CC BY
42
I
Орипнальы досл1дження
Original Researches
Травма
УДК 616.717/.718-006-033.2-001.5-089.2-089.168
ПРОЦЕНКО В.В.1,1ЛЬН1ЦЬКИЙ О.В.1, ЧОРНИЙ В.С.2
1ДУ «1нститут травматологи та ортопедИ НАМН Укра1ни», м. Кит, Укра/на
2На^ональний медичний ун'!верситет iM. О.О. Богомольця МОЗ Укра/ни, кафедра травматологи та ортопедИ, м. Ки/в, Укра/на
РЕЗУЛЫАТИ ОСТЕОСИНТЕЗУ ПАТОЛОПЧНИХ ПЕРЕЛОМ1В ДОВГИХ ЮСТОК ПРИ МЕТАСТАТИЧНИХ ПУХЛИНАХ
Резюме. У статт! повдомляеться про результати остеосинтезу у 65 хворих ¡з патолопчними переломами на фон/ метастатичного ураження юстки. Застосован методики остеосинтезу: черезкстковий остеосинтез апаратом зовн/шньо! ф1ксацИ — у 33 (50,8 %) хворих, армований остеосинтез — у 32 (49,2 %). Остеосинтез застосований у схемах комплексного лкування з використанням пол/юмютерапи, променевоI терапИ гормонотерапИ ¡мунотерапП I бюфосфоналв. Внаслдок застосування методик остеосинтезу в схемах комплексного лкування ускладнення спостер!галися у 2 (3,1 %) пац!ент!в, рецидиви метастатичноI пухли-ни — у 3 (4,6 %) пац!ент!в, новI вогнища метастатичного ураження в кстках I всцеральних органах у про-цеа л/кування виявлен у 35 (53,8 %) хворих. Трир1чна загальна виживансть пац/ент/в становила 28,6 ± 1,32 %, п'ятир1чна — 14,4 ± 1,96 %. Застосування методик остеосинтезу в комплексному лкуваннI хворих ¡з мета-статичним ураженням довгих трубчастих кюток дозволяе вдновити функцю й опороспроможнсть юнц/вки, зменшити больовий синдром I у зв'язку з цим пол/пшити яксть життя даноI категорИхворих. Ключов слова: метастази в юстки, остеосинтез, армований металоостеосинтез, черезюстковий остеосинтез апаратом зовншньоI ф1ксацп.
Вступ
Метастатичш пухлини исток, за даними лгтерату-ри, спостертаються у 2—4 рази частше, шж первинш пухлини, та пошдають трете мюце за частотою ураження метастазами шсля легешв i печшки [2]. Осно-вними кшшчними проявами метастазiв у истки е бть, гiперкальцiемiя, деформащя исток та патолопчш переломи. Бть е одним iз найбтьш значущих ознак метастатичного ураження исток i мае мюце у 70 % хворих iз метастазами в истки протягом життя [5]. П-перкальцiемiя е другим найважлившим ускладненням метастазiв у истки, характерним переважно для остео-лггачного варiанта метастатичного ураження, та спо-стертаеться у 10—15 % хворих на злояисш пухлини, частше бувае при раку молочно! залози (30—40 %) та раку легеш (20 %) [7, 8]. Ризик виникнення патолопч-них переломiв у довгих трубчастих истках корелюе зi ступенем деструкци кортикального шару, перелом стае можливим при руйнуванш кортикального шару бiльше нiж на 50 % [6]. Метастази в истки, ускладнеш патолопчними переломами, потребують хiрургiчного лшу-вання лише у 5—9 % пащенпв [11]. Проблема пошуку малотравматичних i надшних методiв фiксацii пато-логiчних переломiв кiсток метастатично! природи до-
тепер залишаеться актуальною. Сьогоднi при л^ванш метастатичного ураження довгих трубчастих исток за-стосовують сегментарнi резекци з ендопротезуванням, iнтрамедулярний остеосинтез, наистний остеосинтез, позавогнищевий черезкiстковий остеосинтез, кюретаж пухлини iз замiщенням дефекту истковим цементом [1, 2, 9, 10]. При патолопчних переломах на фош мета-стазiв у кiстки х^рурпчне лiкування е палiативним методом у комбшованш та комплекснiй терапи пацiентiв iз метастазами в истки i вiдiграе важливу роль в адапта-цГ! хворих та полегшуе проведення лiкувальних маншу-ляцiй [3, 4]. Отже, при патолопчних переломах довгих исток своечасне адекватне х^рурпчне л^вання дозволяе послабити або л^тувати больовий синдром, вщ-новити втрачену функцш кiнцiвки та своечасно про-довжити протипухлинну терапiю з метою полшшення якостi та подовження життя в онколопчних хворих.
