Современные возбудители гнойного перитонита при перфорации желудка, тонкой или толстой кишки у детей и оптимизация дифференцированного лечения больных

Гисак Станислав Николаевич; Склярова Е.А.; Вечеркин В.А.; Черных А.В.; Малеев Ю.В.; Птицын В.А.; Лунев Б.В.; Баранов Д.А.; Шестаков А.А.; Коряшкин П.В.

УДК 616.381-002.3-02:616.33/.34-007.271-078

Гисак С.Н.', Склярова Е.А.3, Вечеркин В.А.1, Черных А.В.2, Малеев Ю.В.2, Птицын В.А.1, Лунев Б.В.3. Баранов Д.А.1, Шестаков А.А.1, Коряшкин П.В.1

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗБУДИТЕЛИ ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА

ПРИ ПЕРФОРАЦИИ ЖЕЛУДКА, ТОНКОЙ ИЛИ ТОЛСТОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ

И ОПТИМИЗАЦИЯ ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

1Кафедра детской хирургии ГБОУ ВПО «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, 394000, г Воронеж;

кафедра оперативной хирургии ГБОУ ВПО «Воронежский государственный медицинский университет

им. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, 394000, г Воронеж;

2БГУЗ ВО «Областная детская клиническая больница № 2», 394016, г. Воронеж

Обследовано 67 детей (исключая новорожденных) в возрасте от 1,5 мес до 15 лет, больных гнойным перитонитом и лечившихся в стационаре с 2007 по 2016 г. по поводу перфорации желудка или кишечника на различном уровне. Эти дети были включены в 2 группы больных гнойным перитонитом, одинаковых по полу, возрасту и тяжести течения заболевания. Контрольную группу обследуемых больных составили 36 детей, которые лечились в период 2007-2012 гг. по поводу гнойного перитонита неаппендикулярного генеза. Основную группу больных гнойным перитонитом при перфорации желудка или кишечника составил 31 ребенок, лечившийся в период 2012-2016 гг. У всех 67 больных в обеих группах причины перфорации полых органов - желудка, тонкой или толстой кишки - с развитием гнойного перитонита обнаруживались и оставались одинаковыми по годам. Степень тяжести течения гнойного перитонита неаппендикулярного генеза и трудности лечения таких больных во многом зависели от возраста пациента, нозологии болезни и фоновых заболеваний. Вирулентность возбудителя заболевания и антибиотикочувствительность гнойной моно- или микст-инфекции значимо влияли на тяжесть течения гнойного перитонита и исхода лечения. Авторами разработан и предложен комплекс дифференцированного этио-патогенетического лечения больных гнойным перитонитом неаппендикулярного генеза со снижением летальности. В основе успешного проведения разработанного лечения лежат различия в этиологии заболевания и степени опасности возбудителя гнойного процесса в зависимости от уровня перфорации кишечной трубки.

Ключевые слова: гнойный аппендицит не аппендикулярного генеза; гнойная моно- или микст-инфекция; перфорация полых органов.

Для цитирования: Гисак С.Н., Склярова Е.А., Вечеркин В.А., Черных А.В., Малеев Ю.В., Птицын В.А., Лунев Б.В.. Баранов Д.А.. Шестаков А.А, Коряшкин П.В. Современные возбудители гнойного перитонита при перфорации желудка или тонкого и толстого кишечника у детей и оптимизация дифференцированного лечения больных. Детская хирургия: 2018; 22(2): 65-72. DOI: http//dx.doi. org/10.18821/1560-9510-2018-22-2-65-72

Для корреспонденции: Гисак Станислав Николаевич:, д-р мед. наук, проф. кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО «Воронежский Государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ, 394000, Воронеж. E-mail: Gisak@ bk.ru

Gisak S.N..К Sklyarova E.A.3, Vecherkin V.A.1, Chernykh A.V.2, Maleev Yu.V.2, Ptitsyn V.A.1, Lunev B.V.3, Baranov D.A.1, Shestakov A.A.1, Koryashkin P.V.1

MODERN CAUSATIVE PATHOGENS OF PERITONITIS IN CASES OF THE PERFORATION OF THE STOMACH, SMALL INTESTINE OR COLON IN CHILDREN AND OPTIMIZATION OF THE DIFFERENTIATED TREATMENT OF PATIENTS

1N.N. Burdenko Voronezh State Medical University, Voronezh, 394000, Russian Federation;

2Regional Children Clinical Hospital No 2», Voronezh, 394016, Russian Federation

67 purulent peritonitis children (excluding newborns) aged of from 1.5 months to 15 years treated in the hospital from 2007 to 2016 for gastric or intestinal perforation at different levels were examined. These children were divided in 2 groups ofpatients with purulent peritonitis, matchedfor the gender, age and severity of the disease. The control group of the examined patients comprised 36 children, who were treated in the period of2007-2012for a purulent peritonitis of non-appendiceal genesis. The main group of cases included 31purulent peritonitis patients with perforation of the stomach or intestines, who was treated during the period of2012--2016. In all 67 patients in both groups, the causes ofperforation of the hollow organs - the stomach, small intestine or large intestine - with the development ofpurulent peritonitis were detected and remained the same for years. The severity of the course ofpurulent peritonitis of non-appendiceal genesis and the difficulty of treating such patients mostly depended on the patient's age, disease nosology and background diseases. The basis for successful implementation of the treatment is the difference in the etiology of the disease and the degree of danger of the pathogen of the purulent process, depending on the level ofperforation of the intestinal tube. Virulence of the pathogen and antibiotic susceptibility of purulent mono- or mixt-infection significantly influenced the severity of purulent peritonitis and the outcome of the treatment. The authors developed and proposed a complex of the differentiated etiopathogenetic treatment of patients with purulent peritonitis of non-appendiceal genesis with a decrease in the mortality rate. The basis for the successful implementation of the treatment is the difference in the etiology of the disease and the degree of danger of the pathogen of the purulent process, depending on the level ofperforation of the intestinal tube.

Keywords: purulent peritonitis of non-appendiceal genesis; purulent mono- or mixt-infection, perforation of the hollow organs.

For citation: Gisak S.N., Sklyarova E.A., Vecherkin V.A., Chernykh A.V., Maleev Yu.V., Ptitsyn V.A., Lunev B.V., Baranov D.A., Shestakov A.A., Koryashkin P.V. Modern causative pathogens of peritonitis in cases of the perforation of the stomach, small intestine or colon in children and optimization of the differentiated treatment of patients. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2018; 22(2): 65-72. (In Russ.). DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-2-65-72

For correspondence: Stanislav N. Gisak, MD, PhD, DSci., Professor, Head of the Department of Children Surgery N.N. Burdenko Voronezh State Medical University, Voronezh, 394000, Russian Federation. Е-mail: Gisak@ bk.ru Information about autohors:

Gisak S.N.: http://orcid.org/0000-0002-9036-9930; Sklyarova E.A.: http://orcid.org/0000-0002-1607-9724; Vecherkin V.A.: http://orcid.org/0000-0002-6024-6585; Chernykh A.V.: http://orcid.org/0000-0001-8678-7761; Maleev Yu.V.: http://orcid.org/0000-0002-6638-7776; Ptitsyn V.A.: http://orcid.org/0000-0002-7917-4681; Lunev B.V.: http://orcid.org/0000-0002-6447-5035; Baranov D.A.: http://orcid.org/0000-0002-1300-8672; Shestakov A.A.: http://orcid.org/0000-0002-1300-8678; Koryashkin P.V.: http://orcid.org/0000-0001-8335-0660. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgment. The study had no sponsorship. Received 20 October 2017 Acceptid 27 November 2017

