложнений группы статистически не отличались. Интраоперационных проблем, связанных непосредственно с использованием заплаты для реконструкции корня аорты, не возникало. По результатам множественного регрессионного анализа выявлена взаимосвязь летальности со временем ИК и толщиной стенки ЛЖ. В отдаленном периоде по данным ЭХО-КГ и КТ не выявлено аневризматических изменений, деформации синусов аорты, а также признаков кальцификации в области заплаты в 1 группе больных. Выживаемость в сроки до 5 лет составила 100%.
Выводы. Расширение корня аорты по Nicks-Nunez при узком фиброзном кольце аортального клапана с помощью заплаты из ксеноперикарда не сопровождается увеличением количества осложнений, длительности госпитализации и летальности. Тем не менее, риск летальных осложнений при протезировании аортального клапана повышается при выраженной гипертрофии левого желудочка и длительном времени искусственного кровообращения.
Ключевые слова: расширение корня аорты, ксеноперикард.
Введение
В настоящее время большинство хирургов при протезировании аортального клапана (АК) стараются имплантировать протез с максимально возможным низким градиентом, так как отсутствие остаточного градиента после операции способствует уменьшению размеров и
степени гипертрофии левого желудочка (ЛЖ), улучшению функционального класса (ФК), повышению толерантности к физическим нагрузкам, увеличению выживаемости (Gonzalez-Juanatey JR et al.,1996; Hirooka K et al., 1994; Morris JJ et al., 1993). К сожалению, не всегда существует возможность следовать этой тактике в ситуации с узким фиброзным кольцом аорты, и одним из вариантов решения является расширение корня аорты. Малые размеры фиброзного кольца наблюдаются у 10-20% пациентов с аортальным пороком (Sommers KE et al., 1997). Для расширения корня аорты в настоящее время используют синтетические материалы, гомо-, ауто-и ксенотрансплантаты. Основным преимуществом синтетических материалов является их прочность и долговечность, хотя возможны проблемы с биосовместимостью. Биологические материалы обладают обладают большими функциональными возможностями и имеют полную биосовместимость. Несмотря на значительный прогресс в изготовлении и обработке биоматериалов, ряд недостатков, таких как разрушение биологической матрицы, дегенерация, кальцификация, заставляют искать долгосрочные ответы на вопросы о возможности потенциальной неудачи.
Цель исследования
- изучить непосредственные и отдаленные результаты расширения корня аорты по методике Nicks-Nunez с использованием ксеноперикардиальной заплаты
Материалы и методы
В ФГБУ «ФЦССХ Минздрава России» (г.Пенза) за период c 2009 по 2013 год выполнено всего 800 протезирований АК. Для соблюдения проспективного дизайна работы были взяты больные, которым выполнялось протезирование АК с момента начала исследования (2010 год) за период до 2013г Больные были разделены на 2 группы: в 1 группу включено 104 больных, которым выполнено протезирование АК с расширением корня аортыпо методике Nicks-Nunez с помощью заплаты из ксеноперикарда «МЕДИНЖ»; во 2 группу 106 больных, которым проводилось протезирование без реконструкции корня аорты. Сводные данные по группам представлены в таблице 1.
Как видно из приведенной таблицы в 1 группе больше мужчин (x2(1)=22,2;p<0,001), больше среднее значение ИМТ (t207=5,2;p<0,001), меньше значение КДО (t208=-2,0;p<0,001) и диаметр кольца АК (t200=-3,9;p<0,001). Но при этом, значения r не указывают на сильный клинический эффект различий. Во 2 группе выполнено большее количество протезирований АК, сочетанных с протезированием восходящего отдела аорты (x2(1)=3,8;p=0,048).
Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика, данные ЭХО-КГ пациентов по группам, объем операций.
