CC BY
14Российская оториноларингология № 1 (68) 2014
3. Арефьева Н. А., Медведев Ю. А. Иммунологические аспекты оториноларингологии // Нов. оторинолар. и логопатол. - 1997. - № 4. - С. 3-9.
4. Бабенко Г. А. Микроэлементозы человека: патогенез, профилактика, лечение // Микроэлементозы в медицине. - 2001. - № 2 (1). - С. 2-5.
5. Биохимия человека: в 2 т. / Р. Марри [и др.]; под ред. Л. М. Гинодмана / Пер. с англ. - М.: Мир, 2004. - Т. 2, Гл. 53. - С. 282-286.
6. Волков А. Г., Гюсан А. О., Боджоков А. Р. Анализ орбитальных и внутричерепных осложнений синуситов по некоторым стационарам Северного Кавказа // Рос. оторинолар. - 2008. - № 4 (35). - С. 57.
7. Громова О. А. Школа по витаминам и микроэлементам. - М., 2004. - 59 с.
8. Захарина Т. Н., Бахтина Е. А., Токарев С. А. Оценка элементного статуса детей с различными хроническими заболеваниями на Крайнем Севере // Профилактическая медицина. - 2009. - № 4. - С. 22-24.
9. Значение спектрального анализа волоса в диагностике нарушений элементного гомеостаза и в оценке эффективности профилактических и лечебно-реабилитационных мероприятий / Н. В. Нагорная [и др.] // Актуальные проблемы транспортной медицины. - 2010. - № 2 (20). - С. 40-46.
10. Мжельская Т. И., Ларский Э. Г. Исследование содержания микроэлементов и ферментов в волосах как новый подход к изучению метаболизма на тканевом уровне // Лабораторное дело. - 1983. - № 1. - С. 1-64.
11. Острый синусит: состояние проблемы на начало XXI века / А. Б. Туровский [и др.] // Доктор.Ру. - 2011. - № 6 (65). - С. 7-12.
12. Плужников М. С., Лавренова Г. В., Катинас Е. Б. Основные принципы иммунокорригирующей терапии в оториноларингологии // Вестн. оторинолар. - 2008. - № 4. - С. 38-44.
13. Скальный А. В. Микроэлементозы человека (диагностика и лечение): практическое руководство для врачей и студентов медицинских вузов. - М.: КМК, 2001. - 96 с.
14. Скальный А. Микроэлементы: бодрость, здоровье, долголетие. - Litres, 2013. - 288 с.
15. Столяров Д. И. Микроэлементоз слизистой оболочки полости носа больных хроническим аденоидитом, ассоциированным с дисбиозом кишечника как причина иммунодефицита, приводящего к их персистенции // Рос. оторинолар. - 2010. - № 1 (44). - С. 122-126.
16. Шварцман Я. С., Хазенсон Л. Б. Местный иммунитет. - Л.: Медицина, 1978. - 223 с.
Неродо Марина Алексеевна - аспирант каф. болезней уха, горла, носа Ростовского ГМУ. Россия. 344000,
г. Ростов- на -Дону, пр. Ворошиловский, д. 105, тел.: +7-989-615-02-26, е-mail: ya.marinanerodo@yandex.ru
УДК 616.284.-002.258.3-004+616.284-002.253-089
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОТОСКЛЕРОЗОМ, СОЧЕТАЮЩИМСЯ С АДГЕЗИВНЫМ ПРОЦЕССОМ В БАРАБАННОЙ ПОЛОСТИ
Л. Ю. Озерова
THE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT FOR PATIENT SUFFERING OTOSCLEROSIS AND ADHESIVE OTITIS
L. Y. Ozerova
ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха горла, носа и речи» Министерства здравоохранения России,
Санкт-Петербург, Россия
(Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАМН, проф. Ю. К. Янов)
Проанализировано 80 историй болезни пациентов с диагнозом отосклероз, поступивших в Санкт-Петербургский НИИ ЛОР для планового хирургического лечения за период 2010-2012 гг. Пациенты разделены на две группы: первая группа (40 пациентов) - с отосклерозом в сочетании с адгезивным процессом в барабанной полости; вторая группа (40 пациентов) - с отосклерозом. Средние показатели воздушной проводимости и костно-воздушного интервала до операции у пациентов обеих групп были примерно одинаковы (воздушная проводимость 57,3-61,3 дБ, соответственно костно-воздушный интервал 39,1-43,6 дБ).Результаты хирургического лечения (стапедопластики) в отдаленные сроки после операции были статистически достоверно хуже у пациентов с отосклерозом в сочетании с адгезивным процессом в барабанной полости, чем у пациентов с отосклерозом.
Ключевые слова: отосклероз, адгезивный отит.
Библиография: 10 источников.
