CC BY
29■eiiEia j
ГИНЕКОЛОГИЯ
Результаты модифицированной лапароскопически ассистируемой неовагинопластики
Линде В. А., д.м.н., профессор, директор РНИИАП; Кузьмин А. В., к.м.н., зав. отделением охраны репродуктивного здоровья и вспомогательных репродуктивных технологий; Ермолова Н. В., зав. гинекологическим отделением; Скачков Н. Н., к.м.н.; ФГУ «РНИИАП» Минзравсоцразвития РФ, г. Ростов-на-Дону
Происхождение различных форм пороков развития матки и влагалища зависит от того, на каком этапе эмбриогенеза оказал действие тератогенный фактор или реализовалась наследственная патология. Тяжесть пороков полового развития определяется не только продолжительностью, но и интенсивностью воздействия повреждающих факторов. Различные формы пороков развития матки и влагалища клинически могут проявляться в пубертатном периоде, с началом половой жизни или после начала ее в связи с бесплодием, но все они требуют соответствующего хирургического лечения.
Синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера, характеризующийся маточно-влагалищной атрезией у фе-нотипически нормальных женщин с 46ХХ кариотипами, встречается один раз на пять тысяч новорожденных женского пола [3]. В основе этого синдрома лежит задержка развития Мюллеровских протоков, приводящая к аплазии влагалища и рудиментарной форме матки. Синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера сопровождается приблизительно в 38% случаев аномалиями развития почек, мочеточников, уретера. У 20% пациенток данной группы встречается врожденная патология шейного и грудного отделов позвоночника.
При аплазии матки и влагалища основными жалобами являются невозможность вести нормальную половую жизнь, отсутствие менструаций, сопровождающихся у большинства больных ежемесячным возникновением тянущих болей внизу живота, нагрубанием молочных желез, иногда носовыми кровотечениями и головными болями. Правильный диагноз заболевания при первичном врачебном осмотре устанавливается в 30—78% случаев. Для уточнения диагноза требуется проведение ультразвукового или ядерно-магнитно-резонансного сканирования и исследование полового хроматина. Многочисленность способов кольпопоэза, их модификаций, постоянное стремление исследователей к их усовершенствованию свидетельствуют о неудовлетворенности полученными результатами лечения. На протяжении многих десятков лет врачи стремятся изыскать способ неовагинопластики, дающий наиболее стойкие результаты в отношении функциональной пригодности создаваемого органа и вместе с тем наиболее безопасный для жизни пациентки. По характеру применяющегося для пластики влагалища материала различают следующие методы: кожно-пластические [10], методы кишечного кольпопоэза [9], другие ауто-, гомо- и гетеропластические методы [2, 8, 9].
Существенными недостатками перечисленных выше методов формирования неовагины являются некроз и отторжение пересаженных тканей вследствие биологической несовместимости, нагноения, сужение и стойкое рубцевание просвета искусственного влагалища, длительная реабилитация (90 дней). Кроме того, имеются сведения о развитии плоскоклеточного рака при использовании кожного трансплантанта и аденокарциномы в случаях кишечного кольпопоэза [3, 6]. В случаях применения гетеро-пластических методов имеется опасность инфекцирова-ния гепатитами и вирусом иммунодефицита человека.
Большинство из указанных выше осложнений удалось преодолеть с помощью лапароскопически ассистируемо-го метода формирования неовагины. Длительное время указанная методика признавались «золотым стандартом» лечения аплазии влагалища [1, 8]. Однако в последние годы у данной категории пациенток появилась возможность восстановления репродукции с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Основным препятствием для их реализации оставался влагалищный этап операции — лапароскопически ассистируемо-го метода вагинопластики, требующего наложения швов и приводящего к формированию рубцовой деформации стенок неовагины. Поэтому наиболее важными результатами формирования неовагины в настоящее время следует признать кратчайшую продолжительность вмешательства и выздоровления, минимизацию методических и операционных осложнений, создание условий для возможности проведения программ суррогатного материнства у данной категории пациенток.
