Результаты комбинированного лечения пациентов с диагнозом рак яичка в ГБУЗ СОКОД Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 616-006.03

РЕЗУЛЬТАТЫ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ДИАГНОЗОМ РАК ЯИЧКА В ГБУЗ СОКОД

© 2018 Р.М. Исаргапов, А.Л. Горбачев, В.Г. Хакимов, Д.С. Евсеев ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», Самара

В статье представлен ретроспективный анализ данных историй болезни, амбулаторных карт, данных о смертности больных опухолями яичка в Самарской области, изученные на материале ГБУЗ Самарский областной клинический онкологический диспансер. Было установлено, что наиболее интенсивная заболеваемость мужчин герминогенными опухолями яичка в возрасте 30-39 лет (34,5 %), в возрасте 20-49 лет составила 78,5 %. Преобладают опухоли семиномного строения (63,1 %). Не выявлено статистической разницы при стороне локализации опухоли. Пятилетняя безрецидивная выживаемость пациентов составила 67 %.

Введение. Опухоли яичка составляют 1-1,5 % всех злокачественных новообразований у мужчин. В большинстве стран новообразования данной локализации относительно редки. Их частота колеблется от 1 случая на 100 тысяч мужского населения Азии и Африки до 9,2 случая на 100 тысяч мужчин в Германии. Распределение заболеваемости опухолей яичек в возрастных группах разительно отличается от злокачественных новообразований. Большинство случаев данного заболевания диагностируется у мужчин 25-35 лет. Кроме того, менее выраженные пики заболеваемости приходятся на постнатальный период и возраст старше 80 лет.

В 2016 г. в РФ выявлено 1555 впервые в жизни установленных диагнозов рак яичка. Среднегодовой темп прироста составляет 1,48 %.

Большинство опухолей яичек представлено новообразованиями, исходящими из семенного эпителия, и подразделяется на 2 основные группы: семиномы и несеминомы. Пик заболеваемости несеминомами приходится на возраст до 30 лет, семиномами после 30 лет. Начиная с середины XX века заболеваемость опухолями яичек неуклонно растет. Причины роста не ясны. Свыше 90 % всех герминогенных опухолей приходится на герминогенные опухоли яичка.

Обычно заболевание манифестирует появлением безболезненного одностороннего образования в мошонке или случайно обнаруженным образованием в мошонке. Приблизительно в 20 % случаев первым симптомом болезни является боль в мошонке, и более 27 % пациентов с опухолями яичка могут ощущать локальную боль. Иногда травма мошонки способствует выявлению опухоли яичка. Гинекомастия встречается в 7 % случаев и более характерна для несеминомных опухолей. Боль в спине или в боку регистрируется в 11 % случаев. Приблизительно в 10 % случаев опухоль яичка имитирует орхиэпидидимит, что приводит к отсрочке установления правильного диагноза. Поэтому при любых подозрительных случаях необходимо проводить ультразвуковое исследование (УЗИ). В настоящее время для того, чтобы подтвердить наличие образования в яичке и исследовать контралатеральное яичко, применяется диагностическое УЗИ. Чувствительность данного метода в обнаружении опухолей яичка достигает почти 100 %, кроме того, метод позволяет определить локализацию образования - внутри или вне яичка. Данное исследование - недорогое, его необходимо проводить даже при наличии опухоли, которая клинически очевидна.

УЗИ мошонки нужно выполнять всем молодым мужчинам без пальпируемых образований в яичках, но с наличием забрюшинных или висцеральных образований, повышенным уровнем сывороточного хорионического гонадотропина (ХГЧ) или АФП или мужчинам, консультирующимся по поводу проблем с фертильностью, УЗИ можно рекомендовать для наблюдения пациентов группы риска, при наличии других факторов риска, кроме микроли-тиаза (например, размер < 12 мл или атрофия, негомогенная паренхима).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) обладает более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с УЗИ в диагностике опухолей МРТ мошонки обладает 100 % чувствительностью и 95-100 % специфичностью, но высокая стоимость данного метода не оправдывает его использования при постановке диагноза.