Гнойный перитонит у детей, вызванный перфорацией желудка или кишечника, характеризуется все ещё недостаточно полной изученностью заболевания и высоким уровнем летальности и инвалидизации больных. Недавно в практику лабораторной диагностики возбудителей гнойного перитонита различного генеза у детей внедрены информативные компьютерные бактериологические технологии. Они включают использование компьютерных программ «Микроб-автомат» и « Микроб-2», что впервые дало возможности для достоверной идентификации микроорганизмов в числе различных культур роста возбудителей - опасных вирулентных транзи-торных энтеропатогенов [1, 2], являющихся отражением дис-биоза микробной флоры кишечника. Сегодня произошедшие изменения патоморфоза возбудителей гнойного перитонита при перфорации кишечной трубки у детей являются частой причиной низкой эффективности традиционного лечения таких больных и наблюдаемых летальных исходов [1, 3].

Цель исследования - повысить качество диагностики и эффективности лечения детей, больных гнойным перитонитом при перфорации желудка, тонкой или толстой кишки, и установить различия в патогенной микрофлоре возбудителей заболевания в зависимости от уровня перфорации кишечной трубки; патогенетически обосновать тяжесть состояния больных гнойным перитонитом в зависимости от этиологии и генеза заболевания и развившихся осложнений; разработать комплекс эффективного дифференцированного лечения больных детей в зависимости от различий микробных возбудителей.

Материал и методы

Проведено комплексное обследование 67 детей (исключая новорожденных) в возрасте от 1,5 мес до 14 лет, больных разлитым гнойным перитонитом, развившимся при перфорации желудка или кишечника, которые получали лечение в детском хирургическом стационаре с 2007 по 2016 г. Больные были включены в 2 группы детей, одинаковых по полу, возрасту и тяжести течения заболевания. В контрольную группу вошли 36 детей, лечившихся по поводу гнойного перитонита неаппендикулярного генеза в период 2007-2012 гг. Другую - основную группу пациентов с перфорацией желудка или кишечника, осложнённой гнойным перитонитом, составил 31 ребенок, лечившийся в период 2012-2016 гг. В целом у всех 67 больных детей причины перфорации полых органов - желудка или кишечника - с возникновеним перфоративного перитонита обнаруживались и оставались одинаковыми по годам в обеих группах. Из всех 67 больных в возрасте от 1,5 мес до 15 лет, больных перитонитом неаппендикулярного генеза, перфорация кишечной трубки обнаружилась преимущественно в тощей или подвздошной кишке (62) и на уровне желудка (5). По возрасту в контрольной и основной группах 67 детей с перфорацией желудка или тонкого кишечника распределялись следующим образом: 1,5-3 мес - 20 детей, от 3 мес до 1 года - 4, 1-4 года - 16, от 4 до 7 лет - 8, от 7 до 10 лет - 10, от 10 до 14 лет - 12 детей.

Степень тяжести течения гнойного перитонита и трудности лечения во многом зависели от нозологии болезни, возраста пациента и его фоновых заболеваний, характера осложнений перфорации кишечной трубки. Тяжесть течения гнойного перитонита и исход лечения значимо определялись вирулентностью возбудителя и анти-биотикочувствительностью гнойной моно- или микст-инфекции.

В обеих группах перфорация желудка или кишечника на уровне эпигастрия, мезогастрия или гипогастрия обнаружилась в целом как травматический разрыв желудка или тонкой кишки (13), перфорация

язвы желудка (2), перфорация двенадцатиперстной кишки при её язвенной болезни (у 7 детей-старшеклассников), перфорация тонкой кишки инородным телом (4), перфорация при удвоении подвздошной кишки (5), перфорация гангренозно-изменённого дивертикула Меккеля (16). На протяжении прошедшего десятилетия явную перфорацию тонкой кишки при спаечной кишечной непроходимости в конгломерате кишок обнаружили у 15 детей, перфорацию кишки при поздно диагностированной инвагинации кишечника диагностировали интраоперационно у 5 детей - жителей глубинных сел.

Обследование всех 67 больных детей обеих групп с перфорацией желудка или кишечника было проведено одинаково полно и включало:

• клиническое исследование по классической схеме с учётом данных анамнеза, динамики развития и течения гнойного перитонита;

• объективные тесты для оценки состояния больного на этапах комплексной диагностики и лечения (пальпация, перкуссия, ау-скультация, АД, ЧДД);

• общий анализ крови с учётом количественных показателей эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, цветного показателя, лимфоцитов, СОЭ; количество лейкоцитов оценивалось вместе с лейкоцитарной формулой;

• общий анализ мочи, по показаниям анализ мочи по Нечипо-ренко, посев мочи на стерильность; биохимические анализы крови с учётом кислотно-щелочного равновесия, газов крови, электролитов, общего белка и белковых фракций сыворотки крови методом электрофореза на бумаге, креатинина, мочевины, глюкозы крови;

• печёночные пробы (АЛТ, АСТ, билирубин);

• микробиологическое исследование отделяемого из ран, гнойных полостей, крови, мочи с определением чувствительности к антибиотикам;

• оценку состояния сердечно-сосудистой системы по показателям электрокардиографии (ЭЛКАР-6), центрального венозного давления, объёма циркулирующей крови;

• обзорную рентгенографию, рентгенокомпьютерную томографию грудной и брюшной полостей;

• определение уровня прокальцитонина сыворотки крови для диагностики сепсиса с помощью экспресс-теста фирмы «Brachms A.G.»;

• оценку тяжести течения бактериального сепсиса по R.C. Bone (1992). Бактериальный сепсис дифференцировали по МКБ-10 (Р36.1-Р36.9) как «тяжёлый», «очень тяжёлый» и «крайне тяжёлый»;

• бактериологическое исследование культур роста возбудителей из выпота брюшной полости и идентификацию этой гноеродной флоры при помощи баканализатора Labsystems iEMS Reader MF с использованием коммерческих микротест-систем;

• рост культур микроорганизмов из выпота гнойной брюшной полости при перитоните во многом сегодня определяется качеством современных питательных сред, включая возможности питательной среды СКС для выращивания анаэробов;

• в интраоперационных бакпосевах выпота брюшной полости при гнойном перитоните сегодня важнейшей составляющей успеха бактериологической диагностики - идентификации культур роста гноеродных микробов - явилось использование компьютерных программ «Микроб-автомат» и «Микроб-2»;

• чувствительность микроорганизмов к антибиотикам определяли методом серийных разведений и диффузионным методом, который включал 2 модификации, - диско-диффузионный тест и Е-тест. Современные подходы к оценке чувствительности бактериальных возбудителей к антибиотикам основаны на «Рекомендациях Европейского комитета по определению чувствительности к антибиотикам», а также «Рекомендациях Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам США»;

• для статистики бактериологической диагностики микроорганизмов использовали закон распределения многомерных величин

(Рог А.И. и Малайчук В.С., 1978). Для оценки достоверности сделанных выводов относительно различий сравниваемых выборок в работе вычисляли ошибки определения средних - m , рекомендуемые статистической теорией оценивания. Эти же оценки m1 использовали в работе для подтверждения достаточности объёма выборки измерения. Количество наблюдений считалось достоверным, если величина ошибки не превышала 5% среднеквадратичного отклонения (p < 0,05).

