CC BY
19
3. St. Jude Children's Research Hospital Memphis. — USR: TN asco.org/edbook/ ASCO Educational Book, 2014.
4. Cheung Y. T, Sabin N. D, Reddick W. E. et al. Leukoencephalopathy and long-term neurobehavioural, neurocognitive, and brain imaging outcomes in survivors of childhood acute lymphoblastic leukaemia treated with chemotherapy: a longitudinal analysis [Electronic resource] // Lancet Haematol. -2016. — Vol. 3, № 10. — P. e456-e466. — URL: doi: 10.1016/S2352-3026(16)30110-7.
5. Hudson M. M., Mertens A. C., Yasui Y. et al. Childhood Cancer Survivor Study Investigators. Health status of adult long-term survivors of childhood cancer: a report from the Childhood Cancer Survivor Study // JAMA.
— 2003. — № 290. — P. 1583-1592.
6. Еналеева А. А., Сидоренко Л. В., Карелин А. Ф. Эпидемиологические аспекты гепатитов в детских отделениях гематологии и онкологии // Педиатрический вестн. Южного Урала. — 2016. — № 2. — С. 86-91.
7. Сабирова А. В., Жуковская Е. В., Башарова Е. В. Качество жизни как критерий эффективности лечения // Иероглиф. — 2005.
- Т. 8, № 27. — С. 1035-1038.
8. Mertens A. C., Liu Q., Neglia J. P. et al. Cause-specific late mortality among 5-year survivors of childhood cancer: the Childhood Cancer Survivor Study // J. Natl. Cancer Inst.
— 2008. — № 100. — P. 1368-1379.
9. Armstrong G. T., Liu Q., Yasui Y. et al. Late mortality among 5-year survivors of childhood cancer: a summary from the Childhood Cancer Survivor Study // J. Clin. Oncol. — 2009. — № 27. — P. 2328-2338.
10. Актуальные проблемы медицинской реабилитации больных: сб. материалов межрегион. конф. с междунар. участием. — Иваново, 2014. — 188 с.
11. Сидоренко Л. В. Эпидемиологические, клинические и фармакоэкономические аспекты злокачественных новообразований у детей Оренбургской области: дис. ... канд. мед. наук. — Москва, 2010.
12. Жуковская Е. В., Спичак И. И., Сабирова А. В. Оценка клинико-экономической эффективности результатов лечения детей с острым лимфобластным лейкозом по протоколу BFM ALL-90 (m) в детском онкоге-матологическом центре Челябинской ОДКБ за 1995-1999 гг. // Детская онкология. — 2005. — № 2. — С. 10-16.
УДК 616.155.194.7-056.7-053(470.5)
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИОБРЕТЕННЫХ АПЛАСТИЧЕСКИХ АНЕМИЙ У ДЕТЕЙ В ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА 1994-2017 ГОДЫ
Зуб Н. В. 1, Спичак И. И. i2 Соловьева О. С. 1, Башарова Е. В. 1
1 ГБУЗ ЧОДКБ, г. Челябинск, Россия
2 ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия Ключевые слова: приобретенная апластическая анемия, дети
RESULTS OF TREATMENT OF ACQUIED APLASTIC ANEMIA IN CHELYABINSK REGION FOR 1994-2017
Zub N. V. i, Spichak I. I. 12, Solovyova O. S. \ Basharova E. V. 1
1 CRCCH, Chelyabinsk, Russia
2 FSBEI HE SUSMU MOH Russia, Chelyabinsk, Russia
Keywords: acquired aplastic anemia, children
Актуальность. На протяжении многих десятков лет апластическая анемия
для большинства пациентов считалась крайне неблагоприятным заболеванием. Тяже-
лый геморрагический синдром, приводящий к профузным кровотечениям и кровоизлияниям в жизненно важные органы, некупи-руемые инфекционные осложнения при отсутствии адекватного лечения являлись основными причинами смерти пациентов. В настоящее время расширились представления о патогенезе заболевания, уточнены механизмы развития костномозговой недостаточности, сформировались современные подходы к патогенетической терапии апла-стической анемии. Развитие гематологии, интеграция ее с другими фундаментальными дисциплинами, такими как иммунология, цитогенетика, морфология, привели к значительному прогрессу в понимании причин и механизмов развития апластической анемии, расширению возможностей лабораторной диагностики и терапии. Несмотря на достигнутые успехи, сохраняющиеся трудности диагностики и лечения обосновывают актуальность проблемы апластической анемии, остающейся одной из самых серьезных проблем гематологии [1, 2].
