CC BY
34
«Городская клиническая больница № 36» Департамента здравоохранения г. Москвы по лечению больных с острым инфарктом миокарда. Лечебное дело. 2014; (2): 58—60.
5. Ощепкова Е.В., Дмитриев В .А., Гриднев В.И., Довгалевский П.Я. Трехлетний опыт работы Регистра больных с острым коронарным синдромом в региональных сосудистых центрах и первичных сосудистых отделениях. Кардиологический вестник. 2012; (1): 5.
6. Чазов Е.И., Бойцов С.А. Оказание медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом в рамках программы создания региональных и первичных сосудистых центров в Российской Федерации. Кардиологический вестник. 2008; (2): 5—11.
7. Смертность населения Челябинской области: Статистический сборник. Челябинск: Челябинскстат; 2014.
8. Keeley E.C., Boura J.A., Grines C.L. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute miocardial infarction a quantitative review of 23 randomized trials. Lancet. 2003; 361: 13—20.
REFERENCES
1. Aglullina E.I. Acute coronary syndrome: from diagnostic to optimization of treatment. Vestnik sovremennoy klinicheskoy meditsiny. 2013; (5): 91—4 (in Russian)
2. Bokeriya L.A. Health Russia: Atlas. [Zdorov'e Rossii: Atlas]. Moscow: NTsSSKh im. A.N. Bakuleva RAMN; 2013. (in Russian)
Организация здравоохранения
3. Bokeriya L.A., Alekyan B.G. Endovascular Diagnosis and Treatment of Diseases of the Heart and Blood Vessels in the Russian Federation. [Rentgenyendovaskulyarnaya diagnostika i lechenie zabolevaniy serdtsa i sosudov v Rossiyskoy Federatsii]. Moscow: NTsSSKh im. A.N. Bakuleva RAMN. 2013. (in Russian)
4. Mitichkin A.E., Viskov R.V., Sementsov D.P., Stryuk R.I. The experience in the organization of the Regional Vascular Center GBUZ «City Clinical Hospital № 36» Department of Health of Moscow for the treatment of patients with acute myocardial infarction. Lechebnoe delo. 2014; (2): 58—60 (in Russian).
5. Oshchepkova E.V., Dmitriev V.A., Gridnev V.I., Dovgalevskiy P.Ya. The three-year experience of the Register of patients with acute coronary syndrome in the regional vascular centers and primary vascular branches. Kardiologicheskiy vestnik. 2012; (1): 5. (in Russian)
6. Chazov E.I., Boytsov S.A. Provision of medical care to patients with acute coronary syndrome within the framework of the establishment of regional and primary vascular centers in the Russian Federation. Kardiologicheskiy vestnik. 2008; (2): 5—11 (in Russian).
7. Mortality in Chelyabinsk Region: Statistical Yearbook. [Smert-nost' naseleniya Chelyabinskoy oblasti: Statisticheskiy sbornik]. Chelyabinsk: Chelyabinskstat; 2014. (in Russian)
8. Keeley E.C., Boura J.A., Grines C.L. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute miocardial infarction a quantitative review of 23 randomized trials. Lancet. 2003; 361: 13—20.
Поступила 18.09.15 Принята в печать 10.11.15
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 614.2:616.1 = 08
Шульдяков В.А., Морозов И.А., Кулигин А.В., Ломакин А.И., Курносов С.И.,
Балацкий О.А., Раскина Н.В.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ПУТИ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В РЕГИОНАЛЬНОМ СОСУДИСТОМ ЦЕНТРЕ САРАТОВА
ГУЗ «Областная клиническая больница» Региональный сосудистый центр, 410053, г. Саратов
Ооздание сосудистых центров в регионах РФ — один из путей борьбы с распространением сосудистых заболеваний. Реализация протоколов, стандартов, порядков оказания медицинской помощи пациентам с сердечно-сосудистой патологией персоналом регионального сосудистого центра Саратова при использовании высокотехнологичных методов диагностики и лечения в течение трех лет позволяет показать не только достигнутые результаты, но и нереализованные возможности деятельности в данном направлении.
