CC BY
13УДК 616.284-004-073.756.8:611.854 doi: 10.18692/1810-4800-2016-3-11-15
ХИРУРГИЧЕСКИ ЗНАЧИМЫЕ ОСОБЕННОСТИ АНАТОМИЧЕСКОГО СТРОЕНИЯ ЛАБИРИНТНОЙ СТЕНКИ БАРАБАННОЙ ПОЛОСТИ У ПАЦИЕНТОВ С ОТОСКЛЕРОЗОМ, ВЫЯВЛЕННЫЕ ПО ДАННЫМ КОНУСНО-ЛУЧЕВОЙ КОМПЬЮТЕРНОЙ ТОМОГРАФИИ
Азовцева Е. А., Зубарева А. А., Филимонов В. Н.
ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет
им. акад. И. П. Павлова», 197022, Санкт-Петербург, Россия
(Зав. каф. оториноларингологии с клиникой - проф. С. А. Карпищенко)
surgically significant features of anatomy structure
OF THE TYMPANIC CAVITY LABYRINTH WALL IN PATIENTs
with otosclerosis according to the data of cone-beam computed tomography
Azovtseva E. A., Zubareva A. A., Filimonov V. N.
State Budget Educational Institution of Higher Vocational Education Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Saint Petersburg, Russia
В статье описаны результаты предоперационного обследования пациентов с отосклерозом на медиальной стенке барабанной полости с использованием конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ). На томограммах оценивали следующие показатели: ширину (внутреннюю и наружную) и форму ниши окна преддверия, наличие или отсутствие нависания канала лицевого нерва и промонториума, расстояние от подножной пластинки стремени до внутренней стенки преддверия, наличие или отсутствие оссификации круглого окна, ширину окна улитки. Данные, полученные при КЛКТ, были сопоставлены с операционными данными. Диагностическая чувствительность составила 100%, специфичность - 81%. Таким образом, конусно-лучевая томография может быть использована в диагностическом алгоритме перед планированием хирургических вмешательств на медиальной стенке барабанной полости.
Ключевые слова: отосклероз, конусно-лучевая компьютерная томография, отиатрия.
Библиография: 8 источников.
The article describes the results of examination of patients with otosclerosis before surgery on the medial wall of the tympanic cavity with conebeam computed tomography (CBCT). The following parameters were evelauated at the tomographic image: the width (internal and external) and the shape of the vestibule window niche, the presence or absence of the facial nerve canal and promontorium overhang, the distance from the stapes basis to the inner wall of the vestibule, the presence or absence of the round window ossification, the width of the round window. The data obtained by CBCT were compared with surgical data. Diagnostic sensitivity was 100%, specificity constituted 81%. Therefore, the conebeam tomography can be used in the diagnostic algorithm before planning of the tympanic cavity medial wall surgery.
Key words: otosclerosis, conebeam computed tomography, otology.
Bibliography: 8 sources.
Распространенность отосклероза варьирует в зависимости от расовой принадлежности, данное заболевание чаще встречается у европейцев и наиболее редко - у африканцев. Распространенность клинически проявляющегося отосклероза составляет 0,3-0,5% [1]. Основным методом лечения отосклероза является хирургический (различные варианты стапедопластики). Частота осложнений и неудовлетворительных результатов при
стапедопластике, по данным различных авторов, варьируют от 1,6 до 20% [2]. Для снижения риска осложнений стапедопластики необходимо проведение тщательного предоперационного обследования, в том числе и компьютерной томографии (КТ) височных костей в целях оценки особенностей анатомического строения медиальной стенки барабанной полости. Эти особенности могут создать значительные технические сложности
Российская оториноларингология № 3 (82) 2016 -
для хирурга в связи с ухудшением обзора ниши преддверия и доступа к ней, а тщательная предоперационная оценка томограмм перед стапедо-пластикой поможет определить необходимость операции, возможный ее прогноз и подобрать необходимый конкретному пациенту инструментарий на дооперационном этапе [3, 4].
В отиатрической практике для визуализации височной кости широко используется метод мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ). Однако, по данным зарубежных авторов, одним из методов выбора для исследования структур уха является конусно-лучевая КТ (КЛКТ), которая демонстрирует сопоставимую с МСКТ точность при отображении костных структур при значительно меньшей лучевой нагрузке, меньшей стоимости исследования, что было доказано и у пациентов с отосклерозом [5-8]. Поэтому представляется важным определить возможность использования КЛКТ перед оперативными вмешательствами на медиальной стенке барабанной полости, в частности перед стапедопластикой.