Показатель 1 группа (n=104) % (95% ДИ) 2 группа (n=106) % (95% ДИ) Р r
Возраст 57,8(8,5) (56,1-59,4) 56,8(9,7) (54,9-58,6) 0,4 0,04
мужчины 31 30(21,8-39,1) 66 62(52,7-70,9) <0,001 -
женщины 73 70(60,8-78,1) 40 38(29,0-47,2) <0,001 -
ФК по NYHA
II ФК 27 26(18,5-35,1) 31 29(21,4-38,5) 0,5 -
III ФК 74 71(61,8-78,9) 72 68(58,5-76,0) 0,6 -
IV ФК 3 3(0,9-8,1) 3 28(0,9-7,9) 0,9 -
Толщина ЗСЛЖ 11,8(2,5) (11,3-12,2) 11,7(2,2) (11,2-12,1) 0,7 0,02
ФВ 60,1(8,9) (58,3-61,8) 64,3(8,1) (62,7-65,8) 0,4 0,04
Индекс массы тела 29,4(5,2) (28,3-30,4) 25,9(4,5) (25,0-26,7) <0,001 0,3
КДО 129,0(40,5) (121,1-136,8) 143,3(60,8) (131,5-155,0) 0,04 0,1
КДР 51,1(6,7) (49,7-52,4) 52,4(8,7) (50,7-54,0) 0,2 0,07
КСР 34,4(6,3) (33,1-35,6) 36,5(9,2) (34,7-38,2) 0,056 0,1
ФК АК 21,7(2,1) (21,2-22,1) 23,1(2,9) (22,5-23,6) <0,001 0,28
Средний градиент на АК 47,1(25,4) (42,1-52,0) 44,4(15,9) (41,3-47-4) 0,5 0,05
Пиковый градиент на АК 74,6(39,5) (66,9-82,2) 77,4(34,7) (70,7-84,0) 0,6 0,03
ПАК 46 44(35,0-53,8) 46 43(34,3-52,9) 0,9 -
ПАК+АКШ 20 19(12,8-27,8) 17 16(10,2-24,1) 0,5 -
ПАК+ПМК 24 23(16,0-32,0) 18 17(11,0-25,2) 0,2 -
ПАК+ восходящая аорта 3 3(0,9-8,1) 10 9(5,2-16,5) 0,048 -
ПАК+ПМК+ПлТК 8 8(3,9-14,4) 12 11(6,6-18,7) 0,3 -
ПАК+ПМК +ПлТК+РЧА 8 8(3,9-14,4) 3 3(0,9-7,9) 0,1 -
Сокращения: r-величина эффекта, ДИ - доверительный интервал, ФВ - фракция выброса, ФК - фиброзное кольцо, ПАК - протезирование АК, ПМК - протезирование митрального клапана (МК), ПлТК - пластика трикуспидального клапана (ТК), РЧА - радиочастотная аблация, ИМТ -индекс массы тела, ЗСЛЖ - задняя стенка ЛЖ.
Решение о необходимости расширения корня аорты принималось на основании расчета эффективного индекса площади отверстия, который в норме составляет 2,0см2/м2. Для имплантации выбирался максимально возможный размер протеза, и, если, при этом эффективный индекс площади отверстия составлял менее 2,0см2/м2, то выполнялось расширение корня аорты. Операции проводились в условиях ИК и нормотермии. В качестве кардиоплегического раствора использовался «кустодиол®». Расширение корня аорты выполняли по методике Nicks-Nunez с использованием заплаты из ксеноперкарда «МЕДИНЖ». Выполнялась стандартная аортотомия с продлением разреза на основание некоронарного синуса к центру передней створки МК. Заплата из ксеноперикарда пришивалась к основанию разреза двурядным непрерывным швом пролен 5/0 (рисунок 1). После завершения линии шва имплантировался протез в супрааннулярную позицию. Расширение корня аорты заплатой позволяет имплантировать протезы на 1 - 2 размера больше, чем исходный шаблон.
Статистическая обработка материала выполнялась с использованием пакета программного обеспечения SPSS версии 21 (SPSS, Chicago, IL, USA). Средние величины представлены в виде M(SD). Достоверность между сравниваемыми группами определялась t-тестом для незави-
А. Б.
Рисунок 1. Операция Nicks-Nunez (интраоперационное изображение).
А. Заплата имплантирована между левым коронарным и некоронарным синусом, через заплату проведены швы на прокладках для последующей фиксации протеза. Вид снаружи. Б. Вид расширенного корня аорты после имплантации протеза.
