CC BY
14
КЛИНИЧЕСКАЯ И ИНТЕРВЕНЦИОННАЯ АРИТМОЛОГИЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА
Особенностями ЭКГ на синусовом ритме являлось наличие высокоамплитудного зубца «и». По данным ХМ у всех пациентов была зарегистрирована полиморфная желудочковая экстрасисто-лия/тахикардия (суточная представленность от 1% до 30%), выраженное удлинение интервала QUс (от 600 до 711 мс). У 3-х пациентов регистрировалась двунаправленная ЖТ. По данным ЭХО-КГ признаков пороков сердца не выявлено. Имела место тенденция к дилатации полостей сердца; у 1 пациента с подозрением на некомпактный миокард имела место умеренная дилатация полостей сердца с незначительным снижением сократительной функции миокарда.
У 10-и из 12-ти пациентов при проведении тред-мил-теста в исходе и на нагрузке сохранялась полиморфная желудочковая аритмия.
Молекулярно-генетическое исследование, проведенное 6 пациентам подтвердило наличие мутации в гене КСШ2.
Длительность катамнестического наблюдения составила от 1-го года до 10 лет. Всем детям проводилась терапия бета-блокаторами, 9 из них получали комбинированную антиаритмическую терапию (1С класс). На фоне комбинированной антиаритмической терапии у всех пациентов прослеживалось уменьшение процентной представленности желудочковых нарушений сердечного ритма. Продолжительность корригированного интервала QU оставалась экстремальной. Синкопальные состояния рецидивировали у 2-х из 4 симптомных пациентов, в связи с чем им была проведена имплантация автоматического кардиовертера-дефи-бриллятора. Дальнейшее наблюдение у 1 пациентки с ИКД выявило мотивированные срабатывания на фибрилляцию желудочков. Двум пациентам проведена радиочастотная катетерная абляция аритмогенных зон (без эффекта).
Выводы: у всех 12 пациентов выявлены лицевой дисморфизм, аномалии развитии скелета, полиморфные желудочковые аритмии, выраженное удлинение корригированного интервала QU. В 25% случаев имели место периодические параличи. У всех 6-ти пациентов, которым проводилось мо-лекулярно-генетическое исследование, подтверждена мутация в гене KCNG2. Эффективность монотерапии бета-блокаторами в плане устранения полиморфных желудочковых аритмий не достаточно эффективна и в большинстве случает требует комбинированной антиаритмической терапии. В 17% случаев в связи с сохранением синкопальных состояний была проведена имплантация кардио-вертера-дефибриллятора. Учитывая политопность и особенности локализации экстрасистолии, проведение операции РЧА у данной категории больных не показано.
РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОЛОНГИРОВАННОЙ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
СВИНЦОВА Л.И. 1, КОВАЛЕВ И.А.2, ПОПОВ С.В. 1, ДЖАФФАРОВА О.Ю. 1, ПЛОТНИКОВА И.В.1
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ НАУЧНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ»,ТОМСК ОБОСОБЛЕННОЕ СТРУКТУРНОЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЕ - НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ ГБОУВПО «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА» МИНЗДРАВА РОССИИ, МОСКВА
Цель: Проанализировать результаты антиаритмической терапии (ААТ) у детей с аритмиями дошкольного возраста.
Материал и методы: Пролонгированную антиаритмическую терапию получали 100 пациентов с аритмиями в возрасте до 7 лет. Среди них 41 пациент с синдромом WPW, 38 детей с предсердны-ми тахикардиями, 11 детей с желудочковыми тахи-кардиями, 9 детей с экстрасистолиями и 1 пациент с атриовентрикулярной узловой реентри тахикардией. Критериями эффективной терапии были: профилактика приступов тахикардии; восстановление синусового ритма или контроль ЧСС на уровне нормосистолии при постоянной и непрерывноре-цидивирующей тахикардии; подавление или снижения эктопической активности очага при экстраси-столии. Длительность курсов терапии — от 10 дней до 12 месяцев. Большинству детей назначалась монотерапия, при ее неэффективности у 19 пациентов использовалась комбинированная терапия. Применяли антиаритмические препараты всех четырех классов, согласно общепринятой классификации Vanghan Williams и дигоксин. Основными причинами для отмены препаратов были неэффективность, отсроченная резистентность после первоначального эффекта, амиодарон-индуцированные нарушения функции щитовидной железы. Для оценки динамики показателей ХМ ЭКГ и ЭхоКГ в процессе пролонгированной ААТ проведен их сравнительный анализ исходно, на 5 — 8 день после достижения критериев эффективности, а так же через 6 месяцев после отмены терапии.
Результаты: Критерии эффективной терапии были достигнуты у 38% детей. Неэффективной пролонгированная ААТ была у 62% пациентов. Наибольшая эффективность у наших пациентов отмечалась при пролонгированном приеме амиодарона — препарат был эффективен у 40,6% пациентов, среди которых преобладали дети с синдромом WPW в возрасте до 1 года. Анализ клинико-функциональных параллелей у пациентов в процессе ААТ, позволил выделить факторы, влияющие на ее эффективность. Данными
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК ПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 3, 2016 ROSSIYSKIY VESTNIK PERINATOLOGIIIPEDIATRII, 3, 2016
ТЕЗИСЫ. IX ВСЕРОССИЙСКИЙ КОНГРЕСС «ДЕТСКАЯ КАРДИОЛОГИЯ 2016»
факторами являются возраст и исходное состояние внутрисердечной гемодинамики. Показано, что дети в возрасте до 1 года с отсутствием признаков аритмо-генной кардиомиопатии (АКМП) имеют большую вероятность эффективного результата ААТ. К факторам, повышающим риск неэффективной ААТ относятся более старший возраст детей, признаки аритмогенного ремоделирования по данным ЭхоКГ. Для определения индивидуальной тактики лечения у детей с аритмиями посредством применения дис-криминантного анализа разработана многофакторная модель прогноза эффективности пролонгированной антиаритмической терапии (критерий Лямбда Уилкса 0,716, р=0,004; чувствительность 78,4%, специфичность 91,7%).