Результаты

В общей группе больных (не включены новорожденные) у 20 пациентов в возрасте от 1,5 до 3 мес с очень тяжёлым и крайне тяжёлым разлитым гнойным перитонитом различного (неаппендикулярного) генеза заболевание вызывали перфорация стенки некротизированной кишки при спаечном процессе кишечника, некроз дивертикула Меккеля, некроз кишки в завороте. Степень тяжести течения разлитого гнойного перитонита у них устанавливали посредством количественной оценки биохимического показателя прокальци-тонина сыворотки крови. При показателе прокальцитонина сыворотки крови более 2 состояние больного расценивалось как очень тяжёлое, а показатель прокальцитонина более 10 свидетельствовал о крайне тяжёлом состоянии. У этих больных в качестве причины гнойного перитонита обнаружена опасная гноеродная энтерококковая инфекция: активный рост Enterococcus faecium в монокультуре у 7 больных с чувствительностью микроба к ванкомицину; E. faecium в сочетании с Candida albicans в бакпосеве у 4 больных гнойным перитонитом; E. aerogenes у других 2 детей в случаях некроза участка кишечника со спаечной кишечной непроходимостью и чувствительностью возбудителя перитонита к ципрофлок-сацину и амикацину; Klebsiella oxytoca в микст-инфекции с C. albicans в бакпосеве выпота брюшной полости у 2 детей с перфорацией некротизированной кишки в завороте с чувствительностью микроба к цефотаксиму. У остальных 5 больных возрастной группы 1,5-3 мес, находившихся в крайне тяжёлом состоянии, наблюдался исход гнойного перитонита в абдоминальный синегнойно- кандидозный сепсис. У 2 из них его вначале обнаруживали как высев Pseudomonas aeruginosa + Streptococcus viridans при чувствительности данных микроорганизмов к ванкомицину, ципрофлоксаци-ну, цефтазидиму и создавшейся опасности исхода сепсиса в кандидоз внутренних органов. Это было вызвано присоединением к данной микст-инфекции опасных вирулентных C. krusei. Оно проявилось неблагоприятным исходом сепсиса в кандидоз внутренних органов и летальный исход и было зарегистрировано у 3 детей этой возрастной группы. Грибы C. krusei послужили причиной исхода в кандидозный сепсис с летальным исходом у других 2 детей в связи с развившимся кандидозом внутренних органов при изначальном гнойном перитоните клебсиеллёзной этиологии (высев K. oxytoca). В целом в 2008-2012 гг. летальный исход в контрольной группе детей в крайне тяжёлом состоянии с гнойным перитонитом при перфорации различного генеза (перфорация кишки в завороте, некроз дивертикула Меккеля) зарегистрирован у 6 больных в возрасте 1,5-3 мес, что составило 19,4% среди больных крайне тяжёлым гнойным перитонитом.

Следует признать, что наибольший лечебный эффект у больных гнойным перитонитом основной группы с полиморфизмом гноеродной флоры дали в комплексном лечении препараты ванкомицин, цефтазидим, максипим, наименьший -оксациллин. В комплексное лечение включали противогрибковые препараты микосист 15 мг внутривенно (в/в) в течение 8 дней; дифлюкан 35 мг 2 раза в день в/в в течение 3 дней, /7 мг per os в течение 3 дней. Длительность комплексного лечения пациентов с микст-инфекцией, включая синегной-ную флору и грибы рода Кандида, составила 56 ± 3,6 дня (p < 0,05), а его результат - выздоровление. При повторных бакпосевах выпота из брюшной полости у отдельных пациентов давали рост культуры S. anhaemolyticus, P. aeruginosa, грибы C. albicans. Наибольший лечебный эффект у таких

Original article

Таблица 1

Причины перфорации полого органа и возбудители гнойного перитонита у детей возрастной группы 3 мес - 1 год (n = 4)@

Возраст, мес

Основной диагноз

Гноеродные

микробы-возбудители

Антибактериальная чувствительность

5 Дивертикул Меккеля

C. albicans, E. cloacae

Ципрофлоксацин

10 Гипоплазия желудка

9 Гангренозно-перфоративный дивертикулит Меккеля

7 Инвагинация кишечника, некроз и перфорация подвздошной кишки

P. aeruginosa, Цефтриаксон C. krusei

K. oxytoca, C. albicans

Амоксиклав

E. faecium + Ванкомицин C. albicans

детей получен при применении антибактериальных препаратов тиенам, вицеф, стерицеф. Кроме того, у этих больных применяли противогрибковй препарат дифлюкан 30 мг в/в в течение 7 дней интенсивной терапии и препарат группы ме-тронидазола метрогил 6,0 мг 2 раза в день в/в, 2 курса.

Другую общую группу детей в возрасте от 3 мес до 1 года, больных гнойным перитонитом, составили 4 пациента, включая 3 детей с перфорацией гангренозно-измененного дивертикула Меккеля и 1 ребенка со спонтанным разрывом стенки гипоплазированного желудка (табл. 1).

У детей этого возраста в динамике лечения по поводу разлитого гнойного перитонита при повторных бактериологических обследованиях в бакпосевах выпота брюшной полости наблюдался рост культур E. faecalis, E. faecium, K. pneumoniae, P. aeruginosa, грибов C. albicans, C. krusei. Наибольший лечебный эффект у этих детей с разлитым гнойным перитонитом получен при применении цефалоспоринов III-IV поколения, карбопенемов. У них применяли препарат группы метронидазола метрогил 5% 12,0 мг в/в струйно 3 раза в день в течение 9 дней, а также противогрибковые препараты микосист 15 мг в/в в течение 8 дней, дифлюкан 35 мг 2 раза в день в/в в течение 3 дней, 7 мг per os в течение

3 дней. Длительность лечения составляла от 44 ± 5,6 койко-дня, включая ребенка 10 мес с синегнойно-кандидозным сепсисом, который выздоровел. Несомненно это был один из наиболее тяжёлых больных с перфорацией полого органа, вызванной осложнённым течением гипоплазии стенки желудка. У него наблюдалась распространённая врождённая гипоплазия мышечного слоя желудка и кишечника. Во время приёма пищи произошёл спонтанный разрыв стенки желудка с развившимся гнойно-ферментативным перитонитом. Во время экстренной лапаротомии был установлен клинический диагноз и в ходе биопсии подтверждена причина перфорации стенки желудка - тотальная гипоплазия его мышечного слоя. В качестве причины гнойного перитонита у данного больного с помощью бакпосева гноя установлены возбудители P. aeruginosa, чувствительные к амикацину, ципрофлокса-цину, цефтазидиму, цефипиму, резистентные к гентамицину, меропенему, грибы C. albicans. В последующем бакпосеве их сменили C. krusei, и при тяжёлом течении заболевания развился синегнойно-кандидозный сепсис. При повторных бак-посевах биоматериалов жёлчи, раны, брюшной полости на фоне длительного лечения ребёнка обнаруживали энтеробак-терии, включая Enterobacter cloacae, чувствительные к амикацину, ципрофлоксацину, резистентные к гентамицину, це-фотаксиму, цефтазидиму; E. faecalis, чувствительные к ван-комицину, резистентные к эритромицину, ципрофлоксацину, бензилпенициллину, линезолиду; E. gergoviae, чувствительные к амикацину, цефтазидиму, имипенему, резистентные к

гентамицину, меропенему; K. pneumoniae, чувствительные к гентамицину, ципрофлоксацину, цефотаксиму, цефтазиди-му, резистентные к амикацину; E. faecium, чувствительные к ванкомицину, линезолиду, бензилпенициллину, резистентные к тетрациклину. В последующем на фоне интенсивного лечения трижды ушивались повторные перфорации стенок воспалённого желудка и двенадцатиперстной кишки. Ребёнок длительно находился в отделении реанимации на выхаживании, был повторно оперирован: ушивались места перфорации, другой альтернативы не имелось. Постоянно гнойный перфоративный перитонит у данного ребенка был вызван ассоциациями выше названных гноеродных патогенов, в числе которых при повторных бакпосевах идентифицировались гноеродные патогены P. aeruginosa, грибы C. albicans, C. krusei, E. faecalis, E. faecium, K. pneumoniae.

