CC BY
409
• N01 -201 6 • КазНМУ • кагпти.кг
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕПТИЧЕСКИХ ЯЗВ ПИЩЕВОДА
Н.Х. МУСАБАЕВ, Е.М. ИМАНТАЕВ, Л.В. БЕЛЬЧЕНКО, С.З. РАХМОНОВ, А.Н. СЕРИКБЕКОВ, Н.В. СЛОНЕВА, Ж.А. СУЙРЦ¥Л
Казахский Национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова, кафедра интернатуры и резидентуры по хирургии
УДК 616.329-002-085
Среди различных заболеваний пищевода на долю пептических язв приходится 0,6 - 2,2%. Заболевание встречается в 50-60 раз реже, чем пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Почти в 25% случаев пептическая язва пищевода сочетается с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. В подавляющем числе наблюдений пептическая язва пищевода располагается в его нижней трети, в зоне перехода плоского эпителия цилидрический. По данным Н. Квинке (1879) пептическая язва пищевода = пептический эзофагит всегда связана с рефлюкс-эзофагитом. Для выявления пептической язвы пищевода необходимо всестороннее комплексное клиническое и эзофагоскопическое обследование, которое позволит выбрать оптимальную тактику и получить хорошие результаты лечения у больных. Целью нашей работы является разработка рациональной тактики и оценка эффективности лечения при пептических язвах пищевода. Ключевые слова: пептическая язва пищевода, пептический эзофагит, кровотечение.
Актуальность. Среди различных заболеваний пищевода на долю пептических язв приходится 0,6 - 2,2%. Пептическая язва пищевода, как и пептическнй эзофагит, впервые описана Н. Квинке (1879). В настоящее время язва Квинке рассматривается не как самостоятельное заболевание, а как осложнение рефлюкс-эзофагита или хиатальной грыжи. Пептические язвы чаще поражают лиц среднего и пожилого возраста, причем мужчины болеют в 4 — 5 раз чаще, чем женщины. Поскольку хиатальные грыжи и рефлюкс-эзофагит, порождающие пептические язвы пищевода, встречаются почти с одинаковой частотой у лиц обоего пола, преобладание язв у мужчин объясняют повышенным потреблением алкоголя и семейной предрасположенностью. Предрасположенность к язве передается в 64,1% по отцовской и в 17,6% по материнской линии. Заболевание встречается в 50-60 раз реже, чем пептические язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Почти в 25% случаев пептическая язва пищевода сочетается с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
По патологоанатомическим данным, пептические язвы пищевода обнаруживаются в 0,03 — 0,05% вскрытий. Патанатомически пептические язвы чаще единичны, иногда они множественные или сливные. Длина язвы варьирует от 1 до 10 см, но чаще не превышает 1 см. Обычно язва вытянута по оси пищевода, хотя может выглядеть как
Рисунок 1
локальный дефект по всей окружности. Язва неглубокая, дно покрыто белесоватым налетом. Вкрапления черного цвета указывают на бывшее кровотечение, зеленый оттенок — на желчный рефлюкс. Гиперемия, отек слизистой оболочки и единичные эрозии нередко отражают умеренную перифокальную воспалительную реакцию. Язву дистального отдела пищевода над грыжей называют язвой Квинке, язву мешка грыжи — язвой Кея, а язву ворот грыжи — «сидящей верхом язвой» (язва-всадник»). После заживления истинной пептической язвы пищевода остается линейный или звездчатый рубец либо грубая дивертикулоподобная деформация стенки и сужение просвета (стриктура) пищевода. Нередко по краям язвы обнаруживаются очаги метаплазии. Обычно заживление продолжается от 1 до 3 мес. Встречаются и незаживающие хронические, часто рецидивирующие язвы. Микроскопически на дне такой язвы определяют обычно 3 — 4 характерных слоя: гной или гнойный экссудат, слой фибриноидного некроза, грануляционную ткань, рубцовую ткань.
Пептическая язва пищевода — острое или хроническое заболевание, характеризующееся изъязвлением слизистой оболочки дистального отрезка пищевода вследствие воздействия на нее активного желудочного сока (Рисунок 1).
