CC BY
17
УДК: 617.541+616.717]-001-031.14-089
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ ГРУДИ И КОСТЕЙ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
Э.Ю.ВАЛИЕВ, Б.Р.КАРИМОВ , М.Ш.УТЕШЕВ, Р.О.РАХМАНОВ, А.А.ТОШПУЛАТОВ
Treatment results of patients with combined chest and upper extremity bones injuries
E.YU.VALIEV, B.R.KARIMOV, M.SH.UTESHEV, R.O.RAKHMANOV, A.A.TOSHPULATOV
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи
Проанализированы результаты лечения 108 больных с сочетанной травмой груди и костей верхней конечности в отделении травматологии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи за период 2005-2010 гг. Показано, что основным принципом лечения пострадавших с сочетанной травмой груди и верхних конечностей является активная хирургическая тактика переломов костей конечностей с применением стабильных и малотравматичных методов остеосинтеза.
Ключевые слова: сочетанная травма, грудная клетка, верхняя конечность, ранний остеосинтез.
Treatment results of 108 patients with combined chest and upper extremity bones injuries in traumatology departments of Republican Research Center of Emergency Medicine from 2005 to 2010 have been analysed. The main treatment method of the patients with combined chest and upper extremity bones injuries is an active surgical tactics of extremity bones fractures by using stable and small-traumatic ways of osteosynthesis.
Keywords: polytrauma, thorax, upper extremity, early osteosynthesis.
Лечебная тактика при множественной сочетанной травме, которую многие авторы объединяют понятием «политравма», остается одним из наиболее сложных и до конца не решенных вопросов современной хирургии. В настоящее время число пострадавших с сочетанной травмой, у которых диагностируются множественные переломы ребер, грудины и костей верхних конечностей, а также повреждение внутренних органов грудной клетки, постоянно растет. По сводным данным, частота переломов ребер при сочетанной травме груди колеблется от 35 до 92%, переломы костей плечевого пояса встречаются у 12,5% пациентов.
Несмотря на совершенствование методов лечения политравм, летальность, число осложнений и инвалидность не имеют тенденции к снижению. При соче-танных травмах груди число плевро-легочных осложнений возрастает еще больше и, по мнению ряда авторов, достигает 12-86,4%, а инвалидность наступает в 4,3-47% случаев [2,3,5,6].
Объем оперативной стабилизации костных отломков, а также сроки выполнения оперативного вмешательства до сих пор вызывают споры специалистов. Мнения авторов по этому вопросу расходятся: от оперативной стабилизации костных отломков с применением различных методов по экстренным показаниям [2,6] до простой иммобилизации гипсовыми лонгетами или скелетного вытяжения [3,5].
Говоря о сочетанном повреждении грудной клетки и верхней конечности, следует помнить о том, что зачастую не удается наложить отводящую шину или торакобрахиальную гипсовую повязку. В связи с этим нередки случаи возникновения несращения или неправильно сросшихся переломов конечностей, ведущих к инвалидизации больного. Очевидно, что вопрос о необходимости разработки оптимальной лечебной тактики ведения данного контингента больных остается открытым.
Цель работы: проанализировать результаты лечения пострадавших с сочетанной травмой груди и верхних конечностей в зависимости от лечебной тактики и сро-
ков выполнения оперативной стабилизации костных отломков и определить наиболее оптимальную тактику лечения данного контингента пострадавших применительно к службе экстренной медицинской помощи.
Материал и методы
В отделении травматологии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи в 2005-2010 гг. лечились 108 пострадавших с сочетанной травмой груди, из них 71 (67,7%) мужчина и 37 (33,3%) женщин. Наиболее частой причиной этих травм явились дорожно-транспортные происшествия (ДТП) — 65 (57,1%) пациентов, падения с высоты - 24 (22,6%); криминальная травма была у 11 (8,3%), бытовая - у 8 (7,1%). Из общего числа пострадавших множественные и двусторонние переломы ребер отмечались у 36 (31,0%) пациентов, а полифокальные повреждения костей верхних конечностей в сочетании с повреждениями груди - у 39 (38,1%). У остальных пострадавших переломы верхних конечностей были единичными. К определению срока и объема стабилизации костных отломков мы подходили дифференцированно, учитывая характер повреждения, тяжесть шока и эффективность проводимых противошоковых мероприятий.
Мы придерживаемся активной хирургической тактики стабилизации костных отломков в раннем периоде травматической болезни. Но для осуществления одновременного оперативного вмешательства необходим ряд условий, в том числе:
1) выведение больного из состояния шока (при отсутствии признаков гемо- и пневмоторакса);
2) адекватное анестезиологическое пособие;
3) последовательность выполнения операции на грудной клетке и опорно-двигательном аппарате (ОДА);
4) выбор малотравматичных операций.
Для установления влияния повреждений плечевого пояса на дыхание и оценки эффективности лечебных мероприятий, включая оперативное пособие, в динамике определяли частоту дыхания, показатели гемодинамики, проводили функциональные пробы
Результаты лечения больных с сочетанной травмой груди и костей верхних конечностей
(для оценки функции внешнего дыхания) на задержку дыхания (Штанге и Генча).