Ключевые слова: сосудистые заболевания; региональный сосудистый центр; высокотехнологичная помощь; мультидисциплинарный подход.
Для цитирования: Шульдяков В.А., Морозов И.А., Кулигин А.В., Ломакин А.И., Курносов С.И., Балацкий О. А., Раскина Н.В. Результаты и пути реализации программы по оказанию медицинской помощи пациентам с сосудистой патологией в региональном сосудистом центре Саратова. Здравоохранение Российской Федерации. 2016; 60 (3): 120—125. DOI: 10.18821/0044-197Х-2016-60-3-120-125
Shuldyakov V.A., MorozovI.A., Kuligin A.V., Lomakin A.I., Kurnosov S.I., Balatskiy O.A., Raskina N.V.
THE RESULTS AND MEANS OF IMPLEMENTATION OF PROGRAM OF RENDERING MEDICAL CARE TO PATIENTS WITH VASCULAR PATHOLOGY IN THE REGIONAL
VASCULAR CENTER OF SARATOV
«The Oblast clinical hospital» Regional vascular center, Saratov, 410053, Russian Federation
The establishment of vascular centers in the regions of the Russian Federation is one of means of struggling with spreading of vascular diseases. The implementation of protocols, standards,
Для корреспонденции: Кулигин Александр Валерьевич, д-р мед. наук, профессор, врач анестезиолог-реаниматолог ГУЗ «Областная клиническая больница» Региональный сосудистый центр, 410053, г. Саратов, E-mail: avkuligin@yandex.ru
Health care of the Russian Federation, Russian journal. 2016; 60 (3) DOI 10.18821/0044-197X-2016-60-3-120-125
Health care
procedures of medical care rendering to patients with cardiovascular diseases by personnel of the Saratov regional vascular center under application of high-tech methods of diagnostic and treatment during three years permits demonstrating both achieved results and unrealized possibilities of activities in this direction.
Keywords: vascular diseases; regional vascular center; high-tech care; multidisciplinary approach.
For citation: Shuldyakov V.A., Morozov I.A., Kuligin A.V., Lomakin A.I., Kurnosov S.I., Balatskiy O.A., Raskina N.V. The results and means of implementation of program of rendering medical care to patients with vascular pathology in the regional vascular center of Saratov.
Zdravookhranenie Rossiiskoi Federatsii (Health Care of the Russian Federation, Russian journal). 2016; 60(3): 120—125. (In Russ.). DOI: 10.18821/0044-197X-2016-60-3-120-125
For correspondence: Aleksandr V Kuligin, doctor of medical sciences, professor,
anesthesiologist-resuscitation specialist «The Oblast clinical hospital» Regional vascular center,
Saratov, 410053, Russian Federation, E-mail: avkuligin@yandex.ru
Funding. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received 16 June 2015
Accepted 08 September 2015
Борьба с сердечно-сосудистыми заболеваниями является одним из приоритетных направлений стратегии системы здравоохранения РФ [1]. К настоящему времени около 21,6 млн российских граждан страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями, смертность от которых достигает 56% от всех причин смерти [2]. В связи с высокой степенью инвалидизации эта проблема проявляется особенно остро среди лиц трудоспособного возраста. Вследствие перенесенных инсультов и инфарктов миокарда у 20—30% пациентов отмечается глубокая инва-лидизация, а 85% больным требуется постоянная медицинская поддержка [3].
Высокая распространенность, большая социально-экономическая значимость сердечно-сосудистых заболеваний привели к повышению активности в поиске и внедрении новых лечебно-диагностических методов, позволяющих не только сохранить жизнь, но и минимизировать последствия заболевания, повысить качество жизни [1].
