CC BY
12
Н. А. Кабилдина, В. А. Кулишов, В. Б. Сирота, Н. В. Малышев, А. П. Панибратец
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Кафедра онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии Карагандинской государственной медицинской академии, КГКП «Областной онкологический диспансер» (Караганда)
В Республике Казахстан рак молочной железы (РМЖ) в настоящее время возглавляет рейтинг злокачественных опухолей у женщин, на его долю приходится 17,7±0,3%, то есть ежегодно более 2,5 тысяч женщин заболевают этим видом рака. За последние 25 лет заболеваемость РМЖ в нашей республике увеличилась почти в 2 раза [1, 2, 3].
По литературным данным, при I стадии РМЖ пятилетняя общая выживаемость равна 100%, безрецидивная - 91,6%. При II стадии общая выживаемость снижается до 84,4%, безрецидивная - до 71,4%. При III стадии общая выживаемость опускается до 65,9%, безрецидивная - до 40,5% [4]. РМЖ является самой частой причиной смерти женщин 35 - 55 лет [3, 4].
Цель исследования - изучить отдаленные результаты лечения больных РМЖ в Карагандин-
ской области.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Проанализированы 1 584 истории болезней 506 больных РМЖ, пролеченных в КГКП «Областной онкологический диспансер» за 3 г. (2002 - 2004 гг.). Прослежены результаты лечения 317 больных женщин после комплексного лечения. Выделяли 2 группы больных РМЖ: с рецидивом заболевания (II группа) и с безрецидивной формой (I группа).
Результаты обработаны на персональном компьютере «Pentium-4» с использованием программы STATISTICA 5.5. Расчеты выживаемости для групп осуществляли безинтервальным методом по E. Kaplan - P. Meier и интервальным методом - «таблицы жизни». Для сравнения времени жизни в группах использовали двухвыборочный F-критерий Кокса.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
От начала наблюдения после комплексного лечения через 50 мес. (4,2 г.) из 317 больных РМЖ оставались живыми 75%, через 126 мес. (10,5 г.) - 50% пациенток, через 224 мес. (19 лет) - 25% прослеженных больных.
Одногодичная общая выживаемость по E. Kaplan - P. Meier составила 100%, трехлетняя - 90%, пятилетняя - 77%, десятилетняя - 52% (рис. 1).
Представлена модель интенсивности смерти в интервале наблюдения в 1 г., где четко вы-
Рис. 1. Кумулятивная выживаемость по Е. Kaplan - P. Meier у больных РМЖ
Модель экспоненциальная веса: 1 = 1., 2=1./V, 3=N(I)*HCI)
040 035 030 025 020 015 010 005 000
! J
LJ :
; ' ^ 1
-40-20 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180200220240260280 300 320 340 360
временной интервал, мес
Observed • — ^Veight 1
— ^Veight 2
— ^Veight 3
Рис. 2. Интенсивность смерти в интервале 12 мес. у больных РМЖ
Медицина и экология, 2008, 1
1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 -0,1
функция в^1живания (Kaplan-Meier)
наблюдаемые цензурированные
i
О—~
о-.
;
л—
150 200
время, мес
- Group 1
■ — Group 2
Рис. 3. Кумулятивная выживаемость по Е. Kaplan - P. Meier у РМЖ с рецидивом и без
0
явлены пики частоты случаев смерти у больных РМЖ на каждом временном интервале (рис. 2).
Первый невысокий пик смертности наблюдался через год после диагностирования и лечения опухолевого процесса (инкурабельные запущенные случаи рака), второй пик приходился на 3-летний временной промежуток. Более высокий по интенсивности следующий пик выявлялся на 7 г. наблюдения, самый высокий - через 15 лет.
Показатели общей выживаемости больных не отображают полной картины отдаленных результатов комплексного лечения, так как в них входит категория пациенток с рецидивами и отдаленными метастазами. Проведено сравнение безрецидивной и общей выживаемости больных по E. Kaplan - P. Meier (рис. 3).
