CC BY
37УДК 616.683-008;8-07-094 doi: 10.31712/2221-7355-2018-8-2-237-242
РЕЗУЛЬТАТЫ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ТКАНИ ЯИЧКА И ЕГО ОБОЛОЧКИ ПОСЛЕ СКЛЕРОТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ГИДРОЦЕЛЕ
ЮЛИМОВ Р.Х., 2КАДЫРОВ З.А., ХОЛАЛИЕВ А.А., ХАМИНОВ З.А., ХКАВРАКОВ Д.Т., ХСАЪДУЛЛОЕВ Ф.С., 3СИДИКОВ А.Ш.
ТУ «Республиканский научно-клинический центр урологии» МЗиСЗН РТ 2Кафедра эндоскопической урологии медицинского института факультета повышения квалификации медработников Российского университета дружбы народов, Москва, Российская Федерация
3Кафедра урологии ТГМУ им. Абуали ибн Сино
Цель исследования. Морфологическая оценка ткани яичка и его оболочек после склеротерапии этиловым спиртом. Материал и методы исследования. Проанализированы результаты обследования и склеротерапии 34 пациентов с гидроцеле. Склеротерапию 96% этиловым спиртом проводили по усовершенствованной методике. Результаты. Результаты лечения были оценены у пациентов после выписки из стационара через 2-24 месяцев на основании анкетирования, личного опроса, визуального осмотра с пальпацией, ультрасонографии органов мошонки с допплерографией. Морфологическое исследование ткани яичка и его оболочек перед склеротерапией и через 4-6 месяцев после нее выполнили у 12 пациентов на предмет выявления степени нарушения сперматогенеза. Среди 12 пациентов у 8 до склеротерапии обнаружены морфологические признаки нормального сперматогенеза, у 4 - ги-посперматогенез.
Заключение. Полученные результаты морфологического исследования ткани яичка до и после склеротерапии доказали отсутствие признаков нарушения сперматогенеза, что указывает на безопасность усовершенствованной методики скле-ротерапии.
Ключевые слова: гидроцеле, склеротерапия, качество жизни
THE RESULTS OF MORPHOLOGICAL STUDIES OF TESTICULAR TISSUE AND ITS MEMBRANE AFTER SCLEROTHERAPY IN PATIENTS WITH HYDROCELE
1OLIMOV R.H., 2KADIROV Z.A., 1KHOLALIEV A.A., 1AMINOV Z.A., 1KAVRAKOV D.T., 1SADULLOEV F.S., 3SIDIKOV A.SH.
!SI «Republican Scientific and Clinical Center of Urology» of the MHSP RT
2Departamrnt of Endoscopic Urology of the Medical Institute of the Faculty for Post graduate
Training of Medical Workers of Peoples' Friendship University of Russia, Moscow, Russian
Federation
3Department of Urology of the Avicenna Tajik State Medical University
Study Purpose. Morphological studies of testicular tissue and its membrane after sclerotherapy with the ethyl alcohol. Material and Methods. The results of examination and sclerotherapy analyzed among 34 patients. Sclerotherapy with 96% of ethanol conducted by the improved method.
Results. Results of patients treatment were assessed after they got out of the hospital in the 2-24 month on base of questionnaire, individual interview, visual examination with palpation, ultrasonography of the scrotum organs with dopplerography. Morphological examination of testicular tissue and its membranes before sclerotherapy and 4-6 months after it was performed in 12 patients to determine the degree of impairment of spermatogenesis. Among 8 patients out of 12 before the sclerotherapy, the morphological signs of normal spermatogenesis and among 4 patients hypospermatogenesis were found.