Приобретенная апластическая анемия (ПАА) — заболевание, в основе патогенеза которого лежит иммуноопосредованное истощение пула гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) и нарушение их пролифератив-ного потенциала. Клинические проявления заболевания являются прямым следствием костномозговой недостаточности и представлены анемическим синдромом, кровоточивостью и инфекционными осложнениями, спектр и тяжесть которых определяются глубиной и длительностью нейтропении [2, 3].
ПАА является редким заболеванием и встречается с частотой 2-6 на 1 000 000 детского населения в год. Возрастных пиков и гендерных особенностей заболеваемости не наблюдается, заболевание практически с одинаковой частотой поражает детей обоего пола и любого возраста. Подавляющее большинство случаев ПАА не поддается этиологической идентификации и классифицируется как идиопатические. На долю приобретенной апластической анемии с известной этиологией приходится 10-20 % случаев, большинство этих случаев являются гепатит-ассоциированными.
Современная классификация приобре-
тенных трехростковых аплазий построена по этиологическому принципу.
Классификация приобретенных апласти-ческих анемий:
I. Идиопатические апластические анемии.
II. Вторичные апластические анемии:
1) медикаментозные (дозозависимые — постлучевые и цитотоксические, идиосинкратические, вызванные применением хлорамфеникола, препаратов золота, тирео-статиков, нестероидных противовоспалительных, противоэпилептических и некоторых других);
2) поствирусные (гепатит, вирус Эпштей-на — Барр, ВИЧ);
3) на фоне иммунных заболеваний (болезнь «трансплантат против хозяина», ги-погаммаглобулинемия, эозинофильный фас-циит, тимома и карцинома тимуса) [1-3].
Дифференцировать ПАА необходимо с конституциональными (врожденными) АА, гипопластическим дебютом острого лимфобластного лейкоза, миелодиспласти-ческими синдромами и гемофагоцитарными лимфогистиоцитозами [4].
Существует две теоретические возможности коррекции ПАА — замещение недостающего количество стволовых клеток донорскими (трансплантация) и снятие ингибиции пролиферации резидуальных стволовых клеток (иммуносупрессивная терапия).
Оптимальным методом терапии пациентов младше 20 лет является трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) от геноидентичного родственного донора, которая обеспечивает долгосрочную выживаемость более 80 % при полноценном восстановлении гемопоэза и отсутствии риска поздних клональных аномалий. Однако в реальной практике лишь около 20 % больных ПАА имеют совместимого родственного донора и, соответственно, могут рассчитывать на выполнение ТГСК в качестве терапии первой линии [3-5].
Основной альтернативой трансплантации и «золотым стандартом» консервативного лечения ПАА является комбинированная иммуносупрессивная терапия (ИСТ) с применением препаратов антилимфоцитарного/ антитимоцитарного глобулина (АЛГ/АТГ) и циклоспорина А. Комбинированная ИСТ
позволяет получить, по данным разных авторов, гематологический ответ у 55-85 % пациентов вне зависимости от их возраста и степени тяжести аплазии [3].
Целью нашего исследования было изучение результатов лечения пациентов с ПАА в областном онкогематологическом центре для детей и подростков им. проф. В. И. Ге-райна ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница» (ДОГЦ ГБУЗ ЧОДКБ), пролеченных комбинированной ИСТ за период с 01.01.1994 по 31.12.2017.
Материалы и методы. За период с 01.01.1994 по 31.12.2017 в ДОГЦ ГБУЗ ЧОДКБ поступило 46 пациентов с диагнозом «приобретенная апластическая анемия». Анализу были доступны все 100 % случаев. Пациенты были в возрасте от 1 до 16 лет, средний возраст — 8,1 года, из них мальчиков 26, девочек 20, соотношение мальчиков и девочек — 1,3 : 1, соотношение жителей городских и сельских поселений — 2 : 1. Изучены режимы ИСТ, проведенной в соответствии с имеющимися возможностями. Исследование проведено ретроспективно, историко-архивным методом. Были использованы данные детского канцер-регистра ДОГЦ ГБУЗ ЧОДКБ, изучены диспансерные журналы и карты пациентов. Обработка данных проведена с помощью программы Statistica 6 for Windows.
Результаты исследования и обсуждение. За 24 года диагноз ПАА в ДОГЦ ГБУЗ ЧОДКБ был выставлен у 46 пациентов. Во всех случаях диагноз был выставлен с использованием полного стандартно необходимого комплекса исследований, включая развернутый общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов и ретикулоцитов в динамике, миелограмму (из 2 или 3 анатомических точек) и гистологическое исследование трепа-нобиоптата.
Ежегодно в Челябинской области регистрировалось от 0 до 5 пациентов детского возраста с ПАА, среднее число заболевших в год составило 2, при пересчете на детскую популяцию заболеваемость ПАА составила 0,26 на 100 000 детей [5, 6].
