CC BY
12
УДК 616-089:616-08 doi:10.21685/2072-3032-2021-2-8
Результаты оценки эффективности колостомии и целевых устройств для герметизации прямой кишки у больных анаэробным парапроктитом
К. И. Сергацкий1, В. И. Никольский2, Е. В. Титова3, В. Е. Киселев4, Я. Е. Феоктистов5, А. В. Герасимов6
1,2'3Д5'6Пензенский государственный университет, Пенза, Россия [email protected], 2•3•4•5•[email protected]
Аннотация. Актуальность и цели. Важным фактором создания условий для заживления промежностных ран после вскрытия и хирургической санации очага инфекции у больных острым парапроктитом является борьба с контаминацией содержимым прямой кишки. Существует два варианта решения проблемы - выведение протектив-ной колостомы и использование специальных устройств для герметизации прямой кишки и управляемого отведения каловых масс. Однако отсутствует оценка эффективности применения этих методик у больных острым анаэробным парапроктитом. Цель - обосновать оптимальный метод, препятствующий контаминации обширных промежностных ран каловыми массами у больных острым анаэробным парапрокти-том. Материалы и методы. Был изучен 71 больной острым анаэробным парапроктитом за исследуемый период. У 3 больных (4,2 %) выявлено выраженное разрушение стенки прямой кишки выше уровня зубчатой линии, что послужило показанием для наложения протективной двухствольной сигмостомы. Для предупреждения загрязнения раневой поверхности промежности содержимым толстой кишки у 11 (15,5 %) больных острым анаэробным парапроктитом было использовано устройство, которое обеспечивало отведение каловых масс. Результаты. Осуществлен подсчет и сравнение плотности микробной колонизации послеоперационной раны, лейкоцитарного индекса интоксикации, уровня С-реактивного белка и некоторых клинических показателей у больных в зависимости от применяемого метода профилактики обсеменения раневой поверхности содержимым толстой кишки. Выводы. У пациентов с острым анаэробным парапроктитом при наличии обширных раневых поверхностей для профилактики контаминации послеоперационных ран методом выбора является использование специальных устройств для управляемого отведения каловых масс. Про-тективная колостомия может применяться в исключительных случаях - при тотальном разрушении всех стенок прямой кишки выше уровня зубчатой линии и при отсутствии технической возможности применения специальных устройств для управляемого калоотведения.
Ключевые слова: острый парапроктит, анаэробная инфекция, протективная коло-стомия
Для цитирования: Сергацкий К. И., Никольский В. И., Титова Е. В., Киселев В. Е., Феоктистов Я. Е., Герасимов А. В. Результаты оценки эффективности колостомии и целевых устройств для герметизации прямой кишки у больных анаэробным парапроктитом // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. 2021. № 2. С. 91-99. doi:10.21685/2072-3032-2021-2-8
© Сергацкий К. И., Никольский В. И., Титова Е. В., Киселев В. Е., Феоктистов Я. Е., Герасимов А. В., 2021. Контент доступен по лицензии Creative Commons Attribution 4.0 License / This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 License.
The results of efficacy evaluation of colostomy and devices for sealing the rectum in patients with anaerobic paraproctitis
K.I. Sergatskiy1, V.I. Nikol'skiy2, E.V. Titova3, V.E. Kiselev4, Ya.E. Feoktistov5, A.V. Gerasimov6
1A3A5'6Penza State University, Penza, Russia 1 [email protected], 2'[email protected]
Abstracts. Background. An important factor in creating conditions for the healing of perineal wounds after opening and surgical debridement of the focus of infection in patients with acute paraproctitis is the fight against contamination with the contents of the rectum. There are 2 options for solve the problem - the removal of a protective colostomy and the use of special devices for sealing the rectum and controlled removal of feces. However, there is no assessment of the effectiveness of these techniques in patients with acute anaerobic paraproctitis. The purpose of this research is to develop a set of measures to prevent the contamination of extensive perineal wounds with fecal masses in patients with acute anaerobic paraproctitis. Materials and methods. We studied 71 cases of acute anaerobic paraproctitis during the study period. In 3 patients (4.2%), pronounced destruction of the rectal wall above the level of the dentate line was revealed, which served as an indication for the imposition of a protective double-barreled sigmostomy. To prevent contamination of the wound surface of the perineum with the contents of the colon in 11 (15.5%) patients with acute anaerobic paraproctitis, a device was used that provided the removal of feces. Results. The calculation and comparison of the density of microbial colonization of the postoperative wound, the leukocyte index of intoxication, the level of C-reactive protein and some clinical parameters in patients, depending on the method used to prevent contamination of the wound surface with the contents of the colon, was carried out. Conclusions. In patients with acute anaerobic paraproctitis, in the presence of extensive wound surfaces, for the prevention of contamination of postoperative wounds, the method of choice is the use of special devices for controlled removal of feces. Protective colostomy can be used in exceptional cases - with total destruction of all walls of the rectum above the level of the dentate line and in the absence of the technical possibility of using special devices for controlled fecal removal.