Conclusion. The obtained results of morphological examination of testicular tissue before and after sclerotherapy proved the absence of signs of spermatogenesis disturbance, which indicates the safety of the improved sclerotherapy technique. Key words: hydrocele, sclerotherapy, quality of life
Актуальность
Гидроцеле зафиксировано у 1,5-3,9% молодых мужчин репродуктивного возраста, у пожилых, а также у мужчин старческого возраста. Несмотря на кажущуюся «безобидность», гидроцеле нередко проявляется косметическим дефектом, дискомфортом при движениях, мочеиспускании и половом акте, а, нередко, и болевыми ощущениями, что значительно ухудшает качество жизни пациентов. Напряженное гидроцеле, нарушая кровоснабжение яичка, иногда вызывает сильную боль, и в связи с этим необходима срочная ревизия мошонки. Кроме того, гидроцеле, нарушая кровоснабжение яичка и лимфоотток, отрицательно влияет на секреторную функцию яичка, что в 20-30% случаев приводит к изменениям в эякуляте и появлению структурных нарушений ткани яичка [1]. В связи с этим необходимость качественного лечения гидроцеле не вызывает сомнений.
Основным методом лечения гидроцеле является оперативный [2, 10]. Традиционные открытые операции (Бергмана, Винкельмана, Лорда) остаются распространенными методами лечения гидроцеле во многих клиниках мира [3], однако, они являются травматичными, вызывая такие осложнения, как гематомы, кровотечения, отек мошонки, лимфостаз, послеоперационные эпидидимиты и орхиты, нагноение раны, иногда возможны рецидивы [2, 4, 10]. Такие осложнения способствуют удлинению сроков госпитализации и времени нетрудоспособности [3, 4].
Одним из малоинвазивных методов лечения гидроцеле является склеротерапия, так как, по данным литературы, использование склерозирующего вещества безопасно [6]. В качестве склерозирующих веществ эффективны тетрациклин, бетадин (поливи-дон-йод), полидоканол, натрия тетрадецила сульфат, этаноламин, фенол, 96% этиловый спирт. По мнению многих авторов, склеро-занты не должны вызывать сильную боль, некроза и воспаления тканей мошонки и яичка, а также не должны быть токсичными [6]. Кроме того, у молодых мужчин важным остается репродуктивная функция после введения склерозанта [8].
Среди склерозирующих веществ особым остается 96% этиловый спирт. По данным различных авторов, частота успешных результатов достигает от 61% до 97%. Авторы заключают, что склеротерапия гидроцеле этиловым спиртом является безопасной и эффективной процедурой, которая может
быть выполнена без трудностей, с экономической эффективностью и немногими побочными эффектами [8, 9].
Однако все авторы отмечают, что, несмотря на меньший процент осложнений и болезненных ощущений после процедуры, низкую стоимость, аспирация и склеротера-пия менее эффективны и меньше удовлетворяют пациентов и врачей. Кроме того, при этом остаются неясными морфологические изменения в ткани и оболочках яичка, о которых в доступной литературе не указано, что явилось предметом наших исследований.
Цель исследования
Морфологическая оценка ткани яичка и его оболочки после склеротерапии 96% этиловым спиртом.
Материал и методы исследования.
Проанализировали результаты обследования и склеротерапии 34 пациентов с гидроцеле за период с 2008 по 2015 гг. Склеротера-пию 96% этиловым спиртом проводили по усовершенствованной методике. Методика заключалась в блокаде семенного канатика лидокаином 2% - 20 мл на растворе NaCl 0,9% - 20 мл, пункции мошонки под УЗ-кон-тролем троакаром, установке катетера Фоли F8-10, эвакуации содержимого, введении спирта в объеме 40-100 мл в зависимости от размера и объема гидроцеле, экспозицией 30-40 минут, после эвакуация спирта из мошонки проводилось повторное введении спирта в полость мошонки в объеме 5-10 мл без эвакуации. Независимо от объема гидроцеле, больше 100 мл спирта никому не вводили.
Возраст пациентов варьировал от 45 до 89 лет. С целью безопасности склеротерапию спиртом проводили у пациентов старше 40 лет.
Гидроцеле диагностировали на основе жалоб больных, данных анамнеза и объективного статуса, а также результатов специальных методов исследования (УЗИ органов мошонки, диафаноскопия).
Морфологические исследования ткани яичка и его оболочек проводили до и через 4-6 месяцев после введения спирта на биоп-татах 12 добровольных пациентов (48 микропрепаратов). Материалы получали биопсий-ным пистолетом «BARD MAGNTJM» (США) биопсионной иглой калибром 14 G длиной 16 см из оболочек и ткани яичка. Биопсий-ный материал брали по 2 кусочка из ткани яичка и его оболочек под УЗ-контролем.
