CC BY
25
УДК 616-02:616.36-002(470.23-25)
РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ ВОЗМОЖНЫХ ПУТЕЙ ЗАРАЖЕНИЯ И РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С В ОДНОМ ИЗ РАЙОНОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
Н.В. Златьева, Н.И. Кузнецов, С.Л. Плавинский, О.Ю. Кузнецова
ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования
RESULTS OF A STUDY OF PREVALENCE AND POSSIBLE WAYS OF DISSIMINATION OF HEPATITIS C (HCV) IN ONE DISTRICT OF ST-PETERSBURG
N.V.Zlatyeva, N.I.Kuznetsov, S.L.Plavinski, O.Yu.Kuznetsova
St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia
© Коллектив авторов, 2006
В статье изложены результаты российско-финского проекта, посвященного раннему выявлению гепатита С, реализованному в одном из районов Санкт-Петербурга. В репрезентативной выборке населения выявлена высокая инфицированность населения в возрасте от 11 до 30 лет, превышающая официальные статистические данные. Среди факторов риска инфицированности гепатитом С преобладали поведенческие. Употребление наркотиков не было ведущей причиной высокой распространенности инфекции. Ключевые слова: вирусный гепатит С, диагностика, распространенность, факторы риска инфицирования.
In the article the results of Russian-Finnish project dedicated to the early diagnosis of HCV in one of the district of St-P are presented. In a random sample the highest level of prevalence of infection was among those aged 11-30 years old, which exceeds the official statistical level of RF. The main risk factors of HCV were behavioral. Drug use was not the leading cause of high level of prevalence of disease. Keywords: HCV, diagnosis, prevalence, risk factors.
Введение
Вирус гепатита С (ВГС) в настоящее время занимает лидирующее место среди факторов, вызывающих поражение печени. Это наиболее частая и основная причина развития хронических заболеваний печени, цирроза и гепатоцеллюляр-ной карциномы. В мире около 3% населения инфицированы этим вирусом. Встречаемость ВГС-инфекции в различных странах варьирует от 0,1 до 12% и более. Ежегодно регистрируется 1-3 новых случая инфекции на 100 тыс. населения [1]. В то же время число острых форм вирусного гепатита постоянно снижается. Так, по данным Центра по контролю заболеваемости (CDC), в США частота острого гепатита С с 80-х годов по 1996 г. снизилась более чем на 80%. Несмотря на снижение распространенности острой формы инфекции ВГС, число инфицированных вирусом гепатита С в США составляет около 3,9 млн человек (1,8%) [1, 2].
Санкт-Петербург и Ленинградская область относятся к субъектам Российской Федерации с наиболее высокими показателями заболеваемости гепатитом С. В Санкт-Петербурге этот показатель заболеваемости в 2003 г. составил 15,21, в Ленинградской области — 13,52 на 100 тыс. населения [3]. Если оценивать эпидемиологическую ситуацию с вирусным гепатитом С только по этому показателю, то ее можно характеризовать как положительную. Так, в Санкт-Петербурге заболеваемость гепатитом С в 2003 г. снизилась и составила 15,21 на 100 тыс. населения, что значи-
тельно ниже, чем в 1999 г. — 94,7 на 100 тыс. населения. Однако, если провести суммарную оценку распространенности ВГС по всем трем регистрируемым в РФ формам, а именно — по острому гепатиту С, хроническому гепатиту С (ХГС) и но-сительству анти-ВГС, то выявляется четкая тенденция к росту числа инфицированных вирусом гепатита С (рис).
По прогнозу экспертов ВОЗ предполагается, что к 2015-2020 гг. число инфицированных ВГС в мире удвоится [4]. При оценке частоты распространенности ВГС следует учитывать, что первые симптомы заболевания у части пациентов могут появляться через 20 лет и более после инфицирования, поэтому 25-30% новых случаев остаются нераспознанными. В связи с этим показатели заболеваемости не отражают истинную частоту и могут быть занижены [5].
