CC BY
69
56
Вестник АГИУВ №3, 2011
Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия при эндопротезировании коленного сустава
Рейнгольд Н.А., Карипжанова А.З., Шайхова Н.Р., Селищева Н.В. Центральная клиническая больница УДП РК, г.Алматы
Введение
При операциях эндопротезирования коленных суставов применение спинальной и эпидуральной анестезии по отдельности имеют ряд недостатков. Это касается времени наступления обезболивания, резких гемодинамических колебаний, иногда недостаточной эффективности обезболивания, проблемы обезболивания в раннем послеоперационном периоде. В последнее время все шире используется комбинированная спинально-эпидуральная анестезия (КСЭА). К положительным качествам КСЭА относят быстроту и надежность спинальной анестезии с возможностью продлить действие блока при помощи эпидуральной анестезии, короткий латентный период наступления хирургической стадии, управляемость, использование минимального количества анестетика. В то же время, наличие эпидурального катетера позволяет продолжать послеоперационное обезболивание [1,2].
Целью
нашей работы явилось внедрение и широкое применение КСЭА в периоперационном и послеоперационном периодах у больных при операциях эндопротезировании коленного сустава.
Материалы и методы
Операции эндопротезирования коленных суставов в условиях КСЭА выполняются в клинике с 2010 года. Всего оперировано 43 пациентов, из которых 28 женщин и 15 мужчин. Возраст пациентов от 51 до 78 лет. Сопутствующая патология выявлена у 25 больных (ИБС, ХОБЛ, сахарный диабет, полиартрит, поливалентная аллергия). КСЭА выполнялась с помощью набора для КСЭА «Эспокан» (эпидуральная игла 27д, спинальная игла 27д, эпидуральный катетер 20д). Уровень пункции субарахноидального пространства 1_2-1_3. В качестве анестетика применялся бупивакаин спиналь-ный изобарический 0,5% - 20 мг для послеоперационной анальгезии использовали наропин 0,2% в дозе 10-12 мг/ч через перфузор. В наших наблюдениях продолжительность операции не превышала 2 часа и дополнительного введения местного анестетика не потребовалось. Наблюдение за состоянием больных в периоперационный период заключалось в регистрации ЭКГ, ЧСС, АДс, АДд, САД , Эр02, темпа диуреза, КЩС. Учитывая, что у пациентов пожилого и старческого возраста высок риск развития артериальной гипотонии во время КСЭА, нами использовались малые дозы бупивакаина и инфузии мезатона. С целью седации
внутривенно дробно вводилось брюзипам 0,5% в дозе 2,55,0 мг У пациентов пожилого возраста коррекция гиповоле-мии требует проведение предоперационной водной нагрузки в обьеме не менее 800 мл. Обьем инфузионной терапии за время операции составил 2000-2400 мл кристаллоидов и 400 мл декстранов.
Результаты
При применении КСЭА у всех больных был достигнут оптимальный уровень анальгезии. Ни в одном случае не было жалоб на неприятные ощущения при выполнении люмбальной пункции эпидурального пространства с последующим введением спинальной иглы, не отмечено неприятных сновидений, возбуждения. Важный показатель эффективности анестезии - вербальная оценка ее качества самим пациентом. Все пациенты расценили качество анальгезии как отличное. Болевые ощущения после операции практически отсутствовали. Гемодинамическая реакция на эпидуральное введение 0,2% норопина была у всех больных незначительная и не требовала коррекции вазопрессорами и инфузионной терапией. Анальгезия не сопровождалась моторным блоком, что позволяло больным активно двигаться.
Заключение
Таким образом, применение КСЭА при операциях на коленных суставах оказалось весьма эффективным, так как сочетает быстроту и надежность спинальной анестезии с принципом управляемости во времени благодаря использованию техники катетеризации периневральных структур, что позволяет продолжать послеоперационное обезболивание, и заслуживает широкого применения на практике.
Список литературы
1. Корячкин В.А., Страшное В.И. Эпидуральная и спинномозговая анестезия.-СПб.-2006.-52с.