Гистологические препараты изучали под световым микроскопом. С помощью окуляра-микрометра определяли толщину
эпителиальной выстилки водяночных оболочек и зон изменений тканей яичка после воздействия спирта.
С помощью светового микроскопирова-ния сначала оценивали ткани яичка (стро-мальный и канальциевый компоненты), а также состояние сосудов. В ходе исследования определяли стадии сперматогенеза. Состояние сперматогенеза оценивали в виде медианы баллов, основанных на данных De Kretserand Holstein. Критериями включения для выполнения исследования и лечения были: возраст пациентов старше 40 лет, наличие гидроцеле более 100 мл, отсутствие признаков малигнизации яичка, отсутствие гематоцеле и признаков воспалительного процесса в придатке яичка, отсутствие в анамнезе психических расстройств, наличие однородной эхо структуры гидроцеле и подписанное информированное согласие.
Результаты и их обсуждение. Результаты лечения оценивали у пациентов после выписки из стационара через 2-24 месяцев на основании анкетирования, личного опроса, физикального осмотра с пальпацией, уль-трасонографии органов мошонки с доппле-рографией.
Морфологическое исследование ткани яичка и его оболочек перед склеротерапией и через 4-6 месяцев после нее выполнили у 12 пациентов на предмет выявления степени нарушения сперматогенеза. Во всех фрагментах оболочки яичка до склеротерапии представлены соединительной тканью с признаками выраженного отека и разволок-нения. Выявлено большое количество расширенных полнокровных сосудов, очаговые кровоизлияния, очаговая слабовыраженная лимфоидная воспалительная инфильтрация с примесью единичных лейкоцитов (рис. 1-4).
Рис. 1. Морфологическая картина оболочек яичка до склеротерапии. Отек и разволокнение соединительной ткани. Большое количество расширенных полнокровных сосудов с очаговыми кровоизлияниями. Окраска гематоксилин-эозином, увеличение *10
Через 4-6 месяцев после склеротерапии во всех фрагментах оболочек яичка зафиксировали разрастание соединительной ткани без признаков отека и слабо выраженный сосудистый рисунок.
Рис. 2. Морфологическая картина оболочек яичка через 4 месяца после склеротерапии. Разрастание соединительной ткани без признаков отека, слабо выраженный сосудистый рисунок
Рис. 3. Морфологическая картина белочной оболочки через 4 месяца после склеротерапии. Белочная оболочка фиброзирована, утолщена, сосуды с утолщенными фиброзированными
стенками, прилежащая паренхима в небольшом количестве с наличием канальцев с вытянутыми сперматидам и всех стадий сперматогенеза
Рис. 4. Морфологическая картина белочной оболочки через 4 месяца после склеротерапии при большом увеличении
По нашему мнению, выявленные па-томорфологические изменения в дальнейшем способствуют развитию скле-
ротических процессов и, как следствие, значительному снижению фильтрации жидкости.
Особый интерес вызвала морфологическая картина ткани яичка до и после склеротерапии. Среди 12 пациентов у 8 до склеротерапии выявили морфологические признаки нормального сперматогенеза, у 4 - гипосперматогенез. Отметим, что пациенты были в возрасте старше 45 лет, и изменение сперматогенеза также было связано с возрастом. У пациентов с нормальным сперматогенезом в биоптате яичка обнаружены канальцы с наличием нормального числа вытянутых сперматид, а также всех стадии сперматогенеза. У пациентов с нарушенным сперматогенезом в ткани яичка до склеротерапии выявлен десквамированный сперматогенный эпителий, содержащий сперматогонии, сперматоциты первичные и вторичные, сперматиды и единичные сперматозоиды (рис. 5). Морфологическая картина ткани яичка через 4 месяца после склеротерапии показала почти аналогичную картину процесса сперматогенеза в канальцах (рис. 5-8).