Адреса для листування з авторами: Проценко Володимир ВштороВМЧ E-mail: [email protected]
© Проценко В.В., 1льнщький О.В., Чорний В.С., 2016 © «Травма», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
Матер1али та методи
У клiнiчному вщдш ДУ «1нститут травматологи та ортопеди НАМН Укра!ни» за перiод 2009—2015 рр. остеосинтез iз приводу метастазiв у довгi кiстки iз за-грозою або патологiчним переломом було проведено у 65 хворих (38 жшок i 27 чоловiкiв, середнш вiк хворих становив 59,2 року). Розподт хворих iз метастатичним ураженням исток згтдно з локалiзацieю первинно! пух-лини був такий: рак нирки — 19 (29,2 %) хворих, рак молочно! залози — 17 (26,2 %), множинна мieлома — 11 (16,9 %), рак легеш — 8 (12,3 %), рак кишечника — 3 (4,6 %), саркома тла матки — 2 (3,1 %), аношмний рак — 1 (1,5 %), рак передмiхурово! залози — 1 (1,5 %), рак шийки матки — 1 (1,5 %), рак наднирника — 1 (1,5 %), рак печшки — 1 (1,5 %). Хворим у передопера-цшному перiодi обов'язково проводилось комплексне обстеження: сцинтиграфiя исток скелета, комп'ютерна або магштно-резонансна томографiя органiв грудно! та черевно! порожнини i порожнини таза, а також бюпшя вогнища ураження у истщ. При обстеженнi хворих у передоперацшному перiодi встановлено, що множин-не ураження кiсток спостерiгалося у 45 (69,2 %) пащен-пв, солiтарне ураження кiсток — у 13 (20 %) пащенпв, множинне ураження кiсток i внутрiшнiх оргашв — у 7 (10,8 %) пащенпв. Вибiр оптимального об'ему хiрургiч-ного втручання у хворих iз метастазами в кiстках, у тому чи^ ускладненими патологiчними переломами, зале-жав вiд локалiзацií та протяжност ураження, давностi перелому, морфолопчно! будови первинно! пухлини, наявностi м'якотканинного компоненту, чутливост до полiхiмiотерапií, променево! терапи та гормонотерапи. У хворих застосоваш такi методики остеосинтезу: ар-мований металоостеосинтез (наисткова пластина або штрамедулярний штифт i истковий цемент) або через-кiстковий позавогнищевий остеосинтез стрижневими апаратами зовшшньо! фiксацií. Армований металоостеосинтез (наисткова пластина та истковий цемент) застосований у 23 (35,4 %) пащентав. У всiх цих хворих був патолопчний перелом истки. Локалiзацiя метаста-тичного процесу в проксимальному вщдш стегново! кiстки спостериалася у 6 хворих, дiафiзi стегново! истки — 5, дiафiзi плечово! кустки — 3, дистальному вiддiлi стегново! кiстки — 3, проксимальному вщдш плечово! кiстки — 1, дистальному вщдш плечово! истки — 1, дiафiзi променево! истки — 1, проксимальному вщдш великогомшково! кiстки — 1, дiафiзi великогомшково! кiстки — 1, п'ятковiй истщ — 1. Армований металоостеосинтез (штрамедулярний штифт i кiстковий цемент) застосований у 9 (13,8 %) пащенпв. Локалiзацiя метастатичного процесу в дiафiзi плечово! кiстки спо-стерiгалася у 5 хворих, в проксимальному вщдш стегново! истки — 2, дiафiзi стегново! истки — 2. Через-истковий позавогнищевий остеосинтез стрижневими апаратами зовшшньо! фшсаци Костюка застосований
