CC BY
25
WW
Вестник КозНЛЛУ № I - 2020
МД. Алмухамбетов, Е.Ф.Алмухамбетова, Г.Д. Ахметова, F.Б. Балканай, Н.Б. Царажанова
НИТРОГЛИЦЕРИНДЩ АЕРОЗОЛЬД1 ФОРМАСЫН ШУFЫЛ КАРДИОЛОГИЯДА ЦОЛДАНУ
(ЭДЕБИЕТТЕРГЕ ШОЛУ)
ТYЙiн: Нитроглицерин коронарлы; синдромды емдеудiц ец кец таралган эдiстерiнiц 6ipi болып табылады. Ма;алада нитраттарга шолу жэне жедел жэрдем ретiнде спрей TYрiнде
нитроглицериннщ алгашкы тиiмдiлiгi туралы аппарат бершген.
ТYЙiндi свздер: нитроминт, аэрозоль, коронарлы; синдром.
M.K. Almukhambetov, E.F. Almukhambetova, G.D. Akhmetova, G.B. Balkanay, N.B. Karazhanova
APPLICATION OF AEROSOLIC FORM OF NITROGLYCERIN IN EMERGENCY CARDIOLOGY
(LITERATURE REVIEW)
Resume: Nitroglycerin is one of the most widely used treatments nitrates and the primary efficacy of nitroglycerin in the form of a
for coronary syndrome. The article provides an overview of spray as an ambulance.
Keywords: nitromint, aerosol, coronary syndrome
УДК 615.817:616.12-008.3
Г.А. Джунусбекова1, Л.С. Багланова12, Е.М. Багланов2
1Казахский медицинский университет непрерывного образования, кафедра кардиологии с курсом ревматологии 2ГКП на ПХВ "Городской кардиологический центр"Управления здравоохранения города Алматы
РЕЗУЛЬТАТЫ ПОСТОЯННОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ ПРИ БРАДИАРИТМИЯХ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА
Непрерывная эндокардиальная стимуляция является эффективным и широко используемым методом терапии гемодинамически значимых форм нарушений сердечной проводимости и аритмий. В ежедневной кардиологической практике подбор идеальной системы стимулятора для пациентов этой категории является животрепещущей клинической проблемой. Чтобы оптимизировать выбор типа непрерывной стимуляции, необходима беспристрастная оценка эффективности всевозможных вариантов постоянной электрокардиостимуляции.
Ключевые слова: брадиаритмия, атриовентрикулярная (АУ) блокада, синдром слабости синусового узла (СССУ), постоянная электрокардиостимуляция.
Введение.
Актуальность темы исследования. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смерти во всем мире. По данным ВОЗ каждый год от ССЗ умирает 17,5 миллионов человек, что составляет более 30% всех случаев смерти в мире. Из этого числа 7,3 миллиона человек умерло от ишемической болезни сердца (ИБС) [1]. В нашей стране сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место (около 27%) в общей структуре смертности населения, поэтому, мероприятия по снижению сердечно-сосудистой смертности является приоритетным направлением для Министерства Здравоохранения и Правительства Республики Казахстан [2]. В Казахстане в структуре сердечно-сосудистой смертности преобладает смертность от ИБС (64,6%) в том числе от острого инфаркта миокарда (11,1%). Так, смертность от инфаркта миокарда на 100 тыс населения за 2017 год составила 11,28 [2]. Основной причиной смертности в остром периоде инфаркта миокарда (ИМ) являются аритмические осложнения, встречающиеся у 42-100% пациентов [3]. В 30% случаях течение острого инфаркта миокарда осложняют брадиаритмии [4].
Внедрение постоянного кардиостимулятора сегодня является одним из наиболее часто проводимых и наиболее успешных кардиологических вмешательств. Непрерывная эндокардиальная стимуляция является эффективным и особенно широко используемым методом терапии гемодинамически значимых форм нарушений сердечной проводимости и аритмий. В ежедневной кардиологической практике подбор идеальной системы стимулятора для пациентов этой категории является животрепещущей клинической проблемой. Чтобы оптимизировать выбор типа непрерывной стимуляции,
необходима беспристрастная оценка эффективности всевозможных вариантов постоянной
электрокардиостимуляции.
