УДК 616-089:616-08
DOI 10.21685/2072-3032-2019-4-10
В. И. Никольский, К. И. Сергацкий
КОМПЛЕКСНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ПОСЛЕДСТВИЯМИ ПЕРЕНЕСЕННОГО ОСТРОГО ПАРАПРОКТИТА АНАЭРОБНОЙ ЭТИОЛОГИИ
Аннотация.
Актуальность и цели. После вынужденного выполнения обширных некр-эктомий и элиминации анаэробной инфекции у пациентов с острым анаэробным парапроктитом зачастую возникает необходимость устранения послеоперационных кожных дефектов и ликвидации колостомы. Целью исследования явилось проведение анализа результатов выполнения хирургической реабилитации у больных с последствиями перенесенного острого анаэробного па-рапроктита.
Материалы и методы. Ретроспективному анализу подвергнуто 58 больных с последствиями перенесенного острого парапроктита анаэробной этиологии, которым потребовалось выполнение хирургической реабилитации.
Результаты. Ранняя хирургическая реабилитация последствий перенесенного острого анаэробного парапроктита выполнена в 54 наблюдениях (93,1 %). Меры поздней хирургической реабилитации были предприняты у 8 пациентов (13,8 %), перенесших острый парапроктит анаэробной этиологии.
Выводы. Пациенты, перенесшие острый парапроктит анаэробной этиологии, нуждаются в выполнении ранней и поздней хирургической реабилитации.
Ключевые слова: острый анаэробный парапроктит, хирургическая реабилитация, отдаленные результаты лечения.
V. I. Nikol'skiy, K. I. Sergatskiy
COMPREHENSIVE SURGICAL REHABILITATION IN PATIENTS WITH CONSEQUENCES OF ACUTE PARAPROCTITIS OF ANAEROBIC ETIOLOGY
Abstract.
Background. After forced necrectomy and elimination of anaerobic infection in patients with acute anaerobic paraproctitis, it is often necessary to eliminate postoperative skin defects and eliminate the colostomy. The aim of the study was to analyze the results of surgical rehabilitation in patients after acute anaerobic paraproctitis.
Materials and methods. 58 patients underwent retrospective analysis with the effects of acute anaerobic paraproctitis, which required surgical rehabilitation.
Results. Early surgical rehabilitation of the consequences of acute anaerobic paraproctitis was performed in 54 cases (93.1 %). Late surgical rehabilitation measures were taken in 8 patients (13.8 %) who had acute paraproctitis of anaerobic etiology.
© Никольский В. И., Сергацкий К. И., 2019. Данная статья доступна по условиям всемирной лицензии Creative Commons Attribution 4.0 International License (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/), которая дает разрешение на неограниченное использование, копирование на любые носители при условии указания авторства, источника и ссылки на лицензию Creative Commons, а также изменений, если таковые имеют место.
Conclusions. Patients who have undergone acute paraproctitis of anaerobic etiology need early and late surgical rehabilitation.
Keywords: acute anaerobic paraproctitis, surgical rehabilitation, long-term treatment results.
Введение
После вынужденного выполнения обширных некрэктомий и элиминации анаэробной инфекции у пациентов с острым анаэробным парапроктитом (ОАП) зачастую возникает необходимость устранения послеоперационных кожных дефектов [1-3]. Вместе с тем пациенты, которым необходима коло-стомия, среди больных ОАП не редкость в практике колопроктолога [4-8]; вопросы хирургической реабилитации после наложения противоестественного заднего прохода, в том числе у таких больных, актуальны [9].
Недостаточное количество публикаций по вопросу хирургической реабилитации больных после перенесенного острого анаэробного парапроктита подтверждает актуальность проблемы устранения последствий данных состояний [10]. Применение различных методик пластической хирургии позволяет значительно улучшить отдаленные результаты лечения таких больных [1].
1. Материалы и методы исследования
За период с 2010 по 2018 г. на базе отделения колопроктологии Пензенской областной клинической больницы им. Н. Н. Бурденко находился 71 больной острым анаэробным неклостридиальным парапроктитом.
Среди всех пациентов мужчин было 53 (74,6 %), женщин - 18 (25,4 %). Возраст больных колебался от 55 до 78 лет. Время с момента начала заболевания ОАП согласно анамнестическим данным было следующим: в 1-е сут заболевания поступило 3 (4,2 %) больных, со 2-х по 5-е сут поступило 22 (31 %) пациента, с 5-х до 10-е сут - 30 (42,3 %) человек. Давность заболевания свыше 10 дней отмечена у 16 (22,5 %) больных.