Keywords: acute paraproctitis, anaerobic infection, protective colostomy For citation: Sergatskiy K.I., Nikol'skiy V.I., Titova E.V., Kiselev V.E., Feoktistov Ya.E., Gerasimov A.V. The results of efficacy evaluation of colostomy and devices for sealing the rectum in patients with anaerobic paraproctitis. Izvestiya vysshikh uchebnykh zavedeniy. Povolzhskiy region. Meditsinskie nauki = University proceedings. Volga region. Medical sciences. 2021;2:91-99. (In Russ.). doi:10.21685/2072-3032-2021-2-8
Введение
Необходимым условием, создающим оптимальное заживление операционных ран после вскрытия и хирургической санации очага инфекции у больных острым парапроктитом, является борьба с обсемененностью раневой поверхности содержимым прямой кишки [1-4]. В анализируемой литературе найдено два варианта решения проблемы - выведение протективной коло-стомы и использование специальных устройств для калоотведения [2, 5-7]. Однако на сегодняшний момент в литературных источниках отсутствует оценка эффективности применения этих методик у больных острым анаэробным парапроктитом.
Отсутствие четких критериев выполнения мероприятий, препятствующих обсеменению послеоперационных ран промежности микрофлорой тол-
стой кишки [3-5] послужило поводом для проведения исследования в этом направлении.
1. Материалы и методы
Под нашим наблюдением на стационарном лечении в Пензенской областной клинической больнице имени Н. Н. Бурденко - хирургической клинике Медицинского института Пензенского государственного университета -находился 71 больной с острым парапроктитом анаэробной этиологии.
Среди всех больных мужчин было 53 (74,6 %), женщин - 18 (25,4 %). Больных старшего среднего возраста было большинство - 48 (67,6 %).
Все пациенты были оперированы по экстренным показаниям - больным выполняли широкое вскрытие воспалительного очага с тотальной некр-эктомией мягких тканей.
У 3 больных (4,2 %) острым анаэробным парапроктитом было выявлено некротическое расплавление кишечной стенки выше уровня зубчатой линии. При выполнении оперативного пособия у данных больных выполнено наложение протективной двухствольной сигмостомы с целью изоляции обширных послеоперационных ран промежности от загрязнения содержимым толстой кишки.
Для герметизации прямой кишки и контролируемого калоотведения у 11 (15,5 %) больных в ампульную часть прямой кишки было установлено устройство Flеxi-Sеаl® Fаесаl Mаnаgеmеnt Systеm (СопуаЬес, Rhym^y, UK).
Кроме необходимого клинического и физикального обследования, у всех пациентов для оценки обсемененности промежностных ран микроорганизмами выполняли смывы с раневой поверхности стерильным тампоном с его дальнейшим помещением в стерильную пробирку с 1 мл физиологического раствора хлорида натрия 0,9 % и последующим высевом на мясопеп-тонный агар в чашках Петри и подсчетом КОЕ/см2 (колониеобразующих единиц/см2) в динамике лечения пациента. При показателе менее 103 КОЕ/см2 плотность микробной колонизации послеоперационной раны считали низкой, при значениях 103-105 КОЕ/см2 плотность микробной колонизации оценивали как среднюю, а более 106 КОЕ/см2 - как высокую.