Цель исследования. Выявить хирургически значимые особенности строения лабиринтной стенки барабанной полости при проведении КЛКТ и сопоставить с данными хирургических вмешательств. Определить диагностическую чувствительность и специфичность этого метода исследования.
Пациенты и методы исследования. Для исследования было отобрано 16 пациентов, 15 женщин в возрасте от 32 до 56 лет и 1 мужчина 58 лет, с клиническим диагнозом отосклероз.
Обследование перед операцией включало микроотоскопию, акуметрию, тональную пороговую аудиометрию, импедансбарометрию, конусно-лучевую КТ височных костей (рис. 1-3). КЛКТ височных костей выполнены на томографе Galileos Comfort программное обеспечение
Рис. 1. КЛКТ, левая височная кость. Фронтальная плоскость. Лицевой нерв в костном канале. Угол между подножной пластинкой стремени и верхней стенкой ниши окна преддверия более 90° - нависания канала лицевого нерва нет.
Galaxis. Параметры томографической съемки: 85 kV, 4 mA, 28 mA/s, размер изотропного вокселя 0,15мм, эффективная доза 70 мкЗв.
На томограммах оценивали следующие показатели (только на тех ушах, которые планировались для оперативного вмешательства):
- ширина (внутренняя и наружная) и форма ниши окна преддверия;
- наличие или отсутствие нависания канала лицевого нерва и промонториума;
- расстояние от подножной пластинки стремени до внутренней стенки преддверия;
- наличие или отсутствие оссификации окна улитки;
- ширина окна улитки.
Все пациенты были прооперированы, в 15 случаях была выполнена первичная стапедопласти-ка, в 1 случае - повторная стапедопластика.
Рис. 2. КЛКТ, левая височная кость. Фронтальная плоскость. Определяется дегисценция лицевого нерва. Угол между подножной пластинкой стремени и верхней стенкой ниши окна преддверия менее 90° - нависание канала лицевого нерва. В области окна улитки высоконтрастное затемнение - осси-фикация, просвет его сужен.
Рис. 3. КЛКТ, левая височная кость. Фронтальная плоскость. Визуализация полукружных каналов и ниш окон улитки и преддверия.
Результаты и их обсуждение. Выявленные в ходе исследования особенности строения медиальной стенки барабанной полости (табл.) были сопоставлены с интраоперационными находками.
Толщина подножной пластинки стремени не измерялась в связи с техническими ограничениями данного томографа.
В 1 случае в ходе операции возникло истечение перилимфы через окно преддверия, при
Т а б л и ц а
Оценка анатомических структур медиальной стенки барабанной полости по данным конусно-лучевой компьютерной томографии
Анатомо-топографические особенности медиальной стенки барабанной полости Количество выявленных случаев (п = 16)
Нависание канала лицевого нерва 8
Нависание промонториума 3
Широкая ниша окна преддверия 15
Узкая ниша окна преддверия 1
Оссификация ниши окна улитки 2
Признаки рубцового процесса и сужение ниши окна улитки 7
Критическое расстояние от подножной пластинки стремени до внутренней стенки преддверия менее 2 мм 0
Прямоугольная форма ниши окна преддверия 6
Трапециевидная форма ниши окна преддверия 10
анализе КТ височных костей данного пациента выявлено наименьшее расстояние до внутренней стенки окна преддверия (2,35 мм).
При проведении операций особенности строения медиальной стенки были отмечены в 5 из 16 ушей. Истинно положительный результат при сравнении данных с КЛКТ отмечен в 5 случаях (совпадение данных КТ с операционными), лож-ноотрицательный - 0, истинно отрицательный -в 9, ложноположительный - в 2.
Таким образом, диагностическая чувствительность КЛКТ височных костей составила 100%, специфичность - 81%.
Клинический случай № 1. Пациент Н., 58 лет, с диагнозом отосклероз, вовлекающий овальное окно, необлитерирующий, состояние после тим-панотомии от января 2015 г., перелом длинного отростка наковальни. Ранее пациенту была выполнена попытка стапедопластики на левом ухе, в ходе тимпанотомии произошел перелом длинного отростка наковальни, оперативное вмешательство было прекращено. При поступлении в ЛОР-клинику Первого Санкт-Петербургского ГМУ им. акад. И. П. Павлова были выполнены микроотоскопия (барабанная перепонка левого уха серая, рубцово изменена), акуметрия (шепотная и разговорная речь на левое ухо 0 м, опыт Вебера с латерализацией влево, опыт Ринне отрицательный с двух сторон), тональная пороговая аудиометрия (повышение порогов слуха по смешанному типу с преобладанием кондуктивного компонента, костно-воздушный разрыв до 80 дБ, повышение порогов слуха по кости в диапазоне от
Рис. 4. КЛКТ височных костей. Клинический случай №1. Во фронтальной и в сагиттальной плоскостях отмечены контуры наковальни, в сагиттальной плоскости обозначен ход канала лицевого нерва.