Общее состояние пациентов с ОАП при поступлении в стационар по шкале SAPS (simplified acute physiological score - упрощенная шкала оценки острых физиологических состояний) было следующим: средняя степень тяжести (7-12 баллов) была выставлена в 41 (57,7 %) случае, тяжелое общее состояние (13-18 баллов) - в 17 (24 %) наблюдениях и крайне тяжелое состоянии (>18 баллов) было диагностировано у 13 (18,3 %) пациентов. Сопутствующая патология: 51 (71,8 %) пациент страдал заболеваниями сердечнососудистой системы, в 19 (26,8 %) наблюдениях был выявлен сахарный диабет (чаще в стадии суб- и декомпенсации), в 15 (21,1 %) случаях больные страдали ожирением III-IV степени.
Все пациенты с ОАП подверглись оперативному лечению в экстренном порядке. Во время операции традиционно выполняли широкое вскрытие очага воспаления, проводили тотальную некрэктомию нежизнеспособных тканей кожи, подкожной жировой клетчатки, фасций, мышц. Суть оперативного вмешательства состояла в тщательном и скрупулезном удалении всех нежизнеспособных мягких тканей. Некрэктомию выполняли, несмотря на большие тканевые дефекты, площадь и форму образующейся операционной раны, так как главной задачей в это время являлось спасение жизни больного. По показаниям проводили повторные санационные операции. Кроме интраопераци-
онных санационных мероприятий, при повторных хирургических вмешательствах у 3 (4,2 %) больных ОАП выполнено наложение протективной коло-стомы.
После купирования воспалительных явлений и элиминации анаэробной инфекции возникла необходимость в проведении хирургической реабилитации.
Наложение вторичных кожных швов и/или выполнение пластических операций для устранения послеоперационных дефектов кожи выполнено всем выжившим больным ОАП (58 - 81,7 %).
Наложение вторичных кожных швов выполнено в 46 (79,3 %) наблюдениях. Во всех случаях данная мера хирургической реабилитации выполнена в период нахождения пациентов на стационарном лечении по поводу ОАП в качестве завершающего этапа госпитализации.
Формирование мошонки при полном или частичном отсутствии на последней кожного покрова выполнено 8 (13,8 %) пациентам. В 5 (8,6 %) случаях nеоsсrоtum сформирована с использованием лоскута оставшейся кожи в области корня мошонки. В трех наблюдениях (5,2 %) формирование nеоsсrоtum выполнено с использованием кожных лоскутов на ножке с внутренней поверхности бедер.
При этом в двух наблюдениях хирургическая реабилитация восстановления целостности кожного покрова в зоне промежности и гениталий выполнена в три этапа.
На первом этапе выполнено перемещение яичек в подкожную клетчатку внутренней поверхности бедер слева и справа и перемещение полового члена в подкожную клетчатку над лобком - первый этап операции, предложенной Б. А. Вициным (цит. по Чухриенко Д. П. и Люлько А. В., 1972). Данные операции выполнены на заключительном этапе первичной госпитализации больных по поводу острого анаэробного парапроктита.
Второй этап хирургической реабилитации, потребовавший повторную госпитализацию через четыре недели, заключался в выполнении пластики мошонки кожными лоскутами на ножке с внутренних поверхностей бедер после извлечения яичек из-под кожи внутренних поверхностей бедер. Одномоментно с формированием nеоsсrоtum пациентам на этом же этапе выполнена имплантация силиконового экспандера (Мейог, США) в правой подвздошной области передней брюшной стенки подкожно с выносным портом с целью формирования кожного лоскута для последующей пластики отсутствующей кожи полового члена.
После постепенного увеличения в объеме имплантированного подкожно экспандера с дозированной баллонной дермотензией и заживления ран вновь сформированной мошонки через 30 дней при выполнении третьего этапа хирургической реабилитации (во время последующей госпитализации больных) пациентам выполнена пластика кожи полового члена перемещенным кожным лоскутом на ножке с передней брюшной стенки из зоны установленного ранее экспандера с удалением последнего и ушиванием кожной раны правой подвздошной области.