Вирус гепатита С передается преимущественно при контакте с зараженной кровью или ее продуктами. Основную группу риска составляют внутривенные наркоманы. Так, по данным американских исследователей, проводивших исследования в исправительных учреждениях, где находится большое число внутривенных наркоманов, частота выявления ВГС значительно превышает таковую в общей популяции и составляет 39 и 1,8% соответственно [6]. Частота выявления ВГС среди внутривенных наркоманов в странах Европейского союза колеблется от 30% до 98% и составляет от 6,2 до 39,2 на 100 тыс. [7]. В 20-40% случаев установить причину заражения ВГС не удается.
200 -i
150-
100 -
50
-50
131,3
138,7
106,9
113,9
Т
74,6
57,2
Т
69,5
22,1
87
15,21
□ вгс
W □ ХГС
Носительство
90,19
15,07
--- | 'J.1——
1999 год 2000 год 2001 год 2002 год 2003 год 2004 год
Рисунок. Распространенность ВГС на 100 тыс. населения в Санкт-Петербурге (по данным Госсанэпиднадзора Санкт-Петербурга).
В 1988-1994 гг. в США было проведено изучение распространенности ВГС с учетом демографической характеристики населения [8, 9]. В этом исследовании было показано, что распространенность инфекции выше у лиц с низким социальным статусом. Так, частота обнаружения антител к ВГС была в 2 раза выше у пациентов с плохим финансовым положением и в 2,8 раза — у разведенных. Была также выявлена зависимость частоты обнаружения антител к ВГС от пола и уровня образования. У мужчин она оказалась в 2 раза выше. У пациентов с образованием более 12 лет, в эту группу вошли лица от 17 лет и старше, частота выявления антител была в 2 раза ниже, чем у пациентов с образованием менее 12 лет.
65% пациентов, участвовавших в этом исследовании, у которых выявлялись антитела к ВГС, были в возрасте от 30 до 49 лет. Самой высокой распространенность инфекции была у чернокожих мужчин в возрасте 40-49 лет. В Российской Федерации подобные исследования не проводились.
Целью настоящей работы было изучение распространенности ВГС и факторов риска в одном из районов Санкт-Петербурга в возрастной популяции от 11 до 29 лет включительно с учетом социально-демографических показателей.
Материалы и методы. Для проведения исследования был выбран поселок Понтонный Колпин-ского района, расположенный на окраине Санкт-Петербурга с численностью населения около 10 тыс. человек.
Анализ заболеваемости хроническим гепатитом С и носительства анти-ВГС антител на территории Колпинского района, ее динамики, характеристики и структуры определяют этот район Санкт-Петербурга как территорию высокого риска распространения инфекции. В Колпинском районе
на протяжении последних лет отмечен постоянный рост заболеваемости ХГС и увеличение числа «здоровых носителей» анти-ВГС антител. Если в период с 1998 по 2000 год рост заболеваемости можно связать с освоением и совершенствованием методов диагностики ВГС, то с 2000 г. увеличение показателей заболеваемости ВГС, вероятнее всего, отражает объективное повышение интенсивности эпидемического процесса. Так, в 2000 г. заболеваемость ХГС на 100 тыс. населения составила 40,0, в 2001 г.— 44,8, в 2002 г.— 48,7, в 2003 г.— 64,0. Одновременно отмечен рост числа носителей анти-ВГС антител. В 2000 г. их было 30,0 на 100 тыс. населения, а в 2003 г. их число выросло в 7 раз. Такая же закономерность наблюдается при оценке заболеваемости детей. В 2000 г. показатели заболеваемости ХГС составили 0,6, в 2003 — 8,3 на 100 тыс. населения. Носительство анти-ВГС антител среди детей в 2000 г. составляло 54,0 на 100 тыс. населения, в 2003 г. оно равнялось 317,2.
