CC BY
376
■ СЕРДЕЧНАЯ И СОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Базылев Владлен Владленович -доктор медицинских наук, главный врач ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (Пенза, Россия) Е-таИ: cardio-penza@yandex.ru https://orcid.org/ 0000-00016089-9722
СРАВНЕНИЕ БЛИЖАЙШИХ И СРЕДНЕСРОЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ У ПАЦИЕНТОВ С УЗКИМ КОРНЕМ АОРТЫ ПОСЛЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ АОРТАЛЬНОГО КЛАПАНА БИОЛОГИЧЕСКИМ ПРОТЕЗОМ С АННУЛОРАСШИРЯЮЩЕЙ ПЛАСТИКОЙ КОРНЯ АОРТЫ И ПРОТЕЗИРОВАНИЕМ СТВОРОК АУТОПЕРИКАРДОМ ПО МЕТОДИКЕ OZAKI
Базылев В.В., Россейкин Е.В., Бабуков Р.М., Микуляк А.И., Бартош Ф.Л., Сластин Я.С.
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, Пенза, Россия
Цель исследования - сравнить ближайшие и среднесрочные результаты у пациентов с узким корнем аорты после протезирования биологическим протезом с аннулорасширяющей пластикой корня аорты и пациентов после протезирования створок аутоперикардом по методике S. Ozaki. Материал и методы. В проспективное исследование включены 60 пациентов с изолированным выраженным стенозом аортального клапана и узким корнем аорты (диаметр фиброзного кольца <20 мм), которых разделили на 2 группы. 1-ю группу составили 30 пациентов (средний возраст 67+4,7 года), из них 12 женщин с имплантированным биологическим клапаном с предварительной аннулорасширяющей пластикой по Nicks-Nunez. Во 2-й группе было 30 пациентов (средний возраст 65+4,8 года), из них 13 женщин, которым были имплантированы створки из аутоперикарда по методике S. Ozaki.
Результаты. Период наблюдения за пациентами составил 18 мес. Всем пациентам проводилось трансторакальное и чреспищеводное эхокардиграфическое исследование в доопераци-онном периоде, перед выпиской, в 6 и 18 мес после операции. В раннем среднесрочном периоде дисфункции протезов и летальных исходов не отмечено. В послеоперационном периоде в 1-й группе пациентов (с имплантированным биологическим клапаном) выявлены 1 (3%) пациент с тяжелым, 11 (36%) пациентов с умеренным, 8 пациентов с незначительным протез-пациентным несоответствием. Во 2-й группе пациентов (после протезирования створок аутоперикардом по методике Ozaki) протез-пациентного несоответствия не выявлено. Выявлены значимые различия в показателях площади эффективного отверстия (AVA) аортального клапана (АК) и индекса площади эффективного отверстия (iAVA) (AVA в 1-й группе составил 1,69+0,18 см2, во 2-й группе - 2,67+0,72 см2, р<0,001; показатель iAVA в 1-й группе 0,9+0,16 см2/м2, во 2-й группе - 1,49+0,42 см2/м2, р<0,001). Гемодинамические показатели максимального (Gmax) и среднего (Gmean) трансаортального градиента, времени раскрытия створок аортального клапана в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов 2-й группы значительно лучше, чем у пациентов 1-й группы: Gmax в 1-й группе составил 38,2+ 10,0 мм рт.ст., во 2-й группе - 12,4+5,5 мм рт.ст. (р<0,001); Gmean в 1-й группе - 20,3+5,3 мм рт.ст.,
I
во 2-й группе - 6,1+2,7 мм рт.с. (р<0,001); показатель АТ в 1-й группе - 79+7 мс, во 2-й группе -61+9 мс (р<0,001). Отмечались более быстрая регрессия гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) (индекс массы ЛЖ в 1-й группе составил 136+25 г/м2, во 2-й группе - 120+19 г/м2, р=0,02), лучшая толерантность к физической нагрузке (тест 6-минутной ходьбы в 1-й группе 334+40 м, во 2-й группе 400+46, р<0,001) и более быстрое восстановление систолической функции ЛЖ (показатели глобальной продольной деформации в 1-й группе 14,3+3%, во 2-й группе - 17,2+2, р=0,03).
Заключение. У пациентов с выраженным стенозом аортального клапана на фоне малого диаметра фиброзного кольца протезирование аутоперикардом по методике Б. ОгаМ демонстрирует лучшие эхокардиографические и клинические показатели в ближайшем и среднесрочном периоде по сравнению с показателями у пациентов после протезирования аортального клапана биологическим протезом с аннулорасширяющей пластикой корня аорты.
Ключевые слова:
протез-пациентное несоответствие, протезирование аутоперикардом по методике Огак', протезирование биологическим протезом с аннулорасширяющей пластикой корня аорты, узкий корень аорты
Для цитирования: Базылев В.В., Россейкин Е.В., Бабуков Р.М., Микуляк А.И., Бартош Ф.Л., Сластин Я.С. Сравнение ближайших и среднесрочных результатов у пациентов с узким корнем аорты после протезирования аортального клапана биологическим протезом с аннулорасширяющей пластикой корня аорты и протезированием створок аутоперикардом по методике S. Ozaki // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2019. Т. 7, № 1. С. 34-43. doi: 10.24411/2308-1198-2019-11005.
Статья поступила в редакцию 25.06.2018. Принята в печать 06.02.2019.
Comparison of early and midterm results in patients with a narrow aortic root after aortic valve replacement using a biological prosthesis with aortic root enlargement and aortic leaflets replacement with autologous pericardium (Ozaki procedure)
Bazylev V.V., Rosseykin E.V., Babukov R.M., MikuLyak A.I., Bartosh F.L., SLastin Ya.S.