2. Соленкова А.В. Эпидуральная анестезия при оперативных вмешательствах на позвоночнике и спинном мозге// Автореф. диссер.к.м.н.-М.-2008.-24с.
3. Ковыршин А.В., Голуб И.Е., Сорокина Л.В., Нетесин Е.С. Спинально-эпидуральная анестезия при реконструктивных операциях на артериальных сосудах нижних конечностей// Ж.Клиническая физиология кровообращения.- 2007- № 4- С. 3541.
4. Игнатенко М.А. Показатели гемодинамики при сочетан-ной спинально-эпидуральной анестезии при травматичных брюшнополостных операций// Ж.Вестник новых медицинских технологий.-2010.-Т. XVII- № 1- С. 54-55.
Результаты оперативного лечения больных инвазивным раком
мочевого пузыря
Хорошаш Г.Н, Петренко О.Л., Керимкулов С. С. Центральная клиническая больница УДП РК, г.Алматы
Рак мочевого пузыря (РМП) по данным ВОЗ составляет около 4% всех онкозаболеваний и до 70% опухолей мочевого тракта. Несмотря на совершенствование методов диагностики, внедрения в практику компьютерной и магнитно-резонансной томографии, эндоскопического и ультразвукового методов исследования мочевого пузыря,
количество больных с инвазивными формами рака мочевого пузыря остается высоким - более 50% среди впервые выявленной патологии данной локализации [2].
При инвазивном РМП радикальным методом лечения является цистэктомия. Результаты лечения за последние годы имеют значительную тенденцию к улучшению[1,2].
Журнал Алматинского государственного института усовершенствования врачей
57
Цель работы
- оценка результатов оперативного лечения больных инвазивным раком мочевого пузыря.
Материалы и методы
Было произведено 54 радикальных цистэктомии. Средний возраст пациентов составил 62,7±3,1 года (от 38лет до 80 лет). При этом подавляющее большинство (85%) были старше 58 лет. Из 54 больных, женщины составили 12,9% - 7 случаев, из них у 5-ти объем операции расширен экстирпацией матки с придатками. Переходно-клеточный рак различной степени дифференцировки диагностирован в 96,2% случаев, (аденокарцинома-1, плоскоклеточный рак-1). Гистологическое исследование лимфоузлов выявило наличие метастазов у 13 больных (8 больных-1\11, 5 больных-Ы2).
Основные этапы операции радикальной цистэктомии - лапаротомия, двухсторонняя лимфаденэктомия, мобилизация мочеточников, цистпростатвезикулэктомия, дренирование малого таза. Медиана наблюдения после операции составила 66±30 месяцев. За наблюдаемый период от прогрессирования заболевания умерло 28 больных (51,8%), от прогрессирующей почечной недостаточности - 5 больных (9,25%). Наименьшая продолжительность жизни составила 8 месяцев.
Общая послеоперационная летальность составила 5,5%. После операции Штудера и ректоцистопластики летальных исходов не было.
Пластика мочевого пузыря одним из вышеперечисленных способов выполнена 23 больным. Операция Бриккера выполнена 12 больным, операция Штудера-8 больных, у троих больных в связи с возрастом (старше 75 лет) и выраженными сопутствующими заболеваниями выполнено создание изолированного ректального мочевого пузыря с трансанальным мочеиспусканием и наложением одноствольного ануса.
Операция Бриккера выполнялась, как наиболее простая в техническом плане операция на первых этапах освоения кишечных пластик; последние 5 лет данную операцию стараемся не выполнять. Операция Штудера за последние годы стала своего рода стандартом в создании искусственного мочевого пузыря. Нами принята следующая методика выполнения данной операции: длина подвздошной кишки для создания резервуара около 30см, во всех случаях произведена детубуляризация дистального отдела кишки. Мочеточнико-резервуарные анастомозы выполнялись по антирефлюксной методике по Тихову или Миротворцеву с обязательной катетеризацией и выведением катетеров через «цистостому». Формирование уретральнорезерву-арного анастомоза проводили на 6-ти швах-держалках в наиболее низкой части опущенной в малый таз кишке с оставлением уретрального катетера на 18-21 день после операции. Мочеточниковые катетеры удалялись на 1214 сутки после операции. Во всех случаях проводилось дополнительное надлобковое дренирование кишечного резервуара. Дренирование малого таза производилось двумя дренажами: через одну из подвздошных областей и промежность позади уретры. Дренирование бр полости не проводилось. Восстановление проходимости тонкой кишки осуществлялась наложением тонкокишечного анастомоза «конец-в-конец». В 7 случаях резервуар располагался вне-брюшинно, в одном внутрибрюшинно - больному ранее подвергнутому цистэктомии с уретерокутанеостомией.