симых групп с определением величины эффекта (доля вариабельности зависимой переменной, которая может объясняться независимой) и тестом Mann-Whitney, критический уровень значимости а был взят за 0,05. Данные, имеющие категориальное выражение, сравнивались при
Сокращения: ИВЛ - искусственная вентиляция легких, ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии.
Таблица 3. Функциональное состояние и данные ЭХО-КГ в отдаленном периоде по группам.
Таблица 2. Интраоперационная хирургическая характеристика пациентов по группам и особенности послеоперационного течения.
Показатель 1 группа (п=104) % (95% ДИ) 2 группа (п=106) % (95% ДИ) Р г
Биологический протез АК 20 19(12,8-27,8) 17 16(10,2-24,1) 0,5 -
Механический протез АК 84 80(72,1-87,1) 89 84(75,8-89,7) 0,5 -
Время ИК (мин) 164,4(71,1) (150,5-178,2) 129,6(56,52) (118,7-140,4) <0,001 0,2
Время ишемии миокарда (мин) 120,8(44,3) (112,1-129,4) 92,6(38,4) (85,2-99,9) <0,001 0,3
Время ИВЛ п/о час 6,8(3,7) (6,0-7,5) 6,3(3,5) (5,6-6,9) 0,3 0,05
Койко-день п/о 10,9(6,7) (9,5-12,2) 10,4(9,6) (8,5-12,2) 0,6 0,03
Кардиотоники 37 36(27,0-45,1) 43 41(31,7-50,0) 0,4 -
Летальность 3 3(0,9-8,1) 4 4(1,4-9,3) 0,7 -
Кровотечения 5 5(2,0-10,7) 6 6(2,6-11,8) 0,7 -
ЭКС 1 1(0,1-5,2) 2 2(0,5-6,6) 0,5 -
Инфаркт миокарда 0 (0-3,5) 1 1(0,1-5,1) 0,3 -
Инсульт 0 (0-3,6) 2 2(0,5-6,6) 0,1 -
Показатель 1 группа (п=101) % (95% ДИ) 2 группа (п=102) % (95% ДИ) р г
ФК по ЫУИА
I ФК 90 89(81,5-93,8) 86 84(76,0-90,1) 0,4 -
II ФК 11 11(6,1-18,4) 14 14(8,3-21,7) 0,4 -
Толщина ЗСЛЖ 9,3(2,4) (8,8-9,7) 9,2(1,9) (8,8-9,5) 0,5 0,03
ФВ 58,6(8,0) (57,0-60,1) 58,0(9,2) (56,1-59,8) 0,6 0,02
КДО 121,9(35,6) (114,9-128,9) 128,2(41,3) (120,0-136,3) 0,2 0,07
КДР 50,4(7,5) (48,9-51,8) 49,0(6,7) (47,7-50,2) 0,2 0,09
КСР 34,3(5,3) (33,2-35,3) 33,4(6,2) (32,1-34,6) 0,3 0,05
Средний градиент на АК 11,1(3,9) (10,3-11,8) 12,0(11,2) (9,8-14,1) 0,4 0,04
Пиковый градиент на АК 25,8(9,5) (23,9-27,6) 25,3(8,9) (23,5-27,0) 0,7 0,02
помощи «х2-квадрат» теста (критерий «х2 квадрат»). Для выявления предикторов летальности использовалась множественная логистическая регрессия с построением на основании анализа характеристической кривой.
Результаты
Клинические характеристики пациентов по группам представлены в таблице 2.
В 1 группе увеличилось время ИК (1208=3,9;р<0,001) и ИМ (1208=4,9;р<0,001), клинический эффект - средний (г=0,2 и 0,3 соответственно), что не привело к увеличению времени ИВЛ и сроку пребывания в стационаре после операции (р=0,3 и р=0,6 соотвественно). По показателям летальности и числу послеоперационных осложнений группы статистически не отличались. Причиной летальных исходов в одном случае явился перенесенный инфаркт миокарда, в двух случаях острая недостаточность мозгового кровообращения, в четырех случаях полиорганная недостаточность. Интраоперационных проблем, связанных непосредственно с использованием заплаты для реконструкции корня аорты, не отмечалось. Ни в одном из случаев повторных операций по поводу кровотечений источник не был связан со швом аорты или заплаты, а само количество рестернотомий по группам не отличалось (р=0,7).
