CC BY
16
Результаты многоцентрового исследования: Зитролид® (азитромицин) при внебольничной пневмонии нетяжёлого
течения
Р.Ф. Хамитов1, Т.Н. Сулбаева2, Е.С. Попова3, С.Н. Волкова4, О.М. Королькова5, И.В. Демко6, Н.Г. Форсикова7, Р.Б. Хасанова8, И.С. Петрухин9
В наши дни респираторная патология занимает ведущие позиции в общей структуре заболеваемости (42 %), составляя в 2004 г. 20 280 на 100 тыс. взрослого населения РФ [2]. В структуре общей смертности населения на долю болезней органов дыхания приходится 4 %. При этом средний возраст умерших мужчин составляет 59,1 года, а женщин - 65,3 [4].
Несмотря на впечатляющие успехи фармакотерапии, пневмонии сохраняют высокую значимость в общей заболеваемости и смертности человека. Увеличение заболеваемости и смертности от пневмоний связано, в частности, со значительной резистентностью пневмококков к лекарственным препаратам, а также с распространенностью ассоциаций пневмококков с вирусами, что утяжеляет течение болезни. Диагностика пневмонии не относится к сложным медицинским задачам, несмотря на это число врачебных ошибок достигает 30 %. Следует также учитывать, что данные официальной статистики не отражают истинной картины. В связи с этим в России, предположительно, ежегодно не учитывается более 1,7 млн случаев пневмоний, что приводит к резкому увеличению числа больных с затяжным течением болезни, значительному росту у них гнойных легочных осложнений и как следствие к повышению уровня затрат для лечения данных пациентов [3, 7]. Ежегодные экономические потери, связанные с пневмонией, оцениваются для стран Европы в 10,1 биллионов евро [10]. Все это определяет актуальность разработки новых методов этиологической диагностики пневмоний, а также совершенствования клинико-лабораторной и экономической эффективности различных вариантов антимикробной терапии.
С целью дальнейшего изучения эффективности антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии (ВП), в соответствии с юридическими и этическими нормами, предусмотренными Хель-
синкской декларацией, действующим законодательством РФ, а также принципами Качественной клинической практики (ССР), в 11 городах России (Воронеж, Казань, Красноярск, Нижний Новгород, Пермь, Самара, Ставрополь, Санкт-Петербург, Тюмень, Тольятти, Тверь) было проведено открытое многоцентровое не сравнительное исследование эффективности, безопасности и переносимости азитромицина (Зитролид®, ОАО «Отечественные лекарства»).
Материал и методы исследования
В исследование было вовлечено 180 пациентов в возрасте до 60 лет без тяжёлой сопутствующей патологии с дебютом нетяжёлой ВП. Для данной категории больных, согласно практическим рекомендациям по диагностике, лечению и профилактике ВП у взрослых под редакцией А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова, Л.С. Страчунского и др. (2006), препаратом выбора терапии является азитромицин [8]. Поэтому, учитывая фармакоэконо-мические преимущества, им был назначен в режиме монотерапии Зитролид® (ОАО «Отечественные лекарства») в течение короткого трёхдневного периода. При этом учитывалась высокая проникающая способность препарата в ткани легкого и длительный период полувыведения [5, 6], а также взаимосвязь эпидемиологических и других факторов с возможной этиологией ВП [1, 9].
С целью систематизации отбора были разработаны критерии включения и исключения пациентов.
Критерии включения:
1. Установленный диагноз ВП согласно следующим диагностическим критериям:
• наличие рентгенологически подтвержденной
очаговой инфильтрации легочной ткани;
• наличие по крайней мере двух из перечисленных клинических признаков:
• острой лихорадки в начале заболевания (температура выше 38,0 °С);
• кашля;
• физикальных признаков пневмонии (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткое/бронхиальное дыхание, локальное укорочение перкуторного звука);
• лейкоцитоза более 9 х 109/л и/или палочко-ядерного сдвига в лейкоформуле более 10%.
2. Возникновение заболевания вне стационара и организованных коллективов (дома престарелых, санатории и др.).
3. Возраст от 18 до 60 лет.
Критерии исключения:
1. Предшествующая антибиотикотерапия по поводу данного заболевания длительностью сутки или более.
2. Сопутствующие заболевания (лёгочные: хроническая обструктивная болезнь лёгких, эмпиема плевры, лёгочные деструкции, активный туберкулёз; внелёгочные: застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная и печёночная недостаточность, цирроз печени, злокачественные новообразования, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет).
3. Частые пневмонии (чаще двух раз в год).