У больных безрецидивной группы годичная выживаемость достигала 99%, 3-летняя -87%, 5-летняя выживаемость равнялась 72%, 10 -лет-няя - 71%. В группе с прогрессированием опухолевого процесса годичная выживаемость составляла лишь 90%, 3-летняя - 60%, 5-летняя - 48%. Десять лет прожила только одна пациентка. 3-летняя и 5-летняя выживаемость у больных безрецидивной группы была выше на 30%, чем у пациенток с рецидивом болезни. Результаты высоко статистически значимы (c2=4,08; р=0,000001).
Анализ выживаемости больных РМЖ проведен у больных в зависимости от стадии опухолевого процесса. Одногодичная выживаемость при I и II стадиях рака была равна 100%, при III стадии - 90%, при IV стадии - 85%. 3-летняя выживаемость составила 94%, 90%, 70% и 36% соответственно, а 5-летняя выживаемость при I стадии снижалась до 89%, при II стадии - до 80%, при III стадии - до 60%. При IV стадии до 5 лет дожила только одна пациентка. Десятилетняя выживаемость при I стадии была равна 86%, при II - 60%, при III до 10 лет доживали единицы. Представляет интерес анализ пиков случаев смерти у больных РМЖ при разной степени распространенности опухолевого процесса (рис. 4, 5, 6, 7).
У больных с I стадией РМЖ первый пик смерти наблюдался через 1 г., второй - через 3 г., третий - через 5 лет. При II стадии рака первый пик смерти регистрировался через 6 лет, второй - через 15 лет, третий - через 20 лет. После лечения пациентов с III стадией процесса первый пик смерти приходился на 3 г., второй -на 5 лет, оставшиеся в живых могут не дожить до 12 лет. При IV стадии рака основной наибольший пик смерти наблюдали через год, второй, более низкий, через 2 г.
При сопоставлении показателей выживае-
0,022 0,020 0,018 0,016 0,014
Ö
5 0,012
о
Ü 0,010
§
° 0,008 0,006 0,004 0,002 0,000
модель экспоненциальная веса: 1=1., 2=1./V, 3=N(I)«H(I)
0,000 11,83 23,67 35,50 47,33 59,17 71,00 82,83 время, мес
Observed Weight 1 Weight 2 Weight 3
модель экспоненциальная веса: 1=1., 2=1./V, 3=N(I)«H(I)
Л /
7-
-40 0 40 80 120 160 200 240 280 320 360 -20 20 60 100 140 180 220 260 300 340
Observed Weight 1 Weight 2 Weight 3
Рис. 5. Интенсивность смерти в интервале 12 мес. у больных II стадией РМЖ
0,04
0,03
о 0,02
0,01
0,00
Рис. 4. Интенсивность смерти в интервале 12 мес. у больных I стадией РМЖ
Ü 0,03
модель экспоненциальная веса: 1=1., 2=1./V, 3=N(I)*H(I)
0,000 23,63 47,25 70,88 94,50 118,1 141,8 165,4 189,0 212,6 11,81 35,44 59,06 82,69 106,3 129,9 153,6 177,2 200,8 224,4
Observed Weight 1 Weight 2 Weight 3
0,07
0,06
0,05
0,04
0,02
0,01
0,00
функция выживания(Кар1ап-Маег) о наблюдаемые + цензуртрованные
1,0 0,9 0,8 5 0,7 0,6
£
а 0,5
100 150 200
время, мес
Рис. 6. Интенсивность смерти в интервале 12 мес. у больных III стадией РМЖ
модель экспоненциальная веса: 1=1., 2=1./V, 3=N(I)*H(I)
0,045 0,040 0,035 й 0,030
к 0,025
н &
§ 0,020 0,015 0,010 0,005 0,000
12,75 25,50 время, мес
Observed Weight 1 Weight 2 Weight 3
Рис. 7. Интенсивность смерти в интервале 12 мес. у больных IV стадией РМЖ
мости с пиками смерти отчетливо просматривается взаимосвязь. После пика смертности и в зависимости от его интенсивности отмечается соответствующее снижение выживаемости больных РМЖ. Зная величину интенсивности смерти на интервале при каждой стадии, можно усилить диспансерное обследование больных в эти периоды с целью своевременного диагностирования прогрессирования опухолевого процесса.
