CC BY
22
УДК: 617.54+616.717]-001.4-089
ВЫБОР СРОКА И ОБЪЕМА ОПЕРАТИВНОЙ СТАБИЛИЗАЦИИ У БОЛЬНЫХ С СОЧЕТАННОЙ ТРАВМОЙ ГРУДИ И КОСТЕЙ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
Э.Ю.ВАЛИЕВ, Б.Р.КАРИМОВ, М.Ш.УТЕШЕВ
Choice of time and volume of operative stability in patients with combined chest trauma and upper extremity bone
E.Y.VALIEV, B.R.KARIMOV, M.SH.UTESHEV
Республиканский научный центр экстренной мелииинской помощи
В период 2002-2008 гг. в отделении травматологии РНЦЭМП с сочетанными повреждениями грудной клетки находились 160 пострадавших, у 116 (72,5%) из них констатирован перелом костей верхней конечности. Показано, что выполнение раннего остеосинтеза костей поврежденной конечности является мощным противошоковым фактором, улучшающим общее состояние и позволяющим активизировать пострадавшего в раннем послеоперационном периоде. Ключевые слова: сочетанная травма, травма грули, перелом костей, верхняя конечность, ранний остеосинтез
From 2002 to 2008 there were 160 patients with combined chest traumas in traumatology department of RRCEM. In 116 (72,5%) of them had fractions of upper extremity bones. It was showed that making early osteosynthesis of the bones of injuried extremity was powerful anti-shock factor which promoted the improvement of the general condition and allowed to activate the patient in early post-operative period.
Key-words: combined injury, chest trauma, bones fracture, upper extremity, early osteosynthesis
Отмечается постоянный рост числа пострадавших с соче-танной травмой, у которых диагностируются множественные переломы ребер, грудины, костей верхних конечностей, а также повреждения внутренних органов грудной клетки. По сводным данным, частота переломов ребер при сочетан-ной травме груди колеблется от 35 до 92%, переломы костей плечевого пояса встречается у 12,5% пострадавших.
Несмотря на совершенствование методов лечения политравм, количество осложнений, летальность и инвалидность не имеют тенденции к снижению. При сочетанных травмах груди число плев-ролегочных осложнений достигает, по мнению ряда авторов, 1286,4%, а инвалидность наступает у 4,3-47 % пациентов [2,3,5,6].
Объем оперативной стабилизации костных отломков, а также сроки выполнения оперативного вмешательства до сих пор вызывают споры. Мнение авторов по этому поводу расходится: одни являются сторонниками оперативной стабилизации костных отломков с применением различных методов по экстренным показаниям [2,6], другие считают достаточными простую иммобилизацию гипсовыми лонгетами или скелетное вытяжение [3,5].
Говоря о сочетанном повреждении грудной клетки и верхней конечности, следует помнить о том, что зачастую не удается наложить отводящую шину или торакобрахиальную гипсовую повязку. В связи с этим нередки случаи возникновения не сращения или неправильно сросшихся переломов конечностей, что приводит к инвалидизации больного. Это подтверждается словами академика А.Ф. Краснова: "осложнения при переломах длинных трубчатых костей у больных с сочетанной и множественной травмой есть не что иное, как плата за жизнь" [4]. Все это диктует необходимость разработки оптимальной лечебной тактики ведения данного контингента больных.
Цель работы: проанализировать исходы лечения пострадавших с сочетанной травмой груди и верхних конечностей в зависимости от лечебной тактики и сроков выполнения оперативной стабилизации костных отломков и определить наиболее оптимальный вид терапии для данного контингента пострадавших применительно к службе экстренной медицинской помощи.
Материал и методы
В отделении травматологии Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи в 2002-2008 гг. на
лечении находились 160 пострадавших с сочетанной травмой груди, из них 109 мужчин и 51 женщина. У 116 имелись повреждения верхних конечностей. Наиболее частой причиной этих травм явились ДТП - 96 и падение с высоты - 37. У 15 больных травма носила криминальный характер, у 12 человек были бытовые травмы. Из общего числа пострадавших множественные и двусторонние переломы ребер отмечались у 52 пациентов, а полифокальные повреждения костей верхних конечностей в сочетании с повреждениями груди - у 32 больных. У остальных пострадавших переломы верхних конечностей были единичными.