Основное значение в развитии пептической язвы пищевода имеет систематическое затекание или забрасывание в пищевод из желудка активного желудочного сока вследствие недостаточности кардии и протеолитическое воздействие его на слизистую оболочку дистального отрезка пищевода. Наблюдается при аксиальной (скользящей) грыже пищеводного отверстия диафрагмы, после оперативных вмешательств в эзофагокардиальной зоне с повреждением нижнего пищеводного (кардиального)
сфинктера, при системной склеродермии (вследствие атрофии гладких мышечных волокон дистальной трети пищевода и эзофагокардиального сфинктера), нарушениях перистальтики и тонуса желудка при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменной болезни, заболеваниях, сопровождающихся частой рвотой, и др. Высокая кислотность желудочного сока способствует развитию пептической язвы. В подавляющем числе наблюдений пептическая язва пищевода располагается в его
нижнеи трети, в зоне перехода плоского эпителия цилидрический. Для выявления пептической язвы пищевода необходимо всестороннее комплексное клиническое и эзофагоскопическое обследование, которое позволит выбрать оптимальную тактику и получить хорошие результаты лечения у больных. Целью нашей работы является разработка рациональной тактики и оценка эффективности лечения при пептических язвах пищевода.
Тактика лечения пептических язв пищевода.
Работа основана на опыте консервативного лечения 5-х больных с острыми пептическими язвами пищевода, осложненными кровотечением легкой и средней степени, и поступивших в экстренном порядке в ППХ ГКБ №7 с 2011 по 2014 г.г., где после обследования, больные лечились в отделении экстренной хирургии. Мужчин было 4 (80%), женщин - 1 (20%), в соотношении 4:1, в возрасте от 27 до 51 года (Рисунок 2).
Пациенты
20%
мужчин
женщин
Рисунок 2
Язва пищевода отмечена в возрасте от 20-30 лет - у 1 (20%) больного, от 30-40 - 1 (20%),
от 40 - 50 - 2 (40%), старше 50 лет - 1 (20%) (Рисунок 3).
СТАРШЕ 50 ЛЕТ
ОТ 40 - 50
ОТ 30-40
ОТ 20-30 ЛЕТ
0%
Язвы пищевода
10% 20% 30% 40%
50%
Рисунок 3
Давность заболевания варьировала от 6 часов до 2 суток и более. В сроки до 6 часов госпитализирован - 1 (20%) пациент. Большинство больных - 3 (60%) поступили от 6 до
12 часов от начала заболевания, в сроки через 2 суток и позже - 1 (20%) больной (Рисунок 4).
Рисунок 4
Язва пищевода составила 100% (5 пациентов) от общего числа наблюдений. Среди пациентов с язвой пищевода отмечены осложнения в виде кровотечений: сочетание
кровотечения легкой и средней степени в 40% (2 больных), только средней степени в 20% (1 больной) и легкой степени в 40% (2 больных) (Рисунок 5).
20%
40%
•N21-2016 • КазНМУ • кагпти.кг
Название диаграммы
легкой степени 40%
кровотечения легкой и средней степени 40%
средней степени 20%
кровотечения легкой и средней степени ■ средней степени ■ легкой степени
Рисунок 5
Наибольшая частота кровотечений легкой и средней степени отмечена в возрасте от 40-50 лет - 2 (40%) больных, легкой - от 20 -30 - 1 (20%), средней степени - от 30-40 - 1 (20%) и легкой - старше 50 лет - 1 (20%) больных (Рисунок 6).
Степень кровотечения и возраст больного
40%
1 1 " легкой степени - старше 50 лет
20% средней степени - от 30-40
легкой степени 20-30 лет
0% легкой и средней степени от 40-50 лет
1
■ легкой и средней степени от 40-50 лет ■ легкой степени 20-30 лет
■ средней степени - от 30-40 ■ легкой степени - старше 50 лет
При обследовании в стационаре были выявлены следующие сопутствующие заболевания: в 20% - Хронический гипертрофический гастрит, Хронический бронхит, в 20% -Сахарный диабет 2 типа, ИПФ, тяжелое течение, декомпенсация. Артериальная гипертензия 3 ст. ФР4, в 20% - Хронический гастрит. ИБС, СН ФК3. ПИКС (1999, 20.03.2011). Сахарный диабет 2 типа, в 40% - Поверхностный гастрит. По этим даным следует вывод, что причиной возникновения пептической язвы пищевода в 4 случаях был гастрит. Клиника.