Разработанные протоколы ведения больных с острым коронарным синдромом (ОКС) и острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК), общепринятые стандарты диагностики и лечения, прогнозирования исходов, передовые методики консервативного и хирургического лечения применялись не повсеместно, не в полном объеме и не давали должного результата [2]. Рекомендации, основанные на опыте отдельных авторских коллективов, попытки систематизировать клинические и лабораторные показатели до последнего времени не приводили к качественному улучшению результатов лечения больных, повышению качества их жизни [3]. Требовалась разработка стратегии лечения пациентов с сосудистыми катастрофами, оправданная с медицинской и экономической точек зрения.
В соответствии с приказами Министерства здравоохранения РФ № 928н от 15 ноября 2012 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» и № 918н от 15 ноября 2012 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями» Саратовская область с ноября 2011 г. приступила к реализации целевой программы «Комплекс мероприятий по совершенствованию медицинской помощи при сосудистых заболеваниях в
Российской Федерации», являющейся частью приоритетного национального проекта «Здоровье»1—3. Экспертной комиссией Минздрава России в апреле 2012 г. было принято решение об открытии в Саратове регионального сосудистого центра (РСЦ) на базе ГУЗ «Областная клиническая больница» и первичных сосудистых отделений (ПСО) на базах городских больниц и ЦРБ крупных городов Саратовской области4.
Решением Минздрава Саратовской области вся территория была поделена на зоны ответственности ПСО, где после оказания квалифицированной медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в кратчайшие сроки принималось решение о характере, объемах и сроках оказания специализированной помощи в РСЦ.
Географически ПСО расположили таким образом, чтобы больной из любой точки региона мог быть доставлен в стационар в течение 30—40 мин. Координацию работы ПСО для обслуживания 1453,9 тыс. жителей 24 муниципальных районов обеспечивает РСЦ3, 4.
В структуру РСЦ были выделены следующие отделения:
• отделение неврологии для больных с ОНМК на 48 коек (24 койки, работающие как ПСО, 12 коек интенсивной терапии, 12 коек РСЦ);
• отделение неотложной кардиологии на 35 коек и 6 коек для больных с коронарной патологией в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ);
• выделенные 15 коек в отделении нейрохирургии;
1Приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. № 918н (с изм. от 14 апреля 2014 г. приказ № 171н) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями». М.; 2012.
2Приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. № 928н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения». М.; 2012.
3Приказ МЗ СО от 3 июня 2011 г. № 685 «О реализации на территории области мероприятий, направленных на совершенствование медпомощи больным с сосудистыми заболеваниями». М.; 2011.
4Приказ МЗ СО от 05 марта 2011 г № 247 «Об утверждении комплекса мер по реализации мероприятий, направленных на совершенствование медпомощи больным с сосудистыми заболеваниями». М.; 2011.
Организация здравоохранения
• отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения;
• физиотерапевтическое отделение;
• отделение лучевой диагностики № 2;
• другие лечебно-диагностические службы, необходимые для полноценного оказания квалифицированной и высокотехнологичной медицинской помощи больным с сосудистой патологией5.
При анализе трехлетней деятельности РСЦ выделяются несколько этапов развития центра:
1) становления и осмысления новых порядков (применение стереотипов 2012 г.);
2) соблюдения правил и норм оказания квалифицированной и высокоспециализированной медицинской помощи (2012—2013);
3) получения и анализа первых результатов (2013— 2014);
4) решения поставленных задач (2014—2015). Выделенные периоды подтверждаются количеством
пациентов, объемами выполненных современных диагностических и лечебных методов, качеством оказываемой специализированной помощи больным с сердечнососудистой патологией в РСЦ (табл. 1).
В 2012 г. в РСЦ была оказана квалифицированная медицинская помощь 931 больному с ОКС, среди которых у 369 был диагностирован инфаркт миокарда. Число госпитализированных больных с ОНМК в зоне ответственности РСЦ в 2012 г. составило 818, из них 514 — с ишемическим инсультом, 205 — с геморрагическим.