Исследования и технические возможности последних лет способствовали созданию нового метода формирования неовагины, основная стратегия которого может быть сформулирована в виде девиза: «ни одного разреза во время операции».
Чтобы достичь оптимальных результатов операции формирования неовагины, уменьшить время операции, реабилитации, и минимизировать осложнения, связанные с техникой хирургии, были созданы новые инструменты (рис. 1, 2).
Особую важность в данном комплекте инструментов имеет усовершенствованное механическое устройство натяжения нитей (рис. 2), которое оптимизирует атравма-тичное формирование неовагины. Недостатки предыдущих моделей были связаны со сложностью конструкции, длительностью использования в послеоперационном периоде, повреждением нитей, создающих натяжение [4, 7, 11]. Данная методика и комплект инструментов для ее осуществления были разработаны S. Brucker с соавторами [5] и фирмой KARL STORZ. По признанию автора, каждая из операций формирования неовагины является ноу-хау операционной бригады, что обусловлено индивидуальными особенностями каждой пациентки.
С целью изучения операционных, ранних послеоперационных, анатомических результатов операций создания неовагины при использовании двух современных методов: лапароскопически ассистируемого формирования неовагины (ЛАМФН) и модифицированной лапароскопически ассистируемой неовагинопластики (МЛАН) у пациенток с синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера нами было проведено сравнительное изучение данных операций.
Оценивались продолжительность операции, операционная кровопотеря, осложнения во время операции и в раннем послеоперационном периоде, продолжительность госпитализации и локальной терапии, достижимость пункционной траекторией яичников при трансвагинальном УЗ-сканировании через 2 месяца. Исследование включало 23 пациентки с синдромом
ж
№3(26) • 2011
www.akvarel2002.ru
Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера, подвергшихся МЛАН [13] или ЛАМФН [10] с использованием эндоскопического и хирургического инструментария KARL STORZ. Средний возраст пациенток составил 18,6±1,8 без существенной разницы в группах.
Длительность МЛАН составила в среднем 31±2,4 минуты, ЛАМФН — 108±26 минут. Интраоперационная кро-вопотеря при проведении МЛАН не отмечалась, в группе пациенток с ЛАМФН она составляла 80—100 мл и была связана с влагалищным этапом операции. Повреждение задней стенки мочевого пузыря длиной 5 мм отмечено у 1 пациентки в группе ЛАМФН на этапе формирования везикоректального туннеля, было диагностировано и восстановлено лапароскопически без последующих осложнений. Ранние послеоперационные осложнения не отмечены в обеих группах. В группе МЛАН послеоперационный период составлял 5 дней и заканчивался удалением сегментированного фантома и извлечением нитей для его натяжения. Пациентки данной группы не нуждались в дальнейшей обработке неовагины в связи с отсутствием операционных швов на его стенках. В группе ЛАМФН выписка пациентов из стационара проводилась на 7 день с продолжением локальной санитарной обработки стенок влагалищ до 10 суток амбулаторно.
В группе пациенток с МЛАН не отмечены неприятные ощущения при проведении трансвагинального УЗ-сканировании через 2 месяца после операции, подвижность стенок неовагины позволила достичь пункционной траекторией обоих яичников во всех плоскостях. В группе ЛАМФН у 4 пациенток отмечены выраженные неприятные ощущения в области расположенных на стенках неовагины грануляций с ограничением подвижности стенок влагалища при проведении трансвагинального УЗ-сканирования, в связи с чем исследование было отложено. В трех случаях проведение трансвагинального УЗ-сканирования не сопровождалось неприятными ощущениями, яичники были доступны для пункционной траектории во всех проекциях.