Рис. 5. Фрагмент ткани яичка больного С. до склеротерапии с тотально десквамированным сперматогенным эпителием, содержащим сперматогонии, сперматоциты первичные и вторичные, сперматиды (6 баллов по шкале Johnsen)
Рис. 6. Морфологическая картина ткани яичка
через 4 месяца после склеротерапии. В паренхиме яичка в 80% (8 баллов) канальцев
нормальный сперматогенез и наличие нормальное число вытянутых сперматид, а также всех стадии сперматогенеза.
Рис. 7. Морфологическая картина ткани яичка через 6 месяцев после склеротерапии при большом увеличении
Рис. 8. Фрагмент ткани яичка больного С. через 5 месяцев после склеротерапии с частично десквамированным сперматогенным эпителием, содержащим сперматогонии, сперматоциты первичные и вторичные, сперматиды (6 баллов по шкале Johnsen). Картина почти аналогичная как после склеротеропии.
Средний балл сперматогенеза согласно шкале Johnsen с дополнениями по De Kretserand Holstein до склеротерапии составил 8,7±0,5, после - 8,6±0,4.
Таким образом, оценка состояния сперматогенеза показала отсутствие достоверных изменений до и после склеротерапии.
Контрольное УЗИ через 6-12 месяцев после операции подтвердили, что, суммарный объем яичка на стороне гидроцеле составил 20,9±1,5 см3 (до операции - 25,2±2,2 см3) и на здоровой стороне - 20,5±13 см3. Различие между пораженной стороной до и после операционными значениями было статистически достоверно (р<0,05).
Среднее значение линейной скорости кровотока в артериях паренхимы у пациентов с гидроцеле до операции составило 0,104±0,020 м/с, после - 0,122±0,024 м/с, среднее значение индекса резистивности в артериях паренхимы до операции 0,81±0,05 м/с и после 0,74±0,06, а среднее значение индекса пульсационности -1,02±0,46 и 9,04±0,44, соответственно.
Средний объем эякулята у пациентов почти не различался до и после операции (3,2±0,2 и 3,0±0,2 мл). Концентрация сперматозоидов
оказалась в пределах нормы (20,2±4,4 млн/мл), и в послеоперационном периоде достоверных изменений не зафиксировали (21,2±3,4 млн/ мл). Подвижность сперматозоидов (A+B+С) до склеротерапии составила 55±2,2%, после -60,4±2,6%. У 1 пациента после склеротерапии отмечено снижение концентрации сперматозоидов ниже нормативной. В основном изменения касались подвижности и патологических форм сперматозоидов. Пациенту проведена соответствующая терапия, и при динамическом наблюдении показатели спер-мограммы через год были в норме.
Одним из дискуссионных вопросов остаётся воздействие спирта на оболочки и ткань яичка. В качестве доказательства безопасности спирта на ткань яичка многие авторы приводят данные спермограммы до и после склеротерапи, где указывают на отсутствие изменения в анализах эякулята [6]. Мы впервые у этих пациентов провели морфологические исследования ткани яичка до операции и через 4-6 месяцев после склеротерапии.
Заключение
Полученные результаты морфологического исследования ткани яичка до и
ЛИТЕРАТУРА
1. Тиктинский О.Л., Калинина С.Н., Михайли-ченко В.В. Андрология. - М.: МИА, 2010.- 576 с.
2. Biggs D., Patwa A., Gohsler S.. Hydroceles-Not Just For Men // J. Emerg. Med.- 2017.- N 2
3. Cimador M., Castagnetti M., De Grazia E. Management of hydrocele in adolescent patients // Nat. Rev. Urol.- 2010.- N 7(7).- P. 379-385.
4. Dagrosa L.M., Mc Menamart K.S., Pais V.M. Tension Hydrocele: An Unusual Cause of Acute Scrotal Pain // Pediatr. Emerg. Care.- 2015.- Vol. 31(8).- P. 584-585.
5. Keihani S., Hojjat A., Kajbafzadeh A.M. Abdomino-scrotal Hydrocele: Role of Physical Exam and Transillumination in Diagnosis // J Pediatr. - 2015. - N. 167(6). - Р. 1448.
6. Rowe N.E., Martin Р., Luke P.P. The Western snip, stitch, and tug hydrocelectomy: How I do it. // Can Urol. Assoc. J.- 2016.- Vol. 10 (9-10).- P. 328-330.