Federal Center for Cardiovascular Surgery, Penza, Russia
Purpose:to compare the early and midterm results in patients with a narrow aortic root after aortic valve replacement using a biological prosthesis with aortic root enlargement and aortic Leaflets replacement with autologous pericardium (Ozaki procedure).
Material and methods. This prospective, single-center study includes 60 patients with isolated aortic stenosis and a narrow aortic root (fibrous ring diameter less than 20 mm). Patients were divided into two groups. The 1st group consists of 30 patients with a mean age of 67+4.7 years who underwent biological valves implantation and previous posterior enlargement of the aortic annulus using the Nicks-Nunez surgical technic. The 2nd group consists of 30 patients with a mean age of 65+4.8 years who underwent aortic leaflets replacement with autologous pericardium (Ozaki procedure).
Results. The observation period was 18 months. All patients underwent transthoracic and transesophageal echocardiography examination in the preoperative period, before hospital discharge, in 6 and 18 months after surgery. During the observation period no cases of mortality or prosthesis dysfunction was detected. In the postoperative period, in the 1st group of patients (with an implanted biological valve), 1 (3%) patients with severe, 11 (36%) patients with moderate and 8 patients with a mild prosthesis - patient mismatch were identified. In the 2nd group (Ozaki procedure), no prosthesis - patient mismatch were identified. Significant differences were found in the values of aortic valve area (AVA) and the indexed value of aortic valve area (1.69+0.18cm2 vs 2.67+ 0.72 cm2, p<0.001; 0.9+0.16 cmP/mP vs 1.49+0.42 cmP/m2 p<0.001). Hemodynamic parameters of the maximum (G ) and medium (G ) transaortic gradient, aortic valve opening time in
^ max' ^ mean' ° r o
the early postoperative period in patients of the 2nd group are significantly differ than in patients of the 1st group, Gmax in the 1st group was 38.2+10.0 mm Hg, in the 2nd group - 12.4+5.5 mm Hg, p<0.001; Gmean index in the 1st group - 20.3+5.3 mm Hg, in the 2nd group - 6.1+2.7 mm Hg, p<0.001; acceleration time (AT) indicator in the 1st group - 79+7 ms, in the 2nd group - 61+9 ms, p<0.001. Faster regression of left ventricular hypertrophy (LV) was noted (LV mass index in the 1st group was 136 +25 g/m2, in the 2nd group -120+19 g/m2, p=0.02), the best tolerance to physical exertion (6-minute walk test in group 1334+40 m, in group 2400+46, p<0.001) and faster recovery of LV
OORRESPONDENCE
Bazylev Vladlen V. -MD, Chief Doctor, Federal Center for Cardiovascular Surgery (Penza, Russia)
E-mail: cardio-penza@yandex.ru https://orcid.org/ 0000-00016089-9722
Keywords:
prosthesis-patient mismatch, Ozaki procedure, enlargement of the aortic annulus using the Nicks-Nunez technic
systolic function (indicators of global longitudinal strain in 1st group 14,3+3%, in the 2nd group -17.2+2, p=0.03). Regression of left ventricular hypertrophy was detected in both groups (the left ventricular myocardium mass index in the 1st group was 136+25 g/m2, in the 2nd group -120+19 g/m2, p=0.02). 6-minutes walk test in the 1st group - 334+40 m, in the 2nd group - 400+46, p<0.001. Indicators of global longitudinal strain in the 1st group - 14.3+3%, in the 2nd group -17.2+2, p=0.03. Conclusion. Aortic leaflets replacement with autologous pericardium (Ozaki procedure) in patients with severe aortic root stenosis shows the better echocardiography and clinical outcomes in the early and midterm period of observation.
For citation: Bazylev V.V., Rosseykin E.V., Babukov R.M., Mikulyak A.I., Bartosh F.L., Slastin Ya.S. Comparison of early and midterm results in patients with a narrow aortic root after aortic valve replacement using a biological prosthesis with aortic root enlargement and aortic leaflets replacement with autologous pericardium (Ozaki procedure). Clin Experiment Surg. Petrovsky J. 2019; 7 (1): 34-43. doi: 10.24411/2308-1198-2019-11005. (in Russian) Received 25.06.2018. Accepted 06.02.2019.
Протез-пациентное несоответствие на сегодняшний день представляет нерешенную и достаточно распространенную проблему в кардиохирургической практике. По данным литературы, распространенность умеренного про-тез-пациентного несоответствия варьирует от 20 до 70%, тяжелого - от 2 до 11% [1-3]. Провоцирующим фактором возникновения протез-пациент-ного несоответствия является использование искусственных протезов у пациентов с узким корнем аорты и большой массой тела, что ассоциируется с высокими показателями остаточного градиента давления, выраженность которых зависит от типа и размера протеза и объясняется наличием каркаса и манжеты для фиксации, уменьшающих эффективную площадь отверстия [4].
С внедрением процедуры замены аортального клапана створками из ауто- и ксеноперикарда, по своим характеристикам приближающимся к на-тивному клапану, в кардиохирургической практике появилась возможность избежать подобных осложнений [5-7].
В данной работе представлены результаты проспективного исследования, проведено сравнение ближайших и среднесрочных результатов у пациентов с узким корнем аорты после протезирования аортального клапана (АК) биологическим протезом и створок АК аутоперикардом по методике Ozaki.
Цель исследования - сравнить ближайшие и среднесрочные результаты у пациентов с узким корнем аорты после протезирования биологическим протезом с аннулорасширяющей пластикой корня аорты и у пациентов после протезирования створок аутоперикардом по методике Ozaki.