у 33 (50,8 %) пащентав. У всiх цих хворих мав мюце патолопчний перелом. Локалiзацiя метастатичного процесу була в проксимальному вщдш стегново! истки у 15 хворих, дiафiзi плечово! истки — 7, дiафiзi стегново! истки — 3, дiафiзi великогомшково! истки — 3, дистальному вщдш плечово! истки — 3, дистальному вщдш стегново! истки — 2. У перед- та шсляоперацш-ному перiодi хворi отримували специфiчне лшування (полiхiмiотерапiю, променеву тератю, гормонотера-пiю, iмунотерапiю, бiсфосфонати) залежно вiд мор-фологiчноí' форми первинно! пухлини та проведеного хiрургiчного втручання. Результати функщонально! активностi прооперованого вщдшу скелета визна-чались нами у вщсотках (за шкалою MSTS). Ощнка болю та функцiонального стану хворого при хрошч-них болях у мюш метастатичного ураження до i пiсля лiкування проводилась нами згщно з опитувальником (за R.G. Watkins) i визначалась у балах. Для ощнюван-ня якостi життя хворих iз метастатичним ураженням кiсток ми використовували опитувальник EORTC QLQ-C30, результати визначались у балах.
Результати та Тх обговорення
При зaстосувaннi методик остеосинтезу в схемах комплексного л^вання хворих iз метастатичним ураженням довгих трубчастих исток отримано тaкi результати: ускладнення в пiсляоперaцiйному перю-дi спостерiгaлися у 2 (3,1 %) хворих (тсля армовано-го металоостеосинтезу iнтрaмедулярним штифтом у 1 патента спостерiгaвся перелом штифта; пiсля за-стосування черезкiсткового остеосинтезу в 1 пащен-та спостерiгaлося нагноення истки в мющ введення стрижнiв). Рецидиви метастатично! пухлини виявленi у 3 (4,6 %) хворих (тсля армованого металоостеосинтезу). Новi вогнища метастатичного ураження в истках i вiсцерaльних органах у процесi лiкувaння виявлеш у 35 (53,8 %) хворих. Ус прооперовaнi пaцieнти були aктивiзовaнi на 3-тю — 10-ту добу шсляоперацшного перiоду i могли самостшно обслуговувати себе. Функ-цiонaльнi результати прооперовано! кiнцiвки (за шкалою MSTS):
— пiсля застосування черезисткового остеосинтезу стрижневими апаратами зовнiшньо! фшсаци: у проксимальному вщдш стегново! истки — 60,2 %, дiaфiзi стегново! истки — 76,8 %, дистальному вщдш стегново! истки — 62,2 %, дiaфiзi плечово! истки — 88,8 %, дiaфiзi великогомшково! истки — 74,6 %, дистальному вщдш плечово! истки — 50,6 %, дистальному вщдш стегново! истки — 54,8 %;
— шсля застосування армованого металоостеосинтезу: у проксимальному вщдш стегново! истки — 68,8 %, дiaфiзi стегново! истки — 76,8 %, дiaфiзi плечово! истки — 86,4 %, дистальному вщдш стегново! истки — 72,6 %, проксимальному вщдш плечово!