4. Необходимость лечения в условиях отделений интенсивной терапии при наличии хотя бы одного из нижеперечисленных признаков:
• острой дыхательной недостаточности с частотой дыхания свыше 30 в минуту;
1 Кафедра факультетской терапии КГМУ, Казань;
2 Поликлиника № 18 УЗ, Казань;
3 МУЗ ГКБ № 25, Волгоград;
4 Кафедра терапии ФУВ НГМА, Нижний Новгород;
5 Кафедра госпитальной терапии ВГМА, Воронеж;
6 Кафедра внутренних болезней № 2 ГОУ ВПО КрасГМА, Красноярск;
7 ГКБ № 4, Ставрополь;
8 Кафедра госпитальной терапии № 2 ПГМА, Пермь;
9 Кафедра общеврачебной практики и профилактической медицины с курсом основ доказательной медицины ТГМА, Тверь.
Ж
• артериальной гипотензии (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст. и/или диастолическое АД ниже 60 мм рт. ст.);
• двух- или многодолевого поражения;
• нарушения сознания;
• внелёгочных очагов инфекции (менингит, перикардит и др.);
• лейкопении менее 4 х 109/л или лейкоцитоза более 20 х 109/л;
• уровня гемоглобина ниже 100 г/л;
• острой почечной недостаточности (анурия, креатинин крови выше 176,7 мкмоль/л).
5. Беременность и лактация.
6. Приём антацидов или других лекарственных средств, замедляющих всасывание азитромицина.
7. Наличие сопутствующих инфекционных заболеваний, в ряде ситуаций требующих системной или комбинированной антибактериальной терапии (синусит, пиелонефрит, эндокардит и др.).
8. Непереносимость азитромицина.
9. Одновременное участие в другом клиническом исследовании.
Из 180 пациентов было 93 (51,67 %) мужчины и 87 (48,33 %) женщин. У 138 (76,67 %) пациентов был поставлен диагноз среднетяжелой пневмонии, и лечение проводилось в стационаре. Сорок два (23,33 %) пациента с диагнозом пневмонии легкой степени тяжести лечились амбулаторно.
Средний возраст пациентов составил 42,08 ±13,92 года.
У 117 (65 %) пациентов пневмония была правосторонней, у 63 (35 %) - левосторонней. По доле поражения пациенты распределились так: нижнедолевая пневмония - 132 (73,33 %), среднедолевая пневмония - 23 (12,78 %), верхнедолевая пневмония - 25 (13,89 %) пациентов.
Дизайн исследования предполагал четыре непосредственных визита к пациенту в процессе болезни и один телефонный контакт (эквивалент 5 визита) на этапе реконвалесценции.
При включении в исследование (первый визит) на повышение температуры тела жаловались 148 (82,22 %) пациентов, на кашель - 170 (94,44 %), на отделение мокроты - 151 (83,89 %), на одышку -110 (61,11 %), на боль в грудной клетке при дыхании - 71 (39,44 %) пациент.
Аускультативно признаки пневмонии выявлялись у 176 (97,78 %) пациентов, при этом жёсткое дыхание определялось у 126 (70 %), влажные мелкопузырчатые хрипы - у 93 (51,67 %), локально сухие хрипы - у 36 (20 %), крепитация - у 83
Информация о препарате
ПОКАЗАНИЯ
Инфекционно-воспалительные заболевания, вызванные чувствительными к препарату микроорганизмами:
• инфекции верхних отделов дыхательных путей и ЛОР-органов (ангина, синусит, тонзиллит, средний отит), скарлатина;
• инфекции нижних отделов дыхательных путей (бактериальная и атипичная пневмония, бронхит);
• инфекции кожи и мягких тканей (рожа, импетиго, вторично-инфицированные дерматозы);
• инфекции урогенитального тракта (гонорейный и негонорейный уретрит и/или цервицит);
• болезнь Лайма (боррелиоз) для лечения начальной стадии;
• заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированные с H. pylori (в составе комбинированной терапии).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Гиперчувствительность, в т.ч. к другим макролидам; печеночная и/или почечная недостаточность; период лактации.
(46,11 %), шум трения плевры - у 5 пациентов (2,78 %).
Анализ гемограммы выявил изменения, проявляющиеся в умеренном повышении СОЭ (не более 35 мм/час) на фоне умеренного лейкоцитоза у 92 (51,11 %) пациентов.
Помимо этого, пациентами ежедневно в течение 14 дней проводилась балльная оценка основных симптомов пневмонии. Для этого использовалась следующая градация:
• температура тела:
• 0 баллов - ниже 36,9 °С;
• 1 балл - 37,0-37,9 °С;
• 2 балла - 38,0-38,9 °С;
• 3 балла - выше 39,0 °С;
• кашель:
• 0 баллов - нет;
• 1 балл - слабо выражен;
• 2 балла - умеренно выражен;
• 3 балла - сильный;
• мокрота:
• 0 баллов - нет;
• 1 балл - слабо выражена;
• 2 балла - умеренно выражена;
• 3 балла - сильная;
• боль в груди:
• 0 баллов - нет;
• 1 балл - слабо выражена;
• 2 балла - умеренно выражена;
• 3 балла - сильная;
• одышка:
• 0 баллов - нет;
• 1 балл - слабо выражена;
• 2 балла - умеренно выражена;
• 3 балла - сильная.