Материал и методы
С ноября 2015 г. по август 2017 г. было проведено одноцентровое когортное проспективное
исследование с включением 60 пациентов с изолированными выраженными стенозами АК и узким корнем аорты (диаметр фиброзного кольца <20 мм). Пациенты были разделены на 2 группы. 1-я группа включала 30 пациентов, средний возраст 67+4,7 года, из них 12 женщин с имплантированным каркасным биологическим протезом № 21 производства Medtronic Hancock®II, с предварительной аннулорасширяющей пластикой по Nicks-Nunez. 2-я группа включала 30 пациентов, средний возраст 65+4,8 года, из них 13 женщин, которым были имплантированы створки из ауто-перикарда по методике Ozaki. Исходные клинико-демографические и эхокардиографические характеристики были сопоставимы в обеих исследуемых группах пациентов (табл. 1).
Критерии включения в исследование: пациенты с изолированным выраженным стенозом АК и узким корнем аорты, диаметром фиброзного кольца (ФК) <20 мм.
Критерии исключения из исследования: пациенты с аортальным стенозом в сочетании с умеренной или выраженной аортальной недостаточностью, сопутствующим подклапанным и/или над-клапанным стенозом аорты, наличие фибрилляции предсердий в анамнезе, пациенты с сопутствующей умеренной или выраженной митральной недостаточностью и/или стенозом митрального клапана.
Период наблюдения за пациентами составил 18 мес. Всем пациентам проводили трансторакальное и чреспищеводное эхокардиографическое исследование: в дооперационном периоде, перед выпиской, через 6 и 18 мес после операции. Выполнены вычисления следующих эхокардиографиче-ских параметров: конечно-диастолического объема (КДО) ЛЖ, конечно-систолического объема (КСО) ЛЖ, ударного объема (УО) ЛЖ, индекса УО ЛЖ, фракции выброса (ФВ) ЛЖ, глобальной продольной деформации (GLS) ЛЖ, индекса массы миокарда
Таблица 1. Сравнительные исходные клинико-демографические и эхокардиографические характеристики
Показатель 1-я группа -протезированные биопротезом (n=30) 2-я группа -протезированные по методике Ozaki (n=30) р
Возраст, годы 67+4,7 65+4,8 0,43
ИМТ, кг/м2 32,6+5,0 30,4+5,4 0,11
BSA, м2 1,95+0,18 1,9+0,2 0,6
Сахарный диабет, абс. (%) 10 (33%) 9 (30%) 0,9
EuroSCORE II, % 6,0+2,4 6,4+2,0 0,3
Артериальная гипертензия, абс. (%) 30 (100%) 30 (100%) 0,1
Мультифокальный атеросклероз, абс. (%) 18 (60%) 16 (53%) 0,5
ХОБЛ, абс. (%) 3 (10%) 4 (13%) 0,9
Нарушение функции почек, абс. (%) 5 (16%) 4 (13%) 0,8
II функциональный класс по NYHA, абс. (%) 7 (23%) 6 (20) 0,7
III функциональный класс по NYHA, абс. (%) 23 (77%) 24 (80) 0,7
6-минутный тест ходьбы, м 303+45 294+48 0,5
Эхокардиографический показатель
Размер ФК, мм 18+0,83 18+0,9 0,9
ФВ ЛЖ, % 56+8 57+8 0,15
иУО ЛЖ, мл/м2 40+8 41+7 0,29
GLS ЛЖ, % 14,5+3 14,2+3 0,6
Индекс массы ЛЖ, г/м2 145+34 146+32 0,5
Gmav мм рТ.С. 99,6+28,7 98,6+30,8 0,9
Gmean, мм рТ.СТ. 57,8+16,9 57,3+17,9 0,91
AVA, см2 0,70+0,14 0,67+0,15 0,3
iAVA, см2/м2 0,36+0,1 0,35+0,11 0,7
Время раскрытия створок АК, мс 136+21 138+22 0,6
DVI (безразмерный индекс) 0,18+0,24 0,18+0,22 0,8
Примечание. Здесь и в табл. 2-4: ИМТ - индекс массы тела; BSA - площадь поверхности тела; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких; NYHA - New York Heart Association, Нью-Йоркская ассоциация кардиологов; ФК - фиброзное кольцо; ФВ ЛЖ -фракция выброса левого желудочка (ЛЖ); иУО ЛЖ - индекс ударного объема ЛЖ; GLS ЛЖ - глобальная продольная деформация ЛЖ; Vmax - пиковая скорость кровотока через аортальный клапан; Gmax - максимальный трансаортальный градиент; Gmean - средний трансаортальный градиент давления; AVA - площадь эффективного отверстия аортального клапана; iAVA - индекс площади эффективного отверстия аортального клапана; DVI - безразмерный индекс.
ЛЖ, пиковой скорости кровотока через АК (V), максимального ^ ) и среднего трансаортального градиента давления ^ времени максимального раскрытия створок аортального клапана (АТ), безразмерного индекса ^1), площади эффективного отверстия АК ^А), индекса площади эффективного отверстия АК (1^А). Площадь эффективного отверстия аортального клапана ^А) определяли по уравнению непрерывности потока и по резуль-тататм магнитно-резонансной томографии.
Хирургическая техника при протезировании биологическим протезом с аннулорасширяющей пластикой корня аорты
Операцию выполняли через срединную стерно-томию. Искусственное кровообращение (ИК) и методы канюляции были определены в соответствии с требуемой хирургической процедурой. Защита миокарда достигнута в соответствии с протоколом. В качестве кардиоплегического раствора использовали Кустодиол. После иссечения нативного АК проводили расширение корня аорты по методике
Nicks-Nunez c использованием заплаты из ксе-ноперикарда «кардиоплант». Заплата из ксено-перикарда фиксировалась к основанию разреза двурядным непрерывным швом пролен 5/0. После завершения линии шва имплантировался протез в супрааннуляную позицию.