Все пациенты с острым парапроктитом анаэробной этиологии были разделены на три группы. Группу 1 (57 - 80,3 %) составили пациенты, которым не проводили мероприятия по снижению обсемененности послеоперационных ран промежности. Группа 2 (3 - 4,2 %) состояла из пациентов, которым в качестве меры по снижению загрязнения раневой поверхности была наложена протективная двухствольная сигмостома. Больным группы 3 (11 -15,5 %) в послеоперационном периоде было установлено специальное устройство для предотвращения загрязнения раневой поверхности промежности содержимым толстой кишки.
2. Результаты
Была проведена оценка обсемененности послеоперационных промеж-ностных ран у больных острым анаэробным парапроктитом. При этом оценивали лишь количество E. соИ - представителя грамотрицательных палочек семейства Enterobactericae, как наиболее преобладающего в микробном пейзаже. Оценку проводили на 1, 3 и 7-е сут после вскрытия флегмоны промежности.
Результаты оценки плотности микробной колонизации в группах больных в зависимости от проводимых мер профилактики загрязнения раневой поверхности представлены в табл. 1.
Таблица 1
Результаты оценки плотности микробной колонизации послеоперационных промежностных ран у больных острым анаэробным парапроктитом
Сутки лечения Плотность микробной колонизации (КОЕ/см2) р
группа 1 группа 2 группа 3
1-е 107-108 106-107 107-108 р1-2 2-3, 1-3 > 0,05
3-и 106-107 103-104 103-104 р1-2 1-3 < 0,05 р 2-3 > 0,05
7-е 106-107 102-103 103-104 р1-2 1-3 < 0,05 р 2-3 > 0,05
Исследование показало, что плотность микробной колонизации послеоперационных промежностных ран после вскрытия флегмоны промежности на фоне острого анаэробного парапроктита в динамике лечения больных группы 1 практически не уменьшилась и оставалась высокой до 7-х сут послеоперационного периода. Плотность микробной колонизации в группе 2 изменилась с высокой до низкой, а в группе 3 - с высокой до средней.
Для сравнительной оценки уровня интоксикации в зависимости от выбранного метода отведения каловых масс была изучена динамика лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) и уровня С-реактивного белка (СРБ) в процессе лечения пациентов (табл. 2 и 3).
Таблица 2
Результаты оценки ЛИИ у больных острым анаэробным парапроктитом
Сутки лечения ЛИИ (условные единицы) Р
группа 1 группа 2 группа 3
1-е 1,9 ± 0,3 1,9 ± 0,3 1,9 ± 0,2 р1-2 2-3 1-3 > 0,05
3-и 1,9 ± 0,2 1,7 ± 0,3 1,7 ± 0,2 р1-2 2-3 1-3 > 0,05
7-е 1,8 ± 0,2 1,6 ± 0,2 1,7 ± 0,2 р1-2 2-3 1-3 > 0,05
Таблица 3
Результаты оценки СРБ у больных острым анаэробным парапроктитом
Сутки лечения СРБ (мг/л) Р
группа 1 группа 2 группа 3
1-е 187 ± 21 192 ± 17 176 ± 18 р1-2 2-3 1-3 > 0,05
3-и 161 ± 15 130 ± 14 150 ± 20 р1-2 1-3 2-3 < 0,05
7-е 117 ± 19 86 ± 16 101 ± 17 р1-2 1-3 2-3 < 0,05
Таким образом, динамика снижения ЛИИ в процессе лечения больных была более выражена у пациентов с острым анаэробным парапроктитом групп 2 и 3. Однако статистически значимой разницы не было выявлено ни в одном случае.
Исходя из данных табл. 3, уровень СРБ у больных групп 2 и 3 уменьшался гораздо быстрее, чем таковой у пациентов из группы 1. Кроме
того, снижение уровня СРБ на 3-и и 7-е сут у пациентов групп 2 и 3 по сравнению с больными группы 1 было статистически значимым. Также получено статистически значимое отличие показателя СРБ на 3-и и 7-е сут между пациентами групп 2 и 3.