Данные о количестве повреждений костей плечевого пояса и верхней конечности приведены в таблице1.
К определению срока и выбору объема стабилизации костных отломков мы подходили дифференцированно, учитывая характер повреждения, тяжесть шока и эффективность проводимых противошоковых мероприятий.
Мы придерживались активной хирургической тактики стабилизации костных отломков. В раннем периоде травматической болезни для осуществления одновременного оперативного вмешательства необходимо соблюдать условия, основными из которых являются: 1) выведение больного из состояния шока (при отсутствии признаков гемо- и пневмоторакса); 2) адекватное анестезиологическое пособие; 3) последовательность выполнения операции на грудной клетке и опорно-двигательном аппарате; 4) выбор малотравматичных операций.
Результаты и обсуждение
Все наблюдаемые нами больные были разделены на 3 группы. 1-ю группу составили 35 пациентов с сочетанными травмами грудной клетки, осложненными пневмо-гемотораксом,
Таблица 1. Количество поврежлений у обслелованных больных
Локализация Травма грудной клетки Итого
перелома без осложнений с осложнениями
Ключица 46 19 65
Лопатка 17 8 25
Плечо 14 18 32
Предплечье 34 4 38
Всего, абс.(%) 125 (78,2) 35 (21,8) 160 (100)
Вестник экстренной медицины, 1, 2010
WWW.STA.UZ
51
Э.Ю.Валиев, Б.Р.Каримов, М.Ш.Утешев
а также с открытыми переломами плеча, которым сразу после поступления выполнялись операции по поводу повреждений внутренних органов. Остеосинтез костей плечевого пояса у них осуществлялся в первые сутки, по завершению операций по поводу доминирующей патологии, с использованием наименее травматичных оперативных методов - фиксация стержневыми или спицевыми конструкциями. При выполнении раннего остеосинтеза малоинвазивными методами осуществить полную репозицию удалось не во всех случаях, однако стабилизация переломов костей верхних конечностей существенно облегчала уход за больными, позволяла рано активизировать их, и уменьшая болевую импульсацию, служила мощным противошоковым фактором. У 5 больных в клинике и у 4 после выписки отмечалось нагноение вокруг спиц и стержней, в связи с чем аппараты чрескожной фиксации были демонтированы и наложены функциональные гипсовые повязки. У 3 больных этой группы переломы плечевой кости и у 1 перелом ключицы не срослись, по поводу чего в последующем были выполнены повторные операции. У 1 больного, оперированного по поводу перелома плеча, имело место инфицирование гематомы с последующим развитием остеомиелита.
Во 2-ю группу был включен 61 больной, оперированный в отсроченном порядке (через 3-е суток), с переломами ребер без плевролегочных осложнений. Этим больным в первые сутки при необходимости выполнялись первичная хирургическая обработка ран, наложение гипсовых повязок (при переломах предплечья), а по стабилизации состояния, учитывая нормальный соматический статус больного, осуществлялся открытый остеосинтез перелома с фиксацией пластинами или интрамедуллярными штифтами.
В 3-ю группу вошли 64 больных, которых лечили консервативно. Лечение заключалось в наложении облегченных гипсовых и косыночных повязок (при одиночных переломах ребер, отсутствии плевролегочных осложнений и незначительном смещении отломков) на срок, необходимый для консолидации костей. В этой группе показаний к выполнению накостного остеосинтеза при поступлении больного не было, либо его проведение было сопряжено с особыми трудностями, и только при наличии смещения, не устраненного ручной репозицией, прибегали к открытому вправлению с фиксацией накостными металлоконструкциями (табл.2).