В настоящее время приблизительно 3 миллиона человек во всем мире живет с кардиостимулятором, и ежегодно около 600 000 кардиостимуляторов имплантируют для лечения пациентов с брадикардией [4].
При изучении литературных данных, очевидна актуальность обращения к данной теме: кардиостимуляторы были первоначально разработаны для предотвращения катастрофических брадикардитических явлений. Эти изначально простые устройства превратились в современные системы со значительной сложностью и высокой степенью программируемости. Большая часть иностранных работ, посвященных исследованию отдаленных последствий постоянной электрокардиостимуляции, являются ретроспективными исследованиями. Этих работ немного, и они заключают великое число противоречий и не полностью решают проблему соответственной оценки эффективности различных типов постоянной ЭКС. Основная масса этих исследований, в силу их важности, все еще продолжаются. Несмотря на широкое использование постоянного кардиостимулятора в качестве ключевого метода лечения брадикардитических форм сердечных аритмий, работ по оценке эффективности разных видов ЭКС в отдаленном времени после имплантации, анализа пока не проводилось в отечественной практике. Поэтому, проблема оценки действенности различных типов постоянной электрокардиостимуляции для любой конкретной нозологической формы брадисистолической аритмии, основанная на анализе отдаленных клинических результатов и исследовании характеристик качества жизни,
до сих пор не решена. Несмотря на динамичное развитие хирургической аритмологии в Казахстане в последнее время, отечественных литературных данных недостаточно и данная проблема все еще требует дальнейшего более детального исследования.
Цель исследования: провести оценку клинических
характеристик пациентов с брадикардией после инфаркта
миокарда, перенесших постоянную имплантацию
кардиостимулятора.
Материалы и методы исследования:
Проведено изучение индивидуальной медицинской документации 47 пациентов с ОИМ после имплантации постоянного ЭКС, находившихся на стационарном лечении в ГКП на ПХВ «Городской кардиологический центр» города Алматы за период 2017- 2019 г.г.
Пациенты с обратимыми брадиаритмиями, медикаментозной брадикардией и брадиаритмиями, связанными с электролитным дисбалансом; не желающие участвовать в исследовании и больные в возрасте до 18 лет были исключены из исследования. Были изучен анамнез и клинические данные о таких симптомах, как обмороки, головокружение, сердцебиение, одышка, отеки, стенокардия. Была проведена детальная клиническая оценка, после чего проведены исследования, включая полную гемограмму, уровень глюкозы в крови, мочевину и креатинин в крови, профиль липидов, электрокардиографию и эхокардиографию. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2013 г.), по электрокардиостимуляции и сердечной ресинхронизирующей терапии существует строгий консенсус в отношении того, что для пациентов с AV блокадой 3 степени или 2 степени типа II показана постоянная электрокардиостимуляция, а у пациентов с AV блокадой 2 степени I типа выбор электростимуляции является спорным, так как принимаются во внимание тяжесть симптомов и риск прогрессирования полной AV блокады [3].
Пациенты, удовлетворяющие критериям включения, после исключения возможной обратимой причины брадикардии,
подверглись постоянной имплантации кардиостимулятора под прикрытием трансфеморальной временной имплантации кардиостимулятора. Постоянный
кардиостимулятор был имплантирован с использованием подключичной вены с правой стороны грудной клетки. Всем пациентам вводили профилактический внутривенный антибиотик, начиная с 1 часа до вмешательства и продолжая в течение 5 дней. Пациенты тщательно наблюдались в течение 6 недель для мониторинга ранних осложнений, связанных с имплантацией
кардиостимулятора.