Отдаленные результаты в сроки до пяти лет были изучены у 100% пациентов. Выживаемость в сроки до 5 лет составила 100%. Всем пациентам выполнялось ЭХО-КГ и 11 пациентам дополнительно компьютерная томография (КТ). Эхографические характеристики пациентов по группам представлены в таблице 3
По данным ЭХО-КГ статистически значимых различий между группами не отмечено, в обеих группах операция выполнена эффективно, средние значения пикового градиента не превышают 25мм.рт.ст., а среднего градиента 11 мм.рт.ст.; также отмечается уменьшение толщины стенки ЛЖ, не выявлено аневризматических изменений, деформации синусов аорты, а также признаков кальцификации в области заплаты в 1 группе больных (рисунок 3). По данным КТ размер синусов Вальсальвы составил в среднем 3,49 (0,32), синотубу-лярного отдела 2,7 (0,31). В одном случае имелась асси-метрия синусов Вальсальвы, которая наблюдалась еще до операции. Аневризматических изменений, признаков кальцификации по данным КТ не обнаружено. В этой же группе имел место один случай реоперации по поводу инфекционного эндокардита с формированием вегетаций на клапане и парапротезной фистулы. Интраоперационно при ревизии визуализировались мелкие вегетации на оплетке протеза, нарастание паннуса, но при этом
Рисунок 2. Данные КТ больной М., 56 лет, через 1 год после протезирования аортального клапана с расширением корня аорты по Nicks-Nunez.
0,4 а,Б
Специфичность Рисунок 3. ROC-анализ регрессионной модели.
ксеноперикардиальная заплата оставалась интактнои, несмотря на наличие активного процесса в ее зоне.
Визуализируется симметричный корень аорты без признаков сужения, аневризматических изменений и кальциноза в области заплаты.
С целью выявления предикторов летальности выполнен множественный регрессионный анализ, результаты которого представлены в таблице 4.
Таблица 4. Результаты множественного регрессионного анализа предикторов летальности после операции Nicks-Nunez.
Предиктор OR 95%CI p
Возраст 0,9 0,84-1,05 0,3
Nicks 0,7 0,97-6,1 0,7
Тип протеза 1,8 0,20-17,12 0,5
ИМТ 1,1 0,86-1,59 0,3
ФВ 0,9 0,90-1,05 0,5
Фиброзное кольцо АК 0,9 0,57-1,63 0,9
Повторная операция 0,1 0,17-1,23 0,07
Толщина стенки ЛЖ 1,4 1,01-2,21 0,046
NYHA IV класс 0,9 0,86-1,0 0,6
ИК 1,03 1,01-1,06 0,004
ИМ 0,9 0,91-1,0 0,08
предсказывает 95,7% результатов, R-квадрат Найджелкерка 0,6
По результатам анализа выявлена взаимосвязь летальности со временем ИК и толщиной стенки ЛЖ. При увеличении толщины стенки ЛЖ на 1 мм шанс летального исхода повышается в 1,4 раза. При увеличении времени ИК на 1 минуту шанс летального исхода повышается на 3%, при этом время ИМ не оказывает влияния на летальность. Летальность не взаимосвязана с выполнением реконструкции по Nicks-Nunez. Характеристическая кривая представлена на рисунке 2.