Хирургическая техника протезирования створок аутоперикардом по методике Ozaki
Операцию выполняли через срединную стер-нотомию. Схема искусственного кровообращения (ИК) определялась в соответствии с требуемой хирургической процедурой. Защиту миокарда осуществляли методом фармакохолодовой кардио-плегии (раствор Кустодиол). У пациента из переднего листка перикарда выкраивали лоскут размеров 7-9 см. Забранный перикард обрабатывали 0,4% раствором глютарового альдегида в течение 10 мин и последовательно отмывали в физиологическом растворе. После иссечения створок и тщательной декальцинации фиброзного кольца АК межкомиссуральное расстояние измеряли
с помощью шаблонов, предложенных S. Ozaki. Далее по соответствующему трафарету выкраивали неостворки. Выкроенные аутоперикардиальные створки имплантировали по линии прикрепления нативных створок непрерывным обвивным швомс фиксацией комиссур П-образными швами на внешних тефлоновых прокладках.
Критериями тяжелого протез-пациентного несоответствия считали iAVA <0,65 см2/м2, умеренного - от 0,85 до 0,65 см2/м2, малого - >0,85 см2/м2. У пациентов с выраженным ожирением и индексом массы тела >30 кг/м2, тяжелым протез-пациентным несоответствием считали iAVA <0,60 см2/м2, умеренным - от 70 до 60 см2/м2, незначительным ->70 см2/м2.
Статистический анализ. Базу данных составляли в виде электронных таблиц в программе МкгоБоА: Offke Ехсе1 2007. Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программы IBM SPSS Statistics Version 21 (21.0.0.0). Все данные представлены как среднее ± стандартное отклонение. Значимость различий между количественными признаками определяли при помощи ¿-критерия для независимых групп, междукачественными признаками - при помощи непараметрических методов (критерий Манна-Уитни, р<0,05).Различия между группами по частоте изучаемого признака определяли по методу х2. Статистически значимыми считали различия при уровне р<0,05.
Результаты
Время ишемии миокарда во 2-й группе с протезированием АК аутоперикардом по методике
Ozaki было достоверно выше, чем у пациентов 1-й группы (100,34+21,3, 80,7+18,4 мин, р=0,01). Ранней смертности и послеоперационных осложнений в обеих исследуемых группах не отмечено. В послеоперационном периоде в группе пациентов с имплантированным биологическим клапаном выявлены 1 (3%) пациент с тяжелым, 11 (36%) пациентов с умеренным, 8 пациентов с незначительным протез-пациентным несоответствием. В группе пациентов после протезирования АК аутоперикардом по методике Ozaki протез-пациентного несоответствия не выявлено. Отмечались значимые различия в показателях AVA АК и iAVA (AVA в 1-й группе составил 1,69+0,18 см2, во 2-й группе - 2,67+0,72 см2, р<0,001; iAVA в 1-й группе - 0,9+0,16 см2/м2, во 2-й группе - 1,49+ 0,42 см2/м2, р<0,001). Кроме этого, гемодинамиче-ские показатели максимального и среднего трансаортального градиента, времени раскрытия створок АК и безразмерный индекс в ближайшем послеоперационном периоде у пациентов 2-й группы значительно лучше, чем у пациентов 1-й группы. (Gmax в 1-й группе составил 38,2+10,0 мм рт.с., во 2-й группе - 12,4+5,5 мм рт.ст., p<0,001; показатель G в 1-й группе - 20,3+5,3 мм рт.ст.,
mean г-> '
во 2-й группе - 6,1+2,7 мм рт.ст., p<0,001; показатель АТ в 1-й группе - 79+7 мс, во 2-й группе - 61+ 9 мс, р<0,001; показатель DVI в 1-й группе - 0,37+5, во 2-й группе - 0,57+5, р<0,001) (табл. 2).
За период наблюдения 18 мес дисфункции протеза и смертности ни в одной исследуемой группе не отмечено. Осложнений в среднесрочном периоде ни в одной исследуемой группе не выявлено. В период наблюдения 6 мес у пациентов 2-й группы отмечалась более быстрая регрессия гипертрофии
Таблица 2. Сравнение эхокардиографических показателей в ближайшем послеоперационном периоде (через 7-10 дней после операции)
Показатель 1-я группа -протезированные биоклапаном (n=30) 2-я группа -протезированные по методике Ozaki (n=30) Р
ФВ ЛЖ, % 59+8 61+9 0,1
иУО ЛЖ, мл/м2 42+7 43+8 0,29
GLS ЛЖ, % 12+2 13,2+2,4 0,05
^ мм рт-ст. 38,2+10,0 12,4+5,5 <0,001
^ean мм рТ.СТ. 20,3+5,3 6,1+2,7 <0,001
AVA, см2 1,69+0,18 2,67+0,72 <0,001
iAVA, см2/м2 0,9+0,16 1,49+0,4 <0,001
Время раскрытия створок АК, мс 79+7 61+9 <0,001
DVI 0,37+5 0,57+5 <0,001
Индекс массы ЛЖ, г/м2 140+32 138+30 0,6
Тяжелое протез-пациентное несоответствие (EOA <0,60 см2/м2) 1 (3%) 0 0,03
Умеренное протез-пациентное несоответствие (EOA 0,85-0,60 см2/м2) 11(36%) 0 <0,001
Таблица 3. Сравнение эхокардиографических и клинических показателей через 6 мес после операции
Показатель 1-я группа -протезированные биоклапаном (n=30) 2-я группа -протезированные по методике Ozaki (n=30) р
ФВ ЛЖ, % 60+6 63+5 0,06
иУО ЛЖ, мл/м2 44+5 45+6 0,3
GLS, % 14,3+3 17,2+2 0,03
^ мм рт-ст- 37,8+8,9 11,3+5,2 <0,001
^^ мм рТ.СТ. 20,6+6,1 5,9+3,1 <0,001
AVA, см2 1,68+0,2 2,7+0,73 <0,001
iAVA, см2/м2 0,9+0,19 1,51+0,39 <0,001
Время раскрытия створок АК, мс 81+7 60+8 <0,001
DVI 0,37+0,1 0,64+0,11 <0,001
Индекс массы ЛЖ, г/м2 136+25 120+19 0,02
6-минутный тест ходьбы, м 334+45 400+46 <0,001
Тяжелое протез-пациентное несоответствие (EOA <0,60 см2/м2) 1 (3%) 0 0,03
Умеренное протез-пациентное несоответствие (EOA 0,85-0,60 см2/м2) 11 (36%) 0 <0,001
ЛЖ (индекс массы ЛЖ в 1-й группе - 136+25 г/м2, во 2-й группе - 120+19 г/м2, p=0,02), лучшая толерантность к физической нагрузке (тест 6-минутной ходьбы в 1-й группе - 334+40 м, во 2-й - 400+ 46 м, p<0,001) и более быстрое восстановление систолической функции ЛЖ (показатели GLS в 1-й группе - 14,3+3%, во 2-й группе - 17,2+2%, p=0,03). Показатели AVA АК и iAVA, а также гемо-динамические показатели за 6 мес неизменно были лучше у пациентов после протезирования аутоперикардом по методике Ozaki (табл. 3). Ге-модинамические и эхокардиографические характеристики за 18 мес неизменно оставались лучше во 2-й группе пациентов (табл. 4).