При выполнении пробы Штанге пациенту предлагали на максимально возможное время после глубокого вдоха задержать дыхание. Определяли время задержки дыхания в секундах, подсчитывали частоту пульса в первые 30 с задержки дыхания и после окончания пробы. В норме время задержки дыхания колеблется от 40 до 90 с, частота пульса при этом возрастает на 10—20 уд/мин. Пробу Генча выполняли так же, как и пробу Штанге, но после глубокого выдоха. В норме задержка дыхания колеблется от 20 до 40 с при некотором учащении пульса. Эти пробы позволяли оценить общее состояние кислородобеспечивающих систем организма при выполнении задержки дыхания на фоне глубокого вдоха и глубокого выдоха.
Преимущества функциональных проб Штанге и Генча состоят в возможности простым и доступным способом определить значения произвольного порогового апноэ у пациентов, в том числе в компенсированном и декомпенсированном состоянии, в отсутствии «побочных» эффектов.
Для удобства оценки методов, сроков и объемов оперативной стабилизации костных отломков все пострадавшие были разделены на 3 группы:
В 1-ю группу вошли 27 больных с сочетанными травмами грудной клетки, осложненными пневмо-гемотораксом, а также переломами ключицы и плеча, которым сразу при поступлении выполнялись операции по поводу повреждений внутренних органов. У этих больных остеосинтез выполнялся в первые сутки, по завершению операций по поводу доминирующей патологии. Использовались наиболее малотравматичные оперативные методы - фиксация стержневым или спицевыми конструкциями.
Во 2-ю группу включен 41 больной, оперированный в отсроченном порядке (спустя трое суток), с переломами ребер без плевролегочных осложнений. Этим больным в первые сутки при необходимости выполнялись ПХО ран, наложение гипсовых повязок (при переломах предплечья), а по стабилизации состояния, учитывая нормальный соматический статус больного, выполнялся открытый остеосинтез перелома с фиксацией пластинами или интрамедуллярными штифтами.
3-ю группу составили 40 больных, которых лечили консервативно. Лечение заключалось в наложении облегченных гипсовых и косыночных повязок (при одиночных переломах ребер, отсутствии плевролегоч-ных осложнений и незначительном смещении отломков), на срок, необходимый для консолидации костей.
Результаты и обсуждение
В 1-й группе при выполнении раннего остеосинте-за с использованием малоинвазивных методов осуществить полную репозицию удалось не у всех больных, однако стабилизация переломов костей верхних конечностей существенно облегчала уход, позволяла рано активизировать пациентов и, уменьшая болевую импульсацию, являлась мощным противошоковым фактором. В клинике у 4 больных и после выписки у 3 пострадавших отмечалось нагноение вокруг спиц и стержней, в связи с чем аппараты чрескожной фиксации были демонтированы, а наложены функциональ-
ные гипсовые повязки. У 3 больных переломы плечевой кости и у 1 перелом ключицы не срослись, поэтому в последующемим были выполнены повторные операции. У 1 больного, оперированного по поводу перелома плеча, произошло инфицирование гематомы с последующим развитием остеомиелита.
Во 2-й группе у 3 больных с переломами плеча (после выполнения остеосинтеза штифтом) и у 2-х с переломами предплечья (после интрамедуллярного остеосинтеза стержнями) отмечалось замедленная консолидация (более 6 мес.). Несращения переломов не наблюдалось.
В 3-й группе показаний к выполнению накостного остеосинтеза при поступлении больных не было или это было сопряжено с особыми трудностями. К открытому вправлению с фиксацией накостными металлоконструкциями прибегали только при наличии смещения, не устраненного ручной репозицией.
Переломы костей предплечья у пациентов всех трех групп при устранении смещения под местной анестезией были фиксированы гипсовыми повязками, которые не ограничивали дыхательную подвижность грудной клетки и не затрудняли уход за больным. В последующем в случае неполноценной репозиции или из-за вторичного смещения производились повторные вправления или отсроченные операции. Переломы лопатки у больных с сочетанными повреждениями, как и переломы плеча (в области хирургической шейки) и ключицы без смещения костных отломков, было достаточно фиксировать наложением косы-ночной повязки на поврежденной стороне. Повторного смещения костных отломков у больных, находящихся на постельном режиме, не наблюдалось.
Из числа наблюдаемых нами больных умерли 17. В остром периоде травматической болезни от кровопо-тери и шока, несовместимых с жизнью, погибли 8 пострадавших. В позднем периоде травматической болезни от присоединившихся плевролегочных осложнений летальный исход наблюдался у 9 пациентов.
Для изучения эффективности тактики ведения больных нами было изучено влияние (в зависимости от время проведения) остеосинтеза костей плечевого пояса и верхней конечности на показатели функции внешнего дыхания и центральной гемодинамики у пострадавших с сочетанной травмой груди.
Из таблицы видно, что ранний остеосинтез ключицы и плечевой кости при сочетанной травме груди и плечевого пояса, в отличие от чисто консервативного и лечения, способствует более быстрой нормализации показателей функции внешнего дыхания и центрального кровообращения в раннем периоде травматической болезни.