Для оценки демографических показателей и выяснения возможных факторов риска использовалась анкета, включавшая 34 вопроса. Данная анкета была разработана Центром общественного здоровья и благополучия Финляндии и адаптирована к российским условиям при реализации совместных программ оценки поведенческих факторов риска у школьников. Социально-демографические характеристики определялись по следующим показателям: пол, возраст и социальное положение анкетируемого и членов его семьи. Остальные вопросы анкеты позволяли выяснить состояние здоровья обследуемого, перенесенные ранее заболевания, в том числе ВГС и ВИЧ-инфекцию и возможные факторы риска инфицирования.
Для выяснения частоты распространения ВГС-инфекции у всех обследованных проведено
определение антител к ВГС методом ИФА и им-муноблоттинга с использованием тест-систем фирмы «Roch-Москва» (Россия). При положительном результате анализа дополнительно проводили обследование на РНК ВГС методом ПЦР в режиме реального времени с использованием тест-систем «Ампли Сенс HCV-FRT» (Россия) на приборе iCycler фирмы «BioRad» (США). Лабораторные исследования выполнены в ГУЗ «Городской консультативно-диагностический центр (вирусологический)» Санкт-Петербурга, который является экспертной лабораторией Росздрава.
При проведении исследования для формирования репрезентативной выборки было отобрано 1320 человек в возрасте от 11 до 30 лет (13,2% от всего населения района). Отклик составил 55,9%, то есть было обследовано 738 человек. По возрастному составу все обследованные распределялись следующим образом: 11-15 лет — 33,3%; 16-19 лет — 32,7%; 20-24 года — 17,04%; 25-29 лет — 16,14%. Женщин, из общего числа обследованных, было 51,72%, мужчин — 48,28%.
Статистический анализ включал построение и анализ таблиц сопряженности, а также, для изучения независимого воздействия факторов риска, анализ с применением логистической регрессии. Анализ выполняли при помощи статистического пакета SAS (ver. 8.2, SAS Institutes Inc., Cary, NC, США). Достоверными признавали эффекты, для которых доверительная вероятность р не превышала 0,05.
Результаты и их обсуждение. Оценка социального положения, проведенная по результатам анкетирования, показала, что наибольшее число безработных из общего числа респондентов, находилось в возрастной группе 20-24 года.
В возрастной группе 11-15 лет учащиеся составили 52,14%; безработных было 6,67%; в группе 16-19 лет учащихся — 40,48%, работающих — 16%, безработных — 23,33%; в группе 20-24 года — учащихся — 6,43%, работающих — 41,3%, безработных — 43,33%, в группе 25-29 лет — 0,95% учащихся, 40,5% — работающих и 16,67% безработных.
Антитела к ВГС были выявлены у 74 человек, то есть у 10% от общего числа обследованных. При этом только два человека знали о наличии у них инфекции. Следует также отметить, что у 40 обследованных помимо антител к ВГС была выявлена РНК вируса в сыворотке крови методом ПЦР.
Оценивая состояние своего здоровья, более половины инфицированных в возрастных группах 20-24 и 25-29 лет определяли его как хорошее, в возрастной группе 16-19 лет практически все 15 человек оценили состояние своего здоровья также как хорошее.
Среди носителей антител к ВГС женщин было 38, мужчин — 36, при этом в возрастных группах
20-24 года и 25-29 лет число мужчин и женщин было практически равным (в группе 20-24 года — 11 женщин и 16 мужчин, в группе 25-29 лет — 12 женщин и 11 мужчин). По возрасту носители антител распределились следующим: образом: 9 человек были в возрасте 11-15 лет; 15 — 16-19 лет; 27 — 20-24 года и 23 — 25-29 лет. По социальному положению 30,8% носителей ВГС были учащимися, 49,5% —работающими и 19,8% — безработными Наибольшее число безработных было в возрастных группах 20-24 года и 25-29 лет (соответ-ственно10 и 6 человек).
Один из вопросов анкеты касался сведений о профессии родителей, что давало возможность косвенно судить об их образовательном уровне. Анализ ответов на этот вопрос позволил установить, что уровень образования родителей в группе инфицированных был значительно ниже, чем в группе неинфицированных. Так, дополнительное образование, кроме среднего, имели лишь 23,1% родителей инфицированных, в то время как в группе неинфицированных этот показатель составил 43,1%.