Обсуждение
Диагноз «протез-пациентное несоответствие» формируется, когда площадь эффективного отверстия нормально функционирующего протеза слишком мала в связи с большим размером тела пациента и, соответственно, сердечного выброса ЛЖ, что приводит к аномально высокому трансаортальному градиенту. По этой причине идентификация несоответствия и его дифференциация от дисфункции достигаются путем расчета индексированной площади эффективного отверстия (iEOA) [8, 9].
Согласно современным представлениям, про-тез-пациентное несоответствие делится на малое, умеренное и тяжелое. Критериями тяжелого несоответствия принято считать iAVA <0,65 см2/м2, умеренного - от 0,85 до 0,65 см2/м2, малого ->0,85 см2/м2. У пациентов с индексом массы тела >30 кг/м2 диагноз тяжелого протез-пациентного несоответствия формируется при значениях iAVA <0,60 см2/м2, умеренного - от 70 до 60 см2/м2,
малого - >70 см2/м2 [10, 11]. Распространенность умеренного протез-пациентного несоответствия, по данным литературы, варьирует от 20 до 70%, тогда как тяжелого протез-пациентного несоответствия колеблется от 2 до 10% [12, 13]. Пациенты с протез-пациентным несоответствием имеют худшую гемодинамику, медленную и менее полную регрессию гипертрофии ЛЖ и легочной гипер-тензии, что отражается на уменьшении толерантности к физической нагрузке и качестве жизни. Это провоцирует увеличение рисков сердечнососудистых событий и низкой выживаемости пациентов [13-16]. Кроме этого, высокие трансаортальные градиенты при протез-пациентном несоответствии могут приводить к более быстрым дегенеративным изменениям биологических протезов. Это делает проблему протез-пациентного несоответствия особенно острой и требующей решения [17, 18].
На сегодняшний день существует общий консенсус о предотвращении протез-пациентного несоответствия при имплантации протезов у пациентов с узким корнем аорты: применение методики аннулорасширяющей пластики АК перед постановкой биологического протеза, использование бескаркасных биопротезов, применение механических и биологических протезов нового поколения с улучшенной гемодинамикой створок.
В ранее проведенных исследованиях сообщается, что у пациентов с узким корнем аорты при ин-траоперационом его расширении значительно снижается частота протез-пациентного несоответствия - с 17 до 3%, без значительного повышения оперативной смертности [19]. Однако гемодина-мические преимущества этих подходов отягощены повышенным хирургическим риском из-за технических трудностей оперативного вмешательства,
Таблица 4. Сравнение эхокардиографических и клинических показателей через 18 мес после операции
Показатель 1-я группа -протезированные биоклапаном (n=30) 2-я группа -протезированные по методике Ozaki (n=30) Р
ФВ ЛЖ, % 62+5 65+6 0,05
иУО ЛЖ, мл/м2 43+6 44+5 0,3
GLS, % 15,8+3 18,9+2 0,04
G , мм рт.ст. 38,5+8,9 11,8+5,7 <0,001
G , мм рт.ст. 21,9+6,1 6,4+3,8 <0,001
ЕОА, см2/м2 1,63+0,2 2,6+0,78 <0,001
1ЕОА, см2/м2 0,92+0,18 1,50+0,37 <0,001
Время раскрытия створок АК, мс 84+8 62+7,6 <0,001
DVI 0,38+0,1 0,66+0,13 <0,001
Индекс массы ЛЖ, г/м2 130 +22 110+18 0,01
6-минутный тест ходьбы, м 338+39 434+44 <0,001
Тяжелое протез-пациентное несоответствие (ЕОА <0,60 см2/м2) 1 (3%) 0 0,03
Умеренное протез-пациентное несоответствие (ЕОА 0,85-0,60 см2/м2) 11 (36%) 0 <0,001
повышенными рисками интраоперационых осложнений и часто неоправданно длительным периодом ишемии миокарда [20]. Наше исследование обосновывает это суждение, его результаты демонстрируют, что аннулорасширяющая процедура недостаточно эффективна: количество умеренного протез-пациентного несоответствия достигало 36% и не оберегало от случаев выраженного протез-пациентного несоответствия.
Учитывая нерешенность данной проблемы, был предложен новый биологический протез с улучшенными показателями гемодинамики, уменьшенной ригидностью створок - St. Jude Medical Trifecta. Клапан Trifecta представляет собой трехстворчатый перикардиальный клапан, предназначенный для позиции супрааннулярного размещения и имеющий редуцированную по толщине манжету, за счет чего увеличена площадь эффективного отверстия и улучшены характеристики гемодинамики.