Наибольший лечебный эффект получен при применении у больного ребёнка антибиотиков имипенема, тиенама, сульперазона, сульперацефа, наименьший - при применении амикацина, цефтазидима. Использовали и препараты группы метронидазола: метрогил 12,0 мг в/в капельно 3 раза в день в течение 3 дней (10.08.2010-12.08.2010), а также высокоэффективные противогрибковые препараты сандостатин 0,005 % 1,0 мг в/в капельно в течение 10 дней (18.08.2010 -28.08.2010), амфотерицин 7 мг 14 дней (20.06.201003.07.2010), микофлюкан 50,0 мг в/в капельно в течение 14 дней. Длительность лечения больного - 97 дней, результат -улучшение состояния. Ребёнок подготовлен к реконструктивным операциям в зоне аномалий стенки кишечной трубки и восстановления пассажа содержимого пищеварительного тракта. Однако при подготовке к реконструктивному вмешательству на гипоплазированном желудке на фоне проводимого восстановительного лечения появилась лихорадка, резкое ухудшение состояния, картина нарастающей полиорганной, особенно печёночной и почечной, недостаточности с летальным исходом. При вскрытии установлен исход синегнойно-кандидозного сепсиса в кандидоз внутренних органов, что и послужило причиной смерти. В бакпосеве аутопсийного материала умершего ребенка выявлен активный рост из тканей внутренних органов культур наиболее опасных видов грибов C. glabrata и C. krusei на фоне развившейся дистрофии внутренних органов.

В этой же возрастной группе больных (до 1 года) разлитым гнойным перитонитом ещё 2 ребенка имели дивертикул Меккеля, осложнённый перфорацией его стенки. У 1 ребенка в возрасте 5 мес диагностирована гангрена дивертикула Мек-келя в инвагинате кишечника с перфорацией стенки кишки и развитием разлитого гнойного перитонита. В бакпосеве гноя брюшной полости обнаружен активный рост E. cloacae, чувствительных к ципрофлоксацину, цефтазидиму, резистентных к аминогликозидам, цефотаксиму, в ассоциации с C. albicans. Наибольший эффект получен в комплексном лечении ребенка антибактериальными препаратами цефтриак-соном, амоксиклавом, наименьший - при лечении гентами-цином. Применяли препарат группы метронидазола метрогил 5% 12,0 мг в/в струйно 3 раза в день в течение 9 дней, а также противогрибковые препараты микосист 15 мг в/в в течение 8 дней, дифлюкан 35 мг 2 раза в день в/в в течение 3 дней, 7 мг per os в течение 3 дней. Длительность лечения больного - 44 дня, результат - выздоровление.

В следующей возрастной группе 1-4 года среди 16 больных детей причинами перфорации кишечной трубки в течение десятилетия послужили гнойно-перфоративное воспаление дивертикула Меккеля у 6 пациентов, травматический разрыв тонкой кишки у 2 детей, перфорация стенки толстой кишки инородным телом у 3 больных, гнойно-воспалительные изменения стенки подвздошной кишки как осложнение спаечной кишечной непроходимости у 5 детей. У 6 больных диагностирован острый гангренозно-перфоративный дивер-тикулит Меккеля, осложнённый разлитым гнойным перитонитом. Возбудителями разлитого гнойного перитонита яви-

лись E. faecium + P. aeruginosa у 4 детей и у 2 других детей -E. faecalis + C. albicans. Оперативное лечение этих 6 детей включало резекцию гнойно-некротизированного дивертикула Меккеля, санацию и дренирование брюшной полости с наложением наружного кишечного свища. Эффективность противовоспалительной терапии в рамках интенсивного послеоперационного лечения этих пациентов обеспечили антибиотики группы пенициллина (амоксиклав), цефалоспори-ны. Так, успех интенсивного лечения больной девочки 3 лет по поводу гнойного перитонита с очень тяжёлым течением болезни и выздоровлением в ходе комплексной противовоспалительной терапии был достигнут благодаря применению цефотаксима 700 мг в/в 3 раза в день в течение 15 дней и амоксиклава 5 мл 3 раза в день в/в в течение 5 дней в сочетании с метрогилом 25 мл в/в 3 раза в день в течение 8 дней, затем метронидазола 0,125 мг 3 раза в день внутрь в течение 11 дней.

Травматический разрыв тонкой кишки у других 2 больных детей этой возрастной группы был выявлен при сочетан-ной автодорожной травме с ушибом головного мозга. В бак-посеве биоматериала брюшной полости был обнаружен рост Enterobacter spp. (1) и K. oxytoca + C. albicans (1) с эффективным применением в комплексном лечении цефалоспоринов III-IV поколения и амоксиклава.

В этой возрастной группе перфорация стенки толстой кишки инородным телом обнаружена у 3 детей, а гнойно-воспалительные изменения стенки подвздошной кишки как осложнение спаечной кишечной непроходимости - у 5 детей. Это осложнялось разлитым гнойным перитонитом, вызванным энтеробактериями группы Enterobacteriaceae Escherichia coli + C. albicans у 3 детей, E. faecalis - у 2 детей с очень тяжёлым течением гнойного перитонита. У 3 детей с перфорацией стенки толстой кишки инородным телом (детали детских игрущек) в бакпосеве выпота брюшной полости обнаружен рост микст-инфекции P. aeruginosa + E. coli (2) и рост культуры E. faecalis + C. albicans. Бакпосев выпота интрао-перационно и санация брюшной полости интраоперационно у этих детей с разлитым гнойным перитонитом заканчивались наложением наружного кишечного свища и дренированием брюшной полости с ожиданием результата бакпосева. Согласно результатам бакпосевов больным гнойным перитонитом в крайне тяжёлом состоянии этиопатогенетически обоснованно назначали антибиотики цефалоспоринового ряда, карбопенемы, противоанаэробные и противогрибковые средства. Это и определило в проведенных исследованиях искомый результат оптимизации лечения пациентов основной возрастной группы 1-4 года с разлитым гнойным перитонитом со снижением частоты его исхода в абдоминальный сепсис, наступление смерти и инвалидизацию.