В настоящем исследовании был проведен описательный и логический статистический анализ. Результаты
непрерывных измерений представлены как среднее значение ± стандартное отклонение (мин-макс), а результаты категориальных измерений представлены в виде числа (%). Результаты
В исследование были включены 47 пациентов с острым инфарктом миокарда, из которых 21 (44,7%) были мужчины и 26 (55,3%) женщины, которые были подвергнуты постоянной имплантации кардиостимулятора. Из них первичный ИМ был у 33 (70,2%), повторный у 14 (29,8%) пациентов. Q инфаркт был диагностирован у 5 (10,6%), инфаркт миокарда без зубца Q у 42 (89,4%) больных. Исследуемая группа состояла из 5 (10,6%) пациентов с AV-блоком 2 степени (из них у 2х была блокада Мобитц 1, у 3х Мобитц 2), 34 (72,3%) пациентов с AV-блоком 3 степени, 1 (2,1%) пациентов с СССУ и 7 (14,9%) пациентов с бради формой мерцания предсердий. В настоящее время одной из наиболее распространенных причин имплантации ЭКС является атриовентрикулярная блокада, в том числе, связанная с инфарктом миокарда, смертность в течение года от которой раньше превышала 50%.
Женщин было 26 (55,3%), мужчин 21 (44,7%). Большинство пациентов 46 (97,9%) были в возрасте старше 50 лет. Демографические и другие исходные характеристики исследуемой группы больных показаны в Таблице 1.
Таблица 1 - Исходные характеристики исследуемой группы больных
Профиль больных АУ блокада 2 ст (п= 5), % АУ блокада 3 ст (п= 34), % СССУ (п= 1), % Мерцание предсердий, бради форма (п= 7), % Всего (п= 47), %
Возраст, лет 74,9±9,9 75,0±9,9 82 75,02±9,7 75,02±9,8
Возрастные категории, лет 65-91 48- 90 82 57- 86 48- 91
Возраст старше 50 лет,% 5 (100%) 33 (97,1%) 1 (100%) 7 (100%) 46 (97,9%)
Мужчин 2 (40%) 8 (23,5%) 0 3 (42,9%) 21(44,7%)
Женщин 3 (60%) 26 (76,5%) 1 (100%) 4 (57,1%) 26 (55,3%)
ПИКС 3 (60%) 10 (29,4%) 0 1 (14,3%) 14 (29,8%)
АГ 5 (100%) 32 (94,1%) 1 (100%) 7 (100%) 45 (95,7%)
Курение 0 3 (8,8%) 0 1 (14,3%) 4 (8,5%)
Ожирение 3 (60%) 6 (17,6%) 0 4 (57,1%) 13 (27,7%)
ИМТ 27,5±5,2 27,5±5,2 22 27,7±5,0 27,7±5,1
СД 2 (40%) 13 (38,2%) 0 2 (28,6%) 17 (36,2%)
ОНМК 2 (40%) 5 (14,7%) 0 3 (42,9%) 10 (21,3%)
ХПН 0 7 (20,6%) 0 0 7 (14,9%)
КАГ 4 (80%) 22 (64,7%) 1 (100%) 3 (42,9%) 30 (63,8%)
Из наших пациентов у всех 100% были соответствующие симптомы, связанные с брадикардией. Наиболее часто встречающимися симптомами были обморок, головокружение, боль в грудной клетке и одышка у 55,3%,
61,7%, 72,3% и 85,1% пациентов соответственно, приступы Морганьи- Адамса-Стокса были отмечены у 18 (38,3%) больных. Количество симптомов в различных подгруппах больных показано в Таблице 2.
Таблица 2 - Количество симптомов в различных подгруппах исследуемой группы больных
Клинические симптомы АУ блокада 2 ст (п= 5), % АУ блокада 3 ст (п= 34), % СССУ (п= 1), % Мерцание предсердий, бради форма (п= 7), % Всего (п= 47), %
Обморок 3 (60%) 26 (76,5%) 1 (100%) 4 (57,1%) 26 (55,3%)
Головокружение 4 (80%) 19 (55,9%) 1 (100%) 5 (71,4%) 29 (61,7%)
Боль в грудной клетке 5 (100%) 21 (61,8%) 1 (100%) 7 (100%) 34 (72,3%)
Вестник КозНЛЛУ № I - 2020
МАС 0 17 (50%) 0 1 (14,3%) 18 (38,3%)
Одышка 5 (100%) 28 (82,4%) 1 (100%) 6 40 (85,1%)
Пульс, в мин 45,3 45,0 55 45,3 45,3
САД, мм рт. ст. 141,9 141,6 160 141,4 141,4
ДАД, мм рт. ст. 83,7 83,6 80 83,4 83,4
В настоящем исследовании 36 (76,6%) пациентов, страдающих брадикардией, имели частоту сердечных сокращений менее 50 ударов в минуту, а 23 (48,9%) больных имели частоту сердечных сокращений <40 ударов в минуту, с минимальной частотой сердечных сокращений 28 ударов в минуту.