кiстки — 82,2 %, дистальному вщдш плечово! истки — 70,4 %, дiафiзi променево! кустки — 92,2 %, проксимальному вщдш великогомшково! кiстки — 88,4 %, дiaфiзi великогомiлково! кустки — 90,4, п'ятковш ист-цi — 58,8 %.
Наводимо клшчш приклади
Клтчний приклад 1. Хвора М., 50 роив, дiaгноз: рак молочно! залози, метастаз у лiву плечову истку, па-тологiчний перелом, больовий синдром. Хворш ви-конано остеосинтез стрижневим апаратом зовнiшньо! фiксaцi!. В шсляоперацшному перiодi проведено курс променево! терапи на вогнище ураження в истщ — 40 Грей, курси полiхiмiотерaпi1 та бiсфосфонaтiв. На рис. 1 подано фотовщбитки рентгенограми хворо! М.: метастаз раку молочно! залози в лiву плечову кiстку. На рис. 2 (а — пряма проекщя, б — бокова проекщя) по-дaнi фотовiдбитки рентгенограм хворо! М.: стан пiсля остеосинтезу лiво! плечово! истки стрижневим апаратом зовшшньо! фшсаци.
Клтчний приклад 2. Хворий Ш., 49 рокiв, дiaгноз: рак легеш, метастаз у праву плечову истку, патолопч-ний перелом, больовий синдром. Хворому проведено остеосинтез патолопчного перелому плечово! истки блокуючим штрамедулярним стрижнем. У шсляопе-
рaцiйному перiодi хворому проведенi курси полш-мютерапп та бiсфосфонaтiв. На рис. 3 подано фото-вiдбитки рентгенограми хворого Ш.: метастаз раку легенi в праву плечову истку. На рис. 4 представлено фотовщбитки рентгенограми хворого Ш.: стан шсля остеосинтезу плечово! истки блокуючим штрамеду-лярним стрижнем.
Оцiнювaння болю та функцюнального стану у 33 пащентав (за R.G. Watkins) при застосуванш через-исткового позавогнищевого остеосинтезу апаратами зовшшньо! фшсаци: 23 (69,7 %) хворi до остеосинтезу мали больовий синдром середньо! тяжкостi (2—3 бали за R.G. Watkins), у 10 (30,3 %) хворих мав мюце вира-жений больовий синдром (4 бали за R.G. Watkins). У пiсляоперaцiйному перiодi у 13 (39,4 %) хворих больовий синдром був вщсутшм (0 бaлiв за R.G. Watkins), у 20 (60,6 %) хворих больовий синдром був незначним (1—2 бали за R.G. Watkins).
Порiвняльнa оцiнкa больового синдрому у 32 па-Шенпв при зaстосувaннi армованого металоосте-осинтезу: 21 (65,6 %) хворий до остеосинтезу мав больовий синдром середньо! тяжкосп (2—3 бали за R.G. Watkins), у 11 (34,4 %) хворих збертався постшний сильний больовий синдром (4 бали за R.G. Watkins). У пiсляоперaцiйному перiодi у 27
Рисунок 1. ФотовДбитки рентгенограми хвороI М.: метастаз раку молочноI залози в л!ву плечову ^стку
Рисунок 2. ФотовДбитки рентгенограм хвороI М.: стан пкля остеосинтезу лiвоl плечовоI юстки стрижневим апаратом зовншньоI ф!ксацИ (а — пряма проекця, б — бокова проекщя)
(84,4 %) хворих збертався мшмальний больовий синдром (1 бал за R.G. Watkins), у 5 (15,6 %) пашен-TiB больовий синдром був вщсутшм.
Згiдно з опитувальником EORTC QLQ-C30, яисть життя хворих i3 метастатичним ураженням кiсток шсля застосування стрижневих апаратiв зовнiшньоï фшсацй' полiпшилась з 30 до 70 балiв, пiсля армованого метало-остеосинтезу — з 45 до 85 балiв.