В возрастной группе 4-7 лет у 8 детей причиной перфорации кишечной трубки и развившегося гнойного перитонита за истекшее десятилетие послужили травматический разрыв кишки у 2 детей, гнойно-перфоративное воспаление дивертикула Меккеля - у 4, перфорация тонкой кишки инородным телом - у 2 детей. Травматический разрыв подвздошной кишки диагностирован у 2 детей этого возраста с тяжёлой автодорожной травмой при его сочетании с переломом бедра и ушибом головного мозга. Травма подвздошной кишки у этих детей диагностирована сразу при поступлении в хирургический стационар с места происшествия. Интраоперационно при отсутствии обширных гематом брыжейки и выраженного гнойно-фибринозного воспаления брюшины обнаружено умеренное количество гнойного выпота в брюшной полости, что свидетельствовало о развивающемся гнойном воспалении. Больным выполнена резекция участка поврежденной кишки с наложением кишечного свища, санация и дренирование брюшной полости. Интенсивное послеоперационное лечение этих детей с травматической болезнью проводилась в условиях отделения реанимации. При интраоперационном бакпосеве биоматериала брюшной полости выявлен рост

культур E. coli (1) и E. aerogenes (1). У этих пациентов с травматической болезнью в лечении травматического гнойного перитонита применены цефалоспорины, карбопенемы, амок-сиклав, препараты, снижавшие опасность присоединения госпитальной (синегнойной) и оппортунистической (канди-дозной) гнойной инфекции. Вместе с антибиотиками в ходе лечения этих больных использовали эффективные противо-анаэробные препараты метронидазол и метрогил, которые предотвращают развитие анаэробно-аэробных септических наслоений и исход перитонита в абдоминальный сепсис, что и способствовало выздоровлению больных.

Перфорация сигмовидной кишки инородным телом (мелкие детали детской игрушки) диагностирована у 2 детей возрастной группы 4-7 лет уже в стадии развившегося гнойного калового перитонита. Причина его развития, характер травмы кишки и распространение гнойного процесса в брюшной полости установлены интраоперационно. Местный гнойный перитонит у этих детей представлял собой аэробно-анаэробное гнойное воспаление брюшины, что подтверждено бактериологическим исследованием выпота брюшной полости. В бак-посевах биоматериала обнаружен рост культур Peptococcus + E. gergoviae у одного больного и P. aeruginosa + E. coli - у другого. Послеоперационное лечение больных детей проведено на фоне интраоперационной санации брюшной полости и наложения наружного кишечного свища. Антибактериальное лечение включало назначение карбопенемов, цефало-споринов, амоксиклава в сочетании с противоанаэробными препаратами метрогилом и метронидазолом (по стандартной схеме применения у детей) и профилактическим применением флуконазола для предотвращения наслоения грибковой инфекции. Во всех случаях интенсивного лечения детей с перфорацией кишки и развившимся гнойным перитонитом удалось избежать грозных осложнений абдоминальной инфекции и достичь выздоровления.

Гнойно-перфоративное воспаление дивертикула Мекке-ля у 4 детей этой возрастной группы осложнилось разлитым гнойным перитонитом, что было установлено интраопера-ционно. В ходе оперативного лечения этих 4 детей была выполнена резекция гнойно-некротизированного дивертикула Меккеля, санация и дренирование брюшной полости с наложением наружного кишечного свища. Интраоперационно был выполнен бакпосев выпота брюшной полости. В числе возбудителей разлитого гнойного перитонита обнаружены культуры E. faecium + P. aeruginosa у 3 детей и у 1 ребёнка -E. faecalis + S. epidermidis. Эффективность противовоспалительной терапии при интенсивном послеоперационном лечении этих пациентов в связи с очень тяжёлым течением гнойного перитонита обеспечили антибиотики группы пенициллина (амоксиклав), цефалоспорины, включая цефопе-разон или цефтазидим. В связи с опасностью активизации анаэробной гноеродной флоры в очаге инфекции с целью профилактики наслоения грибов рода Кандида применены противоанаэробные препараты метронидазол и метрогил, а также флуконазол. Несмотря на тяжесть течения болезни, комплексное противовоспалительное лечение всех 4 пациентов с гнойно-перфоративным дивертикулитом Меккеля и разлитым гнойным перитонитом закончилось выздоровлением.

В возрастной группе 7-10 лет перфорация кишечной трубки и развившийся гнойный перитонит неаппендикулярного генеза обнаружены за истекшее десятилетие у 10 детей. Гнойно-перфоративный дивертикулит Меккеля, осложнённый разлитым гнойным перитонитом, диагностирован у 3 больных данной возрастной группы. Состояние больных до и после операции было тяжёлым, однако прокальцитонин сыворотки крови у них не превышал 0,5, что свидетельствовало об отсутствии септических проявлений заболевания. В ходе оперативного лечения этих 3 детей с гнойно-перфоративным воспалением дивертикула Меккеля была выполнена его резекция, санация и дренирование брюшной полости с наложением наружного кишечного свища.

В бакпосеве выпота брюшной полости в качестве возбудителей разлитого гнойного перитонита обнаружены культуры E. faecalis + P. aeruginosa у 2 детей и у 1 ребенка - E. faecalis + S. saprophyticus. Эффективность противовоспалительной терапии обеспечили антибиотики группы пенициллина (амок-сиклав), цефалоспорины, включая цефоперазон или цеф-тазидим, на фоне тяжёлого течения гнойного перитонита. В связи с опасностью активизации анаэробной и другой гноеродной флоры в очаге инфекции при перфорации кишечной трубки применяли комплексно-противоанаэробные препараты метронидазол и метрогил, а также флуконазол с целью профилактики наслоения грибов рода Кандида. Несмотря на тяжесть течения болезни в послеоперационном периоде, лечение всех 3 пациентов с гнойно-перфоративным дивертику-литом Меккеля и разлитым гнойным перитонитом протекало благополучно. Эффективное комплексное противовоспалительное интенсивное лечение детей закончилось выздоровлением.

Перфорация стенки кишки как следствие её гнойной деструкции при спаечной кишечной непроходимости с развитием ограниченного гнойного перитонита диагностирована у 2 детей со спаечной болезнью. Операция включала устранение кишечной непроходимости с наложением наружного кишечного свища и дренированием брюшной полости. В выполненном интраоперационно бакпосеве выпота брюшной полости этих 2 больных обнаружен рост культур микст-инфекции Enterobacter spp. + P. aeruginosa (1) и Acinetobacter spp. + C. albicans (1). При интенсивном лечении этих больных успешно применены амикацин, имипенем и ципрофлоксацин в возрастных дозировках. При тяжёлом течении послеоперационного периода (показатель прокальцитонина сыворотки крови менее 0,5) у этих 2 детей с ограниченным гнойным перитонитом удалось достичь благоприятного результата и предотвратить развитие абдоминального сепсиса путем проведения его профилактики на фоне комплексного лечения. Этот результат во многом достигнут благодаря дополнению к антибиотикам в ходе противовоспалительного лечения противоанаэробных препаратов метронидазола и метрогила с профилактикой грибковой инфекции и применением флу-коназола в возрастной дозировке.

У остальных 5 детей возрастной группы 7-10 лет причиной гнойного перитонита послужила выявленная в до-операционном периоде перфорация язвы желудочно-кишечного тракта, включая язвенную болезнь желудка у 2 детей и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки у 3 детей. Язвенный анамнез у этих детей и выраженная клиника осложнения язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки позволяли своевременно установить диагноз и госпитализировать больных в хирургический стационар в тяжёлом состоянии (прокальцитонин сыворотки крови менее 0,5). Ушивание перфорации язвы у 5 пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки оставалось традиционным методом выбора органосохраняющей хирургической помощи при гнойном перитоните.