В многочисленных исследованиях клапан Trifecta продемонстрировал отличные гемодина-мические характеристики. Сообщалось о низких трансаортальных градиентах, отличных показателях эффективной площади отверстия у пациентов с небольшим размером корня аорты относительно размера тела [21-25]. В исследовании Ghoneim и соавт. при сравнении различных типов биологических протезов у пациентов с узким корнем аорты (<21 мм) были продемонстрированы значительные преимущество гемодинамических параметров протеза Trifecta [24].
Однако, несмотря на столь прекрасное позиционирование данного клапана в проспективных многоцентровых исследованиях биопротезов нового поколения Trifecta было выявлено достаточно значительное количество протез-пациентного не-
соответствия: до 22% умеренного и малого и до 2% выраженного. Такие результаты свидетельствуют о том, что внедрение в кардиохирургическую практику биологического протеза нового поколения ТпТе^а не решает полностью данной проблемы [26-28]. Кроме этого, после протезирования биологического протеза размером № 21 исследователи клапана Тп'Гес1а сообщают о среднем трансаортальном градиенте 11,06 мм рт.ст. и площади эффективного отверстия 17-19 см2; при постановке протеза № 19 средний трансаортальный градиент составляет 16,04 мм рт.ст., а площадь эффективного отверстия - 1,4-1,6 см2 [21-28].
Описанные выше эхокардиографические характеристики биологического протеза ТпТе^а значительно уступают параметрам, полученным нами при протезировании створок аутоперикардом по методике ОгаИ. Значения среднего трансаортального градиента при протезировании створок аутоперикардом по методике ОгаИ с узким фиброзным кольцом <20 мм составляют 5,9 мм рт.ст., площадь эффективного отверстия - 2,7 см2. Кроме этого, в нашем исследовании в группе с протезированными створками из аутоперикарда по методике ОгаИ не выявлено ни одного случая протез-па-циентного несоответствия. Это доказывает явное преимущество данной методики у пациентов с узким корнем аорты и повышенным риском про-тез-пациентного несоответствия. Однако, учитывая ограничения данного исследования: малая выборка пациентов, короткий период наблюдения и отсутствие прямого сравнения с биопротезами нового поколения, - необходимы дальнейшие крупные проспективные исследования. Возникает вопрос об отдаленных результатах методики протезирования створок аутоперикардом. В недавних исследованиях Б. ОгаИ и соавт. продемонстриро-
вали хорошие отдаленные результаты при протезировании АК створками из аутоперикарда у пациентов моложе 60 лет [28].
Такие результаты при протезировании створок аутоперикардом можно объяснить отсутствием ригидности створок, что не создает значимых градиентов при узком фиброзном кольце АК. Минимальные градиенты снижают травмирующее влияние на створки АК. Так как используется собственный перикард, возможно, не провоцируются иммунные процессы, которые, несомненно, играют негативную роль при дегенерации биологических клапанов. Наши исследования демонстрируют хорошую регрессию гипертрофии, более ранее восстановление систолической функции ЛЖ в среднесрочном периоде по сравнению с биологическим клапанами. По нашему мнению, применение технологии протезирования створок аутоперикардом у пациентов с узким корнем аорты поможет избежать столь грозного осложнения, как протез-пациентное несоответствие.
Выводы
1. У пациентов с выраженным стенозом АК на фоне малого диаметра фиброзного кольца протезирование по методике ОгаИ демонстрирует лучшие эхокардиографические показатели по сравнению с показателями у пациентов после протезирования АК биологическим протезом с аннулорасширяющей пластикой корня аорты.
2. В группе пациентов после протезирования створок аутоперикардом по методике ОгаИ в среднесрочном периоде отмечается регрессия гипертрофии, восстановление систолической активности ЛЖ и снижение функционального класса по NYHA сердечной недостаточности.
3. У пациентов с выраженным стенозом АК на фоне малого диаметра фиброзного кольца процедура ОгаИ может быть методом выбора во избежание протезно-пациентного несоответствия.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Pibarot P., Dumesnil J.G. Prosthesis-patient mismatch: definition, clinical impact, and prevention // Heart. 2006. Vol. 92. P. 1022-1029. URL: http://dx.doi. org/10.1136/hrt.2005.067363. PMID: 16251232. PMCID: PMC1861088.
2. Dumani S., Likaj E. Incidence and impact of patient-prosthesis mismatch in isolated aortic valve surgery // Open Access Maced. J. Med. Sci. 2015. Vol. 3, N 4. P. 624-629.
3. Blais C., Dumesnil J.G., Baillot R., Simard S. et al. Impact of valve prosthesis-patient mismatch on short-term mortality after aortic valve replacement // Circulation. 2003. Vol. 108. P. 983-988.
4. Иванов В.А., Евсеев Е.П, Айдамиров Я.А., Феду-лова С.В. и др. Протезирование аортального клапана створками из ксеноперикарда // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2016. Т. 4, № 4. С. 16-21.
5. Базылев В.В., Россейкин Е.В., Батраков П.А., Карнахин В.А., Расторгуев А.А. Непосредственные результаты протезирования створок аортального клапана аутоперикардом по методике Ozaki // Патология кровообращения и кардиохир. 2016. Т. 20, № 2. С. 44-48.
6. Ozaki S., Kawase I., Yamashita H., Uchida S. et al. Aortic valve reconstruction using autologous pericardium for aortic stenosis // Circ. J. 2015. Vol. 79, N 7. P. 1504-1510.
7. Song M., Yang H., Choi J., Shin J. et al. Aortic valve reconstruction with use of pericardial leaflets in adults with bicuspid aortic valve disease: early and midterm outcomes // Tex. Heart Inst. J. 2014. Vol. 41, N 6. P. 585591.
8. Dumesnil J.G., Honos G.N., Lemieux M., Beauche-min J. Validation and applications of mitral prosthetic valvular areas calculated by Doppler echocardiography // Am. J. Cardiol. 1990. Vol. 65. P. 1443-1448.