Трирiчна загальна виживанiсть хворих шсля застосування методик остеосинтезу в схемах комплексного лкування становила 28,6 ± 1,32 %, п'ятирiчна — 14,4 ± 1,96 %.
Отже, застосування методик остеосинтезу при ме-тастатичному ураженш трубчастих исток дозволяе вщновити функцiю та опороспроможшсть кiнцiвки,
зменшити больовий синдром та покращити якiсть життя пащентав, а проведення специфiчного комплексного лшування дозволяе подовжити життя онколопчних хворих. Отриманi результати л^вання свiдчать про виправданiсть використання методик остеосинтезу при патолопчному переломi або загрозi патологiчного перелому у пащентав iз метастатичними пухлинами довгих трубчастих исток.
Висновки
1. Для виршення питання про можливiсть проведення остеосинтезу патолопчного перелому исток ин-цiвки на фонi метастатично!' пухлини необхщно врахо-вувати локалiзацiю та протяжнiсть ураження, давнiсть перелому, морфолопчну будову первинно! пухлини,
—•
ч
Iк
Рисунок 3. Фотовдбитки рентгенограми хворого Ш.: метастаз раку легеш в праву плечову юстку, патолопчний перелом
Рисунок 4. Фотовдбитки рентгенограми хворого Ш.: стан шсля остеосинтезу патолопчного перелому правоï плечовоï кстки блокуючим iнтрамедулярним стрижнем
наявнють м'якотканинного компоненту та чутливiсть пухлини до специфiчного лiкування.
2. Застосування методик остеосинтезу при лшуванш хворих iз метастатичним ураженням довго! трубчасто! кiстки призводить до зменшення больового синдрому, вщновлення функци кiнцiвки, що сприяе покращенню якостi життя дано! категори хворих.
Список л1тератури
1. Современные подходы к лечению патологических переломов длинных трубчатых костей / В.Ю. Карпенко,
B.В. Тепляков, А.А. Амирасланов и др.//Мат-лыIII съезда онкологов и радиологов СНГ. — Минск, 2004. — С. 276.
2. Современные подходы к хирургическому лечению метастазов злокачественных опухолей в кости /М.Д. Алиев, В.В. Тепляков, В.Е. Каллистов и др. // Практическая онкология. — 2001. — № 1. — С. 39-43.
3. Хирургическое лечение метастазов в кости /В.Е. Кал-листов, А.П. Николаев, М.Д. Алиев и др. // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. — 2003. — № 2. —
C. 76-81.
4. Хирургическое лечение патологических переломов длинных трубчатых костей при метастатическом поражении / Тепляков В.В., Карпенко В.Ю., Валиева А.К. и др. // Вопросы онкологии. — 2005. — Т. 51, № 3. — С. 377-381.
5. An evaluation of the potential cost reductions resulting from the use of clodronate in the treatment of metastatic carcinoma of the breast/Biermann W.A., Cantor R.I., Fellin F.M. et al. //Bone. — 1991. — Vol. 12. — P. 37-42.
6. Fidler M. Incidence of fracture through metastases in long bones / M. Fidler // Acta Orthop. Scand. — 1987. — Vol. 52. — P. 623-627.
7. Huggia F.M. Overview of cancer related hypercalcaemia: epidemiology and etiology / F.M. Huggia // Seminars Oncol. — 1990. — Vol. 17. — P. 3-9.
8. Kanis J.A. Consequences of neoplasia induced resorption and the use of clodronate (Review) / J.A. Kanis, N. O'Rourke, E. McCloskey // Int. J. Oncol. — 1994. — Vol. 5. — P. 713-731.
9. Reconstruction nailing for pathological subtrochanteric fractures with coexisting femoral shaft metastases / T. Ka-rachalios, R.M. Atkins, P.P. Sarangi et al. // J. Bone Joint Surg. Br. — 1993. — Vol. 75-B. — P. 119-122.
