РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА В ГКБ №7 ГОРОДА АЛМАТЫ Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

D.B. Yesimov1, K.T. Kasim1, A.N. Nurmakhan1, A.K. Tursyn1, A.K. Hamidolla1, A.B. Kumar2

Asfendiyarov Kazakh National Medical University 1interns of the specialty "Surgery" 2Head of SRWS, PhD, Associate Professor of Department of Integrated Systems of Economics and Health Management

PREVENTION OF INTESTINAL ANASTOMOSES FAILURE

Resume: Planned intestinal anastomosis is a commonly used surgical procedure. One of the most serious complications after bowel surgery is the leakage of an anastomosis, which can be fatal and is considered a devastating postoperative complication. Anastomotic complications cover a wide range of clinical

manifestations, from bleeding and strictures to leaks and perforations. This article reviews the types of prevention of intestinal anastomoses insolvency.

Keywords: insolvency prophylaxis, insolvency, intestinal suture, inter-intestinal anastomosis, anastomotic leak

УДК 616.381-002-031.81

Н.Г. Абильханов1, Ч.А. Адеш1, Ж.Ж. Женис1, А.А. Касабчиев1, А.П. Кенжебаев1, И.А. Яловкин1, А.Б. Атантаев2, А.К. Абикулова3

1Интерны 708 группы, специальность «Хирургия» 2Руководители научного проекта: доцент кафедры «Хирургических болезней с курсом клинической анатомии». 3Руководитель научного проекта, доцент кафедры «Интегрированные системы экономики и

менеджмент здравоохранения». Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова Городская клиническая больница №7 г. Алматы

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА В ГКБ №7 ГОРОДА АЛМАТЫ

В статье представлены данные по структуре заболеваний, приведших к развитию распространенного перитонита (РП) и основные причины его летальности у 244 больных, находившихся на лечении в городской клинической больнице №7 города Алматы. Выявлено, что в большинстве случаев летального исхода время между появлением первых симптомов заболевания и поступлением в стационар составило более 48 часов, а также преимущественный возраст пациентов с летальным исходом заболевания был старше 60 лет.

Ключевые слова: распространенный перитонит; острый живот; экстренная хирургия; результаты лечения перитонита

Введение. Перитонит является одной из наиболее распространенных хирургических неотложных ситуаций. Несмотря на значительный прогресс в развитии интенсивной противомикробной терапии и хирургических методов лечения, проблема перитонита все еще остается одной из самых актуальных в абдоминальной хирургии [1]. Лечение распространенного перитонита в настоящее время остается одной из самых актуальных проблем при перитоните из-за высоких цифр летальности. При распространенном перитоните (РП) летальность по данным разных авторов колеблется от 20 до 80 % во всем мире [2,3,4], в Казахстане эта цифра держится между 22,359,1% [5], В Российской Федерации 25-50% [1,3], В Турции 13-43% [6], в университете Питсбурга, США смертность от перитонита колеблется от 4-16% [7] что, по-прежнему, свидетельствует об отсутствии единого эффективного комплексного подхода при его лечении. Цель нашего исследования состоит в оценке результатов лечения распространенного перитонита в городской клинической больнице №7 города Алматы. Материалы и методы. Исследование основано на анализе 244 медицинских карт пациентов с распространенным перитонитом, перенесших лапаротомию в ГКБ №7, в период с 1 января 2017 года по 31 декабря 2018 года Критерием включения явился «острый живот» из-за генерализованного перитонита в результате перфорации любой части желудочно-кишечного тракта. Критериями исключения были терминальные фазы злокачественных заболеваний и беременность.

Наш подход заключался в раннем и эффективном хирургическом контроле контаминации в сочетании с эффективной антибактериальной терапией и современной интенсивной терапией и терапией сепсиса.