Согласно протоколу всем пациентам, включенным в исследование, назначался азитромицин (Зитролид®) по 500 мг в сутки однократно за час до еды в течение трёх дней.
Если сопутствующая патология не входила в критерии исключения пациента из исследования, а используемые лекарственные препараты можно было применять одновременно с Зитролидом®, то лечение сопутствующей патологии проводилось по обычной схеме, а все дополнительные лекарственные препараты, принимаемые пациентом, фиксировались в Индивидуальной регистрационной карте в разделе сопутствующей терапии.
Методы оценки и критерии эффективности/достаточности антибактериальной терапии (АБТ) определялись согласно практическим рекоменда-
ЗИТРОЛИД ФОРТЕ (Щелковский витаминный завод, Россия)
Азитромицин Капсулы 0,25 г; капсулы 0,5 г
С осторожностью - аритмия (возможны желудочковые аритмии и удлинение интервала QT), беременность, дети с выраженными нарушениями функции печени или почек.
СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ
Первый приём Последующий приём Курсовая доза
Пневмонии и трахеобронхиты легкой и средней степени тяжести 500 мг в сутки в течение 3 дней 1,5 г
500 мг 250 мг в сутки в течение 4 дней 1,5 г
Атипичные пневмонии и легионеллёз 1 г 500 мг в сутки в течение 6-8 дней 4-5 г
Разделы: Фармакокинетика, Фармакодинамика, Применение при беременности и кормлении грудью, Побочные действия, Взаимодействие, Меры предосторожности - см. в инструкции по применению препарата.
ж
циям по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых под редакцией А.Г. Чучалина, А.И. Синопальникова, Л.С. Стра-чунского и др. (2006) [8].
Критерии первоначальной эффективности АБТ на втором визите (третий день наблюдения, завершение антибиотикотерапии):
1. Температура тела не выше 37,5 °С.
2. Отсутствие интоксикации.
3. Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту).
Исследуемый препарат считался эффективным, если имелась положительная динамика по одному и более вышеуказанным критериям по
сравнению с первым визитом. Данному условию на третий день приёма Зитролида® отвечали все участвующие в исследовании пациенты.
Эффективность/достаточность АБТ оценивалась также три дня спустя после завершения антибиотикотерапии на третьем визите (шестой день наблюдения) в соответствии со следующими критериями:
1. Температура тела не выше 37,5 °С (в течение трёх последних дней).
2. Отсутствие интоксикации.
3. Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту).
4. Отсутствие гнойной мокроты.
5. Количество лейкоцитов в крови менее 10 х 109/л, нейтрофилов - менее 80 %, юных форм - менее 6 %.
На рис. 1 представлена динамика интенсивности кашля пациентов. К моменту завершения приёма Зитролида® (уже на третий день наблюдения) частота сильного кашля уменьшилась в 3,9 раза, а на шестой день наблюдения кашель сохранялся только слабой и умеренной выраженности.
На рис. 2 можно увидеть отчетливые тенденции регресса клинической симптоматики ВП и на более отдаленных сроках после завершения приёма Зитролида®.
При лабораторном контроле лечебного процесса на шестой день имело место достоверное снижение СОЭ до 15,4 мм/ч (р < 0,05) и лейкоцитоза периферической крови (с 9,7 до 6,9 х 109/л, р < 0,05), не было статистически значимой динамики показателей функциональных проб печени и уровня гликемии.
Проведенный курс антибиотикотерапии считался эффективным и достаточным, если состо-
рУ10
| 1 визит (начало лечения) 3 визит (6-й день)
] 2 визит (3-й день) | 4визит(10-14-й день)
яние пациента соответствовало всем указанным критериям эффективности терапии, включая отсутствие отрицательной динамики при рентгенологическом исследовании, выполняемом на четвёртом визите (10-14-й день наблюдения) [8].
Окончательная клиническая эффективность лечения Зитролидом® оценивалась на 20-й день (аналог пятого визита) при телефонном контакте по следующим критериям исхода ВП:
• выздоровление - исчезновение всех исходных симптомов и признаков заболевания;
• улучшение - улучшение состояния, но без полного исчезновения всех признаков и симптомов заболевания, отмеченных перед началом исследования;
• отсутствие эффекта - отсутствие динамики симптомов заболевания или ухудшение состояния;
• рецидив - улучшение состояния или исчезновение исходных симптомов с последующим ухудшением или повторным их появлением в течение 10 дней антибиотикотерапии;
• невозможно оценить - лечение препаратом прекращено вследствие развития аллергической реакции или других побочных эффектов, а также прогрессирования другого воспалительного процесса, не поддающегося лечению исследуемым препаратом.
