CC BY
86
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ КАРДИОЛОГИИ
УДК: 614.253.5:616.1-002:614.212 Код специальности ВАК: 14.02.03
ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОШИ И МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОСТРОЙ СОСУДИСТОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В УСЛОВИЯХ РЕГИОНАЛЬНОГО СОСУДИСТОГО ЦЕНТРА
А.В. Разумовский1, Л.В. Гамаюнова2, А.В. Дмитроченков1, М.М. Вереш2, С.Е. Квасов1,
1 ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»,
2 ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 13», г. Н. Новгород
Дмитроченков Александр Валентинович - e-mail: dmitrochenkov53@gmail.com
В статье рассмотрены проблемы реорганизации специализированной медицинской помощи и современные подходы к междисциплинарной медицинской реабилитации больных с острой сосудистой патологией. На материалах регионального сосудистого центра в динамике последних лет показана значительная медико-социальная эффективность реорганизации специализированной медицинской помощи больным с острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями и реализации инновационных методов и медицинских технологий при оказании помощи пациентам, а также их медицинской реабилитации.
Ключевые слова: острая сосудистая патология, реорганизация, специализированная медицинская помощь, медицинская реабилитация, инновационные медицинские технологии, смертность.
Problems of reorganization of specialized medical care and modern approaches to interdisciplinary medical rehabilitation of patient with acute vascular pathology were presented in this article. Considerable medical and social effectiveness during the reorganization of specialized medical care of patients and realization of the innovative methods and medical technologies were shown on the data of the regional vascular center in dynamics during the last years.
Key words: acute vascular pathology, mortality, reorganization, specialized medical care,
medical rehabilitation, innovative medical technologies.
Повышение качества и эффективности оказания медицинской помощи, снижение смертности, медицинская реабилитация больных с острой сосудистой патологией являются важнейшими медико-социальными и государственными задачами. Не случайно текущий год объявлен в России годом борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями, как глобальной проблемой существенного снижения показателей заболеваемости и смертности от заболеваний системы органов кровообращения [1]. Как известно, до последнего времени общая смертность от заболеваний системы кровообращения занимает первое место в структуре общей смертности населения и составляет от 50 до 60% в различных регионах Российской Федерации. Это оказывает существенное влияние на демографический потенциал страны [2].
Остаётся высокой также и частота острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК) и его грозных осложнений. По данным официальной статистики в Российской Федерации (РФ) ежегодно регистрируется более 450 тысяч
ОНМК. Показатели заболеваемости инсультом составляют 3,3 случая на 1000 населения в год, а показатель смертности занимает второе место (21,4%) в структуре общей смертности. Летальность в остром периоде инсульта в России достигает 35%, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта [3]. По данным авторов постинсультная инвалидизация пациентов занимает также ведущее место в структуре всех причин инвалидности и составляет 3,2 на 10 000 населения в год. Существенное значение имеет то, что более одной трети больных инсультом - это пациенты трудоспособного возраста. Материалы Национального регистра инсульта показывают, что более 31% пациентов, перенесших инсульт, нуждаются в постоянной посторонней помощи, а 20% не могут самостоятельно передвигаться.
Лишь около 20% выживших больных могут вернуться к прежней деятельности. Последствия инсульта накладывают особые обязательства на членов семьи больного и
Избранные вопросы кардиологии
являются тяжелым социально-экономическим бременем общества. Потери государства от одного больного, получившего инвалидность, составляют в среднем 1 247 000 рублей в год.
Таким образом, в России инсульт ежегодно развивается у 400-450 тысяч человек, с тенденцией омоложения возрастного состава заболевших, а около половины из них погибают в течение первого года, в том числе лица трудоспособного возраста. В настоящее время в стране насчитывается более 1 миллиона человек, перенесших инсульт, причем 80% из них остаются инвалидами.
Несмотря на то, что решающее значение в снижении смертности и инвалидизации вследствие инсульта принадлежит первичной профилактике, существенный эффект в этом отношении дает оптимизация системы специализированной медицинской помощи больным с ОНМК и с острым коронорным синдромом (ОКС), введение лечебных и диагностических стандартов и протоколов ведения этих больных, включая медицинскую реабилитацию и профилактику повторных инсультов.
Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) считает, что создание современной системы медицинской помощи больным с инсультом позволит снизить показатель летальности в течение первого месяца заболевания до уровня 20% и обеспечить независимость в повседневной жизни через три месяца после начала заболевания не менее 70% выживших пациентов.
В целях оптимизации системы оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в Российской Федерации разработана и реализуется Федеральная целевая программа «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в Российской Федерации».
В соответствии с данной программой в Нижегородской области в 2010 г. начата работа по реорганизации специализированной медицинской помощи пациентам с острыми сердечно-сосудистыми заболеваниями. К 2015 году на базе существующих медицинских организаций созданы пятнадцать первичных сосудистых отделений (ПСО) и два региональных сосудистых центра (РСЦ) на базе ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 13» и Областной клинической больницы им. Н.А. Семашко. В структуре Нижегородской медицинской академии открыта кафедра медицинской реабилитации на базе городской клинической больницы № 13. Таким образом, создан научно-практический комплекс, призванный повысить качество, доступность специализированной медицинской помощи и реабилитации профильным больным, в том числе и высокотехнологичной медицинской помощи.
Нами проанализированы материалы деятельности РСЦ на базе крупной тысячекоечной городской клинической больницы № 13, который объединяет на функциональной основе целый ряд отделений - клинические (кардиологические, неврологические, нейрохирургическое отделения, отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения, сосудистой хирургии и три отделения реанимационного профиля). Развёрнуто отделение медицинской реабилитации. Кроме того,
имеются параклинические отделения: ультразвуковой диагностики, рентгеновское, физиотерапевтическое, клинико-диагностическая лаборатория, а также ряд вспомогательных служб.
Основными задачами РСЦ являются:
• оказание экстренной медицинской помощи больным с ОКС и церебральным инсультом с применением самых современных медицинских технологий диагностики, интенсивного наблюдения и лечения в круглосуточном режиме;
• широкое использование в лечении больных с сосудистой патологией системного и селективного тромболизи-са, высокотехнологичных эндоваскулярных вмешательств (коронарной и церебральной ангиопластики и стентиро-вания), а также нейрохирургических операций при инсульте;
• обеспечение раннего и мультидисциплинарного восстановительного лечения и медицинской реабилитации больных в постинсультном периоде;
• координация, методическое руководство и контроль за процессом оказания медицинской помощи больным с сосудистой патологией в регионе, внедрение в клиническую практику современных инновационных методов диагностики и лечения.
Для обеспечения высокой эффективности деятельности по оказанию специализированной медицинской помощи больным с острыми сосудистыми расстройствами РСЦ оснащен современным оборудованием, включая рентгенокомпьютерный томограф (КТ) и маг-ниторезонансный томограф (МРТ), рентгеноангиогра-фический комплекс. Для нейрохирургических вмешательств используется навигационная стереотаксиче-ская установка, а также установка для ультразвуковых исследований.
В целом за период с 2011 года по настоящее время пролечено более 7860 больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения и 8065 пациентов с острым коронарным синдромом. Число случаев госпитализации больных с ОКС и ОНМК в период терапевтического окна существенно увеличилось с 18,7 до 28,2% при ОНМК и с 46,7 до 63,2% при ИМ.
Тромболитическая терапия проведена 779 больным с ИМ, в т. ч. 301 пациенту - на догоспитальном этапе. Это составило 12% от всех госпитализированных больных с ОИМ с подъемом сегмента ST, доставленных в первые 12 часов, что значительно улучшило дальнейшее течение заболевания и повысило эффективность лечения.
За период работы РСЦ накоплен значительный опыт хирургических вмешательств у больных с сосудистой патологией. Эндоваскулярными хирургами выполнено 3796 селективных коронарографий, 108 операций ангиопластики, 96 эмболизаций аневризм сосудов головного мозга и 1849 стентирований коронарных артерий. В нейрохирургическом отделении проведено более 328 открытых операций по поводу острых сосудистых заболеваний головного мозга, из них 141 транскраниальное вмешательство у пациентов с нетравматическими вну-тримозговыми гематомами и 187 микрохирургических вмешательств при аневризмах артерий головного мозга и мальформациях.