Всем пациентам, после постановки диагноза (по клиническим симптомам, лабораторным и

рентгенологическим данным исследований) перитонита, была сделана лапаротомия, доступ к которой осуществлялся через разрез по средней линии. После исследования брюшной полости был обнаружен и ликвидирован источник перитонита, брюшная полость санирована фурациллином, хлоргексидином до «чистых» вод, и в зависимости от каждого случая оставляли от двух до четырех дренажных трубок в брюшной полости. Далее пациенты продолжали лечение в отделении интенсивной терапии (ОИТ) с использованием гемосорбции и мультифильтрации. Всем пациентам в предоперационном периоде назначали антибиотики широкого спектра действия, первоначально с широко рассчитанной эмпирической терапией, которая была позднее адаптирована к микробиологическим данным (по результатам данных бактериологического посева брюшной жидкости и гемокультуры).

Статистический анализ проводили с использованием статистического программного обеспечения SPSS (SPSS для Windows, выпуск 15.0, SPSS, Чикаго, Иллинойс). Результаты. Пациенты были сгруппированы по возрасту в соответствии с международной классификацией ВОЗ: до 25 лет - 35 (14,3%) пациентов, 25-44 лет - 50 (20,5%) пациентов, 45-59 лет - 80 (32,8%) пациентов, 60-74 лет - 31 (12,7%) пациент, 75-90 лет - 44 (18%) пациента, и старше 90 лет - 4 (1,7%) пациента.

По полу пациенты распределились следующим образом: 156 (63,9%) мужчины и 88 (36,1%) женщины. Время между появлением симптомов и поступлением в стационар составило менее 24 часов в 95 (39%) случаях и более 48 часов в 149 (61%) случаях.

Сопутствующие заболевания были у 98 (40,7%) пациентов с РП и распределились следующим образом: чаще всего встречались заболевания дыхательной системы - 53 (21,7%) пациента, артериальная гипертензия была в анамнезе у 36 (14,7%) пациентов, заболевания почек и сахарный диабет у 1 (0,4%) и 5(2%) соответственно.

При оценке клинических симптомов РП наиболее часто отмечается боль в животе - 235 (96,3%) пациентов, вздутие живота отмечали 171 (70,08%) пациент, запор был у 58 (23,77%) пациентов и рвота у 30 (12,2%) пациентов. Демографические данные и предоперационные параметры приведены в таблице 1.

Таблица 1 - Демографические и предоперационные параметры пациентов с распространенным перитонитом

Возраст

до 25 лет 35 (14,3%)

25-44 лет 50 (20,5%)

45-59 лет 80 (32,8%)

60-74 лет 31 (12,7%)

75-90 лет 44 (18%)

старше 90 лет 4 (1,7%)

Пол

мужской 156 (63,9%)

женский 88 (36,1%)

Время между появлением первых симптомов и поступлением в стационар

менее 24 часов 95 (39%)

более 48 часов 149 (61%)

Сопутствующие заболевания

заболевания дыхательной системы 53 (21,7%)

артериальная гипертензия 36 (14,7%)

сахарный диабет 5 (2%)

заболевания почек 1 (0,4%)

Клинические симптомы РП

боль в животе 235 (96,3%)

вздутие живота 171 (70%)

запор 58 (23,8%)

рвота 30 (12,3%)

Причины, приведшие к развитию распростаненного перитонита представлены в таблице 2. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), осложненная перфорацией была наиболее частой причиной РП - 98 (40,2%) пациентов, после следует острый аппендицит с перитонитом после разрыва или перфорации - 59 (24,2%). Третье и четвертое ранговое место по причинам РП заняли перфорация кишечника вследствие острой спаечной кишечной непроходимости у 34 (13,9%) пациентов, и некроз кишечника вследствие острого нарушения мезентерального кровообращения у 15 (6,2%) больных. У 15 (6,2%) пациентов, причиной РП явилась перфорация желчного

Таблица 2 - Этиология распространенного перитонита

пузыря вследствие острого гангренозно-перфоративного холецистита.

У 11 (4,5%) пациентов РП развился в результате острой кишечной непроходимости вследствие ущемленной грыжи, у 3 (1,2%) пациентов из-за флегмоны толстого кишечника с некрозом стенки и перфорацией, также у 3 (1,2%) пациентов РП было вызвано закрытой травмой живота, у 2 (0,8%) пациентов вследствие проглатывания инородных тел (рыбная кость, зубочистка). У 2 (0,8%) больных причиной РП явился асцит и в 2 (0,8%) случаях обнаружили перитонит в следствии панкреонекроза.