Российская оториноларингология № 3 (82) 2016
^^ =
Г« ЕЛ
Рис. 5. КЛКТ височных костей. Клинический случай № 2. В сагиттальной плоскости обозначен ход канала лицевого нерва, во
фронтальной расположение его над нишей преддверия.
20 до 30 дБ), конусно-лучевая КТ височных костей (рис. 4).
Заключение по КЛКТ левой височной кости: пневматический тип строения сосцевидного отростка, пневматизация клеток не нарушена, антрум обычных размеров - пневматизирован. Барабанная полость пневматизирована, слуховые косточки четко визуализируются, нарушена целостность длинного отростка наковальни (определяется линия перелома). Ниша овального окна - уменьшен размер просвета, склерозирова-на, прямоугольной формы. Признаки рубцового процесса в области окна улитки. Структуры внутреннего уха без особенностей.
Пациенту была выполнена стапедопласти-ка на левом ухе, интраоперационные находки: слуховые косточки окружены рубцовой тканью, четко определяется уровень перелома длинного отростка наковальни, который был фиксирован лишь рубцовой тканью, стремя с истонченными ножками полностью фиксировано к окружающим костным стенкам и подножной пластинке, ниша овального окна узкая и глубокая. После установки тефлонового протеза была получена прибавка слуха - разговорная речь - 4 м (до операции 0 м).
Клинический случай № 2. Пациентка Ж., 45 лет, с диагнозом: отосклероз, облитериру-ющий, вовлекающий овальное окно. Поступила в июне 2015 г. в ЛОР-клинику ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова для планового оперативного лечения на правом ухе. Ранее в 2013 г. пациентке выполнялась стапедопластика на левом ухе с поло-
жительным эффектом. При поступлении была выполнена отомикроскопия (барабанная перепонка без патологических изменений), акуметрия (шепотная речь на правое ухо - 2 м, разговорная речь - 3 м, в опыте Вебера латерализация влево, опыт Ринне отрицательный справа, положительный слева), тональная пороговая аудиоме-трия (AD: снижение слуха по смешанному типу, костно-воздушный разрыв - от 20 до 50 дБ, повышение порогов слуха - от 20 до 40 дБ), КЛКТ височных костей.
Заключение по КЛКТ правой височной кости: пневматический тип строения сосцевидного отростка, пневматизация не нарушена, антрум обычн^1х размеров, пневматизирован. Барабанная перепонка истончена. Барабанная полость пневматизирована, слуховые косточки с явлениями декальцинации, подножная пластинка стремени утолщена, кальцифицирована, определяется нависание канала лицевого нерва над нишей овального окна, костная капсула его частично не прослеживается. Структуры внутреннего уха без особенностей (рис. 5).
Пациентке была выполнена стапедопластика на правом ухе, интраоперационные находки: фиксация подножной пластинки стремени в нише овального окна, глубокая ниша овального окна, нависание канала лицевого нерва, рубцовая ткань вокруг ниши овального окна. После установки тефлонового протеза получена прибавка слуха: до 6 м - разговорная речь, до 3 м - шепотная речь.
Выводы
По данным конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), наиболее значимыми при проведении оперативных вмешательств на медиальной стенке барабанной полости являются анатомо-топографические особенности височной кости - нависание канала лицевого нерва, ширина ниши окна преддверия и оссификация круглого окна улитки, оценка которых в ходе предоперационной подготовки больных позволяет увеличить количество благоприятных исходов лечения.
КЛКТ височных костей может быть использована в диагностическом алгоритме перед планированием хирургических вмешательств на медиальной стенке барабанной полости.
ЛИТЕРАТУРА
1. Gulya A. J., Minor L. B., Glasscock M. E., Poe D. Glasscock-Shambaugh Surgery of the ear. PMPH-USA, 2010.
2. Ситников В. П., Диаб X. Причины неудач стапедопластики и способы их устранения // Рос. оториноларингология. 2005. № 4. С. 102.
3. Арнаутова Е. М. Выбор метода операции на стремени при отосклерозе (обзор литературы) // Рос. оториноларингология. 2011. № 5. С. 149-153.
4. Бодрова И. В., Кулакова Л. А. Уточнение анатомо-топографических особенностей области окна преддверия перед стапедопластикой по данным мультиспиральной компьютерной томографии // Бюл. сибирской медицины. 2012. Т. 11. № 5. С. 39-44.