Продолжается увеличение числа пациентов, госпитализируемых в РСЦ в первые 24 ч от начала развития ОНМК (в 2014 г. на 14% по сравнению с 2013 г.). Однако число больных, поступающих в стационар в первые 3 ч с момента появления первых симптомов, существенно не возрастает и составляет 3—4,5% от всех поступивших с ишемическими инсультами. Это связано преимущественно с поздним обращением населения за медицинской помощью.
Устойчивый рост числа госпитализируемых в РСЦ больных с ОКС (2012 г. — 931, 2013 г. — 1052, 2014 г. — 1182 пациента) сопровождался уменьшением времени госпитализации от начала заболевания. В первые 24 ч с момента появления первых симптомов в 2014 г. число госпитализированных больных было на 24% больше, чем в 2013 г., и в 2,7 раза больше, чем в 2012 г. В первые 12 ч появления первых жалоб в 2014 г. госпитализировалось на 8,5% больше пациентов, чем в 2013 г., и в 2,75 раза больше, чем в 2012 г.
Относительное снижение общего числа пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) в 2014 г. на 7,1 % по сравнению с 2013 г. сопровождалось уменьшением количества госпитализаций больных с ОИМ с подъемом сегмента ST на 41,5% и одновременным увеличением числа поступивших пациентов с ОИМ без подъема сегмента ST на 8,5%.
За время деятельности РСЦ наблюдается снижение летальности пациентов с острой сосудистой патологией (табл. 2). В группе больных с ОКС летальность демонстрирует постоянное незначительное понижение (2012 г. — 3,9%, 2013 г. — 3,5%, 2014 г. — 3,3%). В первые сутки умерли: 2012 г. — 1,35%, 2013 г. — 1,9%, 2014 г. — 1,2% больных с ОКС.
Таблица 1
Динамика поступления в РСЦ пациентов с сосудистыми заболеваниями в 2012—2014 гг.
Больные
Год поступления
2012 2014 2013
С ОКС 931 1182 1052
С инфарктом миокарда 369 353 380
С ОНМК 818 963 1044
С транзиторными ишемическими атаками 99 111 113
С ишемическими инсультами 514 702 751
С геморрагическими инсультами 205 150 180
Среди больных с ОНМК летальность составляла: 2012 г. — 22,4%, 2013 г. —15,7%, 2014 г. — 14,3% (см. табл. 2).
Снижение общей летальности сопровождается положительными сдвигами в нозологических группах инсультов. Летальность пациентов с геморрагическими инсультами от общей численности больных с ОНМК снизилась в 2014 г. до 5,1%, в 2013 г. составляла 7,2%, в 2012 г. — 9,1%. Летальность больных с ишемическими инсультами в 2014 г. составила 9,2%, в 2013 г. — 8,5% и в 2012 г. — 13,2% от общей численности пациентов с ОНМК.
Досуточная летальность в 2014 г. снизилась среди больных с геморрагическими инсультами на 1,8%, с ишемическим инсультом на 1,5% по сравнению с 2012 г.
Можно отметить сформировавшуюся за период 2012—2014 гг. в РСЦ устойчивую тенденцию снижения смертности при увеличении объемов оказания медицинской помощи больным с ОНМК. Следует отметить, что летальность больных рассчитывалась с учетом деятельности ПСО в составе РСЦ, принимая во внимание разницу контингентов поступающих больных и задач, которые должны решать данные подразделения.
В условиях временного дефицита формирование лечебно-диагностической тактики происходит уже при оповещении бригадой скорой медицинской помощи (СМП) врачей нейрореанимации РСЦ. Правильно собранный анамнез, квалифицированная медицинская помощь на догоспитальном этапе позволяют значительно сократить время до применения достоверно эффективных лечебно-диагностических мероприятий.
Таблица 2
Динамика летальности по нозологическим группам пациентов РСЦ в 2012—2014 гг.