В интраоперационных бакпосевах биоматериала брюшной полости этих 5 детей основной группы с перфорацией желудка или двенадцатиперстной кишки обнаружен активный рост моно- или микст-инфекции Acinetobacter spp., Enterobacter spp., C. albicans, S. epidermidis, S. cohni. Наличие таких возбудителей перитонита, как Acinetobacter spp., Enterobacter spp., требовало назначения амикацина и имипенема, так как эти микробы были нечувствительными к другим антибиотикам. У этих тяжелобольных (прокальци-тонин сыворотки крови менее 0,5) в бакпосевах обнаружены Peptococcus, Peptostreptococcus. Это свидетельствовало о необходимости обязательного назначения им противоанаэроб-ных препаратов метрогила и метронидазола. Учитывая частое распространение кандид среди возбудителей грибковой инфекции у пациентов с язвенной болезнью, этим детям требовалось применение противогрибковых препаратов груп-

пы флуконазола. Такое комплексное эффективное лечение детей, больных гнойным перитонитом, при перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки обеспечивало благоприятное течение послеоперационного периода с исходом в выздоровление.

В возрастной группе 10-14 лет у 12 детей перфорации кишечной трубки и развившийся гнойный перитонит неаппендикулярного генеза были вызваны за истекшее десятилетие различными причинами. Разрыв подвздошной кишки при сочетанной травме с доминированием переломов костей конечностей был обнаружен в первые 6 ч после травмы ин-траоперационно у 3 детей этой возрастной группы. Им выполнено ушивание участков повреждённой кишки с наложением кишечного свища, санацией брюшной полости и её дренированием. В интраоперационно выполненом бакпосеве выпота брюшной полости обнаружен активный рост культур микст-инфекции E. coli + S. cohni у 2 детей и у 1 ребенка -E. faecalis + C. albicans. Послеоперационное состояние больных расценивалось как тяжёлое (прокальцитонин сыворотки крови менее 0,5), явления перитонита были выражены умеренно. Антибактериальная терапия послеоперационного периода включала применение амоксиклава, цефалоспори-нов, аминогликозидов в сочетании с метрогилом, метрони-дазолом и профилактикой грибковой инфекции препаратами группы флуконазола. На фоне интенсивного противовоспалительного лечения явления перитонита отчётливо убывали без формирования в течение травматической болезни гнойных осумкований и непроходимости с последующим клиническим выздоровлением.

В этой возрастной группе разлитой гнойный перитонит как следствие перфорации гангренозно-перфоративного ди-вертикулита Меккеля обнаружен у других 5 детей. Этим детям была выполнена резекция гнойно-некротизированного дивертикула Меккеля, санация и дренирование брюшной полости с наложением наружного кишечного свища. В интрао-перационно выполненном бакпосеве выпота брюшной полости в числе возбудителей разлитого гнойного перитонита дали рост культуры Enterobacter spp. + P. aeruginosa у 3 детей и у 2 детей - E. gergoviae + C. albicans. Эффективность лечения этих пациентов обеспечили антибиотики группы пенициллина (амоксиклав), цефалоспорины, включая цефоперазон или цефтазидим, в связи с очень тяжёлым течением перитонита (прокальцитонин сыворотки крови 2 и более). Ввиду опасности активизации анаэробной гноеродной флоры в очаге инфекции у всех 5 детей с тяжёлым и очень тяжёлым течением перитонита применены противоанаэробные препараты ме-тронидазол и метрогил. Их использовали по схеме для детей с инфекционной патологией и дополнили флуконазолом с целью профилактики наслоения грибов рода Кандида. Несмотря на тяжесть течения болезни в послеоперационном периоде, лечение всех 5 пациентов с гангренозно-перфоративным дивертикулитом Меккеля и разлитым гнойным перитонитом протекало благополучно и закончилось выздоровлением.

Диагностированная перфорация острой язвы желудочно-кишечного тракта послужила причиной гнойного перитонита у 4 детей этой возрастной группы, включая язвенную болезнь желудка у 1 ребенка и язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки у 3 детей. Выраженная клиника гнойного осложнения язвы и язвенный анамнез позволяли своевременно установить диагноз и госпитализировать ребенка в хирургический стационар в тяжёлом состоянии (при прокальцитонине сыворотки крови менее 0,5). Ушивание перфорации язвы у всех 4 пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки оставалось традиционным методом выбора органосохраняющей хирургической помощи таким больным гнойным перитонитом. В интраопе-рационных бакпосевах биоматериала брюшной полости этих 4 детей с перфорацией желудка или двенадцатиперстной кишки обнаружен активный рост моно- или микст-инфекции Acinetobacter spp. + C. albicans у 3 больных, Enterobacter spp. +

S. epidermidis у 1 больного и Enterobacter spp. + S. cohni у 1 больного. Наличие таких возбудителей перитонита, как Acinetobacter spp. и Enterobacter spp., требовало назначения амикацина и имипенема, так как они оказались нечувствительными к другим антибиотикам. Наличие в бакпосевах при микст-инфекции возбудителей перитонита у этих тяжелобольных (прокальцитонин сыворотки крови менее 0,5) Peptococcus, Peptostreptococcus свидетельствовало о необходимости обязательного назначения им противоанаэробных препаратов метрогила и метронидазола. В назначения этим больным обязательно включали применение противогрибковых препаратов группы флуконазола, учитывая частое распространение кандид при грибковой инфекции у пациентов с язвенной болезнью. Такое комплексное эффективное лечение детей, больных гнойным перитонитом, вызванным перфорацией язв желудка и двенадцатиперстной кишки, обеспечивало благоприятное течение послеоперационного периода с исходом в выздоровление в этой возрастной группе.

Обсуждение

В целом в желудочно-кишечном тракте детей гастроэнтерологи в настоящее время выделили 3 вида микроорганизмов, преимущественно условно-патогенных, эндогенных, различающихся по функциональной значимости и важности в жизнедеятельности организма [1]. Они достоверно выделены и включают микроорганизмы в кишечной трубке ребенка: на уровне желудка, средней кишки и толстой кишки. Как показали наши исследования, в числе кишечных микроорганизмов, ассоциированных с перфорацией кишечника неаппендикулярного генеза, наибольшую опасность в плане возникновения тяжёлого перитонита представляет так называемая транзиторная, часто обозначаемая как случайная или алахон-ная, микробная флора. Она исследована у 67 больных детей различного возраста при перфорации желудка или кишечника. Выпот при гнойном перитоните был исследован бактериологически, в том числе у 36 детей с гнойным перитонитом в контрольной группе, включая посмертное определение возбудителя у 5 (19,4%) пациентов с инкурабельным течением абдоминального сепсиса. В основной группе, включавшей 31 больного гнойным перитонитом и перфорацией неаппендикулярного генеза с установленным возбудителем заболевания и учётом его этиологии, разработан и применён алгоритм дифференцированного дополненного лечения, и летальность была снижена до 12,8% (31 больной с крайне тяжёлым течением болезни). Мы установили, что в зависимости от уровня перфорации кишечной трубки (желудок, тонкая и толстая кишка) у детей рост культур даёт не только ожидаемая кишечная палочка (50-60%), но и другие условно-патогенные микроорганизмы (энтерококк, энтеробактер, анаэроб, синег-нойная палочка, стафилококк).