При сравнении выживаемости больных с разными клиническими формами РМЖ не выявлено достоверной разницы выживаемости между узловой и диффузной формами РМЖ до пяти лет (с2=6,2; р=0,14), потому что больные с диффузной формой доживали только до этого временного промежутка (рис. 8).
Рис. 8. Кумулятивная выживаемость по Е. Kaplan -P. Meier у больных узловой и диффузной формами РМЖ
С целью выявления прогностических факторов проведен анализ выживаемости пациентов в зависимости от величины опухоли (категория Т) в пределах каждой анализируемой стадии опухолевого процесса. При II стадии РМЖ не выявлено зависимости выживаемости больных от величины опухоли (Т=2-10 см; c2=2,73; р=0,255), а также от отсутствия/наличия метастазов в регионарные лимфатические узлы (c2=1,39; р=0,144). Небольшой размер опухоли сочетался с наличием метастазов в регионарные лимфатические узлы (T1-2N1M0) и, наоборот, большой размер опухоли - с отсутствием метастазов в регионарные лимфатические узлы (T3N0M0).
При III стадии РМЖ выявлена аналогичная картина: выживаемость статистически не зависела от размера опухоли (c2= 1,31; р=0,7) и количества метастазов в регионарные лимфатические узлы (c2=2,55; р=0,32), потому что опухоли любого размера сочетались с множеством метастазов в регионарные лимфатические узлы.
Но в случае не выделения стадий болезни (общая группа) выживаемость пациентов была статистически различной у пациентов с разной величиной опухоли (c2=11,67; р=0,0086) (табл. 1). При анализе выживаемости больных РМЖ при разных видах проведенных операций получены следующие результаты. Достоверную значимую разницу выживаемости пациентов обнаруживали при выполнении радикальной мастэктомии по Халстеду и радикальной резекции молочной железы (c2=5,3; р=0,031), радикальной мастэктомии по Маддену с радикальной резекцией (c2=10,5;
Таблица 1.
Выживаемость больных РМЖ в зависимости от величины опухоли
Категория Т Выживаемость (%)
1-летняя 3-летняя 5-летняя
Т1 100 90 85
Т2 98 85 75
Т3 90 76 65
Т4 88 58 55
Медицина и экология, 2008, 1
0,050
0,000
р=0,006), радикальной резекции молочной железы с санитарной мастэктомией (с2=3,85; р=0,042). Выживаемость различалась у больных с отсутствием операции и радикальной мастэкто-мии по Пейти (с2=2,06; р=0,0017), радикальной резекции (с2=6,08; р=0,00002), радикальной ма-стэктомии по Маддену (с2=3,57; р=0,00045).
Если учесть, что радикальная мастэктомия по Халстеду выполнялась больным только по показаниям: при прорастании опухоли большой грудной мышцы, то есть при Т4, при ШБ стадии, а радикальная резекция выполнялась только при I, II стадиях, получили достоверную разницу выживаемости. Радикальную мастэктомию по Маддену выполняли при II и III стадиях опухолевого процесса, санитарную мастэктомию - при IV стадии, отсюда достоверная разница в выживаемости. Операция не выполнялась как правило, у пациентов с впервые диагностированным опухолевым процессом IV стадии. Таким образом, основным критерием, определяющим выживаемость больных РМЖ, является степень распространенности опухолевого процесса.
ВЫВОДЫ
1. При РМЖ одногодичная общая выживаемость составляет 99%, безрецидивная выживаемость - 90%, 3-летняя выживаемость - 87% и 60% соответственно, 5-летняя выживаемость -72% и 48% (с2 = 4,08; р=0,000001).