5Приказ МЗ СО от 20 декабря 2012 г. № 1501 «Об утверждении коечного фонда ГУЗ «ОКБ». М.; 2010.
Количество умерших больных по нозологическим группам Год поступления
2012 2013 2014
С ОНМК всего... (% от общего 167 164 138
количества пациентов) (22,4) (15,7) (14,3)
С ОНМК ишемического типа 99 89 89
(% от умерших с ОНМК) (59,3) (54,3) (64,5)
С ОНМК геморрагического 68 75 49
типа (% от умерших с ОНМК) (40,7) (45,7) (35,5)
С ОКС всего... 36 37 39
Health care of the Russian Federation, Russian journal. 2016; 60 (3)
DOI 10.18821/0044-197Х-2016-60-3-120-125_
Health care
Первые 6 ч после первых проявлений острого сосудистого заболевания головного мозга должны быть и являются наиболее насыщенными участием медицинского персонала в болезни пациента, определяющими и прогностически значимыми для всех участников лечебно-диагностического процесса (больного, лечащего врача, организаторов здравоохранения). От того, насколько слаженно, квалифицированно с использованием минимальных временных затрат сработает коллектив специалистов, зависит эффективность вложенных средств, качество оказанной медицинской помощи и, самое главное, качество жизни пациента.
На практике в условиях РСЦ Саратовской ОКБ правильность выбранных направлений подтверждается временем. Одним из достоверных методов лечения у больных с ишемическими инсультами является тромбо-литическая терапия (ТЛТ). В 2012 г. было проведено 6, в 2013 г. — 8, а в 2014 г. — 12 системных тромболизисов. В 75% было зафиксировано клиническое улучшение.
Радикальным и оптимальным методом ведения больных с инфарктом головного мозга считается внутриар-териальный селективный тромболизис.
Если в 2012 г данная методика еще не была освоена, то в 2013 г. проведено 2 операции, а в 2014 г. было выполнено 5 процедур селективного тромболизиса (табл. 3). Эффективность составила 100%. В 2015 г. планируется выполнить 10 процедур селективного тромболизиса.
При ОКС в 2012 г. ТЛТ была выполнена 31 больному, в 2013 г. — 36 больным и в 2014 г. — 49 пациентам (см. табл. 3).
Одним из видов специализированной медицинской помощи при ОКС является коронарная ангиопластика и стентирование коронарных артерий, выполненные в экстренном порядке. Эта процедура значимо улучшает прогноз для жизни и реабилитации. Начиная с минимальных показателей при открытии РСЦ, за 3 года сотрудники отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения не только освоили транслюми-нальную баллонную ангиопластику коронарных артерий в первые часы поступления (в 2013 г. — 101 вмешательство), но и расширили ее применение (в 2014 г. — 201 пациент). Среди диагностических процедур обращает на себя внимание увеличение количества коронарогра-фий в 2,3 раза (2013 г. — 250, 2014 г. — 571 процедура) и церебральных ангиографий в 1,4 раза по сравнению с 2013 г. и в 2,2 раза по сравнению с 2012 г. (см. табл. 3).
Если оказание специализированной помощи больным с коронарной патологией было достигнутой реальностью, то отдельные виды специализированной хирургической помощи у больных с сосудистыми заболеваниями головного мозга в 2012 г. только осваивались. Микрохирургические и эндоваскулярные вмешательства (клипирование, эмболизация микроспиралями) при аневризмах сосудов головного мозга начали выполнять с 2013 г. (14 клипирований и 10 эмболизаций аневризм), в 2014 г. — уже 32 операции. Микрохирургические вмешательства при артериовенозных мальформациях сосудов головного мозга начали проводить в РСЦ в 2014 г. (2 вмешательства) (табл. 4).
На фоне расширения зоны вмешательств эндоваску-лярной хирургии более дифференцированным стал подход к транскраниальным оперативным вмешательствам. В 2014 г. наблюдалось снижение их количества до показателей 2012 г. (54 и 53 соответственно) при 70 операциях, выполненных в 2013 г. (см. табл. 4).