В контрольной группе из 36 больных и основной группе из 31 больного с перфорацией желудка или кишечника различного генеза, осложнённого гнойным перитонитом, мы установили, что степень тяжести течения гнойного перитонита при трудностях лечения и его различиях во многом зависела от нозологии болезни, осложнившейся перфорацией кишечной трубки, фоновых заболеваний и возраста пациента. У детей первого года жизни наиболее опасными гноеродными патогенами и их ассоциациями оказались при гнойных перитонитах P. aeruginosa, грибы E. fфecalis, E. faecium, K. pneumoniay, K. щxytoca, Enterobacter spp., S. viridans, C. albicans, C. krusei, C. glabratф. В их числе доминируют гноеродные возбудители P. aeruginosa (50%), C. albicans (43,2%) у детей первого года жизни, больных разлитым гнойным перфоративным перитонитом. Частая повторяемость синегнойной, грибковой, энтерококковой, клебсиеллёзной гноеродной флоры при очень тяжёлом и крайне тяжёлом состоянии пациентов с разлитым гнойным перитонитом, которые выздоровели, или аутопсии умерших является достоверным свидетельством опасности этих возбудителей.

Таблица 2

Алгоритм дифференцированного комплексного интенсивного лечения детей больных разлитым гнойным перфоративным перитонитом неаппендикулярного происхождения (п = 67)

Состояние больных Прокальцитонин сыворотки крови Возбудители Антибиотики со 100% чувствительно стью микроорганизмов Противоанаэробные препараты Противогрибковые препараты Летальность

Тяжёлое (п = 14) 0,5-2 K. pneumoniae, E. faecium, E. faecalis, E. aerogenes dermidis? Тиенам, максипим, ципрофлоксацин Метронидазол в/в с 1-го дня терапии Флуконазол с профилактической целью Нет

Очень тяжёлое (п = 22) > 2 Enterobacter?, E. faecium, Enterobacter spp., K. oxytoca, K. pneumoniae Ванкомицин, ципрофлоксацин, цефтазидим То же То же Нет

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Крайне тяжёлое (п = 31) > 10 K. oxytoca + C. krusei, E. faecium/Enterobacter spp. + P. aeruginosa + C. krusei Меронем, ванкомицин, максипим, Метронидазол в/в с 1-го дня терапии в течение 8 сут Вориконазол (вифенд), каспофунгин (кансидас) 3 (12%)

цефтриаксон

Из 26 детей контрольной группы дошкольного возраста с перфорацией кишки и абдоминальным сепсисом без учета его этиологии умерли 5 детей, что соответствует 19,4% летальности при традиционном лечении больных разлитым гнойным перитонитом. Как показала аутопсия, при противовоспалительном лечении этих умерших особенно опасным для жизни и исхода заболевания оказалось наличие неучтённых в ходе противомикробной терапии наиболее опасных возбудителей перитонита: энтерококковой, госпитальной (синегнойной), оппортунистической (кандидозной), анаэробной гнойной моно- и микст-инфекции. В группах дошкольного и школьного возраста возбудителями гнойного перитонита чаще являются штаммы энтеропатогенной кишечной группы, включая Enterobacter spp. (21%), E. faecium (20%), E. faecalis (10%), K. oxytoca (14,5%), K. pneumoniae (12%), единичные культуры роста других микроорганизмов кишечной группы: E. aerogenes, E. gergoviae, часто обнаруживается в бакпосевах выпота из брюшной полости при разлитом гнойном перитоните значительно реже синегнойная палочка, кишечная палочка, стафилококки Serratia odorifera. У детей 7-14 лет из гнойного содержимого при формирующихся абсцессах брюшной полости, перфорациях язв желудка и кишечника (в связи с язвенной болезнью, болезнью Крона, при травме жёлчной системы, повреждениях других органов брюшной полости), выпота, взятого на бакпосев во время лапаротомии, а затем дренажа брюшной полости редко высеваются микроорганизмы кишечной группы. В повторных бакпосевах гноя брюшной полости у детей с благоприятным течением послеоперационного периода обнаруживаются Staphylococcus warneri, S. cohni, S. capitis, редко обнаруживается S. p-haemolyticus, в единичных случаях стафилококки S. aureus, S. epidermidis, S. hominis. Всё это определяет различия этиопатогенеза разлитого гнойного перитонита при перфорации полого органа в различных возрастных группах детей и требует дифференцированного подхода к выбору антибактериальных препаратов и лабораторного контроля инфицированности больного.

Заключение

Следует обратить внимание на важность своевременного обнаружения в интраоперационных и повторных бакпосевах биоматериалов при гнойном перитоните у больных детей с перфорацией желудка, кишечника (тонкой или толстой кишки) особо опасных возбудителей условно-энтеропатогенной инфекции: синегнойной, грибковой, анаэробной, их ассоциаций. Это следует проследить в ранних стадиях развития гнойного перитонита у ребенка при перфорации полого органа, чтобы своевременно обеспечить ему антибактериальные препараты с учётом особенностей изменений этиопатогенеза болезни. Важнейшее место раннего диагноза и прогноза в развитии тяжелого гнойного перитонита мы показали в на-

ших исследованиях благодаря применению в клинической практике современной бактериологической и биохимической компьютерной диагностики биоматериала больного (бакпо-сев выпота брюшной полости, кровь на прокальцитонин). В результате наших научных разработок успешно разработан и предложен для клинической практики алгоритм дифференцированного лечения больных разлитым гнойным перитонитом неаппендикулярного происхождения. В ходе лечения (табл. 2) с первого дня послеоперационного периода у детей с гнойным перитонитом при очень тяжелом и крайне тяжелом течении применяли антибиотик (в том числе с противо-синегнойным эффектом) обязательно в сочетании с противо-анаэробным препаратом - метрогилом или митронидазолом, профилактикой грибкового сепсиса с помощью противогрибковых препаратов группы азолов. В данном исследовании это представлено как алгоритм дифференцированного лечения пациентов с перфорацией желудка или кишечника различного генеза, осложнённой гнойным перитонитом (см. табл. 2).

Профилактика грибковой инфекции флуконазолом или дифлюканом оказалась обязательной для предотвращения развития абдоминального синегнойно-кандидозного и энте-ропатогенного сепсиса (клебсиеллёзного, эшерихиозного) со снижением уровня летальности до 12,8% в основной группе больных сравнительно с 19,4% летальности в контрольной группе пациентов с разлитым гнойным перитонитом при традиционном лечении. Следует особо отметить, что среди всех 67 детей начиная с больных раннего детского возраста с очень тяжёлым и крайне тяжёлым течением гнойного перитонита вследствие перфорации желудка или кишечника летальность при лечении в контрольной и основной группах была различной. В контрольной группе из 36 больных детей умерли 6 (19,4%) пациентов с крайне тяжёлым состоянием. Сравнительно с этим в основной группе из 31 больного гнойным перитонитом было 3 (12,8%) пациента с крайне тяжёлым состоянием и исходом заболевания в абдоминальный сепсис, инкурабельность и летальность. Снизившаяся летальность среди детей основной группы с перфорацией желудка или кишечника, осложнённой гнойным перитонитом, в различных возрастных группах оказалась вполне объяснимой. В практических результатах лечения детей основной группы определяется ценность и высокая достоверность компьютерных бактериологических технологий в своевременной диагностике гноеродной флоры и различий опасностей энтеропатогенов в брюшной полости в зависимости от уровня перфорации кишечной трубки. Высокое качество дифференцированного лечения детей при перфорации желудка или кишечника обеспечивалось эффективным применением современных антимикробных препаратов в зависимости от различий патогенов и опасности гноеродной флоры в течении перитонита. В целом при различной степени тяжести перитонита дифференцированно и целенаправленно

использованы современные антимикробные средства. В наших исследованиях они включают противосинегнойные антибактериальные препараты (карбопенемы, цефалоспро-рины), противогрибковые эффективные препараты группы азолов (вориконазол, каспофунгин) и противоанаэробные препараты группы метронидазола.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. ЛИТЕРАТУРА

1. Гисак С.Н., Авдеев С.А., Болышева Г.С., Баранов Д.А., Гаглоев В.М. Мониторинг гноеродной хирургической инфекции у детей в условиях многопрофильного детского хирургического стационара. Детская хирургия, 2009; 4: 13-5.