Язва желудка и двенадцатиперстной кишки с прободением 98 (40,2%)

Острый гангренозно-перфоративный аппендицит 59 (24,2%)

Острая спаечная кишечная непроходимость с перфорацией 34 (13,9%)

Острый гангренозно-перфоративный холецистит 15 (6,2%)

Острый мезентериальный тромбоз с некрозом кишечника и перфорацией 15 (6,2%)

Острая кишечная непроходимость вследствие ущемленной грыжи с перфорацией 11 (4,5%)

Флегмона толстого кишечника с некрозом стенки и перфорацией 3 (1,2%)

Закрытая травма живота 3 (1,2%)

Инородное тело пищеварительного тракта 2 (0,8%)

Асцит 2 (0,8%)

Панкреонекроз 2 (0,8%)

Хирургическое лечение пациентов с РП представлено в Таблице 3.

Ушивание перфоративной язвы произведено в 97 (39,8%) случаях и гастрэктомия у 1 (0,4%) пациента с РП при перфоративной язве желудка и ДПК. При деструктивном аппендиците выполнили 59 (24,2%) аппендэктомий пациентам с РП. В случаях перфорации толстой кишки, в

зависимости от локализации произвели одноэтапные резекции толстой кишки с реконструкцией в 10 (4,2%) случаях, и у 2 (0,8%) пациентов с РП обструктивную резекцию сигмовидной кишки. При перфорации тонкой кишки было выполнено 40 (16,4%) резекций кишечника с первичным анастомозом, 3 (1,2%) резекции с колостомой, а во всех случаях перфораций инородным телом сделали

резекцию кишечника с анастомозом - 2 (0,8%). 15 (6,1%) пациентам с РП, развившимся вследствие осложнений острого холецистита с деструкцией и перфорацией желчного пузыря была выполненная холецистэктомия. У 13

(5,3%) пациентов с мезентеральным тромбозом была проведена резекция кишечника и 2 (0,8%) пациентам проведена реваскуляризация - тромбоэмболэктомия.

Таблица 3 - Хирургическое лечение пациентов с распространенным перитонитом

Проведенная операция Количество

Ушивание перфоративной язвы 97 (39,8%)

Аппендэктомия 59 (24,2%)

Резекция кишечника с первичным анастомозом 40 (16,4%)

Холецистэктомия 15 (6,1%)

Резекция кишечника с мезентериальным тромбозом 13 (5,3%)

Одноэтапная резекция толстой кишки с реконструкцией 10 (4,2%)

Резекции кишечника с колостомой 3 (1,2%)

Обструктивная резекция сигмовидной кишки 2 (0,8%)

Резекцию кишечника с анастомозом 2 (0,8%)

Тромбоэмболэктомия 2 (0,8%)

Гастрэктомия 1 (0,4%)

Результаты лечения пациентов с РП представлены в Таблице 4.

По длительности (койко-дни) пребывания в стационаре пациенты распределились следующим образом: 8 и менее койко-дней 102 (41,8%) пациента, более 8 койко-дней 142 (58,2%) пациента.

У 42 (17,2%) пациентов развились послеоперационные осложнения. Нагноение послеоперационной раны

отмечалось в 20 (8,2%) случаях, послеоперационная пневмония развилась у 10 (4,1%) пациентов, эвентрация кишечника, в связи с чем была проведена повторная операция, отмечена у 7 (2,9%) пациентов, парез кишечника был выявлен у 4 (1,6%) пациентов и кишечная фистула/свищ у 1 (0,4%) пациента. Летальный исход зафиксирован в 35 (14,3%) случаях.