При многофакторном анализе возможных путей инфицирования, выполненном методом логистической регрессии, учитывались следующие показатели: пол, возраст, общее число госпитализаций в течение жизни, госпитализации за последние 12 месяцев, число посещений стоматолога, число амбулаторных посещений, внутримышечные и внутривенные инъекции, татуировки, пирсинг, сексуальная активность. В анкету также были включены два вопроса, которые позволяли выявить употребление наркотиков как один из ведущих факторов высокой степени риска инфицирования. Вопросы эти были: «знаете ли Вы, где можно приобрести наркотики?» и «есть ли у Вас друзья, употребляющие наркотики?».
При оценке данных анкет лиц, инфицированных ВГС установлено, что ведущим фактором риска заражения является наличие татуировки (табл. 1). Анализ, проведенный с учетом возраста обследованных, не позволил выявить статистически достоверных различий в факторах риска заражения в возрастной группе инфицированных от 11 до 14 лет из-за ее малочисленности.
В возрастной группе старше 15 лет при анализе ответов на вопросы анкет было выявлено, что основные факторы риска инфицирования имеют поведенческий характер (табл. 2).
Анализ ответов анкет при помощи логистической регрессии был проведен также с учетом указания на наличие половой жизни. Число инфицированных лиц, не живущих половой жизнью, составило 10 человек. Определяющим фактором риска заражения в этой группе были внутримышечные инъекции, так относительный риск (ОР) составил 5,36 при 95% ДИ равном 1,02-28,2. В группе пациентов, живущих половой жизнью,
Таблица 1.
Факторы, значимо влияющие на распространенность ВГС в поселке Понтонный (результаты логистической регрессии)
Фактор Относительный риск (ОР) 95% ДИ
Татуировки 16,6 5,82-47,52
Госпитализации в предшествующие 12 месяцев 2,14 1,30-3,53
В/м инъекции 2,24 1,05-4,78
В/в инъекции 0,42 0,19-0,91
Таблица 2.
Факторы, значимо влияющие на распространенность ВГС в поселке Понтонный
в возрастной группе старше 15 лет (результаты логистической регрессии)
Фактор Относительный риск (ОР) 95% ДИ
Татуировки 7,18 2,55-20,23
Пирсинг 3,29 1,36-7,99
Возраст 1,11 1,03-1,21
Посещение стоматолога 0,68 0,48-0,99
Госпитализация в предшествующие 12 месяцев 2,33 1,41-3,86
Более 10 половых партнеров в течение жизни 2,24 1,05-7,57
В/в инъекции 3,36 1,50-7,57
выявлены такие же закономерности, как при выполнении логистической регрессии с учетом возраста в группе старше 15 лет (табл. 3).
Результаты общего анализа данных анкет при группировке обследованных с учетом наличия половой жизни (табл. 4) практически полностью совпали с результатами такого анализа при группировке по возрасту.
Полученные результаты позволяют считать, что внутривенное употребление наркотиков не имеет ведущего значения среди факторов заражения вирусом гепатита С в изученной выборке. Косвенно это подтверждается ответами, полученными на вопросы, направленными на выявление употребления наркотиков. Так, доля положительных ответов была выше в группах
Таблица 3.
Факторы, значимо влияющие на распространенность ВГС в поселке Понтонный в группе лиц живущих половой жизнью (п=55) (результаты логистической регрессии)
Фактор Относительный риск (ОР) 95% ДИ
Татуировки 7,7 2,4-24,7
Количество госпитализаций за последние 12 2,87 1,41-5,86
месяцев
Число половых партнеров в течение жизни (1 и 11,8 2,43-55,6
более 10)
Таблица 4.