Таблица 3
Количество вмешательств специализированной медицинской помощи, выполненных пациентам с сосудистыми заболеваниями РСЦ в 2012—2014 гг.
Вид специализированной Год поступления
помощи 2012 2013 2014
Системный тромболизизис при ишемическом инсульте 6 8 12
Селективный тромболизис при инфаркте головного мозга — 2 5
Системный тромболизизис при инфаркте миокарда 31 36 49
Транслюминальная баллонная ангиопластика коронарных артерий со стентированием 54 101 201
Коронарография 157 250 571
Церебральная ангиография 137 216 306
Таблица 4
Количество хирургических вмешательств специализированной медицинской помощи, выполненных в РСЦ пациентам с сосудистыми заболеваниями за 2012—2014 гг.
Вид хирургической специализи- Год поступления
рованной помощи 2012 2013 2014
Микрохирургические вмешательства при аневризмах (клипирование) — 14 16
Эмболизация аневризм микроспиралями — 2 16
Микрохирургические вмешательства при артериовенозных мальформациях 2
Транскраниальные оперативные вмешательства 53 70 54
Реконструктивные вмешательства на прецеребральных артериях при стенозирующих процессах 32 72 106
Каротидная эндартериэктомия 18 23 58
Ангиопластика баллоном, 12 33 35
стентом
Эндоваскулярные окклюзии стентом сосудов головного мозга 4 12 13
Резекции сосудов 7 16 9
с реанастомозом
В ограничениях открытой нейрохирургической тактики у сосудистых больных нарастали объемы реконструктивных вмешательств на прецеребральных артериях при стенозирующих процессах (2012 г. — 32 вмешательства, 2013 г. — 72, 2014 г. — 106 операций). Количество выполненных каротидных эндартериэкто-мий в 2014 г. в 2,2 раза превысило показатели 2013 г.
Число пациентов, перенесших ОНМК с выявленными стенозами прецеребральных артерий, подвергнутых ангиопластике и стентированию, за последние 2 года не изменилось и составило соответственно 33 и 35 (см. табл. 4).
Если структурировать стационарную помощь в РСЦ ГУЗ «ОКБ», то выделяются 2 подхода к ее реализации: осуществление интенсивной терапии и реабилитация. Поступление больных с сосудистой патологией на койки интенсивной терапии обоснованно позволяет сократить сроки выстраивания и прохождения диагностического пути, своевременно выполнять специализированное лечение. Ранняя госпитализация и верифицированная в первые часы сосудистая патология значительно расширяют возможности лечения, улучшают прогноз. Одним из специализированных методов лекарственной терапии, достоверно влияющим на прогноз сосудистой патологии, является тромболизис. ТЛТ у больных с острым инфарктом миокарда проводится препаратами актилиза и метализа. Специалисты РСЦ выполняют системный и селективный тромболизис больным с ишемическим инсультом преимущественно препаратом актилиза. Уже в процессе проведения тромболизиса наблюдается уменьшение неврологического дефицита, повышается вероятность полного восстановления утраченных функций. Возможности и эффективность селективного тромболи-зиса несомненно больше с переходом на двухсменный цикл работы отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения, что позволило расширить объемы оказания высокоспециализированной помощи пациентам с сосудистой патологией (см. табл. 4).
Применение лекарственных средств при сосудистой патологии регламентировано стандартами оказания медицинской помощи и сведено к оптимальным количествам. Одним из препаратов многогранной нейро-тропной терапии, зарекомендовавшим себя в РСЦ ГУЗ «ОКБ» с лучшей стороны, является мексидол. Сложность, изменчивость свободно-радикальных, биохимических процессов ишемического каскада в тканях головного мозга, миокарда, короткое время, отведенное патогенезом врачам для принятия решения, фармакоди-намические свойства препарата определяют этот выбор с первых минут появления симптомов заболевания. Положительно зарекомендовал себя мексидол и в сочетании с ТЛТ.