Таблица 4 - Результаты лечения пациентов с РП

Койко-дни

>8 дней 102 (41,8%)

<8 дней 142 (58,2%)

Послеоперационные осложнения 42 (17,2%)

Нагноение послеоперационной раны 20 (8,2%)

Послеоперационная пневмония 10 (4,1%)

Эвентерация 7 (2,9%)

Парез кишечника 4 (1,6%)

Кишечная фистула/свищ 1 (0,4%)

Летальность 35 (14,3%)

По этиологии летальности данные исследования распределились следующим образом (Таблица 5). Чаще всего смерть наступала у пациентов с перфоративной язвой желудка или ДПК 12 (34,3%). Острый тромбоз мезентеральных сосудов с некрозом кишечника и перфорацией на втором месте - 8 (22,8%) пациентов. Далее по убыванию идут острая спаечная кишечная

непроходимость с перфорацией, острый гангренозно-перфоративный холецистит и флегмона толстого кишечника с некрозом стенки и перфорацией по 4 (11,4%) случая на каждую патологию, и по 1 (2,9%) случаю острый гангренозно-перфоративный аппендицит, острая кишечная непроходимость вследствие ущемленной грыжи с перфорацией и закрытая травма живота.

Таблица 5 - Этиология летальности при распространенном перитоните

Язва желудка и ДПК с прободением 12 (34,3%)

Острый мезентериальный тромбоз с некрозом кишечника и перфорацией 8 (22,8%)

Острая спаечная кишечная непроходимость с перфорацией 4 (11,4%)

Острый гангренозно-перфоративный холецистит 4 (11,4%)

Флегмона толстого кишечника с некрозом стенки и перфорацией 4 (11,4%)

Острый гангренозно-перфоративный аппендицит 1 (2,9%)

Острая кишечная непроходимость вследствие ущемленной грыжи с перфорацией 1 (2,9%)

Закрытая травма живота 1 (2,9%)

Всего 35 (100%)

Среди непосредственных причин (по данным патологоанатомических вскрытий), приведших к смерти пациентов с распространенным перитонитом синдром полиорганной недостаточности (СПОН) был наиболее частой причиной смерти в 24 (68,5%) случаях, за которым

следовал острый респираторный дистресс-синдром в 9 (25,7%) случаях. Зафиксирован 1 (2,9%) случай тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) и 1 (2,9%) -острый инфаркт миокарда в качестве причины смерти пациентов с РП (Таблица 6).

Таблица 6 - Непосредственная причина летальности при распространенном перитоните

Причина Количество

СПОН 24 (68,5%)

ОРДС 9 (25,7%)

ТЭЛА 1 (2,9%)

Острый инфаркт миокарда 1 (2,9%)

Всего 35 (100%)

WW

Также, нами отмечено, что большинство умерших пациентов 30 (85,7%) были старше 60 лет. 32 (91%) пациента

поступили в стационар через более чем 48 часов после развития первых симптомов заболевания (Таблица 7).

Таблица 7 - Возраст и время между появлением первых симптомов и поступлением в стационар пациентов, умерших от

Параметры Количество N = 35

Возраст

До 60 лет 5 (14,3%)

Старше 60 лет 30 (85,7%)

Время между появлением первых симптомов и поступлением в стационар

менее 24 часов 3 (9%)

более 48 часов 32 (91%)

Обсуждение.

Таким образом, наше исследование подтвердило, что клиническая картина и исход перитонита зависят от продолжительности абдоминальной инфекции, и времени поступления в стационар, так как практически во всех случаях с летальным исходом - 32 (91%), время между появлением первых симптомов и поступлением в больницу составило более 48 часов. Также локализация источника РП влияет на исход заболевания - чаще всего смерть наступала у пациентов с перфоративной язвой желудка или ДПК 12 (34,3%) и острым мезентериальным тромбозом с некрозом стенки и перфорацией - 8 (22,8%). Эти результаты являются аналогичными с зарубежными данными, с одним лишь отличием в западных странах, в частности в США на лидирующих позициях причиной перитонита стоит перфорация дивертикула кишечника [10]. Возраст пациентов также является фактором, влияющим на течение абдоминального сепсиса. Хоть он и затрагивает все возрастные группы (от 16 до 92 лет), в большей степени сказывается на пожилом населении, чем на молодом и среднем (30 (85,7%) из 35 (100%) умерших были старше 60

лет), тогда как в среднем по всему миру средний возраст заболевших перитонитом составляет 50-55 лет [11]. Заключение.