Сывороточные опухолевые маркеры являются прогностическими факторами. Они используются как в диагностике, так и при стадировании. Необходимо определять следующие маркеры: АФП, ХГЧ, ЛДГ. Увеличение уровней этих маркеров встречается в 51 % случаев всех опухолей яичек. АФП повышен у 50-70 %, ХГЧ - у 40-60 % пациентов с НГОЯ. Увеличение уровня 1 или 2 маркеров наблюдается примерно в 90 % случаев НГОЯ. Повышенный уровень ХГЧ обнаруживается на момент диагностики семиномы или увеличивается в течение болезни у 30 % пациентов. ЛДГ является менее специфическим маркером, его концентрация пропорциональна объему опухоли. Его уровень может быть повышенным у 80 % пациентов с отдаленными метастазами рака яичка. Следует заметить, что нормальный уровень маркеров не исключает диагноза герминогенной опухоли. Среди других изученных маркеров выделяется плацентарная щелочная фосфатаза, ее можно использовать при динамическом наблюдении пациентов с чистой семиномой. В специализированных центрах доступны цито-генетические и молекулярные маркеры, но к настоящему моменту они используются только в рамках научных исследований. Измерение уровня сывороточных АФП, ХГЧ и ЛДГ является обязательным, в то время как плацентарная щелочная фосфатаза - возможным. Двустороннее поражение яичек на момент постановки диагноза наблюдается только в 1-2 % случаев. Встречаются случаи семейного рака яичка, особенно среди родных братьев. У пациентов с опухолями яичка описаны определенные генетические изменения. При всех гистологических типах герминогенных опухолей отмечен специфический генетический маркер (изохро-мосома короткого плеча хромосомы 12 - 1(12^)). Такие же хромосомные изменения выявлены и при внутриканальцевой герминогенной неоплазии тестикулярная интраэпителиальная неоплазия. В 66 % случаев при тестикулярной нтраэпителиальной неоплазии яичка обнаруживаются альтерации в локусе р53. Причиной возникновения ТИН и герминогенных опухолей, вероятно, являются нарушения в плюрипотентной программе развития эмбриональных герминогенных клеток (эти нарушения можно идентифицировать по наличию в клетках специфических маркеров, таких как M2A, C-KIT и OCT4/NANOG). Отмечено совпадение механизма развития семиномы и эмбрионального рака, что продемонстрировано при изучении генной экспрессии и выявлением мРНК альфа-фетопротеина (АФП) при некоторых атипичных семиномах. Продолжающиеся исследования по скринингу всего генома и данные анализа экспрессии генов позволяют предположить, что генные мутации, специфичные для рака яичка, локализованы на 4, 5, 6 и 12-й хромосомах (а именно, несущих гены SPRY4, kit-Ligand и синаптоподина).

Материалы. Материалами для проведенного исследования за семилетний период времени послужили истории болезни, амбулаторные карты, данные о смертности больных опухолями яичка в Самарской области, изученные ретроспективно на материале ГБУЗ Самар-

ский областной клинический онкологический диспансер. За период с 2010 г. по 2017 г. в ГБУЗ СОКОД находилось на лечении и обследовании 209 пациентов с морфологически верифицированным диагнозом рак яичка. Всем пациентам проводилось комбинированное лечение (хирургическое с последующей химиотерапией).

На первичный прием в консультативно-диагностическое отделение СОКОД пациенты направлялись после обследования в лечебных учреждениях по месту жительства. С момента первичного приема до госпитализации в онкологическое отделение (онкоурология) средний срок составил 18 дней. Всем пациентам выполнялась орхфуникулэктомия с пересечением и перевязкой семенного канатика непосредственно у внутреннего пахового кольца. Определение стадии заболевания проводилось после гистологического исследования. После верификации диагноза рак яичка пациент консультировался химиотерапевтом с последующим лечением.

Результаты. По результатам гистологического исследования у 132 пациентов верифицирована семинома яичка (63,1 %), эмбриональный рак яичка у 58 пациентов (27,8 %), хо-риосаркома у 3-х пациентов (1,5 %), тератома у 15 пациентов (7,1 %), лейомиосаркома выявлена у одного пациента (0,5 %) (рис. 1).