Из ранних послеоперационных осложнений после илиоцистопластики по Бриккеру и Штудеру следует отметить: 1-парез кишечника (динамическая кишечная непроходимость), которые купированы назначением двух и
более прокинетиков, перидуральной анестезией, ранней активизацией больных, дезинтоксикационной терапией. Две атаки пиелонефрита купировались назначением антибитиков с учетом чувствительности микрофлоры. В случаях нарушения уродинамики верхних мочевых путей больным по показаниям в дооперационном периоде наложены перкутанные нефростомы, которые значительно облегчили контроль за диурезом в послеоперационном периоде, способствовали профилактике пиелонефрита и нарастающей почечной недостаточности.
Из поздних осложнений у больных, подвергнутых илеоцистопластике, следует отметить стеноз уретраль-норезервуарного анастомоза в одном случае, конкремент в илеокондуите по Бриккеру и стриктура мочеточнико-резервуального анастомоза с одной стороны также у одного больного. На втором месте среди поздних осложнений стоит рефлюкс-пиелонефрит, который в той или иной степени появляется у всех больных. Для профилактики обострения пиелонефрита больным с отведением мочи в сегмент подвздошной кишки проводилась интермиттирующая катетеризация резервуара при наличии остаточной мочи, мочеиспускание по часам и курсы антибактериальной терапии в течение первого года после операции непрерывно и затем 3 раза в год в плановом порядке. Трехлетнюю выживаемость при отсутствии МТС в лимфоузлах и проростания опухоли в клетчатку дали 74% больных. Метаболический ацидоз наблюдается в различной степени у всех больных после илиоцистопластики. После операции Бриккера нормализация кислотно-основного состояния отмечается в течение 6-ти месяцев, а после операции Штудера - в течение года. Анализ концентрации в плазме крови натрия, калия, хлора, магния, кальция и фосфора в течение 3-х лет после операции не выявил клинически значимых отклонений от нормы этих показателей. Поздними осложнениями следует также считать стрессовое недержание мочи у 9,1% больных и ночное недержание мочи - 18,2%.
Существенным недостатком операции Бриккера, без сомнения, считается неконтролируемое подтекание мочи на переднюю брюшную стенку, несмотря на различные модификации наложения стом, что значительно снижает качество жизни.
Анализ трех случаев внутреннего отведения мочи в изолированный ректальный резервуар с трансанальным мочеиспусканием на протяжении 3-х лет показал целесообразность применения данной методики: в течение года больные приспособились к трансанальному мочеиспука-нию и уходу за колостомой, атаки пиелонефрита достаточно редкие - 1-2 раза в год. Существенным недостатком этой операции можно считать низкое качество жизни, но, тем не менее, индивидуальный подход в каждом отдельном случае, оценка показаний и риска ранних послеоперационных осложнений, простота выполнения этой операции позволяют предлагать данную методику цистопластики ограниченному контингенту больных.
Таким образом, радикальная цистэктомия в сочетании с илиоцистопластикой по Штудеру является наиболее эффективной операцией, у больных инвазивным раком мочевого пузыря, не распространяющегося за его пределы и без поражения лимфоузлов.
Список литературы
1. Ситдыков Э.Н., Ситдыкова М.Э, Зубков А.Ю, Зубков Э.А. Профилактика и лечение осложнений у больных, подвергшихся цистэктомии с энтероцистопластикой//Ж.Урология -2007.-№6-с.45-51.
2. Велиев Е.И., Лоран О.Б. Проблема отведения мочи после радикальной цистэктомии и своевременные подходы к ее решению// Практическая онкология. 2003.Т-4, №4, С.231-234.
