CC BY
10
УДК 616.98 ББК 53/57
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННОГО АНАЛИЗА ЭФФЕКТИВНОСТИ НАЗНАЧЕНИЯ РАЛТЕГРАВИРА ЧЕТВЕРТЫМ ПРЕПАРАТОМ В СХЕМЕ ППМР БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ, ИМЕЮЩИМ ОПРЕДЕЛЯЕМЫЙ УРОВЕНЬ ВИРУСНОЙ НАГРУЗКИ НА
28-32 НЕДЕЛЯХ БЕРЕМЕННОСТИ
СТАФЕЕВА Н.В., РАДЗИХОВСКАЯМ.В. ГБУЗ "Областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными
заболеваниями", Челябинск, Россия e-mail: stafeeva2014@mail.ru
Аннотация
Ралтегравир - препарат, относящийся к группе ингибиторов интегразы, которые в настоящее время широко используются на территории Российской Федерации, в составе режимов терапии первой линии. Особое внимание уделяется применению ралтегравира в схемах АРВТ, назначаемых беременным женщинам. Назначение ралтегравира в схемах АРВТ, разрешенных к применению у беременных женщин на территории Российской Федерации регламентировано клиническими рекомендациями "ВИЧ-инфекция: Профилактика перинатальной передачи вируса иммунодефицита человека" (утв. министерством здравоохранения Российской Федерации, 2017). В данной статье приведены результаты исследования по обоснованности и эффективности применения ралтегравира четвертым препаратом в схемах АРВТ профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку беременным женщинам, поздно встающим на диспансерный учет, или имеющим определяемую вирусную нагрузку на сроке 28-32 недели, с целью снижения риска перинатальной передачи ВИЧ от матери ребенку [3]. Беременные женщины из обеих кагорт в момент постановки на диспансерный учет имели сходные схемы АРВТ, из группы предпочтительных [1].
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, ППМР, элиминация вертикального пути передачи, частота вертикальной передачи, вирусная нагрузка, ВИЧ-положительные беременные женщины, государственная стратегия, антиретровирусная терапия, риск передачи, дети, ингибитор интегразы, ралтегравир.
Актуальность. В рамках реализации государственной стратегии противодействия распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации на период до 2020 года и дальнейшую перспективу, важным шагом являются мероприятия, направленные на элиминацию вертикального пути передачи ВИЧ.
По данным ФКУ РКИБ Минздрава России, частота вертикальной передачи ВИЧ-инфекции зависит от срока начала первого этапа профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку (ППМР) и уровня вирусной нагрузки (ВН) к 2128 неделям беременности (рис. 1).
9,00%
1,00%
Рис. 1. Частота вертикальной передачи ВИЧ в зависимости от сроков начала 1 этапа ППМР (%) в Российской Федерации в 2018 г. (Латышева И.Б., РКИБ, 2018 г.)
Эти данные подтверждаются исследованиями французской перинатальной кагорты: длительность профилактики ассоциируется с риском инфицирования ребенка (16 недель -инфицирование не произошло; 9,5 недель - риск инфицирования (Р<0,001) [4].
Важным шагом на пути к элиминации вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции в Российской Федерации явились дополнения к клиническим рекомендациям "ВИЧ-инфекция: Профилактика перинатальной передачи вируса иммунодефицита человека" (утв.
министерством здравоохранения Российской Федерации, 2017), где регламентировано назначение ингибитора интегразы -ралтегравира четвертым препаратом в схемах ППМР беременным женщинам, с поздней постановкой на диспансерный учет или имеющих определяемый уровень ВН к 28 недели беременности, с целью быстрого подавления ВН.
Исследования, представленные на конференции IAS 2017, доказывают, что ралтегравир эффективен и безопасен при беременности. Первые исследования ингибитора интегразы - ралтегравира - прошли во Франции. В стране применение ралтегравира при беременности, по данным на 2016 год составляло всего 10% от остальных АРВ-препаратов. Ученые проанализировали 479 родов между 2009-2015 годами, матери которых принимали ралтегравир во время беременности. За годы наблюдения было зафиксировано шесть (1,3%) мертворожденных детей, два (0,4%) выкидыша на позднем сроке и два случая перинатального ВИЧ-инфицирования. При этом не было выявлено никаких данных, подтверждающих связь между возникновением врожденных дефектов и использованием ралтегравира. По данным исследований Figure 1,2 была показана особенность антиретровирусной активности ралтегравира и доказана его способность к снижению вирусной нагрузки в 100 раз (2,2l g) в течении первых десяти дней (монотерапия). Эффективность и безопасность ралтегравира в схемах АРВТ, как наивных, так и ранее получавших терапию пациентов подтверждает и ряд других зарубежных исследований: STARTMRK 1 и 2, SPRING-2 (35,36), PROGRESS (38), SHIELD (37), BENCHMARK 1 и 2, Protocol 005 [2].