2. При РМЖ первый пик интенсивности смерти приходится на второй год жизни при I и IV стадиях заболевания, второй пик - на четвертый год при I и III стадиях, третий пик - через 5 лет при I - III стадиях. Это вызывает необходимость усиления диспансерного обследования больных с целью своевременного диагностирования рецидива.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арзыкулов Ж. А. Онкологическая помощь населению Республики Казахстан //Онкология и радиология Казахстана. - 2002. - №1. - С. 5 - 9.
2. Арзыкулов Ж. А. Показатели онкологической службы Республики Казахстан за 2006 год / Ж. А. Арзыкулов, Г. Д. Сейтказина, А. Ж. Махата-ева. - Алматы, 2007. - 52 с.
3. Показатели онкологической службы Республики Казахстан за 2005 год (статистические материалы). - Алматы: КазНИИОиР, 2006. - 55 с.
4. Практическое руководство по клинической
N. A. Kabildina, V. A. Kulishov, V. B. Sirota, N. V. Malyshev, A. P. Panibratets TREATMENT RESULTS OF BREAST CANCER PATIENTS
Were follow-up long-term results of the treatment of 317 breast cancer patients, treated in Karaganda Regional Cancer Center" for three years (2002 - 2004). At breast cancer one-year overall survival was 99%, disease-free survival - 90%; three-year survival - accordingly, 87% and 60%, five-year survival - 72% and 48%.
Н. А. Кабилдина, В. А. Кулишов, В. Б. Сирота, Н. В. Малышев, А. П. Панибратец CYT БЕЗ1 РАГЫМЕН АУЫРАТЫН НАУКАСТАРДЬЩ ЕМ1НЩ Н6ТИЖЕС1
К.МКК, «Облыстык онкологиялык диспансерде» Yш жылда (2002 - 2004 гг.) сут 6e3i рагымен емделген 317 наукастыч алыс нэтижелерi каралран. Сут 6e3i рагында жалпы бiржылдык 6Mip CYPуi 99% курайды, ал iсiктiк процесс вршiгiнде - 90%; Yшжылдык 6Mip CYPУ - сэйкес, 87% жэне 60%, бесжылдык eMip CYPУ - 72% жэне 48%.
Т. А. Адылханов
ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ РЕЦЕПТОРОВ ЭСТРОГЕНА, ПРОГЕСТЕРОНА И HER2/NEU
Областной онкологический диспансер №2 (Семей)
Рядом исследователей установлено, что рецепторный статус опухоли и амплификация гена НЕЯ-2/пеи предсказывают время до прогрес-сирования заболевания и продолжительности жизни у больных раком молочной железы (РМЖ). Это дает надежду, что при дальнейшем накоплении информации по молекулярно-биологическим характеристикам опухоли и возрастанию числа новых методов появится возможность индивидуализации терапии и улучшения результатов лечения больных [1]. Известно, что при наличии в опухоли рецепторов эстрогена (РЭ) и прогестеро-
на (РП) эффективность гормонотерапии достигает 50-80%. Если присутствуют рецепторы одного вида (РЭ или РП), эффективность снижается до 30-50%, а в случае рецептор-негативных опухолей только в 11% случаев гормонотерапия может быть успешной. Наличие в опухоли рецепторов эстрогенов позволяет говорить о чувствительности раковой опухоли к гормонотерапии, а также о хорошем прогнозе клиническою течения заболевания [2, 3]. По данным литературы, экспрессия НЕЯ2/пеи обнаруживается в 15-30% случаев РМЖ, причем 5-летняя выживаемость при положительной реакции на НЕЯ2/пеи составляет 58%, при отрицательной - 77%. При положительных НЕЯ2/пеи рецепторах в опухолевой ткани после проведения химиотерапии или одновременно рекомендуется проведение адъювантной терапии трастузумабом (гер-цептином), являющимся антителом к НЕЯ2/пеи рецептору [4].
Цель работы - изучение рецепторов стероидных гормонов, НЕЯ2/пеи и гистологической