Перитонит является распространенной хирургической неотложной ситуацией, которая представляет опасное для жизни состояние, связанное с высокой смертностью и заболеваемостью. Быстрый исходный контроль в сочетании с антибиотикотерапией, современной интенсивной терапией и терапией сепсиса являются решающими для результата. К сожалению, в большинстве случаев пациенты в больницу прибывают с хорошо установленным генерализованным перитонитом, гнойным загрязнением и различной степенью септицемии. Потеря физиологического резерва вместе с сопутствующим системным заболеванием приводит к ухудшению исходов при генерализованном перитоните, особенно у пожилых людей. Адекватная тактика, объем оперативного вмешательства, своевременная верификация инфекции, интенсивная терапия абдоминального сепсиса, способствуют улучшению результатов лечения и снижению послеоперационной летальности.

СПИСОК

1 Ерохин И.А., Багненко С.Ф., Григорьев Е.Г. и др. Абдоминальная хирургическая инфекция: современное состояние и ближайшее будущее в в решении актуальной клинической проблемы // Инфекции в хирургии. - 2007. - Т.5., №1. - С. 6-12.

2 Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И. Перитонит.

- М.: Литера, 2006. - 206 с.

3 Савельев В.С., Ерюхин И.А., Филимонов М.И. и др. Хирургическое лечение перитонита // Инфекции в хирургии. - 2007. - №2. - С. 7-12.

4 Sartelli M., Catena F., Ansaloni L., Moore E. et al.Complicated intra-abdominal infections in a worldwide context: an observational prospective study (CIAOW Study) // World Journal of Emergency Surgery. - 2013. - №8. - Р. 22-26.

5 Рекомендовано Экспертным советом РГП на ПХВ «Республиканский центр развития здравоохранения» Министерства здравоохранения и социального развития Республики Казахстан от «10» декабря 2015 года Протокол № 19

6 Статья Predictors of mortality and morbidity in peritonitis in a developing country // Turkih journal of surgery. - 2013.

- №2. - Р. 124-130.

ЛИТЕРАТУРЫ

7 K.H. Cho, J.Y. Do, J.W. Park Features of regulation of microcirculatory blood flow in patients with chronic kidney disease who are on peritoneal dialysis // Perit Dial Int. -2014. - №34(2). - Р. 151-153.

8 Gauzit R, Péan Y, Barth X, Mistretta F, Lalaude O. Epidemiology, management, and prognosis of secondary non-postoperative peritonitis: a French prospective observational multicenter study/ / / Surg Infect (Larchmt). -2009. - №10(2). - Р. 119-127.

9 Hasper D1, Schefold JC, Baumgart DC. Management of severe abdominal infections / / Recent Pat Antiinfect Drug Discov. -2009. - №4(1). - Р. 57-65.

10 Hartmann's Procedure or Primary Anastomosis for Generalized Peritonitis due to Perforated Diverticulitis: A Prospective Multicenter Randomized Trial (DIVERTI) // J Am Coll Surg. - 2017. - №225(6). - Р. 798-805.

11 Nishida K, Ohinaga K. Emergency abdominal surgery in patients aged 80 years and older // Surg Today. - 2000. -№30. - Р. 22-27.

Н.Г. Абильханов1, Ч.А. Адеш1, Ж.Ж. Женис1, А.А. Касабчиев1, А.П. Кенжебаев1, И.А. Яловкин1, А.Б. Атантаев2, А.К. Абикулова3

1 «Хирургия» мамандыгы бойынша 708-1 тобыныц интерндерi 2Fылыми жобаныц жетекшiлерi: «Клиникалыц анатомия курсы бар хирургиялыц аурулар» кафедрасы, «Экономика жэне денсаулыц сацтауды басцарудыц интеграцияланган жуйелерЬ» кафедрасыныц доценттерi. С.Ж. Асфендияров атындагы Цазац улттыцмедицинауниверситетi №7 %алалыц клиникалыц аурухана, Алматы.

АЛМАТЫ ЦАЛАСЫНДМЫ №7 ЦАЛАЛЫК; КЛИНИКАЛЬЩ АУРУХАНАСЫНЫН, ЖАЙЫЛFАН ПЕРИТОНИТТ1 ЕМДЕУ НЭТИЖЕЛЕР!