Клинические результаты сравнительного изучения двух методов формирования неовагины показывают, что проведение МЛАН у пациенток с синдромом Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера приводит к существенному сокращению времени операции и длительности послеоперационного периода. У пациенток после МЛАН отсутствует болевой синдром, грануляционные ткани и экссудации из них, что делает возможным использование жестких фантомов для дальнейшей индивидуальной дилатации неовагины с 5 суток, способствуя достижению хорошей подвижности стенок влагалища при проведении трансвагинального УЗ-сканирования.
Литература
1. Adamyan L.V. Additional international perspectives / In D.H. Nichols (ed.), Gynecologic and Obstetric Surgery. — 1993. — Mosby, New York. — P. 1167—1182.
2. Ashworth M.F., Morton K.E., Dewhurst C.J. Vaginoplasty using amnion // Obstet. Gynecol. — 1986. — 67. — P. 443—446.
3. Baltzer J., Zander J. Case report primary squamous cell carcinoma of the neovagina // Gynecol. Oncol. — 1989. — 35. — Р. 99—103.
4. Borruto F., Chasen S.T, Chervenak F.A, Fedele L. The Vecchietti procedure for surgical treatment of vaginal agenesis: comparison of laparoscopy and laparotomy // Int. J. Gynaecol. Obstet. — 1999. — 64: 153—158.
5. Brucker S. et al. Neovagina creation in vaginal agenesis: development of a new laparoscopic Vecchietti-based procedure and optimized instruments in a prospective comparative interventional study in 101 patients // Fert. Steril. — 2008. — 90. — Р. 1940—1952.
6. Cheroki C. et al. (2006) Report of a del22q11 in a patient with Mayer-Rokitansky-K?ster-Hauser (MRKH) anomaly and exclusion of WNT-4, RAR-gamma, and RXR-alpha as major genes determining MRKH anomaly in a study of 25 affected women // Am. J. — 2006. — Р. 1339—1342.
7. Fedele L., Bianchi S., Tozzi L., Borruto F., Vignali M. A new laparoscopic procedure for creation of a neovagina in Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome // Fertil. Steril. — 1996. — 66: 854—857.
8. Hopkins M.P. and Morley, G.W. Squamous cell carcinoma of the neovagina // Obstet. Gynecol. — 1987. — 69. — Р. 525—527.
9. Gauwerky J.F.H. et al. An endoscopically assisted technique for construction of a neovagina Colon interposition vaginoplasty. A modification for the Wager-Baldwin technique // J. Pediatr. Surg. — 1987. — 22. — Р. 1175—1176.
10. Rothman D. The use of peritoneum in the construction of a vagina // Obstet. Gynecol. — 1972. — 40. — Р. 835—838.
11. Soong Y.K., Lai Y.M. Amnion graft in treatment of congenital absence of vagina: report of three cases // J. Formosan Med. Assoc. — 1987. — 86. — Р. 1232—1235.
12. Vecchietti G. Construction of a functional vagina: a new approach to the Rokitansky-Kuster-Hauser syndrome // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. — 1974. — 2. — Р. 3—8.
13. Wesley J.R., Coran A.G., Michigan A.A. Intestinal vaginoplasty for congenital absence of vagina // J. Pediatr. Surg. — 1992. — 27. — Р. 885—889.
14. Wiser W.L., Bates W. Management of agenesis of vagina // Surg. Gynecol. Obstet. — 1984. — 159. — Р. 108—112.
Рис. 1, а — проводники нитей, b — оптимизированные дистальные части проводников нити, с — сегментированный фантом для формирования неовагины, d — цельные фантомы для формирования неовагины.
Рис. 2. 1 — направитель нити; 2 — пружина, обеспечивающая натяжение нити; 3 — клемма для фиксации нити; 4 — ручка натяжителя нитей; 5 — блокиратор натяжителя нитей; 6 — фиксатор блокиратора; 7 — дополнительные фиксаторы.
J
\
/ п Н
6 5
www.akvarel2002.ru
№3(26) • 2011