Кроме того, отмечено, что у пациентов группы 1 в процессе перевязок на 3-и и 7-е сут послеоперационные раны промежности визуально были загрязнены каловыми массами. Также у больных данной группы в ранах были обнаружены очаги продолженного некроза мягких тканей, требующие проведения локальных некрэктомий.
Напротив, раны промежности у пациентов групп 2 и 3 на 3-и и 7-е сут после выполнения радикальной некрэктомии визуально были без признаков загрязнения содержимым толстой кишки и быстрее «очищались». Уже на 7-е сут лечения у данных больных раны были покрыты «вялыми» грануляциями.
3. Обсуждение
У больных острым анаэробным парапроктитом иногда возникает необходимость в колостомии [2, 3, 7].
Был проведен анализ литературы, который показал отсутствие на данный момент четких общепринятых показаний к выполнению описанного оперативного пособия у больных острыми нагноительными заболеваниями параректальной клетчатки и мягких тканей смежных анатомических областей.
Примеры использования специальных устройств для управляемого отведения калового потока отражены в результатах некоторых современных исследований [3, 6-10]. При этом установлено, что в настоящее время в клинической практике применяются разнообразные целевые системы для контролируемого отведения каловых масс, которые являются более эффективными и экономически выгодными, чем колостомия.
Несмотря на то, что масштабных рандомизированных исследований по использованию специальных устройств для контролируемого отведения калового потока у больных острым парапроктитом не отмечено, некоторые зарубежные авторы описывают применение вышеназванных устройств при лечении пациентов с обширными ранами промежности, анальной инконтинен-ции и гангрене Фурнье [5-7, 10, 11].
Результаты оценки микробной обсемененности промежностных ран, динамики ЛИИ и уровня СРБ после проведенной хирургической санации у больных с острым анаэробным парапроктитом в зависимости от выполняемых мер профилактики загрязнения раневой поверхности могут быть крайне актуальными.
Заключение
Проведенное исследование показало, что при отсутствии профилактических мероприятий по снижению контаминации послеоперационных про-межностных ран у пациентов с острым анаэробным парапроктитом плотность микробной колонизации раневой поверхности была высокой и оставалась таковой вплоть до 7-х сут лечения: 106-107 КОЕ/см2 (p < 0,05) по сравнению
с пациентами, которым профилактику контаминации проводили (колостомия или использование специальных устройств для калоотведения). У этих же больных вплоть до 7-х сут после проведенной радикальной хирургической санации наблюдали высокий показатель ЛИИ (1,8 ± 0,2 условных единиц) и значения СРБ (117 ± 19 мг/л), что значительно превышало аналогичные показатели пациентов, которым профилактика контаминации раневой поверхности была выполнена (р < 0,05).
У пациентов, перенесших колостомию, плотность микробной колонизации раневой поверхности резко уменьшалась до низких значений и достигала к 7-м сут после операции 102-103 КОЕ/см2 (р < 0,05). В эти же сроки также наблюдали снижение ЛИИ - 1,6 ± 0,2 условных единиц (р>0,05) и СРБ -86 ± 16 мг/л (р < 0,05), что достоверно было меньше аналогичного показателя пациентов, которым профилактика контаминации раневой поверхности не проводилась или было применено устройство для управляемого отведения каловых масс.
У больных, в лечении которых использовано устройство для герметизации прямой кишки, плотность микробной колонизации раневой поверхности значимо уменьшалась до средней и составляла к 7-м сут после операции 103-104 КОЕ/см2 (р < 0,05). У данных больных на 7-е сут лечения также отмечено снижение ЛИИ - 1,7 ± 0,2 условных единиц (р > 0,05) и СРБ - 101 ± 17 мг/л (р < 0,05), что достоверно было меньше аналогичного показателя у пациентов, которым профилактика контаминации раневой поверхности не проводилась, и больше по сравнению с пациентами, перенесшими колостомию.