Три пациента с частотой сердечных сокращений> 60 ударов в минуту принадлежали к группе с бради формой мерцания предсердий. Средняя частота сердечных сокращений в группе АВ блокады 2 и 3 степени, при бради форме мерцании предсердий, была намного ниже (45,3 ± 7,6) и (45,0 ±5,7), (45,3 ±7,3), соответственно, по сравнению с СССУ (55,0).
В настоящем исследовании мы наблюдали, что 30 (63,8%) пациентов имели нормальную систолическую функцию левого желудочка при эхокардиографии, то есть фракция выброса (ФВ)> 55%. Систолическая дисфункция левого желудочка с ФВ <55% наблюдалась у 17 (36,3%) пациентов. При этом, процент пациентов с легкой, средней и тяжелой систолической дисфункцией левого желудочка составил 10,6%, 10,6% и 14,9%, соответственно. Гипертония является наиболее важным фактором, связанным с брадиаритмиями. В нашем исследовании мы обнаружили, у 45 (95,7%) больных после инфаркта миокарда с брадиаритмией в анамнезе была артериальная гипертензиия. Продолжительность гипертонии
варьировала от 26 лет до менее чем 1 года до развития симптомов брадиаритмии. Никто из наших пациентов не принимал бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов (БКК или дигидропиридины), дигоксин или антиаритмические препараты во время исследования, что может привести к блокированию проводимости и представить подобную клиническую картину. В настоящем исследовании 72,3% пациентов перенесли однокамерную имплантацию водителя ритма в зависимости от частоты сердечных сокращений (УУШ). Двухкамерный электрокардиостимулятор, чувствительный к частоте стимуляции (DDDR), был имплантирован у 27,7% пациентов, которые входили в группу с полным блоком сердца. После постоянной имплантации кардиостимулятора симптомы пациентов значительно улучшились. Больше не было случаев синкопального приступа ни у одного из пациентов, головокружение уменьшилось, а одышка и усталость значительно улучшились.
Большинство пациентов, перенесших постоянную имплантацию кардиостимулятора (45- 95,7%) выписаны с улучшением состояния, 2 (4,3%) пациента умерли до после вмешательства в результате повторных осложненных инфарктов миокарда. Обсуждение и заключение.
В настоящем исследовании у 76,6% пациентов с брадикардией частота сердечных сокращений не превышала 50 ударов в минуту, и среди них 48,9% пациентов имели частоту сердечных сокращений <40 ударов в минуту. Минимальная частота сердечных сокращений 28 ударов/ мин также присутствовала. Средняя частота сердечных сокращений в группе АВ блокады 2 и 3 степени, при бради форме мерцания предсердий, была намного ниже (45,3 ± 7,6) и (45,0 ±5,7), (45,3 ±7,3), соответственно, по сравнению с СССУ (55,0). В нашем исследовании мы обнаружили, у 45 (95,7%) больных после инфаркта миокарда с брадиаритмией в анамнезе была артериальная гипертензиия. Продолжительность гипертонии варьировала от 27 лет до менее чем 1 года до развития симптомов брадиаритмии. Никто из наших пациентов не принимал бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов (БКК или дигидропиридины), дигоксин или антиаритмические препараты во время исследования, что может привести к блокированию проводимости и представить подобную клиническую картину.