—-у — 61-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
Case histories of 80 patients with otosclerosis were analyzed. All the patients underwent surgical interventions from 2010 till 2012 in Research Institute of Ear, Nose, Throat and Speech. They were divided into 2 groups: 1st one - 40 patients with otosclerosis and adgesive process in tympanic cavity; 2nd group - 40 patients with otosclerosis. Average data of air conduction and bone-air interval before surgery in patients of the 1-St and 2-nd groups were approximately the same (air conduction 57,3 to 61,3 dB, bone-air interval 39,143,6 dB). Results of surgical treatment (stapedectomy) in the long-term follow-up period after the surgery were statistically significantly worse in patients with combined otosclerosisand adhesive process in the tympanic cavit, than in patients with otosclerosis.
Key words: otosclerosis, adhesive otitis.
Bibliography: 10sources.
Отосклероз остается одной из ведущих причин снижения слуха у пациентов трудоспособного возраста [3]. Отохирурги все чаще стали сталкиваться с сочетанием отосклероза и адгезивного отита [2]. H. Zangemeister, I. Padovan указывали на существование «смешанных форм», морфологически представляющих сочетание отосклероза и адгезивного среднего отита. По их мнению, указанные клинические формы являются проявлением только адгезивного среднего отита, завершившегося процессом кальцификации анулярной связки и фиксации стремени [10]. Л. Н. Петрова и К. Б. Радугин «смешанные формы» объясняют одновременным наличием у больных отосклерозом спаечного процесса в среднем ухе, развившегося после перенесенного воспаления [4, 6].
Статистические данные о распространенности клинического отосклероза касаются главным образом его тимпанальной формы, сопровождающейся кондуктивной или смешанной тугоухостью, субъективным ушным шумом и, редко, нарушением функции вестибулярного аппарата [7]. Клинический отосклероз выявляется у 0,1-1% населения земного шара [5]. Его эпидемиологическая распространенность, по данным J. Perez-Lazaro, составляет 5,67 пациента на 100 тыс. жителей [9].
Единственным эффективным способом улучшения слуха при отосклерозе на сегодняшний день является проведение оперативного вмешательства [1, 8].
Цель исследования. Выявление влияния сочетания отосклероза с адгезивным процессом в барабанной полости на результаты хирургического лечения пациентов в ближайшие и отдаленные сроки.
Материалы и методы исследования. В клиническое исследование вошли истории болезни 80 пациентов (женщин - 67, мужчин - 13) с диагнозом отосклероз, поступивших в Санкт-Петербургский НИИ ЛОР для проведения планового хирургического лечения за период 2010-2012 гг. Средний возраст пациентов составил 38,4 года. Длительность заболевания с момента появления первых симптомов составила в среднем 10,6 года.
Пациенты были разделены нами на две группы.
Первая группа - основная, в которую вошло 40 пациентов (женщин - 32, мужчин - 8). Критерием
включения в группу являлось выявление при ревизии барабанной полости сочетания фиксации подножной пластинки стремени с рубцово-адгезив-ным процессом в барабанной полости.
Вторая - группа сравнения, в которую мы включили 40 пациентов (женщин - 28, мужчин -12). Критериями включения в группу являлись наличие фиксации подножной пластинки стремени и отсутствие рубцово-адгезивного процесса в барабанной полости.
Всем пациентам было проведено полное общеклиническое и оториноларингологиче-ское обследование: сбор жалоб и анамнеза, отоскопия, отомикроскопия, тональная пороговая аудиометрия до и после хирургического лечения (в раннем послеоперационном периоде на 1014-й день, через 6 месяцев и через 1 год), импедан-сометрия, анализ интраоперационных находок.
Все пациенты обеих групп в одинаковом процентном соотношении жаловались на постепенное снижение слуха на одно или оба уха, шум в одном или в обоих ушах разной частотности. Снижение слуха больные связывали с изменением гормонального фона организма (заболеваниями щитовидной и паращитовидных желез, беременностью, с гормональными изменениями в менопаузе), наследственностью (синдром Ван-дер-Хуве-Клейна-Варденбурга).
Обращает на себя внимание то, что у большинства пациентов из первой группы (32 человека - 80%) в анамнезе жизни были указания на частые простудные заболевания (более 3-4 раз в год). Кроме того, у 26 (65%) пациентов основной группы в анамнезе была операция на перегородке носа и у 19 пациентов (47,5%) - аденотомия (рис. 1).
У пациентов второй группы частота встречаемости простудных заболевания не превышала одного-двух раз в год, но 30 (27,5%) пациентов из группы сравнения все же отмечали простудные заболевания более 3-4 раз в год. Жалобы на затруднение носового дыхания и указание на операции на носовой перегородке в анамнезе были отмечены лишь у 6 (15%) пациентов группы сравнения, аденотомия была проведена 7 (17,5%) больным.
Данные отомикроскопии у пациентов 1-й и 2-й групп приведены в табл. 1.