Цель работы. Показать эффективность назначения ралтегравира четвертым препаратом в схемах ППМР женщинам с поздней
постановкой на диспансерный учет или женщинам, подошедшим к 28 недели беременности с вирусной нагрузкой выше порога определения, с целью быстрого подавления вирусной нагрузки перед родами и снижения риска перинатального
инфицирования.
Материалы и методы. Первичная медицинская документация: медицинская карта пациента, получившего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (учетная форма №25/у), количество - 1223; извещение о новорожденном, рожденным ВИЧ-
инфицированной матерью (форма №309/у), количество - 1223; донесение о подтверждении диагноза у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной матерью (форма 311/у), количество - 54.
Проведено выборочное кагортное исследование.
Результаты исследования. В 2017-2018 г. в Челябинской области произошло 1223 родов, рождено 1236 живых детей. За указанный период диагноз ВИЧ-инфекция установлен 54 детям с различными годами рождения, инфицированными перинатально или при грудном вскармливании. 131 женщина (10,7%) имела к 28-32 неделям беременности определяемую ВН.
В кагортном исследовании приняли участие две группы беременных женщин с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция, первая из которых получила схему ППМР, усиленную ралтегравиром (кагорта №1 (3 препарата+ралтегравир)), вторая - женщины, поздно вставшие на диспансерный учет (28-32 недели беременности) и получившие на первом этапе ППМР схему из трех препаратов (кагорта №2 (3 препарата)).
Беременные женщины из обеих кагорт имели сходные схемы назначения АРВТ на момент постановки на диспансерный учет.
В кагорту №1 вошли 84 женщины, из них 66 женщин (подгруппа А) получили ралтегравир в связи с поздней постановкой на диспансерный учет в центр СПИДа (после 28 недели беременности) и 18 женщин (подгруппа Б), которые подошли к 32 недели беременности с определяемой вирусной нагрузкой. Из них 3 женщины имели определяемую вирусную нагрузку на фоне вирусологической неудачи и 15 женщин в связи с низким социальным статусом.
Женщины из подгруппы Б, подошедшие к родам с определяемой ВН (18 человек), прошли индивидуальные тренинги, направленные на повышение приверженности к АРВТ, в присутствии педиатра, гинеколога,
психолога/социального работника. Оставшиеся женщины из первой группы, поздно вставшие на учет (32-35 неделя беременности), в силу ограничения времени индивидуальные тренинги не прошли.
На фоне приема препаратов контроль вирусной нагрузки выполнен в 54% случаев (46 женщин), в силу позднего начала ППМР. Неопределяемый уровень вирусной нагрузки был достигнут у 22 женщины, что составило 48%. Из группы женщин, добившихся вирусной нагрузки ниже уровня определения, 3 женщины вошли в группу своевременно вставших на диспансерный учет, но имевших вирусологическую неудачу в анамнезе, 13 женщин из группы, вставших на диспансерный учет после 28 недели беременности, и 6 женщин из группы с низким социальным статусом (46%).
Из 24 женщин, вирусная нагрузка которых оставалась выше уровня определения, 18 женщины (75%) достигли снижения вирусной нагрузки менее 1000 копий\мл и 6 женщин (25%) имели стабильно высокую вирусную нагрузку, выше 1000 копий\мл.
В исследуемой кагорте №1, у женщин, добившихся неопределяемой вирусной нагрузки к периоду родов (22 беременных), ни одному ребенку не был выставлен диагноз ВИЧ-инфекция. Тогда как в кагорте женщин с неподавленной вирусной нагрузкой к началу родовой деятельности (62 женщины) диагноз установлен 6 детям. Все женщины, детям которых был выставлен диагноз ВИЧ-инфекция, входили в группу с поздним началом ППМР (с 30-36 недели беременности). Из них:
► 1 ребенок (16,7%) из группы женщин с вирусной нагрузкой менее 1000 копий РНК/мл;
► 1 ребенка (16,7%) из группы женщин со стабильно высокой вирусной нагрузкой, более 1000 копий РНК/мл;
► 4 ребенка (66,6%) из группы женщин без контроля вирусной нагрузки.
Таким образом, у женщин из кагорты №1, с ВН выше порога определения (62 человека): 24 женщины с контролем ВН и 38 женщин без контроля ВН), % перинатальной передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку составил 9,7%.
В кагорту №2 вошли 47 женщин с поздней постановкой на диспансерный учет,
получивших на первом этапе ППМР схему из трех препаратов. Контроль вирусной нагрузки выполнен у 26 женщин (55%) со сроком постановки на учет с 28 по 32 неделю, неопределяемый уровень удалось достичь в 26,9% случаев (7 женщин), 19 женщин (73,1%) имели определяемую ВН:
► 5 женщины (26,3%) достигли снижения вирусной нагрузки менее 1000 копий;
► 14 женщин (73,7%) имели стабильно высокую вирусную нагрузку, более 1000 копий.