7. Saber A. Minimally access versus conventional hy-drocelectomy: a randomized trial (Randomized Controlled Trial) // Int. Braz. J. Urol.- 2015.- Vol. 41(4).- P. 750-756.
8. Schroder A. Acute Idiopathic Scrotal Oedema -Differential Diagnosis of the Acute Scrotum // Aktuelle Urol.- 2017.- Vol. 48(1).- P. 54-56.
9. Soeken T, Hodgman E, Megison S. Abdominoscrotal hydrocele presenting as abdominal pain and mass after trans-scrotal hydrocelectomy (Case Reports) // J. Pediatr.-2015.- Vol. 166 (6).- P. 1546.
10. Yin Z. et al. Application of scrotoscope in the diagnosis and treatment of testicular and epididymal diseases // Beijing Da Xue Xue Bao. - 2015. - N. 47(4). - Р. 648-652.
после склеротерапии доказали отсутствие признаков нарушения сперматогенеза, что указывает на безопасность усовершенствованной методики склеротерапии. Кроме того, полученные результаты анализа эякулята не выявили разницы между показателями до и после склеротерапии. Несмотря на полученные нами положительные результаты, свидетельствующие об эффективности и безопасности скле-ротерапии 96% этиловым спиртом, необходимо дальнейшие рандомизированные исследования, и мы рекомендуем этот способ применять пока пациентам старше 40 лет, которые не заинтересованы в детородной функции. Наряду с уменьшением объема яичка зафиксировали изменение гемодинамических показателей на стороне гидроцеле, по сравнению со здоровой, что связано с улучшением лимфообращения не только влагалищной оболочки яичка, но и в паренхиме, а также с уменьшением отека и улучшением кровообращения в яичке.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов
REFERENCES
1. Tiktinskij O.L., Kalinina S.N., Mihajlichenko V.V. Andrologija. M.: MIA. 2010;576 s.
2. Biggs D., Patwa A., GohslerS.. Hydroceles-Not Just For Men. J. Emerg. Med; 2017;2
3. Cimador M., Castagnetti M., De Grazia E. Management of hydrocele in adolescent patients. Nat. Rev. Urol.2010;7(7):379-385.
4. Dagrosa L.M., Mc MenamartK.S., PaisV.M. Tension Hydrocele: An Unusual Cause of Acute Scrotal Pain. Pedi-atr. Emerg. Care.2015;31(8):584-585.
5. Keihani S., Hojjat A., Kajbafzadeh A.M. Abdominoscrotal Hydrocele: Role of Physical Exam and Transillumination in Diagnosis. J Pediatr.2015;167(6) : 1448.
6. Rowe N.E., Martin R., Luke P.P.The Western snip, stitch, and tug hydrocelectomy: How I do it. Can Urol. Assoc. J. 2016;10 (9-10):328-330.
7. Saber A. Minimally access versus conventional hydrocelectomy: a randomized trial (Randomized Controlled Trial). Int. Braz. J. Urol.2015;41(4):750-756.
8. Schroder A. Acute Idiopathic Scrotal Oedema -Differential Diagnosis of the Acute Scrotum. Aktuelle Urol.2017;48(1):54-56.
9. Soeken T, Hodgman E, Megison S. Abdominoscrotal hydrocele presenting as abdominal pain and mass after trans-scrotal hydrocelectomy (Case Reports). J. Pediatr. 2015;166 (6):1546.
10. Yin Z. et al. Application of scrotoscope in the diagnosis and treatment of testicular and epididymal diseases. Beijing Da XueXueBao.2015;47(4):648-652.