5. Liktor B., Revesz P., Csomor P., Gerlinger I., Sziklai I., Karosi T. Diagnostic value of cone-beam CT in histologically confirmed otosclerosis // European Archives of Oto-Rhino-Laryngology. 2014. Т. 271, N 8. P. 2131-2138.
6. Miracle A. C., Mukherji S. K. Conebeam CT of the head and neck, part 1: physical principles // American Journ. of Neuroradiology. 2009. Vol. 30, N 6. P. 1088-1095.
7. Miracle A. C., Mukherji S. K. Conebeam CT of the head and neck, part 2: clinical applications // American Journ. of Neuroradiology. 2009. Vol. 30, N 7. P. 1285-1292.
8. Redfors Y. D., Gröndahl H. G., Hellgren J., Lindfors N., Nilsson I., Möller C. Otosclerosis: anatomy and pathology in the temporal bone assessed by multi-slice and cone-beam CT // Otology & Neurotology. 2012. Т. 33, N 6. P. 922-927.
Азовцева Елизавета Антоновна - клинический ординатор каф. оториноларингологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского ГМУ им. акад. И. П. Павлова. Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; тел.: +7-911-256-64-18, e-mail: lisolot@gmail.com
Зубарева Анна Анатольевна - докт. мед. наук, профессор каф. оториноларингологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского ГМУ им. акад. И. П. Павлова. Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; тел.: + 7-921-322-83-53, e-mail: a.zubareva@bk.ru
Филимонов Владимир Николаевич - доцент каф. оториноларингологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского ГМУ им. акад. И. П. Павлова. Россия, 197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8; тел.: +7-911-759-16-06
REFERENCES
1. Gulya, A. J., Minor, L. B., Glasscock, M. E., & Poe, D. Glasscock-Shambaugh Surgery of the ear. PMPH-USA, 2010.
2. Sitnikov V. P., Diab X. Prichiny neudach stapedoplastiki i sposoby ih ustranenija [The reasons of stapedoplasy failures and the method of elimination thereof]. Rossijskaja otorinolaringologija; 2005; 4: 102 (In Russian).
3. Arnautova E. M. Vybor metoda operacii na stremeni pri otoskleroze (obzor literatury) [The choice of the methods of stapes surgery in otosclerosis (literature review)]. Rossijskaja otorinolaringologija: 149 (In Russian).
4. Bodrova I. V., Kulakova L. A. Utochnenie anatomo-topograficheskih osobennostej oblasti okna preddverija pered stapedoplastikoj po dannym mul'tispiral'noj komp'juternoj tomografii [Specification of anatomic and topographic features of the vestibular window area before stapedoplasty according to the data of multislice computed tomography]. Bjulleten' sibirskoj mediciny; 2012; 11; 5: 39-44 (In Russian).
5. Liktor, B., Revesz, P., Csomor, P., Gerlinger, I., Sziklai, I., & Karosi, T. Diagnostic value of cone-beam CT in histologically confirmed otosclerosis. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology; 2014; 271; 8: 2131-2138.
6. Miracle A. C., Mukherji S. K. Conebeam CT of the head and neck, part 1: physical principles. American Journal of Neuroradiology; 2009; 30; 6: 1088-1095.
7. Miracle A. C., Mukherji S. K. Conebeam CT of the head and neck, part 2: clinical applications. American Journal of Neuroradiology; 2009; 30; 7: 1285-1292.
8. Redfors, Y. D., Gröndahl, H. G., Hellgren, J., Lindfors, N., Nilsson, I., & Möller, C. Otosclerosis: anatomy and pathology in the temporal bone assessed by multi-slice and cone-beam CT. Otology & Neurotology; 2012; 33; 6: 922-927.
Elizaveta Antonovna Azovtseva - Resident Medical Practitioner of the Chair of Otorhinolaryngology with Clinic of Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Russia, 197022, Saint Petersburg, 6/8 L'va Tolstogo Str., tel.: +7-911-256-64-18, e-mail: lisolot@ gmail.com
Anna Anatol'evna Zubareva - MD, Professor of the Chair of Otorhinolaryngology with Clinic of Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Russia, 197022, Saint Petersburg, 6/8 L'va Tolstogo Str., tel.: +7-921-322-83-53 e-mail: a.zubareva@bk.ru
Vladimir Nikolaevich Filimonov - Associate Professor of the Chair of Otorhinolaryngology with Clinic of Pavlov First Saint Petersburg State Medical University, Russia, 197022, Saint Petersburg, 6/8 L'va Tolstogo Str., tel.: +7-911-759-16-06