Обсуждение
Использование заплат в хирургии корня аорты имеет свои особенности, так как материал находится в зоне высокого давления. Аутоперикардиальные
заплаты, несмотря на идеальную биосовместимость, не обладают достаточными прочностными свойствами, что несет опасность развития аневризм и высокий риск кровотечений. По данным ряда авторов развитие аневризм имплантированного аутоперикарда в зонах даже низкого давления может достигать 100% случаев (Butera G et al., 2001; Bennink GB et al., 2001). Всех этих недостатков лишены синтетические материалы. Современные синтетические заплаты обладают высокой прочностью, герметическими свойствами, устойчивостью к дилатации, кальцификации (Saha SP et al., 2011; Wang S et al., 2009; Yashiro B et al., 2012; Barozzi L et al., 2011; Kudo FA et al., 2002). Одной из важных проблем использования синтетических заплат является их высокая тромбогенность, которая может привести к острым нарушениям мозгового кровообращения в раннем послеоперационном периоде (Archie JP et al., 1999). Некоторые авторы считают инфекции основным осложнением применения синтетических материалов (Nay-lor AR et al., 2002; Vas SI, 2002). Высоким сопротивлением к инфекции и низкими тромбогенными свойствами обладает ксеноперикард. Заплаты из ксеноперикарда состоят в основном из коллагеновых волокон, что придает им упругость, управляемость, свойство равномерного удержания шва. Эти особенности позволяют заплате соответствовать сложным анатомическим структурам места приложения (ASM International. Materials and Coatings for Medical Devices: Cardiovascular. 2009). В данном исследовании интраоперационно ксеноперикард показал отличные пластические свойства при реконструкции корня аорты, осложнений, связанных с имплантацией заплаты (прорезывания, смещения швов), не отмечалось. После снятия аортального зажима шов в области заплаты оставался герметичен. В 1 группе больных было более длительное время ИК (t208=3,9;p<0,001) и ИМ (t208 =4,9;p<0,001), что вполне объяснимо, так как во время операции необходимо выполнить дополнительный этап. Тем не менее, увеличение длительности ишемии и пережатия не отразилось на особенностях послеоперационного течения. Группы статистически достоверно не отличаются по времени ИВЛ, наличию кардиотонической поддержки, срокам пребывания
Таблица 5. Летальность после расширения корня аорты по методике Nicks-Nunez 3.
при наличии узкого фиброзного кольца по данным различных авторов.
Aвтор Год Методика Число больных Летальность
K Eric Sommers, 1996 Aуто- и ксеноперикард 98 7%
Kyriakos St. Rammos 2006 Синтетика и аутоперкард 15 0%
J Dhareshwar 2007 Aуто- и ксеноперикард 249 5,6%
Ю.М.Чеснов 2005 Ксеноперикард 50 4,08%
«ФЦССХ «(г.Пенза) 2013 Ксеноперикард 104 2,8%
ASM International. Materials and Coatings for Medical Devices: Cardiovascular. ASM International; OH, USA: 2009. pp. 12-18
Barozzi L. Side-to-side aorto-GoreTex central shunt warrants central shunt patency and pulmonary arteries growth / Barozzi L, Brizard CP, Galati JC et al. //Ann Thorac Surg. 2011;92(4):1476-1482.
в стационаре, числу осложнений. Применение ксеноперикарда в области корня аорты не увеличивает риск кровотечения и, соответственно, не повышает госпитальную летальность. Так летальность в 1 группе составила 2,8%, статистически значимого отличия от показателя летальности во 2 группе нет (p=0,7). Результаты сопоставимы с данными других авторов (таблица 5).
Результаты многомерного регрессионного анализа показали, что госпитальная летальность зависит от длительности ИК (OR=1,03;CI=1,01-1,06) и гипертрофии ЛЖ (0R=1,4;CI=1,01-2,21), сама процедура расширения корня аорты (также как и возраст, тип протеза, ИМТ, ФВ, размер кольца АК, повторные операции, класс по NYHA, ИМ) не влияет на исход.
Таким образом, количество публикаций, посвященных использованию ксеноперикарда для расширения корня аорты невелико (Morris JJ et al., 1993). Многие хирурги опасаются таких осложнений, как формирование аневризм в отдаленном периоде и кальцификация в зоне заплаты. Однако отдаленные результаты ЭХО-КГ и КТ в данном исследовании в сроки до 5 лет показали отсутствие аневризматических изменений, деформаций синусов аорты, признаков кальциноза в области заплаты у всех пациентов. Учитывая удовлетворительные показатели градиентов на протезе, регрессию гипертрофии ЛЖ, можно утверждать, что в обеих группах операции выполнены одинаково эффективно, больных с синдромом несоответствия «протез-пациент» не наблюдалось.
Выводы
Расширение корня аорты по Nicks-Nunez при узком фиброзном кольце аортального клапана с помощью заплаты из ксеноперикарда не сопровождается увеличением количества осложнений, длительности госпитализации, летальности.