Сведения об авторах: Олимов Рустам Хакимович - врач-уролог РНКЦ урологии, к.м.н.; Душанбе; 734026, Республика Таджикистан, г. Душанбе, ул. Н. Махсум, корпус 8 РНКЦ урологии; тел.: +(992) 919700255; e-mail: 0lim2007@mail.ru Кадыров Зиератшо Абдулоевич - зав. кафедрой эндоскопической урологии медицинского института факультета повышения квалификации медработников РУДН, Москва, Российская Федерация, д.м.н., профессор Холалиев Абдулазиз Амирович - зав. поликлиникой РНКЦ урологии, Душанбе Аминов Зафар Аминчонович - зав. отделением РНКЦ урологии, Душанбе Кавраков Джамшед Тошмахмадович - врач-уролог РНКЦ урологии, Душанбе Саъдуллоев Фарход Сангинмуродович -врач-уролог РНКЦ урологии, к.м.н.; Душанбе Сидиков Ахком Шодибекович - ассистент кафедры урологии ТГМУ им. Абуали ибн Сино, Душанбе
Information about authors: Olimov Rustam Khakimovich - Urologist of the RNSC of Urology, Candidate of Medical Science; Dushanbe; 734026, Republic of Tajikistan, Dushanbe, ul. N. Makhsum, building 8 of RNSC of urology; tel .: (± 992) 919700255; e-mail: 0lim2007@mail.ru Kadyrov Ziieratsho Abduloevich - Head of the Department of Endoscopic Urology, Medical Institute, Faculty of Advanced Training of Medical Workers of the Peoples Friendship University of Russia, Moscow, Russian Federation, MD, Professor Kholaliev Abdulaziz Amirovich - Head of the Poly-clinic of RNSC of Urology, Dushanbe Aminov Zafar Aminchonovich - Head of the Department of RNSC of Urology, Dushanbe Kavrakov JamshedToshmahmadovich - Urologist at the RNSC of Urology, Dushanbe SadulloevFarhodSanginmurodovich - Urologist of RNSC of Urology, Candidate of Medical Science; Dushanbe
Sidikov Akhkom Shodibekovich - Assistant of the Department of Urology of ATSMU, Dushanbe
НАТИЧДИ ТАДК,ИК,ОТИ МОРФОЛОГИИ БОФТАИ ТУХМ
ВА КАБАТХОИ он баъди табобати склерозкунии
БЕМОРОНИ ДОРОИ ГИДРОСЕЛЛЕ
ЮЛИМОВ Р.Х., 2КАДЫРОВ З.А., 1ХОЛАЛИЕВ А.А., 1АМИНОВ З.А., 1КАВРАКОВ Д.Т., 1САЪДУЛЛОЕВ Ф.С., 3СИДИКОВ А.Ш.
!МД «Маркази чумхуривии илмиву клиникии урология» ВТ ва Х,ИА Ч,Т
2Кафедраи урологияи эндоскопии Донишкадаи тамили ихтисоси кормандони содаи тан-
дурустй, Москва, Федератсияи Россия
3Кафедраи урологияи ДДТТ ба номи Абуалй ибни Сино
Мацсади таткццот. Бахрдщии морфологии бофтаи тухм ва цабатхои он пас аз табобати склерозкунй тавассути спирти этилй.
Мавод ва усул^о. Натицаи тадцщот ва табобати склерозкунии 34 бемор бо гидроселле тахлил карда шуд. Табобати склерозкунй аз руи усули такмилёфта тавассути спирти этилии 96% гузаронида шуд. Натица. Натицаи табобати беморон пас аз рухсатй гаштан аз беморхона (2-24 мох) дар асоси пурсиши шахсй, муоина бо палмосидан ва фаросадо бо доплерография бахогузорй карда шуд. Тадцщоти морфологии бофтаи тухм ва цабатцои он пеш аз табобати склерозкунй ва пас аз 4-6 мох бо ма^сади муайян наму-дани вайроншавии хосилшавии нутфа дар 12 бемор гузаронида шуд. Миёни беморони санцидашуда дар 8 нафар то табобат нишонахои эътидолии спермогенез ва дар 4 нафар - гипоспермогенез дарёфт карда шуд. Хулоса. Натицахои ба дастомадаи тадцщоти морфологии бофтаи тухм то тобобат ва пас аз он нишонахои вайрон нагаштани спермогенезро исбот намуданд, ки аз бехавф будани усули такмилёфтаи табо-бати склерозкунй дарак медихад.
Калимщои асосй: гидроселе, склеротерапия, сифати хаёт