Установлено, что при сочетанной травме груди и костей плечевого пояса, верхней конечности срочная репозиция и фиксация костных отломков ключицы и плеча оперативным путем создают благоприятные условия для расширения двигательной активности пациентов, повышения эффективности кашлевой деятельности, увеличения амплитуды дыхательных экскурсий (табл.), проведения дыхательной гимнастики и т.д.
Таким образом, основные принципы лечения пострадавших с сочетанной травмой груди и верхних конечностей заключаются в активной хирургической тактике в отношении не только повреждений органов
22
Вестник экстренной медицины, 2012, № 1
Э.Ю.Валиев, Б.Р.Каримов , М.Ш.Утешев , Р.О.Рахманов, А.А.Тошпулатов
Таблица. Показатели функции внешнего дыхания у пострадавших с сочетанной травмой
Этап исследования
Показатель ^ -
(норма) Группа при после травмы, сут.
поступлении 1-е 3-и 7-е 14-е
Частота дыхания, мин (16-18) 1-я 29,4±0,5 25,2±0,2 23,1±0,4 19,1±0,3 17,4±0,2
2-я 28,9±0,4 28,5±0,4 27,7±0,3 26,1±0,4 23,1+0,1
3-я 26,5±0,3 24+0,3 23,2+0,3 20,2+0,2 19±0,2
Проба Штанге (40-90 с) 1-я 12,7±0,4 22,1±0,9 23,5±0,5 35,9±1,2 40,2±1,3
2-я 18,1+0,7 22,9±0,7 20,1±0,9 30,8±1,8 32,1+1,1
3-я 19,1+0,6 21,6±0,7 21,1±0,9 32,8±1,8 33,1+1,1
Проба Генча (20-40 с) 1-я 6,1±0,2 11,3±0,3 13,9±0,1 15,1±1,3 17,2±0,4
2-я 3-я 8,2±0,3 10,3±0,2 9,2±0,1 11,2±0,1 9,0±0,3 10,0±0,4 12,9±0,8 13,9±0,7 13,7+0,5 14,7+0,4
SpO2, % (90-100) 1-я 90,1±1,0 93,9±1,7 97,3±1,4 94,1±1,1 98,8±1,2
2-я 92,7±1,8 94,9±1,6 92,5±1,5 93,6±1,8 95,6+1,8
3-я 93,6±0,8 93,6±1,2 93,5±1,3 92,9±1,3 96,6+1,7
грудной клетки, но и переломов костей конечностей, с применением стабильных и малотравматичных методов остеосинтеза. Выполнение раннего остеосинтеза при данном виде повреждений является мощным противошоковым фактором, улучшающим общее состояние больного и позволяющим активизировать пострадавшего в раннем послеоперационном периоде. При разделении больных на группы по времени выполнения остеосинтеза хирург должен в каждом конкретном случае оценивать тактику индивидуально, учитывая степень повреждения, тяжесть шока и эффективность проводимых мероприятий, помня о том, что возможность ранней мобилизации и активизации больных имеет решающее значение в профилактике осложнений раннего и позднего периода травматической болезни.
Литература
1. Агаджанян В.В. Политравма. Новосибирск Наука 2003; 483.
2. Гринев М.В., Фролов Г.М. Хирургическая тактика при шокогенных множественных и сочетанных травмах опорно-двигательного аппарата. Вестн травматол и ортопед 1994; 2: 49-52.
3. Каплан А.В., Пожариский В.Ф. и др. Лечение переломов у пострадавших с политравмой. Хирургия 1985; 11: 17-21.
4. Пушков А.А. Сочетанная травма. Ростов н/Д 1998; 286.
5. Слободский А.Б., Осинцев Е.Ю. Выбор метода остеосинтеза при политравме. Гений ортопедии 2000; 3: 10-13.
6. Соколов В.А. Сочетанная травма. Вестн травматол и ортопед 1998; 54-65.
КУКРАК КАФАСИ ВА КУЛ СУЯКЛАРИНИНГ КУШМА ШИКАСТЛАНИШЛАРИНИ ДАВОЛАШ НАТИЖАЛАРИ
Э.Ю.Валиев, Б.Р.Каримов, М.Ш.Утешев, Р.О.Рахманов, А.А.Тошпулатов Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази
РШТЁИМнинг травматология булимида 2005-2010 йиллар ичида кукрак кафаси ва кул суякларининг кушма шикастланишли 108 бемор даволанди. Ушбу турдаги кушма шикастланишларда травматик касал-ликнинг уткир даврида хирургик тактикани куллаш максадга мувофиклиги курсатилган. Кул суякларининг синишини даволашда стабил миниинвазив остео-синтез танланган усул булиб хисобланади, деган хуло-са келтирилган.
Контакт: д.м.н. Валиев Эркин Юлдашевич. РНЦЭМП, отделение травматологии. 100107, Ташкент, ул. Фархадская, 2. Тел.: +99890-1852702.