Необходимо отметить, что в 5 (8,6 %) наблюдениях восстановление кожного покрова мошонки выполнено на завершающем этапе стационарного лечения по поводу острого анаэробного парапроктита. Еще в трех случаях
(3,2 %) возникла необходимость в повторной госпитализации больных, перенесших острый парапроктит анаэробной этиологии, для хирургической реабилитации в виде формирования nеоsсrоtum.
Из всех больных острым анаэробным парапроктитом свободная аппаратная аутодермопластика в качестве хирургической реабилитации выполнена 4 (6,9 %) пациентам с обширными ранами передней брюшной стенки и внутренней поверхности бедер, возникшими после проведения некрэктомии в процессе неоднократных санационных операций.
Во всех наблюдениях кожные лоскуты были взяты с передних поверхностей бедер. При этом в 2 (3,45 %) случаях кожные трансплантаты были забраны с наружной поверхности бедер с последующим выполнением аутодер-мопластики кожи передней брюшной стенки. Еще дважды (3,45 %) выполнена аутодермопластика дефекта кожи внутренней поверхностей бедра трансплантатами с передней поверхности бедра противоположной нижней конечности.
В качестве поздней хирургической реабилитации больным с последствиями перенесенного ОАП в виде наложенной ранее превентивной отключающей колостомы выполнено закрытие последней. Всего, как уже оговаривалось, необходимость в хирургическом отключении прямой кишки на фоне выраженного разрушения ее стенки выше зубчатой линии у больных острым парапроктитом анаэробной этиологии возникла в 3 (4,2 %) случаях. Однако, учитывая гибель одного из этих пациентов, необходимость восстановления пассажа каловых масс возникла в 2 (2,8 %) наблюдениях.
В обоих случаях выполнено закрытие двуствольной сигмостомы местным доступом под спинальной анестезией путем выделения толстой кишки из передней брюшной стенки и формирования сигмо-сигмоанастомоза на 2/3 просвета органа по Мельникову с погружением петли кишки в брюшную полость и ушиванием раны передней брюшной стенки послойно край в край. Необходимость в закрытии ранее выведенных сигмостом послужила поводом для госпитализации больных, перенесших ОАП, повторно через 3 месяца после первичной выписки из стационара.
Необходимо указать, что с целью создания оптимальных условий для заживления кожных дефектов после перенесенных некрэктомий, направленных на борьбу с анаэробной инфекцией, закрытие колостомы в обоих случаях выполнено перед проведением кожно-пластических операций с восстановлением целостности кожного покрова.
2. Результаты
Разнообразие видов выполненной хирургической реабилитации пациентов, перенесших ОАП, отражает табл. 1. Для анализа данных количество выживших больных ОАП, потребовавших выполнение хирургической реабилитации (n = 58), было принято за 100 %.
Ранняя хирургическая реабилитация последствий перенесенного острого анаэробного парапроктита выполнена в 54 наблюдениях (93,1 %). Меры поздней хирургической реабилитации были предприняты у 8 пациентов (13,8 %), перенесших острый парапроктит анаэробной этиологии. Необходимо отметить, что некоторым больным последовательно было выполнено несколько видов хирургической реабилитации. Таким образом, всем 58 пациен-
там с последствиями перенесенного ОАП выполнено 62 вмешательства, направленных на их устранение.
Таблица 1
Виды хирургической реабилитации у пациентов, перенесших острый парапроктит анаэробной этиологии
Вид хирургической реабилитации
Сроки выполнения хирургической реабилитации у больных, перенесших острый анаэробный парапроктит, п = 58 Наложение вторичных кожных швов, п (%) Реконструкция кожи мошонки, п (%) Реконструкция кожи полового члена методом баллонной дермотензии, п (%) Выполнение свободной аппаратной аутодермопластики, п (%) Закрытие колостомы, n (%) Всего, n (%)
Ранняя хирургическая реабилитация (в период госпитализации по поводу лечения острого анаэробного парапроктита) 46 (79,3) 5 (8,6) - 3 (5,2) - 54 (93,1)
Поздняя хирургическая реабилитация (в период последующих госпитализаций) - 3 (5,2) 2 (3,45) 1 (1,7) 2 (3,45) 8 (13,8)
Итого, п (%) 46 (79,3) 8 (13,8) 2 (3,45) 4 (6,9) 2 (3,45) 62 (106,9)
3. Обсуждение
Психологические страдания пациента с последствиями перенесенного острого анаэробного парапроктита остаются дополнительной причиной, которая подталкивает клиницистов к реконструкции дефектов кожи и закрытию колостомы [11-13]. Таким образом, пациенты, перенесшие хирургические вмешательства (в том числе неоднократные), направленные на борьбу с анаэробной инфекцией, а также выведение колостомы для предотвращения загрязнения обширных послеоперационных ран от содержимого толстой кишки, нуждаются в длительном лечении, в том числе в проведении ранней и поздней хирургической реабилитации (наложение вторичных кожных швов, создании пео8сгоШш, выполнении пластики кожи полового члена и аутодермопластики, а также закрытии ранее наложенной протек-тивной колостомы).