Большинство пациентов, перенесших постоянную имплантацию кардиостимулятора (45- 95,7%) выписаны с улучшением состояния, 2 (4,3%) пациента умерли до после вмешательства.
Выводы.
В общей сложности 47 пациентов после инфаркта миокарда подверглись имплантации кардиостимулятора, из которых 10,6% пациентов с А^блоком 2 степени (из них у 2х была блокада Мобитц 1, у 3х Мобитц 2), 72,3% пациентов с AV-блоком 3 степени, 2,1% пациентов с СССУ и 14,9% пациентов с бради формой мерцания предсердий. Почти все пациенты были с симптомами, и эти симптомы были отнесены к брадиаритмиям. Брадиаритмии наблюдались в более старшей возрастной группе, чем младшей. Клинические проявления симптоматической брадикардии разнообразны, но наиболее драматическим проявлением являются синкопальные приступы (Морганьи- Адамса- Стокса). После имплантации кардиостимулятора при симптоматической брадиаритмии наблюдалось значительное улучшение симптомов и качества жизни. Таким образом, мы пришли к выводу, что имплантация кардиостимулятора -единственное эффективное и безопасное лечение с относительно небольшим количеством осложнений для пациентов с симптоматической брадиаритмией. Для нашей страны совершенствование ведения больных после хирургических методов лечения ишемической болезни сердца весьма важно, так как это даст высокий социально-экономический эффект и является актуальным, учитывая развитие кардиохирургической и аритмологической службы в Республике Казахстан.
СПИСОК
1 Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия- 2014. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. - М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2015. - 130 с.
2 Юрченко И.В., Сабыров Г.С., Абдильдина З.Ж., Сабырбаева Р.А., Сейсенбаева Г.Т., Баймуканова К.Х., Кульманбетова Ф.К., Жабдыкбай Н.Ж., Таубаева А.А., Алиева Ж.Н., Казакова Г.Н. Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность организаций здравоохранения в 2018 году: Статистический сборник. -Нур-Султан: 2019. - 324 с.
3 Al-Khatib S.M., Stevenson W.G., Ackerman M.J., Bryant W.J., Callans D.J., Curtis A.B., et al. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. A Report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society Developed in Collaboration With the Heart Failure Society of America // J. Am. CollCardiol. - 2018. -№72. - Р. 91-220.
4 Kusumoto F.M., Schoenfeld M.H., Barrett C., Edgerton J.R., Ellenbogen K.A., Gold M.R., Goldschlager N.F., Hamilton R.M., Joglar J.A., Kim R.J., Lee R., Marine J.E., McLeod C.J., Oken K.R., Patton K.K., Pellegrini C.N., Selzman K.A., Thompson A., Varosy P.D., 2018 ACC/AHA/HRS Guideline on the Evaluation and Management of Patients With Bradycardia and Cardiac Conduction Delay // Journal of the American College of Cardiology. - 2018. - 393 р.
5 Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований, катетерной
абляции и применению имплантируемых антиаритмических устройств // Всероссийское науч. о-во специалистов по клинической электрофизиологии,
аритмологии и кардиостимуляции (ВНОА); (разраб.: Ревишвили А.Ш. и др.). - М., 2017. - 702 с.
F.А. Джунусбекова1, Л.С. Багланова 1,2, Э.М. БаFланов2
1 Казац медициналъщ узд!кс!з бшм беру университетI, кардиология мен ревматология кафедрасы 2Калалыц кардиология орталыгы, Алматы, Казацстан
БРАДИАРИТМИЯДМЫ НАУKАСТАРДАFЫ АККУМУЛЯТОРЛЬЩ МИОКАРДТЬЩ ИНФАРКТ1 БАР Т¥РАЦТЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИЯНЫН, НЭТИЖЕЛЕР1
ТYЙiн: Yздiксiз эндокардты ынталандыру - бул журек клиникалы; мэселе. Yздiксiз ынталандыру турш тацдауды
0ткiзгiштiк бузылыстары мен аритмияныц оцтайландыру Yшiн Yздiксiз ;озгалудыц барлы; TYрлерiнiц
гемодинамикалы; мацызды формалары Yшiн тиiмдi жэне тиiмдiлiгiн объективтi багалау кажет.