2. Гисак С.Н., Склярова Е.А., Вечеркин В.А., Черных А.В., Глаголев Н.В., Баранов Д.А., Птицын В.А., Гурвич Л.С., Минаков О.А., Ко-ряшкин П.В. Современные причины поздней диагностики острого аппендицита у детей. Детская хирургия. 2017; 21(4): 185-9.

3. Зубков М.Н. Неферментрующие бактерии: классификация, общая характеристика, роль в патологии человека. Идентификация Pseudomonas spp. и сходных микроорганизмов. Инфекции и антимикробная терапия. 2003; 5(1): 24-30.

4. Гисак С.Н., Баранов Д.А., Мацаев С.В., Лысов А.Е., Тулинов А.И., Шестаков А.А., Чекмарева Д.В. Эпидемиология и клинико-лабора-торные тесты синегнойной инфекции у детей при хирургических заболеваниях и термических ожогах. Вестник новых медицинских технологий. 2010; 17(2): 104-6. UDK 616.381-002 + 616.346.2002:616.9-053

5. Yoshikawa T.T. Antimicrobial resistance and aging: beginning of the end of the antibiotic era? J. Am. Geriatr. Soc. 2002; 50(7 Suppl): 226-9.

REFERENCES

1. Gisak S.N., Avdeev S.A., Bolysheva G,S., Baranov D.A., Gagloyev V.M. Monitoring of purulent surgical infections in childrens from many profiles baby surgical hospital. Detskaya khirurgiya. 2009; (4): 13-5. (in Russian)

2. Gisak S.N., Sklyarova E.A., Vecherkin V.A., Chernykh A.V., Glagolev N.V., Baranov D.A., Ptitsyn V.A., Gurvich L.S., Minakov O.A., Kory-ashkin P.V. Lates diagnostic of acute appendicitis to days in childrens. Detskaya khirurgiya. 2017; 21(4): 185-9. (in Russian)

3. Zubkov M.N. Unfermentative bacteria:classifications, common characteristics and it roles in pathogen of men. Infektsii i antimikrobnaya tera-piya. 2003; 5(1): 24-30. (in Russian)

4. Tulinov A.I., Baranov D.A. Epydemiology,ciinical and laboratory tests pyo-cioneus infections in childrens with surgical pathology and termical burns. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2010; 17(2): 104-6. (in Russian)

5. Yoshikawa T.T. Antimicrobial resistance and aging: beginning of the end of the antibiotic era? J. Am. Geriatr. Soc. 2002; 50(7 Suppl): 226-9.

Поступила 20 октября 2017 Принята в печать 27 ноября 2017

ВЛИЯНИЕ МИКРОВОЛН ДЕЦИМЕТРОВОГО ДИАПАЗОНА НА ФУНКЦИОНАЛЬНУЮ АКТИВНОСТЬ МИТОХОНДРИЙ ПРИ ДЕСТРУКТИВНОМ АППЕНДИЦИТЕ У ДЕТЕЙ

ТБУ «НИИ неотложной детской хирургии и травматологии», 119180, г. Москва;

2ФГАУ «Национальный научно-практический центр здоровья детей» Минздрава России, 119296, г. Москва

Введение. В статье проведена оценка эффективности дециметроволновой терапии (ДМВ-терапии) в послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии по поводу деструктивного аппендицита у детей. Положительные клинические эффекты авторы связывают с активацией митохондриального энергетического обмена.

Материал и методы. В исследование вошли 132 пациента (46 с деструктивным аппендицитом, 86 - с аппендикулярным перитонитом) - 75(56,8%) мальчиков, 57(43,2%) девочек в возрасте от 3 до 17лет (средний возраст 10,7± 3,07года). Больным основной группы проводили процедуры ДМВ-терапии с помощью аппарата ДМВ-02 «Солнышко», начиная с 1-х суток после оперативного вмешательства. Пациенты группы сравнения физиотерапевтического лечения не получали. Активность дегидрогеназ лимфоцитов (сукцинатдегидрогеназы (СДГ) и НАДН-дегидрогеназы) у пациентов основной группы и группы сравнения определяли на 1, 3 и 5-е сутки послеоперационного периода цитоморфоденситометрическим методом с помощью аппаратно-программного комплекса визуализации «ВидеоТест» и программы «Морфология 5.2» (Россия). Результаты. Установлено, что под влиянием ДМВ-терапии в послеоперационном периоде снижается частота синдрома кишечной недостаточности, синдрома системной воспалительной реакции, инфильтративно-спаечного процесса. Отмечено увеличение активности митохондриальных ферментов, отражающих I и II этапы дыхательной цепи (СДГ и НАДН-дегидрогеназы). У детей с деструктивным аппендицитом на фоне ДМВ-терапии происходит нормализация активности СДГ при умеренной активации НАДН-дегидрогеназы, а при аппендикулярном перитоните - достоверное увеличение активности СДГ лимфоцитов и активация НАДН-дегидрогеназы. В основной группе больных нормализуется абсолютное число лимфоцитов периферической крови.

Заключение. Под влиянием ДМВ-терапии отмечена активация ферментов митохондрий, что обусловливает гладкое течение послеоперационного периода.

Ключевые слова: дети; деструктивный аппендицит; перитонит; ферменты; лимфоциты; физиотерапия; ДМВ-терапия.

Для цитирования: Соловьева Е.Р., Карасева О.В., Васильева М.Ф., Петричук С.В., Самохина И.В., Хмельницкий К.Е. Влияние микроволн дециметрового диапазона на функциональную активность митохондрий при деструктивном аппендиците у детей. Детская хирургия. 2018; 22(2): 72-77. DOI: http//dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2018-22-2-72-77

Для корреспонденции: Соловьева Екатерина Руслановна, заведующая отделения физиотерапии НИИ неотложной детской хирургии и травматологии, 119180, Москва. E-mail: solovev09@mail.ru

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Гисак Станислав Николаевич, Склярова Е.А., Вечеркин В.А., Черных А.В., Малеев Ю.В.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Гисак Станислав Николаевич, Склярова Е.А., Вечеркин В.А., Черных А.В., Малеев Ю.В.

MODERN CAUSATIVE PATHOGENS OF PERITONITIS IN CASES OF THE PERFORATION OF THE STOMACH, SMALL INTESTINE OR COLON IN CHILDREN AND OPTIMIZATION OF THE DIFFERENTIATED TREATMENT OF PATIENTS