Избранные
вопросы кардиологии
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
За время деятельности регионального сосудистого центра отмечается положительная динамика в виде увеличения доли больных, перенесших ОНМК, у которых к концу госпитализации произошло восстановление утраченных функций организма пациента и сохранилась способность к самообслуживанию, с 9,0% в 2010 г. до 53,0% по итогам четырёхлетнего периода работы (или в 6 раз).
С момента создания головной региональный сосудистый центр выполняет функции методического и консультационного центра в зоне обслуживания. Он оказывает консультативную и организационно-методическую помощь первичным сосудистым отделениям в диагностике и лечении острых сердечно-сосудистых заболеваний и медицинской реабилитации. За время его работы выполнена 5061 консультация, переведены из ПСО для дальнейшего обследования и лечения 721 больной с ОКС и 148 больных с ОНМК.
За указанный период работы удалось снизить госпитальную летальность от ОНМК с 23,2 до 16,7% (РФ - 21,1%), от инфаркта миокарда - с 18,2 до 12,3% (РФ - 16,2%), что существенно выше общероссийских показателей.
В целом снижение летальности от острого нарушения мозгового кровообращения и инфаркта миокарда обусловлено совершенствованием системы оказания медицинской помощи больным и внедрением новых высокотехнологичных эффективных методов лечения и медицинской реабилитации, а именно:
• уменьшением времени от первых клинических проявлений болезни до госпитализации;
• сокращением времени пребывания пациента в приёмном покое больницы и поступлением пациента с ОНМК или ИМ сразу в блок реанимации и интенсивной терапии (сокращение времени «от двери до иглы);
• ранней верификацией степени повреждения миокарда или головного мозга, в том числе с помощью исследования биохимических маркёров некроза (тропонины), компьютерной томографии и ангиографии;
• использованием тромболитической терапии, в том числе при ИМ на догоспитальном этапе;
• введением в практику интервенционных коронарных вмешательств и высокотехнологичных методов в ОНМК (нейрохирургических и эндоваскулярных);
• внедрением мультидисциплинарного подхода при медицинской реабилитации больных с ОНМК и выполнением всего комплекса ранней реабилитации и первичной профилактики осложнений у данной группы больных.
Таким образом, создание в Нижегородской области региональных сосудистых центров на базе ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 13» и Областной больницы им. Семашко сети первичных сосудистых отделений, а также кафедры медицинской реабилитации Нижегородской медицинской академии оказалось весьма своевременной формой реорганизации медицинской помощи больным с острой сосудистой патологией.
Использованные современные организационные и медицинские технологии при реализации программы «Совершенствование оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в Российской Федерации» демонстрируют высокую медико-социальную эффективность оказания в полном объёме специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи, а также восстановительного лечения пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения и острым коронарным синдромом.
Ш
ЛИТЕРАТУРА
1. Скворцова В.И. Эффективное здравоохранение: первые шаги к решению глобальных задач. Главная медицинская сестра. 2013. № 1. С. 11-16.
Skvorcova V.I. Effektivnoe zdravookhranenie: pervye shagi k resheniyu global'nykh zadach. Glavnaya medicinskaya sestra. 2013. № 1. S. 11-16.
2. Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. Сердечно-сосудистые заболевания и демографическая ситуация в России. Труды 1 Национального конгресса «Кардионеврология» / под ред. М.А. Пирадова, А.В. Фонякина. М. 2008. С. 18-23.
Oganov R.G., Maslennikova G.Ya. Serdechno-sosudistye zabolevaniya i demograficheskaya situaciya v Rossii. Trudy 1 Nacional'nogo kongressa «Kardionevrologiya»/ рodred. M.A. Piradova, A.V. Fonyakina. М. 2008. S. 18-23.
3. Есин Р.Г., Тахавиева Ф.В., Токарева Н.В., Фасхутдинова А.Т. и др. Инсульт: диагностика, лечение, реабилитация, профилактика. Руководство для врачей. Казань. 2011. 270 с.
Esin R.G., Takhavieva F.V., Tokareva N.V., Faskhutdinova A.T. i dr. Insul't: diagnostika, lechenie, reabilitaciya, profilaktika. Rukovodstvo dlya vrachey. Kazan'. 2011.270 s.