кецiнен колданылатын терапия эдга. КYHделiктi ТYЙiндi свздер: брадиаритмия, атриовентрикулярлы; (АВ)
кардиологиялы; практикада осы санаттагы пациенттер блок, синус TYЙiнiнiц элйздш синдромы (SSS), ЖYрек
Yшiн мшйз стимуляторлы; ЖYЙенi тацдау - бул 0ткiр согысыныц Yздiксiз ЖYрiсi.
G.A. Dzhunusbekova1, L.S. Baglanova 1,2, E.M. Baglanov2
1Kazakh Medical University of Continuing Education, Department of Cardiology with a course of rheumatology
2City Cardiac Center, Almaty, Kazakhstan
RESULTS OF PERMANENT ELECTROCARDIOSTIMULATION IN BRADIARITHMIA IN PATIENTS WITH ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION
Resume: Continuous endocardial stimulation is an effective and clinical problem. To optimize the choice of the type of continuous
especially widely used method of therapy for hemodynamically stimulation, an impartial assessment of the effectiveness of all
significant forms of cardiac conduction disorders and kinds of options for continuous pacing is necessary.
arrhythmias. In daily cardiological practice, the selection of the Keywords: bradyarrhythmia, atrioventricular (AV) block, sinus
ideal stimulant system for patients in this category is a burning node weakness syndrome (SSS), continuous pacemaker.
УДК 615.817:616.12-008.3
Г.А. Джунусбекова1, Л.С. Багланова12, Е.М. Багланов2, Т.М.Астанова1.
1Казахскиймедицинский университет непрерывного образования, кафедра кардиологии с курсом ревматологии 2ГКП на ПХВ "Городской кардиологический центр"Управления здравоохранения города Алматы
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ПОСТОЯННОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ
ПРИ БРАДИАРИТМИЯХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
В статье представлен обзор литературы, посвященный современному состоянию проблемы постоянной электрокардиостимуляции при брадиаритмиях. Основываясь на современных литературных данных проведен анализ распространенности, медико-социальной значимости хронических брадиаритмий и постоянной электрокардиостимуляции как основного метода лечения брадисистолических нарушений ритма сердца. Ключевые слова: брадиаритмия, постоянная электрокардиостимуляция
В структуре сердечно-сосудистых заболеваний сердечные аритмии занимают основное место и приводят к гибели сотен тысяч людей во всем мире каждый год [1]. Нарушения сердечного ритма остаются одной из наиболее актуальных проблем современной кардиологии из-за их вариабельности и связанных с ними диагностических трудностей, о чем свидетельствуют многочисленные научные исследования и опубликованные работы отечественных и зарубежных ученых [2, 3, 4, 5].
Наиболее распространенная классификация брадиаритмий предложена М. С. Кушаковским (1998г.) [2, 3] и основана на выявлении причин брадиаритмии. Среди этиологических факторов, которые приводят к развитию хронических брадиаритмий, одно из ведущих мест занимает постинфарктный кардиосклероз (ИБС) (от 36 до 73,3%), что отмечалось многими авторами [2, 6, 7, 8]. Хронические
брадиаритмии являются серьезным состоянием, которое возникает в большинстве случаев с симптомами ишемии головного мозга и сердечной недостаточности: это синдром слабости синусового узла и полной АВ блокады. Самым опасным для жизни является синдром Морганьи-Адамса-Стокса (MAS), впервые описанный еще в 19 веке [1, 2]. Как правило, эти приступы развиваются в условиях полной атриовентрикулярной блокады. Медикаментозные препараты в этих случаях малоэффективны, и единственным радикальным методом лечения является постоянная электрокардиостимуляция (ЭКС). Термин «синдром слабости синусового узла» (СССУ) был впервые введен в клиническую практику Б.Лауном в 1965 году для описания нарушений ритма сердца после проведенной кардиоверсии [1, 2]. Согласно различным данным, СССУ встречается примерно у 0,05% от общей