В последнее время начиная с пребывания пациента в палатах интенсивной терапии особое внимание уделяется профилактике тромбоэмболических осложнений как причине повторных инфарктов и инсультов. В РСЦ за время работы предпочтение стали отдавать дабигатра-ну. Назначение этого лекарственного средства позволяет контролировать и прогнозировать осложнения данной категории.
После перевода пациентов в отделения неврологии для больных с ОНМК и неотложной кардиологии одной из задач, успешно решаемой в РСЦ, является преемственность. Терапия в условиях профильных отделений продолжается с переходом преимущественно на табле-тированные формы лекарственных средств при смещении акцентов на нейро- и кардиореабилитацию.
Чем раньше начата мобилизация пациента, тем меньше возникает осложнений активных методов интенсивной терапии и увеличивается реабилитационный потенциал. Ранняя реабилитация необходима для любого пациента, но должна быть безопасной. Это возможно при условии индивидуального подбора режима мобилизации. С первых часов при отсутствии интервенционных методик специалисты физиотерапевтического отделения получают больного для подбора индивидуальной программы реабилитации. Используя современные
Организация здравоохранения
технологии магнитотерапии, микроэлектростимуляции, перемежающей пневмокомпрессии, опытных методик массажа, лечебной физкультуры, эрготерапии, физио- и иглорефлексотерапии сотрудники физиотерапевтического подразделения РСЦ Саратовской ОКБ выполняют большой объем лечебной работы, приближая реабилитационный прогноз больного к реальным результатам в оптимальные сроки.
Одно из немаловажных составляющих полноценного лечебного процесса у пациентов с сосудистыми заболеваниями — это ежедневный уход за ними. К сожалению, в последнее время для повышения качества ухода мы вынуждены привлекать к этим мероприятиям родственников больного. Тщательный, постоянный уход, санитарно-гигиенические мероприятия, санация, массаж являются основой профилактики инфекционных осложнений, позволяют максимально поддерживать организм в активном состоянии.
Описанные выше направления интенсивной терапии, реабилитации составляют концепцию мультидисципли-нарного подхода, когда в лечебный процесс вовлечены несколько различных направлений, организованных на одной основе и подчиненных одной цели — максимальному восстановлению адаптации пациента с сосудистой патологией. За время деятельности РСЦ по данному показателю достигнуты существенные результаты. Число больных с ОНМК, независимых в повседневной жизни, к концу стационарного лечения (оценка по шкале Рен-кина 2 балла) увеличивается: 2012 г. — 129 пациентов, 2013 г. — 342, 2014 г. — 383 пациента, что составляло соответственно 15,7; 32,7; 39,7% выздоравливающих.
Построение мультидисциплинарного подхода в РСЦ выглядит следующим образом. При поступлении, кроме профильных врачей, пациента осматривают логопед, диетолог, физиотерапевт, психолог. Они заполняют единую карту мультидисциплинарной бригады, утвержденную локальными актами и внедренную как протокол работы в РСЦ. В карте указываются объективный статус пациента и необходимые мероприятия его индивидуальной лечебно-реабилитационной программы. Логопед совместно с врачом-диетологом заполняют еще протоколы определения нарушений глотания и форму исходного метаболического статуса и лечебного питания сосудистого пациента. В данных формах определяются характер нарушений глотания, исходный питательный статус больного, рассчитывается форма и содержание его нутритивной поддержки от энтерального зондового до диеты с лечебным питанием. В процессе лечения рассчитанные и получаемые показатели пациента подвергаются обязательному мониторированию и коррекции специалистами мультидисциплинарной бригады.
На заключительном этапе стационарного лечения пациентов с сосудистой патологией переводят в отделение медицинской реабилитации на 35 коек, где больные завершают курс госпитальной терапии и реабилитации.