Заключение
Пациенты, перенесшие острый парапроктит анаэробной этиологии, нуждаются в выполнении ранней и поздней хирургической реабилитации.
Применение разработанной системы хирургической реабилитации пациентов с последствиями перенесенного острого анаэробного парапроктита
способствует восстановлению трудоспособности, предотвращает инвалиди-
зацию, что приводит к улучшению отдаленных результатов лечения больных.
Библиографический список
1. Руководство по лечению ран методом управляемого отрицательного давления / С. В. Горюнов, И. С. Абрамов, Б. А. Чапарьян, М. А. Егоркин, С. Ю. Жидких. -Москва : Апрель, 2013. - 130 с.
2. Recоnstructiоn оf wide scrotal defects using superthin groin flap / B. Atik, О. Tan, K. Ceylan, О. Etlik, C. Demir // Urotogy. - 2006. - Vol. 68. - Р. 419-422.
3. Scrotal dartos-fascio-myo-cutaneous flaps for penis elongation after catastrophic iatrogenic skin shaft sub-amputation: a case of recovery using an extremely adaptable flap / A. Innocenti, S. Tanini, F. Mori, D. Melita, M. Innocenti // Int J Surg Case Rep. - 2016. -Vol. 28. - P. 300-302. - DOI 10.1016/j.ijscr.2016.10.031.
4. Лечение острого анаэробного парапроктита / В. Е. Беденко, А. В. Черняк, А. М. Циплюгин, А. А. Крячко, Е. Н. Простаков // Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2012. - № S. - С. 86-87.
5. Острый парапроктит. Клиника, диагностика, лечение / Э. Э. Болквадзе, Р. Р. Му-дарисов, В. К. Обухов, Э. Э. Алекперов, Д. Г. Кожин // Колопроктология. - 2014. -№ S3 (49). - С. 14.
6. Канцалиев, Л. Б. Тактика и результаты лечения острого парапроктита / Л. Б. Канцалиев, Г. Б. Каиров, А. А. Теувов // Материалы первого съезда хирургов южного федерального округа. - Ростов-на-Дону, 2007. - С. 143-144.
7. Лечение анаэробного парапроктита / В. М. Михайлова, В. Г. Игнатьев, И. А. Хол-тосунов, А. А. Соловьев, Л. А. Кривошапкина, А. Ю. Никифоров // Acta Btomedica Scientifica. - 2012. - № S4 (86). - С. 69-70.
8. Marino, F. Use of Flexi-Seal to manage early colostomy complications / F. Marino, G. Manca // Int Wound J. - 2017. - Vol. 14 (2). - P. 439. - DOI 10.1111/iwj.12627.
9. Егоркин, М. А. Современные подходы к лечению острого анаэробного па-рапроктита / М. А. Егоркин // Российский журнал гастроэнтеорологии, гепатоло-гии и колопроктологии. - 2011. - № 3. - С. 74-79.
10. Курбанов, У. А. Хирургическое лечение последствий гангрены Фурнье / У. А. Курбанов, А. А. Давлатов, Д. Д. Джононов, З. А. Курбанов // Вестник Авиценны. - 2010. - № 3 (44). - С. 13-18.
11. Чухриенко, Д. П. Атлас операций на органах мочеполовой системы / Д. П. Чухриенко, А. В. Люлько. - Москва : Медицина, 1972. - 376 с.
12. Оufkir, A. A. The superomedial thigh flap in scrotal recоnstructiоn: Technical steps to improve TOsmetic results / A. A. Oufkir, M. F. Tazi, M. N. El Alami // Indian J Urol. -2013. - Vol. 29 (4). - Р. 360-362. - DOI 10.4103/0970-1591.120132.