Следовательно, наиболее эффективным методом снижения контаминации послеоперационных промежностных ран у пациентов с острым анаэробным парапроктитом является протективная колостомия. Однако у тяжелого контингента больных из-за своей травматичности, сложностей, связанных с уходом в послеоперационном периоде, необходимости хирургической реабилитации в отдаленные сроки, должна применяться ограниченно. Хорошей альтернативой колостомии у больных острым парапроктитом анаэробной этиологии может явиться использование специальных устройств для герметизации прямой кишки и контролируемого отведения каловых масс с целью снижения загрязнения обширной перианальной раневой поверхности содержимым толстой кишки.
У пациентов с острым анаэробным парапроктитом при наличии обширных раневых поверхностей для профилактики контаминации послеоперационных ран методом выбора является использование специальных устройств для управляемого отведения каловых масс.
Протективная колостомия может применяться в исключительных случаях - при тотальном разрушении всех стенок прямой кишки выше уровня зубчатой линии и при отсутствии технической возможности применения специальных устройств для управляемого отведения каловых масс.
Список литературы
1. Прохоров А. В. Современный взгляд на гангрену Фурнье // Тихоокеанский медицинский журнал. 2017. № 1. С. 5-9.
2. Сахаутдинов В. Г., Тимербулатов М. В., Тимербулатов Ш. В. Анаэробный парапроктит // Медицинский вестник Башкортостана. 2016. Т. 11, № 2 (62). С. 91-95.
3. Marino F., Manca G. Use of Flexi-Seal to manage early colostomy complications // Int Wound J. 2017. Vol. 14, № 2. P. 439. doi:10.1111/iwj.12627
4. Ozkan O. F., Koksal N., Altinli E., Celik A., Uzun M. A., Cikman O., Akbas A., Ergun E., Kiraz H.A., Karaayvaz M. Fournier's gangrene current approaches // Int Wound J. 2016. Vol. 13, № 5. P. 713-716. doi:10.1111/iwj.12357
5. Oguz A., Gümüíj M., Turkoglu A., Bozdag Z., Ülger B. V., Agaçayak E., Boyük A. Fournier's Gangrene: A Summary of 10 Years of Clinical Experience // Int Surg. 2015. Vol. 100, № 5. P. 934-341. doi:10.9738/INTSURG-D-15-00036.1
6. Yamauchi Y., Yoshida S., Ishida R., Nishikimi T., Yamada H., Yokoi K., Kobayashi H. Usefulness of fecal incontinence catheter (Flexi-Seal®) for postoperative management of evacuation in Fournier'sgangrene: two case reports // Nihon Hinyokika Gakkai Zas-shi. 2016. Vol. 107, № 1. P. 59-62. doi:10.5980/jpnjurol.107.59
7. Yetiçir F., §arer A. E., Acar H. Z. Management of necrotizing fasciitis and fecal peritonitis following ostomy Necrosis and detachment by using NPT and Flexi-Seal // Case Rep Surg. 2015. Vol. 2015. P. 231450. doi:10.1155/2015/231450
8. Jones S., Towers V., Welsby S., Wishin J., Bowler P. Clostridium difficile Containment properties of a fecal management system: an in vitro investigation // Ostomy Wound Management. 2011. Vol. 57, № 10. P. 38-49.
9. Padmanabhan A., Stern M., Wishin J., Mangino M., Richey K., DeSane M. Clinical evaluationof a flexible fecal incontinence management system // Am J Crit Care. 2007. Vol. 16, № 4. P. 384-393.
10. Whiteley I., Sinclair G. Faecal management systems for disabling incontinenceorwounds // Br J Nurs. 2014. Vol. 23, № 16. P. 881-885. doi:10.12968/bjon.2014.23.16.881
11. Ersoz F., Sari S., Arikan S., Altiok M., Bektas H., Adas G., Poyraz B., Ozcan O. Factors affecting mortality in Fournier's gangrene: experience with fifty-two patients // Singapore Med J. 2012. Vol. 53, № 8. P. 537-540.
References
1. Prokhorov A.V. A modern view of Fournier's gangrene. Tikhookeanskiy medi-tsinskiy zhurnal = Pacific Medical Journal. 2017;1:5-9. (In Russ.)