-£1612?
Российская оториноларингология № 1 (68) 2014
I 1-ая группа 2-ая группа
Рис. 1. Анамнез жизни пациентов обследуемых групп.
Данные отомикроскопии у пациентов 1-й и 2-й групп
Т а б л и ц а 1
Отомикроскопия 1-я группа 2-я группа
Истончение барабанной перепонки 29 (72,5%) 15 (37,5%)
Очаги мирингосклероза 14 (35%) 6 (15%)
Барабанная перепонка рубцово изменена 10 (25%) 3 (7,5%)
Экзостозы НСП 5 (12,5) 4 (10%)
При анализе данных отомикроскопии не выявлено статистически достоверной разницы у пациентов обследованных групп.
В результате аудиологического обследования у пациентов исследованных групп было выявлено снижение слуха по смешанному типу, с преобладанием нарушения звукопроведения и костно-воздушного интервала в зоне речевых частот: 39,1±3,2 дБ у пациентов 1-й группы и 43,6±4,8 дБ у пациентов 2-й группы. Данные тональной пороговой аудиометрии у пациентов обследованных групп до операции представлены в табл. 2.
Статистически достоверной разницы доопе-рационного уровня слуха у пациентов 1-й и 2-й групп не выявлено (р < 0,05).
При проведении импедансометрии у большинства пациентов (62,4%) 1-й группы регистрировалась тимпанограмма тип Лё. В то время как во второй группе у большинства пациентов (64,2%) регистрировалась тимпанограмма тип Аб (рис. 2).
Пациентам обследуемых групп была проведена поршневая стапедопластика в условиях операционной, под электронным оптическим увеличением. Все операции проходили под местной анестезией. Во всех операциях мы использовали эндауральный доступ, классический разрез по Розену. При наличии экзостозов НСП оперированного уха изначально производили разрез по Геерману, затем бором удаляли экзостозы НСП. После тимпанотомии проводили ревизию барабанной полости, оценивали анатомию структур среднего уха:
- выраженность навеса задней стенки наружного слухового прохода;
- наличие рубцов в барабанной полости (во время операции рассекались);
- толщину основания стремени;
- глубину и ширину ниши окна преддверия;
- нависание канала лицевого нерва.
Перфорацию подножной пластинки стремени производили с помощью микроперфоратора, или, при облитерирующей форме, с помощью
Т а б л и ц а 2
Средние показатели тональной пороговой аудиометрии у пациентов 1-й и 2-й групп до операции
Тональная пороговая аудиометрия 1-я группа 2-я группа
Воздушная проводимость, дБ 57,3±2,5 61,3±5,4
Костная проводимость, дБ 18,2±6,1 17,7±4,1
Костно-воздушный интервал, дБ 39,1±3,2 43,6±4,8
: 61-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
Рис. 2. Данные тимпанометрии у пациентов 1-й и 2-й групп.
отологической дрели $кее1его1о-АехЬиг$с. Ножку титанового протеза К-р1$Шп устанавливали в образованное отверстие, закрепляя его на длинной ножке наковальни. Герметизацию отверстия в подножной пластинке стремени производили аутожиром из мочки уха. Тампонаду НСП выполняли шелковой нитью, смоченной вазелином и йодом. Тампоны из НСП удаляли на 5-й день после операции. Послеоперационный период у пациентов обеих групп протекал гладко. Интраоперационные находки у пациентов 1-й и во 2-й групп представлены в табл. 3.
Из табл. 3 следует, что у пациентов обеих групп в одинаковом процентном соотношении выявлены анатомические особенности строения барабанной полости, что также может влиять на
ранние и отдаленные результаты хирургического лечения. Помимо анатомических особенностей у пациентов первой группы были выявлены различной степени выраженности рубцовые процессы в барабанной полости, последние рассекали.
Полученные результаты и их обсуждение. Функциональные результаты хирургического лечения у пациентов после стапедопластики оценивали по приросту слуха в сравнении с исходными данными тональной аудиометрии и уменьшением костно-воздушного интервала в сравнении с данными дооперационного обследования. Средние показатели тональной пороговой аудио-метрии у пациентов обеих групп в ближайшие (10-14-е сутки после операции) и отдаленные сроки после операции представлены в табл. 4 и 5.