TYЙiн: Ма;алада Алматыдагы №7 ;алалы; клиникалы; ауруханада емделген 244 пациентте жайылган перитониттiц дамуына экелетiн аурулардыц кдаылымы жэне оныц 0лiмiнiц негiзгi себептерi туралы мэлiметтер келтiрiлген. 9лiм жагдайларыныц к0пшiлiгiнде аурудыц алгаш;ы белгiлерiнiц басталуы мен ауруханага бару

арасындагы уа;ыт 48 сагаттан асатындыгы, сонымен ;атар аурудыц ешм нэтижесiмен ая;талган нау;астардыц басым жасы 60 жастан ас;андыгы аньщталды.

TYЙiндi свздер: жалпы перитонит, iш ауруы, жедел хирургия, перитониттi емдеу нэтижелерi

N.G. Abilkhanov1, Ch.A. Adesh1, Zh.Zh. Zhenis1, A.A. Kasabchiev1, A.P. Kenzhebaev1, I.A. Yalovkin1, A.B. Atantaev2, A.K. Abikulova3

Department "Integrated Systems of Economics and Health Management". Asfendiyarov Kazakh National Medical University City Clinical Hospital No. 7 of Almaty

THE RESULTS OF THE TREATMENT OF DIFFUSE PERITONITIS IN CITY CLINICAL HOSPITAL NO 7 IN ALMATY

Resume: The article presents data on the structure of diseases that led to the development of diffuse peritonitis and the main reasons for its mortality in 244 patients who were treated in the city clinical hospital No. 7 in Almaty. It was revealed that in most cases of death, the time between the onset of the first symptoms

of the disease and admission to the hospital was more than 48 hours, and the predominant age of patients with a fatal outcome of the disease was over 60 years.

Keywords: common peritonitis; acute stomach ache; emergency surgery; peritonitis treatment results.

УДК 616.61-031.64

А.Ж. Артыкбаев, Ж.К. Исмаилов, А.Т. Джумабеков, Е.Л. Исмаилов

Казахский медицинский университет непрерывного образования, кафедра хирургии с курсами колопроктологии и эстетической хирургии Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова

ГЕМОДИАФИЛЬТРАЦИЯ КАК МЕТОД ЭФФЕРЕНТНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ

В статье приведены результаты лечения больных с панкреонекрозом, осложненных сепсисом и эндогенной интоксикацией, путем комплексного лечения методами эфферентной терапии гемодиафильтрации. Полученные результаты свидетельствуют об эффективности раннего применения методов экстракорпоральной детоксикации, что позволяет более раннему выходу из критического состояния, быстрому разрешению кишечной недостаточности, купированию симптомов эндогенной интоксикации и уменьшению времени нахождения пациентов в реанимационном отделении.

Ключевые слова: панкреонекроз, эндотоксикоз, экстракорпоральная детоксикация, гемодиафильтрация

Введение.

Эфферентная медицина (effero - устранять, выносить, вывозить) объединяет группу аппаратных методов удаления ксенобиотиков, ауто-, экзо- и эндогенных токсинов из организма, насчитывающих несколько десятков наименований; ни один из них не является универсальным, поскольку подлежащие выведению вещества существенно различаются по физико-химическим свойствам. Основная цель эфферентной терапии - это устранение хирургического эндотоксикоза, при оказании неотложной хирургической помощи больным с абдоминальным сепсисом [1,2,3].

Одним из основных и частых, острых хирургических патологии брюшной полости, приводящих к развитию абдоминального сепсиса, является панкреонекроз. Из

общего числа больных острым панкреатитом 10-15% составляют панкреонекрозы, летальность при которой достигает 30-40% и более [4].

Проблема хирургического эндотоксикоза, сопровождающего панкреонекроз, стоит очень остро, и не решена по сей день. Также не решены многие организационные и клинические проблемы эфферентной медицины, связанные с созданием общей схемы детоксикационного процесса в многопрофильных лечебно-профилактических учреждениях [5].

Несмотря на то, что проблема осознана большинством специалистов, сталкивающихся с лечением экзо- и эндотоксикозов, для ее коррекции до сих пор применяются только инфузионная терапия с форсированным диурезом, что связано не только с дороговизной методов