9. Pibarot P., Dumesnil J.G. Hemodynamic and clinical impact of prosthesis-patient mismatch in the aortic valve position and its prevention // J. Am. Coll. Cardiol. 2000. Vol. 36. P. 1131-1141.
10. Lancellotti P. et al. Recommendations for the imaging assessment of prosthetic heart valves: a report from the European Association of Cardiovascular Imaging endorsed by the Chinese Society of Echocardiography, the Inter-American Society of Echocardiography, and the Brazilian Department of Cardiovascular Imaging // Eur. Heart J. Cardiovasc. Imaging. 2016. Vol. 17, N 6. P. 2-47.
11. Kappetein A.P. et al. Updated standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valve implantation: the Valve Academic Research Consortium-2 consensus document // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33. P. 2403-2418.
12. Pibarot P., Dumesnil J.G. Valve prosthesis-patient mismatch, 1978 to 2011: from original concept to compelling evidence // J. Am. Coll. Cardiol. 2012. Vol. 60. P. 1136- 1139.
13. Head S., Mokhles M., Osnabrugge R., Pibarot P. et al. The impact of prosthesis-patient mismatch on long-term survival after aortic valve replacement: a systematic review and meta-analysis of 34 observational studies comprising 27 186 patients with 133 141 patient-years // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33. P. 15181529.
14. Dayan V., Vignolo G., Soca G. Predictors and outcomes of prosthesis-patient mismatch after aortic valve replacement // JACC Cardiovasc. Imaging. 2016. Vol. 9. P. 924- 933.
15. Takagi H., Yamamoto H., Iwata K., Goto S.N. et al. A meta-analysis of effects of prosthesis-patient mismatch after aortic valve replacement on late mortality // Int. J. Cardiol. 2012. Vol. 159. P. 150-154.
16. Pibarot P., Weissman N.J., Stewart W.J., Hahn R.T. et al. Incidence and sequelae of prosthesis-patient mismatch in transcatheter versus surgical valve replacement in high-risk patients with severe aortic stenosis-A PARTNER trial cohort A analysis // J. Am. Coll. Cardiol. 2014. Vol. 64. P. 1323-1334.
17. Flameng W., Herregods M.C., Vercalsteren M., Herijgers P. et al. Prosthesis-patient mismatch predicts structural valve degeneration in bioprosthetic heart valves // Circulation. 2010. Vol. 121. P. 2123-2129.
18. Mahjoub H., Mathieu P., Larose E., Dahou A. et al. Determinants of aortic bioprosthetic valve calcification assessed by multidetector CT // Heart. 2015. Vol. 101. P. 472.
19. Castro L.J., Arcidi J.M., Fisher A.L., Gaudiani V.A. Routine enlargement of the small aortic root. A preventive strategy to minimize mismatch // Ann. Thorac. Surg. 2002. Vol. 74. P. 31-36.
20. Cohn L.H. et al. Comparison of bioprostheses in patients with small aortic annulus // J. Am. Coll. Cardiol. 2006. Vol. 47. P. 1088.
21. Bavaria J.E., Desai N.D., Cheung A., Petracek M.R. et al. The St Jude Medical Trifecta aortic pericardial valve: results from a global, multicenter, prospective clinical study // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014. Vol. 147. P. 590-597.
22. Modi A., Budra M., Miskolczi S., Velissaris T. et al. Hemodynamic performance of Trifecta: Singlecenter experience of 400 patients // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. 2015. Vol. 23. P. 140-145. doi: 10.1177/0218492314533684.
23. Remadi J.P., Levy F., Szymanski C., Nzomvuama A. et al. Early hemodynamics results of aortic valve replacement with the new St. Jude Trifecta bioprosthesis // Int. J. Cardiol. 2014. Vol. 174. P. 755-757.
24. Ghoneim A., Bouhout I., Demers P., Mazine A. et al. Management of small aortic annulus in the era of sutureless valves: a comparative study among different biological options // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2016. Vol. 152, N 4. P. 1019-1028.
25. Mariscalco G., Mariani S., Bichi S., Biondi A. et al. St. Jude Medical Trifecta aortic valve: results from a prospective regional multicentre registry // J. Cardiothorac. Surg. 2015. Vol. 10. P. 169.
26. Dell'Aquila A.M., Schlarb D., Schneider S.R.B., Sindermann J.R. et al. Clinical and echocardiographic outcomes after implantation of the Trifecta aortic bio-prosthesis: an initial single-centre experience // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2013. Vol. 16, N 2. P. 112115.
27. Permanyer E., Estigarribia A.-J., Ysasi A., Herrero E. et al. St. Jude Medical Trifecta™ aortic valve perioperative performance in 200 patients // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2013. Vol. 17, N 4. P. 669672.
28. Ozaki S., Kawase I., Yamashita H., Nozawa Y. et al. Aortic valve reconstruction using autologous pericardium for patients aged less than 60 years // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2014. Vol. 148, N 3. P. 934938.
References
1. Pibarot P., Dumesnil J.G. Prosthesis-patient mismatch: definition, clinical impact, and prevention. Heart. 2006; 92: 1022-9. URL: http://dx.doi. org/10.1136/hrt.2005.067363. PMID: 16251232. PMCID: PMC1861088.
2. Dumani S., Likaj E. Incidence and impact of patient-prosthesis mismatch in isolated aortic valve surgery. Open Access Maced J Med Sci. 2015; 3 (4): 624-9.
3. Blais C., Dumesnil J.G., Baillot R., Simard S., et al. Impact of valve prosthesis-patient mismatch on short-term mortality after aortic valve replacement. Circulation. 2003; 108: 983-8.