Несмотря на охват программой по лечению пациентов с сосудистыми заболеваниями широких слоев населения Саратовской области, вопрос информированности остается открытым. До 70% населения выжидают спонтанного регресса симптоматики, лишая себя возможности своевременного получения необходимой помощи. В РСЦ проводится серьезная работа в данном направлении. В 2013—2014 гг. отмечается рост количества консультаций специалистами РСЦ с 481 до 519. В 50% консультации осуществляют выездные бригады.
Health care of the Russian Federation, Russian journal. 2016; 60 (3) DOI 10.18821/0044-197Х-2016-60-3-120-125
Health care
Наиболее востребованы консультации нейрохирургов, анестезиологов-реаниматологов. В консультативный процесс все больше вовлекается телемедицина. В 2014 г. было проведено 47 консультаций. Продолжают свою деятельность в условиях РСЦ «Школа для больных, перенесших ОНМК, и их родственников», «Школа для больных, перенесших инфаркт миокарда». Сотрудники РСЦ регулярно выступают в СМИ, на телевидении и радио, активно участвуют в акциях по борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями. За 3 года изданы 4 информационных письма, 5 тематических рекламных плакатов и памяток для населения.
В своей деятельности РСЦ демонстрирует не только достигнутые результаты, но и проявляющиеся при реализации программы трудности различных направлений. Более широкому внедрению тромболитической терапии препятствует удлиненный период госпитализации. Позднее обращение пациента, длительная транспортировка, верификация диагноза «выводят» больного из «терапевтического окна». Для преодоления этого препятствия сотрудники РСЦ проводят ежемесячные конференции для врачей ПСО, скорой медицинской помощи, фельдшеров ФАПов и ЦРБ, где разъясняют порядки оказания помощи сосудистым больным на догоспитальном этапе.
Таким образом, реализация программы по борьбе с сосудистыми заболеваниями путем концентрации специализированной медицинской помощи в региональных сосудистых центрах является одним из решений острой проблемы настоящего времени. Организация работы в РСЦ с достижением поставленных результатов остает-
ся серьезной задачей для руководства ЛПУ регионов, которая требует постоянного пристального внимания. Оптимизация деятельности РСЦ в регионах позволит значительно сократить время и расстояние до применения высокоспециализированных методов диагностики и лечения, улучшить качество оказания медицинской помощи больным с сосудистой патологией, существенно повлиять на основные показатели жизнедеятельности и здоровья населения Российской Федерации.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Скворцова В.И. Снижение заболеваемости, смертности и инвалидности от инсультов в Российской Федерации. М.: Литера; 2008.
2. Стаховская Л.В., ред. Инсульт: Руководство для врачей. М.: МИА; 2014.
3. Парфенов В.А., Хасанова Д.Р., ред. Ишемический инсульт. М.: МИА; 2012.
REFERENCES
1. Skvortsova V.I. Reduced Morbidity, Mortality and Disability from Stroke in the Russian Federation. [Snizhenie zabolevaemosti, smertnosti i invalidnosti ot insul'tov v Rossiyskoy Federatsii]. Moscow: Litera; 2008. (in Russian)
2. Stakhovskaya L.V., Ed. Stroke: Insult: [Rukovodstvo dlya vrachey]. Moscow: MIA; 2014. (in Russian)
3. Parfenov V.A., Khasanova D.R., Eds. Ischemic Stroke. [Ishemi-cheskiy insul't]. Moscow: MIA; 2012. (in Russian)
Поступила 16.06.15 Принята в печать 08.09.15
Уважаемые читатели!
На сайте Научной Электронной Библиотеки www.elibrary.ru открыта подписка на электронную версию нашего журнала и других журналов издательства «Медицина» на 2016 год.
Архив журналов Издательства «Медицина» 2012-2014 гг. находится в открытом (бесплатном) доступе на сайтах Научной электронной бибилиотеки www.elibrary.ru и Киберленинки www.cyberleninka.ru