По степеням тяжести клинических проявлений ПАА у наших пациентов распределилась следующим образом: у 22 пациентов —
сверхтяжелая, у 23 пациентов — тяжелая, только у 1 пациента — среднетяжелая форма.
По этиологии ПАА в нашей в когорте распределилась неравномерными долями: 2 случая — постгепатитная, 2 — после перенесенной ветряной оспы, по 1 случаю — после перенесенной инфекции, вызываемой вирусом Эпштейна — Барр и цитомегалови-русом, 1 случай развился после герпес-вирусного гепатита, в остальных 39 случаях ПАА считается идиопатической, так как причину установить не удалось.
Лечение ПАА в ДОГЦ ГБУЗ ЧОДКБ проводилось комбинированное, на основе протокола ИСТ APL, который предполагает следующие составные части: глюкокорти-костероиды (метилпреднизолон), 1-2 курса антитимоцитарного иммуноглобулина (ATGAM), циклоспорин А, гранулоцитар-ные колониестимулирующие факторы и ге-мокомпонентная заместительная терапия (по показаниям).
В связи с тем, что ATGAM был не всегда доступен, из 46 пациентов 4 лечились без него, 18 пациентов получили по 1 курсу ATGAM, 10 пролечены с повторным курсом ATGAM. Трансплантация костного мозга проведена 3 пациентам, монотерапия циклоспорином А — только 1 пациенту. Грануло-цитарный колониестимулирующий фактор применяли при наличии клинических показаний в разных объемах у 40 больных (86 % случаев). В необходимом объеме проводилась пероральная или парентеральная декон-таминация и заместительная терапия компонентами и препаратами крови, в том числе иммуноглобулином внутривенным.
В результате проведенного лечения у 10 (21,5 %) пациентов достигнута полная ремиссия; у 26 (56,6 %) — частичная гематологическая ремиссия, они продолжают поддерживающую ИСТ циклоспорином, 3 из них получают стимулятор тромбопоэза — рево-лейд; 7 (15 %) погибли на разных этапах лечения, к смерти привели некорректируемый заместительной терапией геморрагический синдром (кровоизлияние в ЦНС — 1 пациент) или крайне тяжелые контаминации (синегнойный сепсис, аспергиллез — 6 пациентов). Летальность не имела прямой зависимости от количеств курсов ATGAM
или применения колониестимулирующего фактора. Два пациента (4,3 %) наблюдаются короткое время, поэтому оценивать результаты лечения преждевременно, у 1 (2,1 %) пациента получен минимальный гематологический ответ после 2 курсов ATGAM, готовится к проведению ТГСК.
Анемия и тромбоцитопения являются ведущими, наиболее выраженными синдромами у этих пациентов. Все 100 % пациентов получали заместительную гемоком-понентную терапию в ходе ИСТ. В целях уменьшения гемотрансфузионных реакций и осложнений больным в разных количествах переливали эритроцитную массу, обедненную тромбоцитами и лейкоцитами (ЭМОЛТ), или фильтрованную эритроцитную массу с индивидуальным подбором и аппаратный тромбоконцентрат (ТК). В последних случаях при неполной гематологической ремиссии к лечению пациентов с ПАА для уменьшения трансфузионной нагрузки стал добавляться препарат револейд (МНН — элтромбопаг). Немаловажной деталью является контроль посттрансфузион-ной перегрузки железом, в последние 7 лет трансфузионно зависимым пациентам стала проводиться постоянная хелаторная терапия под динамическим контролем уровня ферри-тина и содержания железа в печени по МРТ в режиме Т2. Последняя неинвазивная методика стала доступна в ДОГЦ ГБУЗ ЧОДКБ с 2016 года.
Выводы:
1. За 24-летний период наблюдения в Челябинской области ежегодно заболевало приобретенной апластической анемией от 0 до 5 пациентов детского возраста, среднее число заболевших составило 2 в год, заболеваемость — 0,26 на 100 000 детского населения.
2. Приобретенная апластическая анемия практически с одинаковой частотой поражает как мальчиков, так и девочек, средний возраст заболевших — 8 лет.
3. На долю приобретенной апластической анемии с известной этиологией в исследуемой когорте пришлось только 13 % случаев, 87 % были идиопатическими, что соответствует литературным данным.
4. Достоверная выживаемость пациентов
с приобретенной апластической анемией, лечившихся за последние 24 года в ДОГЦ ГБУЗ ЧОДКБ по протоколу ИСТ АРЦ составила 85 %, что соответствует литературным данным. При этом 4 пациента (8,6 %) не имели возможности получить основной компонент ИСТ — курс АШАМ.
5. В лечении пациентов с приобретенной апластической анемией трансплантация периферических стволовых клеток применялась только в 3 случаях.
