CC BY
38
116
Информационно-аналитический журнал № 2
лейшие патологии, что особенно важно для детей с онкологическими, гематологическими заболеваниями, иммунодефицитными и другими состояниями. Методика также крайне востребована и среди взрослых пациентов гематологического профиля как Челябинской области, так и Казахстана.
Достаточно часто в работе нашей службы бывают сложные диагностические случаи, которые разбираются коллегиально с врачами лечебных и хирургических подразделений. Неоднократно встречаются не только редкие, но и казуистические варианты заболеваний, выявляемые клинической лабораторией. Так, врачами клинического подразделения был установлен лейшманиоз (по данным морфологии костного мозга); в иммунологической лаборатории диагностирована хроническая гранулематозная болезнь (ХГБ) у новорожденного ребенка;
цитогенетиками совместно с клиническими генетиками выявлен редкий наследственный синдром, клинически напоминающий синдром Сильвера - Рассела (ССР) и др.
Подводя итог всему вышесказанному, стоит отметить, что клиническая лабораторная диагностика является важнейшим разделом в работе всех подразделений. Невозможна полноценная курация пациентов без своевременных и достоверных диагностических мероприятий, и наша лаборатория является неотъемлемой составляющей в жизни детской областной больницы. Конечно, всегда нужно стремиться к перспективному развитию лабораторной службы, выполнять намеченные планы по модернизации и оптимизации лечебно-диагностического процесса, чтобы высоко держать планку клинической лабораторной диагностики в педиатрии.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПРИОБРЕТЕННОЙ АПЛАСТИЧЕСКОЙ АНЕМИЕЙ В ДЕТСКОМ ОНКОГЕМАТОЛОГИЧЕСКОМ ЦЕНТРЕ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ДЕТСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ ЗА ПОСЛЕДНЕЕ ДЕСЯТИЛЕТИЕ
Спичак И.И., Соловьева О.С., Башарова Е.В.
ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница»
Под «апластической анемией» понимают состояние, при котором выражены панцитопения и снижение кроветворения в костном мозге, но нет признаков гемо-бластоза (Идельсон Л.И., 1985). Этот термин, введенный в практику с конца XIX века, означал снижение содержания гемоглобина и эритроцитов в периферической крови и опустошенный, «жирный», недеятельный костный мозг. В действительности же не менее важными признаками приобретенных апластических анемий (АА) являются поражения гранулоцитар-ного и мегакариоцитарного ростка. В на-стояшее время гематологами всего мира аббревиатурой «апластическая анемия» обозначаются приобретенные трехлинейные аплазии [2].
Приобретенная АА является редким заболеванием. По данным одного крупного
исследования, охватившего популяцию в 112 млн человек, в Европе за 1980-1984 гг. частота приобретенных АА составила 2 случая на 1 млн [1].
Классификация приобретенных апластических анемий:
I. Идиопатические апластические анемии.
II. Вторичные апластические анемии:
1) медикаментозные (дозозависимые - постлучевые и цитотоксические, идиосинкратические, вызванные применением хлорамфеникола, препаратов золота, тиреостатиков, нестероидных противовоспалительных, противоэпилептических и некоторых др.);
2) поствирусные (гепатит, вирус Эпштейна - Барр, ВИЧ);
3) на фоне иммунопатологических синдромов (болезнь «трансплантат против хо-
ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК ЮЖНОГО УРАЛА
117
зяина», гипогаммаглобулинемия, эозинофильный фасциит) [2].
Подавляющее большинство случаев приобретенных АА являются идиопатическими, для которых не было или не могло быть установлено этиологического фактора. По данным Европейского регистра по трансплантации костного мозга, 87% апластических анемий являются идиопатическими, в 13% случаев этиология выяснена, и 6% из последних являются постгепатитными и лекарственными [4].
Клинические проявления приобретенной АА связаны со степенью снижения трех важнейших показателей периферической крови: гемоглобина, тромбоцитов и нейтрофилов. Таким образом, картина заболевания проявляется разной степени выраженности анемическим и геморрагическим синдромами. Лимфопролиферация, гепатоспленомегалия, интоксикация, кахексия, болевой синдром, тяжелые инфекционные и воспалительные проявления заставляют искать другую причину заболевания [4].
Кроме характерной клиники, для постановки диагноза АА учитывается параклиническая составляющая:
- в общем анализе крови - конкордант-ное снижение производных всех трех ростков костномозгового кроветворения: снижение эритроцитов, тромбоцитов, грануло-цитов; абсолютное количество моноцитов и лимфоцитов чаще снижено; абсолютное количество ретикулоцитов не адекватно тяжести анемии;
- сывороточные железо и трансаминазы не изменены;
- в миелограмме из 2-3 анатомических точек - общая клеточность снижена, диз-эритропоэз с умеренной «мегалобласто-идностью», отсутствие или присутствие единичных мегакариоцитов в препаратах, относительный лимфоцитоз, часто повышено количество плазматических клеток и встречаются макрофаги с явлениями фагоцитоза эритроцитов;
- в трепанобиоптатах клеточность костного мозга чрезвычайно низка, жировой костный мозг преобладает над кроветворным [2].
Дифференцировать приобретенную АА необходимо с конституциональными (врожденными) АА, гипопластическим дебютом острого лимфобластного лейкоза, миелодиспластическими синдромами и гемофагоцитарными лимфогистиоцитозами.