10. Spencer S.J. Locked intramedullary nailing of symptomatic metastases in the humerus / S.J. Spencer// J. Bone Joint Surg. Br. — 2010. — Vol. 92-B, № 1. — P. 142-145.
11. Wedin R. Surgical treatment of skeletal metastatic lesions of the proximal femur: Endoprosthesis or reconstruction nail? / R. Wedin // J. Bone Joint Surg. Br. — 2005. — Vol. 87-B. — P. 1653-1657.
OmpuMaHO 28.02.16 ■
Проценко В.В.1, Ильницкий А.В.1, Черный В.С.2
1ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины»,
г. Киев, Украина
2Национальный медицинский университет
им. А.А. Богомольца МЗ Украины, кафедра травматологии
и ортопедии, г. Киев, Украина
РЕЗУЛЬТАТЫ ОСТЕОСИНТЕЗА ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ ДЛИННЫХ КОСТЕЙ ПРИ МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ОПУХОЛЯХ
Резюме. В статье сообщается о результатах остеосинтеза у 65 больных с патологическими переломами на фоне метастатического поражения кости. Применены методики остеосинтеза: чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации — у 33 (50,8 %) больных, армированный остеосинтез — 32 (49,2 %). Остеосинтез применен в схемах комплексного лечения с использованием полихимиотерапии, лучевой терапии, гормонотерапии, иммунотерапии и бисфосфонатов. В результате применения методик остеосинтеза в схемах комплексного лечения осложнения наблюдались у 2 (3,1 %) пациентов, рецидивы метастатической опухоли — у 3 (4,6 %) пациентов, новые очаги метастатического поражения в костях и висцеральных органах в процессе лечения выявлены у 35 (53,8 %) больных. Трехлетняя общая выживаемость пациентов составила 28,6 ± 1,32 %, пятилетняя — 14,4 ± 1,96 %. Применение методик остеосин-теза в комплексном лечении больных с метастатическим поражением длинных трубчатых костей позволяет восстановить функцию и опороспособность конечности, уменьшить болевой синдром и в связи с этим улучшить качество жизни данной категории больных.
Ключевые слова: метастазы в кости, остеосинтез, армированный металлоостеосинтез, чрескостный остеосинтез аппаратом внешней фиксации.
Protsenko V.V.1, IlnitskyiO.VChornyi V.S.2
1State Institution «Institute of Traumatology and Orthopedics of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine
2National Medical University named after O.O. Bohomolets of the Ministry of Healthcare of Ukraine, Department of Traumatology and Orthopedics, Kyiv, Ukraine
RESULTS OF OSTEOSYNTHESIS OF PATHOLOGICAL FRACTURES OF LONG BONES WITH METASTATIC TUMORS
Summary. The article reported the results of osteosynthesis in 65 patients with pathological fractures on the background of metastatic bone lesions. We have applied such methods of osteosynthesis: per-osseous osteosynthesis with external fixation device — in 33 (50.8 %) patients, reinforced osteosynthesis — in 32 (49.2 %). Osteosynthe-sis has been applied in comprehensive treatment using polychemo-therapy, radiation therapy, hormone therapy, immunotherapy and bisphosphonates. Due to the use of osteosynthesis techniques in complex treatment regimens, complications occurred in 2 (3.1 %) patients, recurrences of metastatic tumors — in 3 (4.6 %) patients, new foci of metastatic lesions in bones and visceral organs during the treatment were detected in 35 ( 53.8 %) patients. The three-year overall survival rate of patients was 28.60 ± 1.32 %, five-year — 14.40 ± 1.96 %. The use of osteosynthesis techniques in the comprehensive treatment in patients with metastatic lesions of long bones helps to restore the function and support ability of the limb, to reduce pain and therefore to improve the quality of life of these patients.
Key words: metastasis to bones, fixation, reinforced osteosynthe-sis, perosseous osteosynthesis with external fixation device.