Факторы, значимо влияющие на распространенность ВГС в поселке Понтонный (результаты логистической регрессии) суммарная группа(п=65) (группировка с учетом половой жизни)
Факторы Относительный риск (ОР) 95% ДИ
Татуировки 19,6 7,4-51,9
Количество госпитализаций за последние 12 2,45 1,5-4,01
месяцев
В/м инъекции 2,32 1,11-4,87
В/в инъекции 0,40 0,19-0,85
Наличие половой жизни 4,02 1,54-10,51
Как видно из табл. 4, факторами высокого риска заражения ВГС в группе инфицированных являются поведенческие факторы — татуировки. Немаловажную роль в распространении ВГС также играют госпитализации и внутримышечные инъекции. Вместе с тем указания на наличие внутривенных инъекций, по данным проведенного анализа, имеет практически нулевое значение.
неинфицированных лиц в возрасте 11-15 лет и 20-24 лет и составлял 1,5% и 35,9%, а в группе инфицированных — 0% и 26,3% соответственно. В возрастных группах 16-19 лет доля положительных ответов была практически одинакова. Наибольшая доля положительных ответов на эти вопросы выявлена при анализе анкет инфицированных в возрастной группе 25-29 —
52,9%, в группе неинфицированных она составила 27,6%.
Выводы
1. Распространенность вируса гепатита С среди населения поселка Понтонный значительно превышает официально регистрируемую.
2. Частота выявления инфекции связана с уровнем образования и социального положения обследованных. ВГС реже выявляется в семьях, где уровень образования родителей выше школьного и чаще, где он низкий (23,1% и 76,9%). Эти данные совпадают с результатами американских исследователей [8, 9].
3. Полученные результаты подтверждают также, что внутривенное употребление наркотиков, хотя и является фактором высокой степени риска, но в изучавшейся популяции не имело определяющего значения.
4. Анализ факторов риска инфицирования ВГС с учетом возраста и наличия половой жизни показал, что в возрастных группах старше 15 лет риск инфицирования ВГС обусловлен поведенческими факторами.
5. Профилактика риска инфицирования гепатитом С должна быть направлена на формирование здорового образа жизни во всех возрастных группах, включая детей с 10 лет.
Литература
1. Anonymous. Global surveillance and control of hepatitis C. Report of a WHO Consultation organized in collaboration with the Viral Hepatitis Prevention Board, Antwerp, Belgium // J Viral Hepat.— 1999.— Vol. 6.— P. 35-47.
2. Alter M., Kruszon-Moran D, Nainan O, et al. The prevalence of hepatitis C virus infection in the United States, 1988 through 1994 // N Engl J Med.— 1999.— Vol. 341.— P. 556-562.
3. Пресс-релиз Госсанэпид РФ от 29.01.04.
4. Gregory L. Armstrong G.L., Wasley A., Simard E.P., McQuillan G.M., Kuhnert W.L., Alter M.J. The prevalence of hepatitis C virus infection in the United States, 1999 through 2002 // Internal Medicine Journal.— Vol. 144.— Issue 10.— P. 705-714.
5. Quer J., Mur J.I.E. In: Viral hepatitis / edited by Howard Thomas, Stanley Lemon, Arie Zuckerman.- 3rd ed.— 2005.— P. 407-425.
6. Spaulding A., Greene C., Davidson K., Schneidermann M., Rich J. Hepatitis C in state correctional facilities // Prev. Med.— 1999.— Vol. 28.— P. 92-100.
7. Roy K., Hay G, Andragetti R, et al. Monitoring hepatitis C virus infection among injecting drug users in the European Union: reveiw of the literature // Epidemiol Infect.— 2002.— Vol. 129.— P. 577-585.
8. Anonymous. Management of hepatitis C. NIH Consens Statement.— 1997.— Vol. 15.— P 1-41.
9. McQuillan G., Alter M., Moyer L., Lambert S., Margolis H. A population based serologic study of hepatitis C virus infection in United States. In: Rizzetto M, Purcell RH, Gerin JL, et al eds. Viral Hepatitis and Liver Disease.— Turin: Edizioni Minerva Medica.—1997.— P. 267-270.
Адрес для контакта: oukuznetsova@mail.ru