13. Perry, T. L. Outcomes in Fournier's gangrene using skin and soft tissue sparing flap preservation surgery for wound closure: an alternative approach to wide radical debridement / T. L. Perry, L. M. Kranker, E. E. Mobley, E. E. Curry, R. M. Johnson // Wounds. - 2018. - Vol. 30 (10). - P. 290-299.
References
1. Goryunov S. V., Abramov I. S., Chapar'yan B. A., Egorkin M. A., Zhidkikh S. Yu.
Rukovodstvo po lecheniyu ran metodom upravlyaemogo otritsatel'nogo davleniya [Controlled negative pressure wound healing guide]. Moscow: Aprel', 2013, 130 p. [In Russian]
2. Atik B., Tan O., Ceylan K., Etlik O., Demir C. Urology. 2006, vol. 68, pp. 419-422.
3. Innocenti A., Tanini S., Mori F., Melita D., Innocenti M. Int J Surg Case Rep. 2016, vol. 28, pp. 300-302. DOI 10.1016/j.ijscr.2016.10.031.
4. Bedenko V. E., Chernyak A. V., Tsiplyugin A. M., Kryachko A. A., Prostakov E. N. Vestnikkhirurgicheskoy gastroenterology [Bulletin of surgical gastroenterology]. 2012, no. S, pp. 86-87. [In Russian]
5. Bolkvadze E. E., Mudarisov R. R., Obukhov V. K., Alekperov E. E., Kozhin D. G. Ko-loproktologiya [Coloproctology]. 2014, no. S3 (49), p. 14. [In Russian]
6. Kantsaliev L. B., Kairov G. B., Teuvov A. A. Materialy pervogo s"ezda khirurgov yu-zhnogo federal'nogo okruga [Proceedings of the first congress of surgeons of the Southern Federal District]. Rostov-on-Don, 2007, pp. 143-144. [In Russian]
7. Mikhaylova V. M., Ignat'ev V. G., Kholtosunov I. A., Solov'ev A. A., Krivoshapkina L. A., Nikiforov A. Yu. Acta Biomedica Scientifica. 2012, no. S4 (86), pp. 69-70.
8. Marino F., Manca G. Int Wound J. 2017, vol. 14 (2), p. 439. DOI 10.1111/iwj.12627.
9. Egorkin M. A. Rossiyskiy zhurnal gastroenteorologii, gepatologii i koloproktologii [Russian journal of gastroenterology, hepatology and coloproctology]. 2011, no. 3, pp. 74-79. [In Russian]
10. Kurbanov U. A., Davlatov A. A., Dzhononov D. D., Kurbanov Z. A. Vestnik Avitsenny [Bulletin of Avicenna]. 2010, no. 3 (44), pp. 13-18. [In Russian]
11. Chukhrienko D. P., Lyul'ko A. V. Atlas operatsiy na organakh mochepolovoy sistemy [Atlas of operations of urogenital system organs]. Moscow: Meditsina, 1972, 376 p. [In Russian]
12. Oufkir A. A., Tazi M. F., El Alami M. N. Indian J Urol. 2013, vol. 29 (4), pp. 360-362. DOI 10.4103/0970-1591.120132.
13. Perry T. L., Kranker L. M., Mobley E. E., Curry E. E., Johnson R. M. Wounds. 2018, vol. 30 (10), pp. 290-299.
Никольский Валерий Исаакович доктор медицинских наук, профессор, кафедра хирургии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: [email protected]
Сергацкий Константин Игоревич
кандидат медицинских наук, доцент, кафедра хирургии, Медицинский институт, Пензенский государственный университет (Россия, г. Пенза, ул. Красная, 40)
E-mail: [email protected]
Nikol'skiy Valeriy Isaakovich Doctor of medical sciences, professor, sub-department of surgery, Medical Institute, Penza State University (40, Krasnaya street, Penza, Russia)
Sergatskiy Konstantin Igorevich Candidate of medical sciences, associate professor, sub-department of surgery, Medical Institute, Penza State University (40, Krasnaya street, Penza, Russia)
Образец цитирования:
Никольский, В. И. Комплексная хирургическая реабилитация у пациентов с последствиями перенесенного острого парапроктита анаэробной этиологии / В. И. Никольский, К. И. Сергацкий // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2019. - № 4 (52). -С. 94-100. - DOI 10.21685/2072-3032-2019-4-10.