Т а б л и ц а 3
Интраоперационные находки у пациентов 1-й и 2-й групп
Интраоперационные находки 1-я группа 2-я группа
Глубокая ниша окна преддверия 5 (4,6%) 37 (15%)
Нависание канала n. facialis 8 (7,3%) 41 (16%)
Узкая ниша окна преддверия 9 (8,2%) 39 (15%)
Облитерация подножной пластинки 25 (22%) 71 (28%)
Отсутствие m. stapedius 2 (1,8%) 7 (2,8%)
Экзостозы НСП 11 (10%) 48 (19%)
Люфт наковально-стременного сочленения 28 (25%) 57 (23%)
Рубцовые процессы в барабанной полости: рубцы от барабанной перепонки к длинной ножке наковальни рубцы от длинной ножки наковальни к суперструктурам стремени рубцы между chordatympani и длинной ножкой наковальни рубцы между рукояткой молоточка и длинной ножкой наковальни рубцы в области подножной пластинки стремени рубцы между промонториумом и длинной ножкой наковальни 25 (22%) 98 (89%) 28 (25,7%) 18 (16,5%) 81 (74,3%) 56 (51,4%) -
Российская оториноларингология № 1 (68) 2014
^^ =
Т а б л и ц а 4
Средние показатели тональной пороговой аудиометрии у пациентов 1-й и 2-й групп на 10-14-е сутки после операции
Тональная пороговая аудиометрия 1-я группа 2-я группа
Воздушная проводимость, дБ 37,8±5,2 26,2±3,6
Костная проводимость, дБ 13,2±3,4 10±5,7
Костно-воздушный разрыв, дБ 24,6±2,5 16,2±3,3
Т а б л и ц а 5 Средние показатели тональной пороговой аудиометрии у пациентов 1-й и 2-й групп через 1 год после операции
Тональная пороговая аудиометрия 1-я группа 2-я группа
Воздушная проводимость, дБ 21,5 ± 2,4 18,1 ± 3,6
Костная проводимость, дБ 5,8 ± 4,5 7,5± 2,4
Костно-воздушный интервал, дБ 15,7 ± 2,1 10,6 ± 4,5
Средние показатели костно-воздушного интервала до операции у пациентов 1-й и 2-й групп составляли соответственно 39,1 ±3,2 и 43,6±4,8 дБ. В отдаленные сроки после операции происходило сокращение костно-воздуш-ного интервала у пациентов 1-й и 2-й группы соответственно до 15,7±2,1 и 10,6±4,5 дБ. У
большинства пациентов обеих групп отмечено снижение порогов воздушного звукопро-ведения в зоне речевых частот на 20-30 дБ. Статистически достоверное улучшение слуха (р < 0,05) зарегистрировано через 1 год после операции у 85% пациентов 1-й, у 93% пациентов 2-й групп.
Выводы
Проведенное исследование выявило статистически достоверную разницу функциональных результатов оперативного лечения в отдаленные сроки после стапедопластики у больных обследованных групп.
В первой группе (сочетание отосклероза с адгезивным процессом в барабанной полости) результаты хирургического лечения в отдаленные сроки после операции были статистически достоверно хуже, чем у пациентов с отосклерозом.
Таким образом, полученные результаты диктуют необходимость дальнейшего изучения проблемы отосклероза сочетающегося с адгезивным процессом в барабанной полости.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аникин И. А., Астащенко С. В., Мегрелишвили С. М. О диагностике и хирургическом лечении пациентов с разрывами цепи слуховых косточек // Рос. оторинолар. - 2010. - Прилож. № 2. - С. 117-124.
2. Еремин С. А. Реконструкция звукопроводящей системы среднего уха с помощью стеклоиономерного цемента: первые функциональные результаты // Рос. оторинолар. - 2011. - № 4 (53). - С. 69-71.
3. Гадян А. Т. Применение Er: YAG-лазера при стапедопластике у больных отосклерозом и адгезивным средним отитом: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2009. - 18 с.
4. Петрова Л. Н. Хирургия тугоухости при негнойных заболеваниях. - Л.: Медицина, 1975. - 120 с.
5. Современное лечение больных с отосклерозом / А. И. Крюков [и др.] // Рус. мед. журн. - 2012. - № 9. - С. 441.
6. Радугин К. Б., Овчинников Ю. М. Адгезивный средний отит. - М.: Медицина, 1972. - 139 с.
7. Hearing results after stapedotomy: role of the prosthesis diameter / M. Marchese [et al.] // Audiol. Neurotol. -2007. - Vol. 12. - N 4. - P. 221-225.
8. Michaels L., Soucek S. Origin and growth of otosclerosis // Acta Oto-Laryng. - 2011. - Vol. 131. - P. 460-468.
9. Perez-Lazaro J. Effectiveness assessment of otosclerosis surgery // Acta Oto-Laryng. - 2005. - Vol. 125. - N 3. -P. 935-945.
10. Zangemeister H. E. 10 years of stapes surgery by means of connective tissue interposition; results, comparisons, prospectives// Arch. Klin. Exp. Ohren. NasenKehlkopfheilkd. - 1967. - Vol. 188, N 2. - S. 5.
Озерова Людмила Юрьевна - клинический ординатор отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов лечения Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Россия. 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.: 8(812)316-25-0, e-mail: doctorozerova@yandex.ru
^1645*