У наших 5-х больных наблюдались следующие симптомы: упорная изжога, усиливающаяся после еды, при наклоне туловища, в положении лежа, срыгивание, боль при проглатывании и дисфагия; была рвота мелкими сгустками крови (вследствие кровотечения из язвы). Давность заболевания варьировала от 6 часов до 2 суток и более. В сроки до 6 часов госпитализирован - 1 (20%) пациент. Большинство больных - 3 (60%) поступили от 6 до 12 часов от начала заболевания, в сроки через 2 суток и позже - 1 (20%) больной (Рисунок 3). Эзофагоскопическое обследование.
Наиболее достоверные сведения принесла эзофагоскопия: Острые язвы у 5-х больных круглые, поверхностные,
к 6
покрыты белесоватым налетом, дно рыхлое, размерами от 0,4 до 1,0 см, с умеренной перифокальной воспалительной реакцией в виде гиперемии, отека слизистой оболочки. Также при эзофагоскопии выявлены кровотечения из острых пептических язв пищевода: сочетание кровотечения легкой и средней степени в 40% (2 больных), только средней степени в 20% (1 больной) и легкой степени в 40% (2 больных) (Рисунок 4). Наибольшая частота кровотечений легкой и средней степени отмечена в возрасте от 40-50 лет -2 (40%) больных, легкой - от 20 - 30 - 1 (20%), средней степени - от 30-40 - 1 (20%) и легкой - старше 50 лет - 1 (20%) больных (Рисунок 5). Лечение пептических язв пищевода.
Лечение практически у всех 5-х больных с острыми пептическими язвами пищевода, осложненными кровотечением легкой и средней степени, начинали с консервативных мероприятий. Терапия была направлена на остановку кровотечений и устранение факторов пищеводно-желудочного рефлюкса.
Правильно подобранная диета, в остром периоде назначали диету 1а. Пища давалась в протертом виде, ее прием осуществлялся не менее 5-6 раз в день. Диета предусматривала исключение острых, жареных блюд и
kaznmu.kz • КазНМУ • №1-201 6*
других продуктов, стимулирующих желудочную секрецию. Запрещено было курение и прием алкогольных напитков. Медикаментозная терапия острых истинных язв пищевода в общем и целом аналогична была лечению рефлюкс-эзофагита и гастродуоденальных язв. Назначались местно-действующие препараты (вяжущие - кызыл май, обволакивающие - алмагель, пролонгированные антациды -гастрофарм, комплексные средства типа сукральфата), регуляторы двигательной функции желудочно-кишечного тракта (церукал, домперидон, бетанехол), стимуляторы регенерации (солкосерил, аллантон, пиримидиновые производные), а также средства, угнетающие кислую желудочную секрецию (Нг-гистаминоблокаторы, пирензепин) и препятствующие диффузии ионов водорода в эзофагеальную слизистую оболочку - карбеноксолон и его аналоги. Использован у наших 5-х больных для лечения язв пищевода омепразол. По своему механизму действия он является ингибитором протонового насоса, угнетая фермент Н+, К+-АТФазу, который участвует в транспортировке ионов водорода, содержащихся в секреторной мембране обкладочных клеток желудка. Конечным результатом является мощное подавление базальной и стимулированной желудочной секреции. Применяемый у наших 5-х больных омепразол в суточной дозе 40 мг на протяжении 4-5-8 дней был эффективен при лечении пептических язв пищевода.
В дальнейшем для остановки кровотечения нашим больным назначали (внутривенно) эпсилон-аминокапроновую кислоту, кровезаменители, эритроцитную массу, внутримышечно - инъекции этамзилата, перорально дицинон. Больным запрещали принимать пищу и жидкость. Питание осуществлялось строго парентерально. Все 5 пациентов получили полноценное консервативное лечение.
После лечения при контрольной эзофагоскопии на месте язв пищевода видны звездчатые рубцы, нежные линейные полоски рубцовой ткани у всех 5-х больных. Больные лечились стационарно до 4 дней - 1 (20%), до 5 - 3 (60%) и до 8 - 1 (20%) и после лечения выписались с улучшением.
Летальность после консервативного лечения с острыми
пептическими язвами пищевода составила 0%.
Выводы:
1.При эзофагоскопическом обследовании выявлены острые пептические язвы пищевода, осложненных кровотечением: сочетание кровотечения легкой и средней степени в 40%, только средней степени в 20% и легкой степени в 40%.
2.Разработана рациональная консервативная тактика при острых пептических
язвах пищевода, осложненных кровотечением легкой и средней степени, методом выбора более наилучших для больных видов лечения - 100%, направленных на остановку кровотечений и устранение факторов пищеводно-желудочного рефлюкса.