Заплата из ксеноперикарда обладает отличными имплантационными свойствами: отсутствием хирургической порозности, прорезывания швов, хорошей моделируемостью.
Риск летальных осложнений при операции протезирования аортального клапана повышается при выраженной гипертрофии левого желудочка и длительном времени искусственного кровообращения.
Список литературы
1. Чеснов Ю. М. Пластика корня аорты заплатами «Биокард» при аортальном протезировании/ Ю. М. Чеснов, Ю. П. Островский. // Медицинский журнал. -Минск, 2005,N N3.-C.122-124.
2. Archie J.P. Carotid endarterectomy outcome with vein or Dacron graft patch angioplasty and internal carotid artery shortening // J Vase Surg./1999 — Vol. 29(4) - P. 654-64.
5. Bennink GB. Aneurysmal pericardial patch producing right ventricular inflow obstruction /Bennink GB, Hitchcock FJ, Molenschot M et al. //Ann ThoracSurg 2001; 71: 1346-7.
6. Butera G. Aneurysmal dilatation of a pericardial patch prepared with glutaraldehyde and used for closure of a ventricular septal defect / Butera G, Aggoun Y, Bonnet D et al. //Ital Heart J 2001; 2:317-8;11.
7. Gonzalez-Juanatey JR. Influence of the size of aortic valve prostheses on hemodynamics and change in left ventricular mass: implications for the surgical management of aortic stenosis / Gonzalez-Juanatey JR, Garcia-Acuna JM, Vega Fernandez M et al. // J ThoracCardio-vasc Surg. 1996;112:273-80.
8. Hirooka K. Prediction of postoperative exercise tolerance after aortic valve replacement /Hirooka K, Kawazoe K, Kosakai Y et al. //Ann Thorac Surg. 1994;58:1626-30.
9. Jayesh Dhareshwar. Aortic root enlargement: What are the operative risks? /Jayesh Dhareshwar, Thoralf M. Sundt, III et al. // J ThoracCardiovascSu rg2007;134:916-924.
10. Kudo FA. Albumin-coated knitted Dacron aortic prosthses. Study of postoperative inflammatory reactions / Kudo FA, Nishibe T, Miyazaki K et al. //IntAngiol. 2002;21(3):214-217.
11. Kyriakos St. Rammos. The Nicks-Nunez posterior enlargement in the small aortic annulus: immediate-intermediate results. /Kyriakos St. Rammos, Demetrios G. Ketikoglou et al. //Interact CardioVascThoracSurg(2006) 5 (6): 749-753.
12. Morris JJ. Determinants of survival and recovery of left ventricular function after aortic valve replacement / Morris JJ, Schaff HV, Mullany CJ et al. //Ann Thorac Surg. 1993;56:22-30.
13. Naylor AR. Prosthetic patch infection after carotid endarterectomy / Naylor AR, Payne D, London NJ et al. // Eur J EndovascSurg 2002; 23:11-6.
14. Nicks R. Hypoplasia of the aortic root /Nicks R, Cartmill T, Bernstein L. // The problem of aortic valve replacement. Thorax. 1970;25:339-46.
15. Saha SP. Use of fibrin sealant as a hemostatic agent in expanded polytetrafluoroethylene graft placement surgery / Saha SP, Muluk S, Schenk W, 3rd et al. //Ann Vasc Surg. 2011;25(6):813-822.
16. Sommers KE. Aortic valve replacement with patch enlargement of the aortic annulus / Sommers KE, David TE. //Source Ann ThoracSurg 1997, 63 (6):1608-1612
17. Vas SI. Infections related to prosthetic materials in patients on chronic dialysis // ClinMicrobiol Infect 2002;8:705-8
18. Wang S. Biomimetic fluorocarbon surfactant polymers reduce platelet adhesion on PTFE/ePTFE surfaces / Wang S, Gupta AS, Sagnella S et al. // J BiomaterSciPolym Ed. 2009;20(5-6):619-635.
19. Yashiro B. Long-term results of a cardiovascular implantable electronic device wrapped with an expanded polytetrafluoroethylene sheet/ Yashiro B, Shoda M, Tomizawa Y, et al. // J Artif Organs 2012 Sep; 15(3):244-9.