Терапия считалась эффективной при исчезновении к пятому визиту клинических признаков пневмонии (на 20-й день от начала наблюдения) с нормализацией (или четкой тенденцией к нормализации) рентгенологической картины. Во всех
других случаях терапия расценивалась как неэффективная.
В данном исследовании ни у одного из пациентов на 14-й день заболевания не было случаев отрицательной рентгенологической динамики и признаков рецидива клинической симптоматики пневмонии после прекращения приёма Зитроли-да® (при контрольном контакте на 20-й день).
Клиническая эффективность при пятом визите была расценена у 176 (97,78 %) пациентов как выздоровление, у 4 (2,22 %) пациентов - как улучшение. В соответствии с этим терапия была признана эффективной у 180 (100 %) пациентов.
Нежелательные явления наблюдались у 6 пациентов (3,33 %) и выражались в диспептических расстройствах (у двоих пациентов в виде метеоризма, у четырёх пациентов - в виде тошноты). Выявленные нежелательные явления не требовали отмены препарата, их последствия были расценены у всех пациентов как выздоровление без последствий. Таким образом, в 96,67 % случаев переносимость Зитролида® была признана отличной и в 3,33 % - хорошей.
В результате проведенного открытого многоцентрового не сравнительного исследования эффективности, безопасности и переносимости трёхдневного курса азитромицина (Зитролид®, ОАО «Отечественные лекарства») по 500 мг в сутки была показана его высокая эффективность (100 %), безопасность и отличная переносимость (96,7 %) при лечении внебольничных пневмоний нетяжелого течения.
Литература
1. Зубков М.В. Этиология и патогенез внебольничных пневмоний у взрослых // Пульмонология. 2005. № 5. С. 53-60.
2. Общая заболеваемость взрослого населения по классам болезней 2000-2004 гг. Российская Федерация. Доступно с www.mzsrrf.ru/stat
3. Рачина С.А., Козлов С.Н. Антибактериальная терапия инфекций нижних дыхательных путей // Фарматека. 2006. № 11(126). С. 12-18.
4. Смертность населения Российской Федерации, 2002 год. Статистические материалы. М.: МЗ РФ, 2003. 187 с.
5. СтрачунскийЛ.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия: руководство для врачей. М.: Боргес, 2002. 436 с.
6. Ушкалова Е.А. Макролиды в фармакотерапии внебольничных пневмоний // Трудный пациент. 2006. Т. 4. № 4. С. 27-30.
7. Федеральная целевая программа «Концепция развития пульмонологической службы России на 2002-2007 годы». Доступно с www.spiro.ru/info
8. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и др. Внебольнич-ная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. М.: ООО "Издательский дом "М-Вести", 2006. 76 с.
9. Antibiotics and the Lung / Ed. by M.Cazzola, FBlasi, S.Ewig. European Respi-ratory Monograph, 2004. 9 (28): 267.
10. European Lung White Book. Available from: www.ersnet.org/1/6/ Order-form_bigWB.pdf
Новое поколение антибиотиков
Английские учёные создали новое поколение антибиотиков, которое способно снизить курс приёма в два раза. Для начала апробация будет осуществлена на внутрибольничном штамме золотистого стафилококка. Обычно эта бактерия нечувствительна к стандартному набору антибиотиков, и её лечение часто остается «за кадром», кроме того, планируется лечить новыми препаратами и другие инфекции, например туберкулёз.
Клинические исследования начнутся в 2007 г., и на фармацевтические рынки препарат поступит примерно через 5 лет.
Преодоление устойчивости к антибиотику - залог его долгой жизни. Сегодня ситуация такова, что
компания-разработчик может потратить годы на создание антибиотика, эффективность которого будет измеряться несколькими месяцами. Новый препарат НТ61 разрабатывался как антибактериальный крем для лечения устойчивого стафилококка в носу - излюбленном месте обитания микроба. Он показал весьма высокие результаты в тестах на животных и обещает стать одним из самых эффективных препаратов для борьбы со стафилококком.
Кроме более высокой эффективности, такой препарат будет иметь и меньший курс лечения. По словам разработчиков, принимая антибиотик вроде пенициллина, вы не можете рассчитывать на курс менее 5-7 дней. Новый препарат будет лишён этого недостатка, и его нужно будет принимать всего один-два дня.
medicinform.net
Ж