Рис. 1. Результаты гистологического исследования

Возраст пациентов варьировал от 18 до 90 лет (средний возраст 39,4): до 20 лет - 5 пациентов (2,4 %), 20-29 лет - 49 пациентов (23,4 %), 30-39 лет - 72 пациента (34,5 %), 40-49 лет - 43 пациента (20,6 %), 50-59 лет - 22 пациента, (10,5%), 60-69 лет - 9 пациентов (4,3%), 70-79 лет - 6 пациентов (2,9 %), 80-89 лет - 3 пациента (1,4 %) (рис. 2).

Среди пациентов жители города 110 (52,2 %), из сельской местности 99 пациент (47,3 %). Динамика заболеваемости и смертности мужского населения следующая: за 2010 г. 10 пациентов (из них 5 умерли), за 2011 г. 22 пациента, из них умерло 7 пациентов, за 2012 г. 20 пациентов, из них умерло 7 пациентов, за 2013 г. 36 пациентов, из них умерло 7 пациентов, за 2014 г. 32 пациента, из них умерло 10 пациентов, за 2015 г. 29 пациентов, из них умерло 2 пациента, за 2016 г. 32 пациента, из них умерло 7 пациентов. В 2010 г. от прогрессии рака умерло 3 пациента, средней возраст составил 54,3. В 2011 г. от прогрессии рака умер 1 пациента в возрасте 22 лет. В 2012 г. от прогрессии рака умерло 9 пациентов, средней

возраст составил 42,5. В 2013 г. от прогрессии рака умерло 4 пациента, средней возраст составил 52,2. В 2014 г. от прогрессии рака умерло 5 пациентов, средней возраст составил 38,2. В 2015 г. от прогрессии рака умерло 5 пациентов, средней возраст составил 35,6. В 2017 г. от прогрессии рака умер 1 пациент в возрасте 31 год. Выживаемость была рассчитана по методу Kaplan-Meier. Данные приведены на рис. 4.

Пятилетняя безрецидивная выживаемость пациентов составила 67 %.

Рис. 2. Возрастные группы пациентов

Сюр она пор ажега и

42° о Правоеяичко

58° о левоеяичко

Рис. 3. Сторона локализации опухоли

Survival Function о Complete Censored

0 20 40 60 80 100 120

Survival Time

Рис. 4

Выводы. Наиболее интенсивная заболеваемость опухолями яичка в возрасте 30-39 лет (34,5 %), мужчины в возрасте 20-49 лет составили 78,5 %, что соответствует данным, представленным в научной литературе. Преобладают опухоли семиномного строения (63,1 %). Среди пациентов жители города 110 (52,2 %), из сельской местности 99 пациент (47,8 %). Не выявлено статистической разницы при стороне локализации опухоли, при поражении правого яичка (58 %), левого яичка (42 %). Пятилетняя безрецидивная выживаемость пациентов составила 67 %. За последние 7 лет ранняя диагностика рака яичка улучшилась, об этом свидетельствует увеличение больных с начальными стадиями и уменьшение пациентов с метастазами.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1 La Vecchia C, Bosetti C, Lucchini F et al. Cancer Mortality in Europe, 2000-2004, and an overview of trends since 1995. Ann Oncol 2010 Jun; 21(6): P 1323-60.

2 Curado MP, Edwards B, Shin Retal (eds.). Cancer Incidence in Five Continents, Vol IX. IARC Scientific Publication 2007, No. 160.

3 Engholm G, Ferlay J, Christensen N et al. NORDCAN - a Nordic tool for cancer information, planning, quality control and research. Acta Oncol 2010 Jun; 49(5): P 725-36.

4 Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность) / под ред. А.Д. Ка-прина, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. - М.: МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018. - C. 15-18.

5 Клиническая онкоурология / Б.П. Матвеев, В.Б. Матвеев, М.И. Давыдов; под ред. проф. Б.П. Матвеева. - М., 2011. - C. 791-795.

6 Международный ежеквартальный научно-практический журнал по онкологии Злокачественные опухоли. -2016. - № 2. - C. 353.

Рукопись получена: 25 июня 2018 г. Принята к публикации: 29 июня 2018 г.