3. Выбор консервативного лечения при острых пептических язвах пищевода должен быть индивидуальным с учетом локализации язвы, наличия осложнения виде кровотечения из острых пептических язвах пищевода, сроков госпитализации, общего состояния больного и квалификации врачей - хирургов. Большинство больных -60% поступили от 6 до 12 часов от начала заболевания, в сроки через 2 суток и позже - 20% больных.
4. Индивидуальный подход к выбору объема консервативного лечения при острых пептических язвах пищевода позволил улучшить непосредственные результаты - (100%).
5. Летальность после консервативного лечения при острых пептических язвах пищевода составила 0% больных.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Геллер Л.И., Бессонова Г.А., Петренко В.Ф. Эрозивный рефлюкс-эзофагит и его лечение // Терапевтический архив. - 1991. - Т. 63. - № 1. - С. 81-84.
2 Глазов А.В. Диагностика и эндоскопическое лечение рефлюкс-эзофагита // Хирургия. - 1989. - № 4. - С. 35-41.
3 Григорьев П.А., Колодкин А.В. Желудочно-пищеводный рефлюкс и эзофагит / / Врач. - 1993. - № 10. - С. 8 - 11.
4 Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. Недостаточность кардии и рефлюкс-эзофагит // Российский медицинский журнал. - 1996. - №5. -С. 11-14.
5 Ивашкин В.Т., Трухманов А.С. Болезни пищевода. - М.: Триада-Х. - 2000. - С. 178.
6 Петровский Б.В., Ванцян Э.Н., Черноусов А.Ф. Современное состояние хирургии пищевода. // Хирургия. - 1985. - №5. - С. 10-14.
7 Пиманов С.И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь. - М.: Медицинская книга. - Н.Новгород: Изд-во НГМА. - 2000. - С. 378.
8 Ройтберг Г. Е., Струтынский А. В. Внутренние болезни. Система органов пищеварения//Учебн. Пособие. - МЕДпресс-информ. -2007. — С. 560.
9 Сумин В.В., Торопцее Д.А., Жижин Ф.С. Хирургическая коррекция и профилактика рефлюкс-эзофагита- язва пищевода // Хирургия. - 1998. - № 10. - С. 36-39.
10 Черноусов А.Ф., Богопольский П.М., Курбанов Ф.С. Хирургия пищевода: Руководство для врачей. - М: Медицина. - 2000. - С. 320.
11 Шулутко Б.И., Макаренко С.В. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней. - Издание 4-е. - «ЭЛБИ - СПБ» - 2007. - С. 197.
12 Bernstein L.M., Brer L.A. A clinical test for esophagitis. // Gastroenterology. - 1958. - №34. - P. 760-781.
Н.Х. МУСАБАЕВ, Е.М. ИМАНТАЕВ, Л.В. БЕЛЬЧЕНКО, С.З. РАХМОНОВ, А.Н. СЕРИКБЕКОВ, Н.В. СЛОНЕВА, Ж.А. СУЙРЦ¥Л
ЭЦЕШТЩ ПЕПТИКАЛЫК ОЫЙК ЖАРАЛАРЫНЫН, ЕМДЕУ НЭТИЖЕЛЕР1
ТYЙiн: Эцештщ TYрлi сыркаттарыныц арасында пептикалык ойык жараларыныц улей 0,6-2,2 % курайды. Бул ауру асказан мен ултабар пептикалык ойык жараларына Караганда 50-60 рет сирепрек кездеседь 25% жагдайларында оцештщ пептикалык ойык жарасы, асказан мен ултабар пептикалык ойык жараларымен уйлеседь Кобшесе пептикалык ойык жара оцештщ томенп уштен бiрiнде орналасады. Н.Квинке(1879) мэлiметтерi бойынша пептикалык ойык жара мен оцештщ эркашанда рефлюкс-эзофагитпен байланысты.Эцештщ пептикалык ойык жараларын аныктап оны емдеуде жогары нэтижелерге жету ушш,кешенд клиникалык жэне эзофагоскопиялык зерттеулер кажет. Бiздiц жумысысыздыц максаты оцештщ пептикалык ойык жараларыныц емдеу тактикасы мен оныц тшмдШгше бага беру болып келеды. ТYЙiндi сездер: оцештщ пептикалык ойык жарасы, пептикалык эзофагит, кан кету.