С исследований Жоржа Мате в конце 1960-х годов началась иммуносупрессивная терапия (ИСТ) больных с АА. Эффективность современных протоколов иммуносупрессивного лечения, включающего АТГ (антитимоцитарный иммуноглобулин, ATGAM), глюкокортикостероиды, циклоспорин А, гранулоцитарные колонийстимули-рующие факторы, гемокомпонентную заместительную терапию, режимы деконтаминации и т. д., по данным разных исследований, колеблется в пределах от 30 до 70%, а в последние годы - до 80 и 87% (Европа, Германия-Австрия). Результаты лечения не зависят от тяжести заболевания.
Кроме того, исследования групп из Сиэтла и EBMT нескольких сотен больных показали, что в целом результаты лечения комбинированной ИСТ и с трансплантацией костного мозга сопоставимы. Однако неоспоримым преимуществом использования комбинированной ИСТ является его широкая доступность [2].
Целью нашего исследования было изучение результатов лечения пациентов Детского онкогематологического центра (ДОГЦ) Челябинской областной детской клинической больницы (ЧОДКБ) с приобретенной АА, пролеченных комбинированной ИСТ за за период с 01.01.1994 по 31.12.2011.
Пациенты и методы: За период с 01.01.94 по 31.12.2011 в ДОГЦ ГБУЗ ЧОДКБ поступило 30 пациентов с диагнозом «Приобретенная апластическая анемия». Анализу были доступны все 100% случаев. Пациенты были в возрасте от 1 до 16 лет, средний возраст - 8,8 года, из них мальчиков 18, девочек 12, соотношение мальчиков и девочек - 3 : 2, жителей города и села - 3 : 1. Изучены режимы ИСТ, проведенной в соответствии с имеющимися возможностями.
Результаты и обсуждение: Диагноз «Приобретенная АА» у всех 30 пациентов был выставлен с использованием всего необходимого комплекса исследований,
118
Информационно-аналитический журнал № 2
включая общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов в динамике, миелограммы из 2-3 анатомических точек и трепанобиопсии. По тяжести АА группа составила: 19 пациентов - сверхтяжелая форма, 10 пациентов - тяжелая форма и 1 пациент - среднетяжелая форма. По этиологии - 1 случай постгепатитной АА, 2 случая развились после перенесенной ветряной оспы, в остальных 27 случаях АА считается идиопатической, т. к. причину установить не удалось.
Лечение приобретенных АА в ДОГЦ ГБУЗ ЧОДКБ проводилось комбинированное, на основе Протокола ИСТ APL, который предполагает следующие составные части: глюкокортикостероиды (метилпред-низолон), 1-2 курсов ATGAM, циклоспорин А, гранулоцитарные колониестимулирующие факторы и гемокомпонентную заместительную терапию (по показаниям). В связи с тем, что ATGAM был не всегда доступен, из 30 пациентов 4 лечились без него, 18 пациентов получили по 1 курсу ATGAM и 8 - повторный курс ATGAM. Трансплантация костного мозга проведена 1 пациентке, монотерапия циклоспорином А - также только 1 пациенту. Гранулоци-тарные колонийстимулирующие факторы применялись при наличии клинических показаний в разных объемах у 24 больных (80% случаев).
В результате проведенного лечения 9 (30%) пациентов достигли полной ремиссии и сняты с учета по выздоровлению; 12 (40%) -- клинически компенсированы (ремиссия I или II), продолжают поддерживающую ИСТ циклоспорином; 7 (23,5%) - погибли на разных этапах лечения: 2 (6,5%) пациента наблюдаются короткое время, поэтому оценивать результаты лечения преждевременно.
Продолжительность жизни у погибших от приобретенной АА детей была на лечении от 4 до 24 месяцев, к смерти привели некоррегируемый заместительной терапией геморрагичекий синдром или инфекционные осложнения (сепсис, аспергиллез). Летальность не имела прямой зависимости от количеств курсов ATGAM или применения колонийстимулирующего фактора.
Анемия и тромбоцитопения являются ведущими, наиболее выраженными синдромами у этих пациентов. Заместительную гемокомпонентную терапию в ходе ИСТ получали все пациенты. Больным в разных количествах переливали эритроцитную массу, обедненную тромбоцитами и лейкоцитами (ЭМОЛТ), фильтрованную эритроцитную массу и тромбоконцентрат (ТК).
Выводы:
Достоверная выживаемость у пациентов с приобретенной АА, лечившихся за последние 17 лет в ДОГЦ ГБУЗ ЧОДКБ по Протоколу ИСТ APL, составила 73%.
Все 100% пациентов в исследуемой группе нуждались в массивной заместительной гемокомпонентной терапии.
Треть пациентов не имели возможности получить основной компонент ИСТ - курс ATGAM.
В лечении пациентов с приобретенной АА трансплантация периферических стволовых клеток применялась только в одном случае.
Несмотря на сопоставимые с литературными данными показатели выживаемости, в качестве их повышения возможно более широкое использование ATGAM, в том числе для повторных курсов, и внедрение трансплантации периферических стволовых клеток и/или костного мозга.
Список использованной литературы:
1. Анемии у детей: диагностика и лечение. / Под ред. А.Г. Румянцева, Ю.Н. Токарева. - М. : Макс-Пресс, 2000. - 130 с.
2. Гематология/онкология детского возраста. / Под ред. А.Г. Румянцева, Ю.Н. Токарева. - М. : Макс-Пресс, 2004. - С. 207-220.
3. Результаты лечения пациентов с приобретенной апластической анемией при использовании иммуносупрессивной терапии и трансплантации костного мозга в Российской детской клинической больнице за 15 лет / Новичкова Г.А., Богачева Н.Ю., Кравченко Е.Г., Масчан А.А. - Тезисы докладов : XII Росс. национальный конгресс «Человек и лекарство».18-22 апреля 2005, М. - С. 202.
4. «Детская гематология» / М. Уиллоуби. - М. : Медицина,1981. - С. 324-370.