В данной исследуемой кагорте диагноз ВИЧ-инфекция был установлен 4 детям, во всех случаях уровень вирусной нагрузки матерей был выше порога определения (19 женщин с контролем ВН и 21 женщина без контроля ВН), а ППМР начата с 33-37 неделях беременности. Процент перинатальной передачи составил 10%.
Выводы. В кагорте №1 у женщин с вирусологической неудачей в анамнезе, прием ралтегравира полностью подавил вирусную нагрузку к периоду родов, что позволило снизить риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку до 0%.
В первой исследуемой кагорте у 46 женщин с контролем ВН, неопределяемый уровень удалось достичь в 48% случаев, т.е. у каждой второй беременной (22 женщины). Тогда как во второй кагорте только у 7 из 26 женщин с контролем ВН удалось достичь неопределяемого уровня (26,9%), каждая четвертая женщина.
Охват женщин, имеющих низкий социальный статус, командой медицинских и немедицинских специалистов, позволил существенно повысить приверженность к АРВТ и снизить риск передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку в исследуемой группе. Так назначение ралтегравира женщинам с низкой приверженностью, вставших на диспансерный учет на 14-21 неделе беременности, и прошедших индивидуальные тренинги позволило подавить вирусную нагрузку у 6 из 13 женщин (эффективность 46,2%) и снизить процент перинатальной передачи до 0%.
Назначение ралтегравира четвертым препаратом в схеме ППМР позволило добиться снижения ВН менее 1000 копий\мл и родоразрешить женщину через естественные родовые пути в 48% случаев (40 женщин из 84, участвующих в исследовании). Тогда как в группе беременных женщин, получавших схему ППМР тремя препаратами, добиться
родоразрешения через естественные пути удалось у 12 женщин из 47 (25,5%).
Таким образом, в нашем исследовании доказано, что назначение ралтегравира четвертым препаратом в схемах ППМР
беременным женщинам эффективно с любого срока начала приема препарата, а подавленная вирусная нагрузка является гарантом рождения здорового ребенка.
Список литературы
1. Национальные рекомендации по диспансерному наблюдению и лечению больных ВИЧ-инфекцией. Клинический протокол /В.В. Покровский [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. - 2016. - №6. - 72 с.
2. DurabLe efficacy and safety of raltegravir versus efavirenz when combined with teno-fovir/emtricitabine in treatment-naive HIV-1-infected patients: finaL 5-year resuLts from STARTMRK / J. Warszawski [et al] // AIDS Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. - 2013. - Vol. 63. - №1. - P. 77-85.
3. Long-term efficacy and safety of raltegravir in the management of HIV infection / Liedtke [et al] // Infection and Drag Resistance. - 2014. - Vol. 7. - С. 73-84.
4. Martin M. Antiretroviral Activity, Pharmacokinetics, and Tolerability of MK-0518, a Novel Inhibitor of HIV-1 Integrase, Dosed As Monotherapy for 10 Days in Treatment-Naive HIV-1-Infected Individuals / M. Martin // AIDS Journal of Acquired Immune Deficiency Syndromes. - 2006. - Vol. 43. - №5 - Р. 509-515.
THE RESULTS OF THE ANALYSIS OF THE EFFECTIVENESS OF THE APPOINTMENT OF RALTEGRAVIR FOURTH DRUG IN THE SCHEME OF PMR PREGNANT WOMEN WHO HAVE A DETERMINED LEVEL OF VIRAL LOAD AT 28-32 WEEKS OF PREGNANCY
STAFEEVA N. V., RADZIKHOVSKAYA M. V. Regional center for prevention and control of AIDS and infectious diseases, Chelyabinsk, Russia
e-mail: stafeeva2014@mail.ru
Abstract
Raltegravir is a drug belonging to the group of integrase inhibitors, which are currently widely used in the territory of the Russian Federation, as part of the first-line therapy regimens. Particular attention is paid to the use of raltegravir in art regimens prescribed to pregnant women. The use of raltegravir in art regimens approved for use in pregnant women in the Russian Federation is regulated by the clinical guidelines "HIV infection: Prevention of perinatal transmission of the human immunodeficiency virus" (2017). This article presents the results of a study on the validity and effectiveness of raltegravir fourth drug in art regimens to prevent mother-to-child transmission of HIV to pregnant women, late to the dispensary, or having a detectable viral load at 28-32 weeks, in order to reduce the risk of perinatal transmission of HIV from mother to child.
Keywords: HIV infection, PMTCT, vertical transmission pathway elimination, vertical transmission frequency, viral load, HIV-positive pregnant women, government strategy, antiretroviral therapy, transmission risk, children, integrase inhibitor, raltegravir.