2. Sakhautdinov V.G., Timerbulatov M.V., Timerbulatov Sh.V. Anaerobic paraproctitis. Meditsinskiy vestnik Bashkortostana = Medical bulletin of Bashkortostan. 2016;11(2):91-95. (In Russ.)
3. Marino F., Manca G. Use of Flexi-Seal to manage early colostomy complications. Int Wound J. 2017;14(2):439. doi:10.1111/iwj.12627
4. Ozkan O.F., Koksal N., Altinli E., Celik A., Uzun M.A., Cikman O., Akbas A., Ergun E., Kiraz H.A., Karaayvaz M. Fournier's gangrene current approaches. Int Wound J. 2016;13(5):713-716. doi:10.1111/iwj.12357
5. Oguz A., Gümüíj M., Turkoglu A., Bozdag Z., Ülger B. V., Agaçayak E., Boyük A. Four-nier's Gangrene: A Summary of 10 Years of Clinical Experience. Int Surg. 2015;100(5):934-341. doi:10.9738/INTSURG-D-15-00036.1
6. Yamauchi Y., Yoshida S., Ishida R., Nishikimi T., Yamada H., Yokoi K., Kobayashi H. Usefulness of fecal incontinence catheter (Flexi-Seal®) for postoperative management of evacuation in Fournier'sgangrene: two case reports. Nihon Hinyokika Gakkai Zasshi. 2016;107(1):59-62. doi:10.5980/jpnjurol.107.59
7. Yetijir F., §arer A.E., Acar H.Z. Management of necrotizing fasciitis and fecal peritonitis following ostomy Necrosis and detachment by using NPT and Flexi-Seal. Case Rep Surg. 2015;2015:231450. doi:10.1155/2015/231450
8. Jones S., Towers V., Welsby S., Wishin J., Bowler P. Clostridium difficile Containment properties of a fecal management system: an in vitro investigation. Ostomy Wound Management. 2011;57(10):38-49.
9. Padmanabhan A., Stem M., Wishin J., Mangino M., Richey K., DeSane M. Clinical evaluationof a flexible fecal incontinence management system. Am J Crit Care. 2007;16(4):384-393.
10. Whiteley I., Sinclair G. Faecal management systems for disabling inconti-nenceorwounds. Br JNurs. 2014;23(16):881-885. doi: 10.12968/bjon.2014.23.16.881
11. Ersoz F., Sari S., Arikan S., Altiok M., Bektas H., Adas G., Poyraz B., Ozcan O. Factors affecting mortality in Fournier's gangrene: experience with fifty-two patients. Singapore Med J. 2012;53(8):537-540.
Информация об авторах / Information about the authors
Константин Игоревич Сергацкий доктор медицинских наук, доцент, доцент кафедры хирургии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: [email protected]
Валерий Исаакович Никольский
доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры хирургии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
Konstantin I. Sergatskiy
Doctor of medical sciences, associate
professor, associate professor
of the sub-department of surgery,
Medical Institute, Penza State University
(40 Krasnaya street, Penza, Russia)
Valeriy I. Nikol'skiy Doctor of medical sciences, professor, professor of the sub-department of surgery, Medical Institute, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
E-mail: [email protected]
Екатерина Валерьевна Титова
кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: [email protected]
Владислав Евгеньевич Киселев ординатор кафедры хирургии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: [email protected]
Ярослав Евгеньевич Феоктистов
кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: [email protected]
Ekaterina V. Titova Candidate of medical sciences, associate professor of the sub-department of surgery, Medical Institute, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
Vladislav E. Kiselev
Resident of the sub-department of surgery, Medical Institute, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
Yaroslav E. Feoktistov Candidate of medical sciences, assistant of the sub-department of surgery, Medical Institute, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
Александр Викторович Герасимов
кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: [email protected]
Aleksandr V. Gerasimov Candidate of medical sciences, associate professor of the sub-department of surgery, Medical Institute, Penza State University (40 Krasnaya street, Penza, Russia)
Поступила в редакцию / Received 11.02.2021
Поступила после рецензирования и доработки / Revised 19.03.2021 Принята к публикации / Accepted 23.03.2021