4. Ivanov V.A., Evseev E.P., Aidamirov I.A., Fedu-lova S.V., Nikityuk T.G. Aortic valve reconstruction with xenopericardium. Clin Experiment Surg. Petrovsky J. 2016; 4 (14): 16-21. (in Russian)
5. Rosseykin E., Bazylev V., Batrakov P., Karnakhin V., Rastorguev A. Immediate results of aortic valve reconstruction by using autologous pericardium (Ozaki pro-
cedure). Patologiya krovoobrashcheniya i kardiokhirur-giya [Circulation Pathology and Cardiac Surgery.). doi: 10.21688-1681-3472-2016-2-44-48. 2016; 20 (2): 44-8. (in Russian)
6. Ozaki S., Kawase I., Yamashita H., Uchida S., et al. Aortic valve reconstruction using autologous pericardium for aortic stenosis. Circ J. 2015; 79 (7): 1504-10.
7. Song M., Yang H., Choi J., Shin J., et al. Aortic valve reconstruction with use of pericardial leaflets in adults with bicuspid aortic valve disease: early and midterm outcomes. Tex Heart Inst J. 2014; 41 (6): 585-91.
8. Dumesnil J.G., Honos G.N., Lemieux M., Beauche-min J. Validation and applications of mitral prosthetic valvular areas calculated by Doppler echocardiography. Am J Cardiol. 1990; 65: 1443-8.
9. Pibarot P., Dumesnil J.G. Hemodynamic and clinical impact of prosthesis-patient mismatch in the aortic valve position and its prevention. J Am Coll Cardiol. 2000; 36: 1131-41.
10. Lancellotti P., et al. Recommendations for the Imaging assessment of prosthetic heart valves: a report from the European Association of Cardiovascular Imaging endorsed by the Chinese Society of Echocardiography, the Inter-American Society of Echocardiography, and the Brazilian Department of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2016; 17 (6): 2-47.
11. Kappetein A.P., et al. Updated standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valve implantation: the Valve Academic Research Consortium-2 consensus document. Eur Heart J. 2012; 33: 2403-18.
12. Pibarot P., Dumesnil J.G. Valve prosthesis-patient mismatch, 1978 to 2011: from original concept to compelling evidence. J Am Coll Cardiol. 2012; 60: 1136-9.
13. Head S., Mokhles M., Osnabrugge R., Pibarot P., et al. The impact of prosthesis-patient mismatch on long-term survival after aortic valve replacement: a systematic review and meta-analysis of 34 observational studies comprising 27 186 patients with 133 141 patient-years. Eur Heart J. 2012; 33: 1518-29.
14. Dayan V., Vignolo G., Soca G. Predictors and outcomes of prosthesis-patient mismatch after aortic valve replacement. JACC Cardiovasc Imaging. 2016; 9: 924-33.
15. Takagi H., Yamamoto H., Iwata K., Goto S.N., et al. A meta-analysis of effects of prosthesis-patient mismatch after aortic valve replacement on late mortality. Int J Cardiol. 2012; 159: 150-4.
16. Pibarot P., Weissman N.J., Stewart W.J., Hahn R.T., et al. Incidence and sequelae of prosthesis-patient mismatch in transcatheter versus surgical valve replacement in high-risk patients with severe aortic stenosis-A PARTNER trial cohort A analysis. J Am Coll Cardiol. 2014; 64: 1323-34.
17. Flameng W., Herregods M.C., Vercalsteren M., Herijgers P., et al. Prosthesis-patient mismatch predicts structural valve degeneration in bioprosthetic heart valves. Circulation. 2010; 121: 2123-9.
18. Mahjoub H., Mathieu P., Larose E., Dahou A., et al. Determinants of aortic bioprosthetic valve calcification assessed by multidetector CT. Heart. 2015; 101: 472.
19. Castro L.J., Arcidi J.M., Fisher A.L., Gaudlanl V.A. Routine enlargement of the small aortic root. A preventive strategy to minimize mismatch. Ann Thorac Surg. 2002; 74: 31-6.
20. Cohn L.H., et al. Comparison of bioprostheses in patients with small aortic annulus. J Am Coll Cardiol. 2006; 47: 1088.
21. Bavaria J.E., Desai N.D., Cheung A., Petracek M.R., et al. The St Jude Medical Trifecta aortic pericardial valve: results from a global, multicenter, prospective clinical study. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014; 147: 590-7.
22. Modi A., Budra M., Miskolczi S., Velissaris T., et al. Hemodynamic performance of Trifecta: Single-center experience of 400 patients. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 2015; 23: 140-5. doi: 10.1177/0218492314533684.
23. Remadi J.P., Levy F., Szymanski C., NzomvuamaA., et al. Early hemodynamics results of aortic valve replacement with the new St. Jude Trifecta bioprosthesis. Int J Cardiol. 2014; 174: 755-7.
24. Ghoneim A., Bouhout I., Demers P., Mazine A., et al. Management of small aortic annulus in the era of sutureless valves: a comparative study among different biological options. J Thorac Cardiovasc Surg. 2016; 152 (4): 1019-28.
25. Mariscalco G., Mariani S., Bichi S., Biondi A., et al. St. Jude Medical Trifecta aortic valve: results from a prospective regional multicentre registry. J Cardiothorac Surg. 2015; 10: 169.
26. Dell'Aquila A.M., Schlarb D., Schneider S.R.B., Sindermann J.R., et al. Clinical and echocardiographic outcomes after implantation of the Trifecta aortic bio-prosthesis: an initial single-centre experience. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2013; 16 (2): 112-5.
27. Permanyer E., Estigarribia A.-J.,Ysasi A., Herrero E., et al. St. Jude Medical Trifecta™ aortic valve perioperative performance in 200 patients. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2013; 17 (4): 669-72.
28. Ozaki S., Kawase I., Yamashita H., Nozawa Y., et al. Aortic valve reconstruction using autologous pericardium for patients aged less than 60 years. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014; 148 (3): 934-8.