Выводы: У пациентов раннего возраста с тахи-аритмиями, не сопровождающимися тахииндуци-рованными структурными изменениями в сердце можно прогнозировать эффективный результат пролонгированной ААТ. Следует учитывать, что именно эта категория детей имеет высокий шанс спонтанной резолюции аритмии и после отмены эффективной терапии пациенты могут оставаться свободными от аритмии в процессе дальнейшего наблюдения. У пациентов любого возраста и особенно после 1 года жизни с эхокардиографическими признаками АКМП следует предполагать неэффективный исход ААТ и планировать выполнение РЧА аритмии.
РЕЗУЛЬТАТЫ РЧА АРИТМИЙ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА
СВИНЦОВА Л.И. ', КРИВОЛАПОВ С.Н. ', БАТАЛОВ Р.Е. ', ПЛОТНИКОВА И.В. ', КОВАЛЕВ И.А.2, ПОПОВ С.В.1
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ НАУЧНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КАРДИОЛОГИИ»,ТОМСК ОБОСОБЛЕННОЕ СТРУКТУРНОЕ ПОДРАЗДЕЛЕНИЕ - НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ ПЕДИАТРИИ ГБОУ ВПО «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. Н.И. ПИРОГОВА» МИНЗДРАВА РОССИИ, МОСКВА
Цель исследования: Оценить эффективность и безопасность радиочастотной аблации аритмий у детей; определить факторы, влияющие на частоту рецидивирования аритмий.
Материал и методы: Выполнено 120 процедур РЧА 95 пациентам дошкольного возраста с различными типами аритмий, среди них 50 детей с синдромом WPW, 28 — с предсердными тахикардиями, 6 — с АВУРТ, 7 — с желудочковыми тахикардиями, 4 — с экстрасистолиями. Возрастной состав пациентов на момент первичной РЧА был следующим: дети до 1 года (n=15), дети от 1 до 3 лет (n=14), дети от 3 до 7 лет (n= 66).
Результаты: Непосредственная интраопераци-онная эффективность составила 93,7%. Тахикардия и преэкзитация рецидивировали у 20 (21,1%) пациентов. Повторная РЧА выполнена 19 пациентам. Среди 17 пациентов, у которых имела место интраопераци-онная эффективность повторной РЧА, повторные рецидивы отмечались у 4 детей. Всем пациентам после неэффективной повторной процедуры РЧА (п=2) и с повторными рецидивами (п=4) потребовалось проведение дополнительной процедуры РЧА на фоне абсолютной неэффективности антиаритмической терапии — у 5 из них процедура была эффективна и на протяжении дальнейшего наблюдения рецидивов не отмечалось. Отсроченный эффект РЧА наблюдался у одного пациента с предсердной тахикардией. Общая эффективность РЧА с учетом повторных процедур, выполненных по причине неэффективности первичной РЧА и рецидивов, составила 94,7% без статистически значимых различий среди детей различных нозологических и возрастных групп. В результате пошагового регрессионного анализа выявлено, что независимым предиктором рецидивирования у наших пациентов является максимальная мощность эффективных аппликаций при проведении РЧА (р=0,039; ОШ 0,894; 95% ДИ ОШ 0,804-0,994), снижение данного показателя на 1 Вт повышает риск возникновения рецидива на 10,06%. Статистически значимых связей между другими анализируемыми параметрами (возраст, нозологическая форма аритмии, другие параметры радиочастотного воздействия, локализация аритмогенной зоны, среднесуточная ЧСС, выраженность нарушения внутрисердечной гемодинамики) и наличием или отсутствием рецидивов не выявлено. Летальность, связанная с проведением РЧА отсутствовала. Только у 1 (1,1%) пациента 5-месячного возраста имело место повреждение митрального клапана, которое относится к категории так называемых «больших» осложнений. Транзитор-ные осложнения отмечались еще у 16 (16,8%) пациентов, большинство из них — АВ-блокады и блокады ножек пучка Гиса, связанные с РЧА тахикардий, локализованных в зоне АВ узла и пучка Гиса (р=0,031). 23 детям выполнена РЧА предсердной тахикардии в условиях навигационного картирования с использованием системы САЯТО, в результате чего отмечалось уменьшение времени рентгеноскопии в 2,3 раза, которое составило 12,5±8,33 мин (от 2 до 31 мин), по сравнению со временем рентгеноскопии при проведении РЧА с использованием стандартного флюо-роскопического картирования, которое составило 28,14±23,53 мин (от 5 до 100 мин) (р<0,001).
Выводы: РЧА аритмий у детей дошкольного возраста эффективна и относительно безопасна. Факторами, ассоциированными с высоким риском рецидивирования после успешной РЧА являются минимально эффективные параметры радиочастотного воздействия, используемые для снижения риска
РОССИЙСКИЙ ВЕСТНИК ПЕРИНАТОЛОГИИ И ПЕДИАТРИИ, 3, 2016 ROSSIYSKIY VESTNIK PERINATOLOGE IPEDIATRII, 3, 2016