6. Все 46 пациентов с приобретенной апластической анемией (100 % случаев) в исследуемой группе нуждались в массивной заместительной гемокомпонентной терапии, деконтаминацию проводили в 100 % случаев, гранулоцитарный колониестиму-лирующий фактор назначали при наличии клинических показаний в разных объемах у 40 пациентов (86 % случаев), стимуляторы тромбопоэза применяли у 3 пациентов (3,6 % случаев).
Литература
1. Анемии у детей: диагностика и лечение / под ред. А. Г. Румянцева, Ю. Н. Токарева. — Москва: Макс-Пресс, 2000. — 130 с.
2. Гематология/онкология детского возраста / под ред. А. Г. Румянцева, Ю. Н. Токарева. — Москва: Макс-Пресс, 2004. — С. 207-220.
3. Клинические рекомендации. Детская гематология / под ред. А. Г. Румянцева, А. А. Масчана, Е. В. Жуковской. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 656 с. : ил.
4. Масчан А. А. Врожденные и приобретенные апластические анемии // Практическое руководство по детским болезням / под общ. ред. проф. В. Ф. Коколиной и проф. А. Г. Румянцева. — Том IV. Гематология/ онкология детского возраста / под ред. А. Г. Румянцева, Е. В. Самочатовой. — Москва: Медпрактика-М, 2004. — С. 207-234.
5. Новичкова Г. А. Иммуносупрессивная терапия и трансплантация гемопоэти-ческих стволовых клеток в лечении детей с приобретенной апластической анемией: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. — Москва, 2009. — 52 с.
6. Спичак И. И., Соловьева О. С., Башарова Е. В. Результаты лечения пациентов с приобретенной апластической анемией
в детском онкогематологическом центре Челябинской областной детской клинической больницы за последнее десятилетие // Педиатрический вестн. Южного Урала. — 2013. — № 2. — С. 116-118.
7. Спичак И. И., Жуковская Е. В., Баша-
рова Е. В. Результаты лечения пациентов с приобретенной апластической анемией в детском онкогематологическом центре г. Челябинска за последнее десятилетие // Иероглиф: научно-практический журнал. — 2005. — Т. 8, № 27. — С. 1058-1060.
УДК 616-053-036.12-039.76:614
РЕГИОНАЛЬНЫЕ НОРМАТИВЫ ПОКАЗАТЕЛЕЙ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ КАК КРИТЕРИЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ
Сабирова А. В. i2, Волосников Д. К. 1, Белова В. Ю. 2, Карпенко М. А. 2
1 ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия
2 ГБУЗ ЧОДКБ, г. Челябинск, Россия
Аннотация. Целью исследования явилось проведение сравнительной оценки показателей физического, психологического, социального благополучия детей с хронической патологией (ювенильным идиопатическим артритом, сахарным диабетом I типа, неспецифическим язвенным колитом), проживающих в г. Челябинске и Челябинской области. Результаты исследования показали следующее: по шкале «Физическое функционирование» подростки с ювенильным идиопатическим артритом оценивают свои показатели качества жизни более низко, чем дети с сахарным диабетом I типа и неспецифическим язвенным колитом; выявлены статистически значимо низкие показатели у детей с хронической патологией в сравнении с региональными «нормами» условно здоровых детей по шкалам «Физическое функционирование», «Жизнь в школе» и суммарный балл по всем шкалам, при этом наиболее низкие показатели качества жизни у детей с неспецифическим язвенным колитом. В большей степени у детей с сахарным диабетом I типа и неспецифическим язвенным колитом страдает ролевое функционирование, функционирование в коллективе, адаптация к учебной нагрузке.
Ключевые слова: качество жизни, дети, хроническая патология
REGIONAL LIQUIDITY QUALITY INDICATORS AS A CRITERION FOR THE EFFECTIVENESS OF REHABILITATION OF CHILDREN WITH CHRONIC PATHOLOGY
Sabirova A. V. 12, Volosnikov D. K. \ Belova V. Y. 2, Karpenko M. A. 2
1 FSBEI HE SUSMU MOH Russia, Chelyabinsk, Russia
2 CRCCH, Chelyabinsk, Russia
Abstract. The aim of the study was to perform a comparative assessment of the indices ofphysical, psychological, social well-being of children with chronic pathology (juvenile idiopathic arthritis, type I diabetes, ulcerative colitis) living in Chelyabinsk and the Chelyabinsk region. The results of the study showed the following: on the scale "Physical functioning" adolescents with juvenile idiopathic arthritis evaluate their quality of life indicators lower than children with type 1 diabetes and ulcerative colitis; statistically significant low rates in children with chronic pathology in comparison with the regional "norms" of conditionally healthy children on the scales "Physical functioning", "Life