Переломы костей предплечья у пострадавших всех трех групп при устранении смещения под местной анестезией фиксировали гипсовыми повязками, которые не усугубляли
Таблица 2. Травматологическое пособие у больных с соче-танной травмой грулной клетки
Вид остеосинтеза
Локализация перелома
Внеочаговый компрессионно-дистракционный
накостный Интрамедуллярный
Травма груди без осложнений
Ключица 13
Лопатка
Плечо 4 7 1
Предплечье 3 1 4
Всего, абс.(%) 7(4,3) 8(5) 18 (11,3)
Травма груди с осложнениями
Ключица - - 24
Лопатка - - -
Плечо 3 4 4
Предплечье 2 5
Всего, абс.(%) 5(3,1) 4 (2,5) 33 (20,6)
Консеовативное лечение
Ключица 28
Лопатка 25
Плечо 9
Предплечье 23
Всего, абс.{%) 85 (53,2)
ограничение дыхательной подвижности грудной клетки и не затрудняли уход. В последующем в случае неполноценной репозиции или из-за вторичного смещения производились повторные вправления или отсроченные операции. Переломы лопатки у больных с сочетанными повреждениями, как и переломы плеча (в области хирургической шейки) и ключицы без смещения костных отломков, достаточно было фиксировать наложением косыночной повязки на поврежденной стороне. Повторного смещения костных отломков ввиду постельного режима у больных не наблюдалось.
Умерли 17 человек. В остром периоде травматической болезни от кровопотери и шока, несовместимых с жизнью, погибли 8 пострадавших. В позднем периоде травматической болезни от присоединившихся плевролегочных осложнений летальный исход поступил еще у 9 пациентов.
Таким образом, лечение пострадавших с сочетанной травмой груди и верхних конечностей заключается в активной хирургической тактике в отношении не только повреждений органов грудной клетки, но и переломов костей конечностей с применением стабильных и малотравматичных методов остеосинтеза. Выполнение раннего остеосинтеза при данном виде повреждений является мощным противошоковым фактором, улучшающим общее состояние и позволяющим активизировать пострадавшего в раннем послеоперационном периоде. При разделении больных на группы в зависимости от времени выполнения остеосинтеза хирург в каждом конкретном случае должен оценивать тактику индивидуально, учитывая степень повреждения, тяжесть шока и эффективность проводимых мероприятий, помня о том, что ранняя мобилизация и активизация больных имеют решающее значение в профилактике осложнений раннего и позднего периода травматической болезни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агалжанян В.В. Политравма. Новосибирск Наука 2003; 483.
2. Гринев М.В., Фролов Г.М. Хирургическая тактика при шокогенных множественных и сочетанных травмах опорно-двигательного аппарата. Вестн травматол и ортопед 1994; 2: 49-52.
3. Каплан А.В., Пожарисский В.Ф. илр. Лечение переломов у пострадавших с политравмой Хирургия 1985; 11: 17-21.
4. Пушков А.А. Сочетанная травма. Ростов 1998; 286.
5. Слоболский А.Б., Осиниев Е.Ю. Выбор метода остеосинтеза при политравме. Гений ортопед 2000; 3: 10-13.
6. Соколов В.А. Сочетанная травма. Вестн травматол и ортопед 1998; 2: 54-65.
Кукрак ^афаси ва цул суяклари цушма жаро^атларида оператив стабилизация ва^ти ва ^ажми
Э.Ю.Валиев, Б.Р.Каримов, М.Ш.Утешев Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази РШТЁИМ травматология булимида кукрак кафаси кушма жарохатлари билан даволанган 160 бемордан 116тасида (72,5%) кул суяклари синиши кузатилди. Кукрак кафаси в кул суяклари кушма жарох,атларини даволашнинг асосий тамойили булиб, травматик касалликнинг уткир даврида хирургик тактикани куллаш х,исобланади. Стабил миниинвазив остеосинтез кул суяклари синишини даволашда танланган усулдир.
Адрес для корреспонденции: Каримов Б.Р.
Ташкент. Сергели, 7-15-30.
Тел.: 127-27-46
E-mail: [email protected]
52
WWW.STA.UZ
Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 1, 2010
