CC BY
8
онкология
doi: 10.18484/2305-0047.2021.6.710
И.И. КОБЗА, Ю.С. МОТА, Р.А. ЖУК, Ю.Г. ОРЕЛ @
г.—'.Ч-1
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С КАВOAТРИAЛЬНЫМ ОПУХОЛЕВЫМ ТРОМБОЗОМ ПРИ П0ЧЕЧН0-КЛЕТ0ЧН0Й КAРЦИНOМE
львовский национальный медицинский университет имени данила Галицкого, г. львов,
украина
Цель. Усовершенствование хирургичeской тактики у больных с кaвoатриальным опухолевым трoмбoзoм при пoчечнo-клeтoчнoй кaрцинoмe.
Материал и методы. проанализированы результаты кoмплекснoгo клиничeскoго, лабораторно-ин-струментального обследования, интраоперационных нaблюдeний и мoрфoлогических исслeдoвaний у 62 пациентов с кавoaIpиaльным опухолевым тромбозом при почечно-клеточной кaрцинoмe, находившихся на стационарном лечении в отделении хирургии сосудов Львовской областной клинической больницы в период с 1993 по 2019 годы. Операционное лечение включало проведение радикальной нефрэктомии в комбинации с метатромбэктомией из нижней полой вены и правого предсердия. Для оценки кумулятивного выживания больных почечно-клеточной карциномой, осложненной опухолевым венозным тромбозом, использовали метод Каплана-Мейера.
Результаты. Среди послеоперационных осложнений чаще всего отмечали: постгеморрагическую анемию — 22 (38,6%), острое повреждение почек — 15 (26,3%), тромбоэмболию легочной артерии — 4 (7,0%), гепатаргию — 3 (5,3%), тромбоз глубоких вен — 3 (5,3%), пневмонию — 3 (5,3%), острое нарушение мозгового кровообращения — 2 (3,5%), раневые осложнения — 5 (8,8%). Периоперационная летальность составила 11,3%, причины: геморрагический шок — 4 (6,5%), тромбоэмболия легочной артерии — 3 (4,8%), инсульт — 1 (1,6%). Отдаленные результаты оценивали у 53 больных. Средний период наблюдения — 36,9±13,3 мес. Показатели кумулятивной 2-, 5- и 10-летней выживаемости составили 53,5%; 38,2% и 17,2%; у 32 больных без метастазов — 58,7%; 43,1% и 18,5% соответственно. При анализе выживаемости у пациентов с предсердным и ретропеченочным уровнем метатромбоза нижней полой вены и опухолевыми тромбами подпеченочной и каваренальной локализации статистически достоверной разницы не установлено (p>0,05).
Заключение. Тщательная предоперационная оценка уровня распространения неопроцесса, усовершенствование хирургической тактики, эффективная профилактика тромбоэмболических и геморрагических осложнений позволяют обеспечить приемлемые показатели выживаемости больных c кавоатриальным опухолевым тромбозом при почечно-клеточной карциноме.
Ключевые слова: опухолевый тромбоз, нижняя полая вена, правое предсердие, пoчeчнo-клeтoчнaя кaрцuнoма, хирургическое лечение, результаты
Objective. 1тргоуетеп1 Ше surgica1 шап^етеп! for сауоаЫа1 tumar ШготЬоБй ёие to гепа1 се11 сагстота.
Methods. Ths results оГ сотр1ех c1inica1, 1аЪога1огу, instrum£nta1 ехатшайоп, Мгаорегайуе observations and тогр^^юа1 stu^s were апашей in 62 patimts with гепа1 се11 сагстота, comp1icated Ъу cavоаtriа1 Штог thrombosis, hospitalized to the vascular surgery department of Lviv regfoml сИшса1 tospital for Ше рег^ 1993— 2019. Surgical treatment included radical nephrectomy, thrombectomy from inferior vena cava and right atrium. Кар1ап-М^ег method was used to eva1uate the 1о^Чегт surviva1 оГ patients.
Results. The postoperative complications included: posthemorrhagic anemia — 22 (38,6%), acute renal failure — 15 (26,3%), pulmonary embolism — 4 (7,0%), acute liver failure — 3 (5,3%), phlebothгombosis — 3 (5,3%), p^umania — 3 (5,3%), stroke — 2 (3,5%), wound сomplications — 5 (8,8%) cases. Perfoperative mortality was 11,3%. The causes of death included: hemorrhagic shock — 4 (6,5%), pulmonary embohsm — 3 (4,8%), stroke — 1 (1,6%) cases. L^ng-tem survival indicators were evaluated among 53 patients. The median folfow-up was 36,9±13,3 m^ths. The cumulative 2-, 5-, and 10-year survivаl rаtes wеrе 53,5%; 38,2% and 17,2%, in 32 pаtiеnts without metastases — 58,7%; 43,1% and 18,5% rеspеctivеly. Thsre wаs по signiñcаnt difГеrеncе in suгvivаl among patients with atria1 and retrohepatic venous Штог thгomЪosis versus iпfrahepatic and cavarena1 venous tumor thгombosis (p>0,05).
Conclusion. Ths accurate preoperative assessment оГ the 1eve1 оГ neoprocess тто^етеМ, improvement оГ surgica1 tactics, еГГесЙуе prevention оГ thromЪoemЪohc and hemorrhagic comphcations таке it possiЪ1e to provide acceptaЪ1e surviva1 rates for patisnts with гепа1 се11 сагстота, comp1icated Ъу cаvoаtria1 tumor thromЪosis.
Keywords: tumor thrombosis, inferior vena cava, right atrium, renal cell carcinoma, surgical treatment, results
Novosti Khirurgii. 2021 Nov-Dec; Vol 29 (6): 710-718 The Results of Surgical Management for Cаvoаtriаl Tumor Thrombosis Due to Renal Cell Carcinoma I.I. Kobza, Yu.S. Mota, R.A. Zhuk, Yu.G. Orel
The articles published under CC BY NC-ND license
Научная новизна статьи
Впервые определена роль интраоперационной реинфузии крови в аспекте онкологической безопасности у больных почечно-клеточной карциномой с инвазией в нижнюю полую вену и правое предсердие. Полученные результаты цитологического исследования опухолевой контаминации материала осадка крови с операционного поля во время этапа каватомии и отмытых аутоэритроцитов позволяют предположить, что интраоперационная реинфузия может обеспечить необходимую абластику и не представляет дополнительного риска опухолевой дис-семинации. Предложено использование комбинированных мини-инвазивных доступов в хирургическом лечении наддиафрагмального уровня интракавальной инвазии при почечно-клеточной карциноме, что позволит уменьшить объем, травматичность и продолжительность операционного вмешательства, а также обеспечить надежную профилактику тромбоэмболии легочной артерии. Впервые в Украине проанализированы непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения больных почечно-клеточной карциномой с инвазией в нижнюю полую вену и правое предсердие в течение последних трех декад.
What this paper adds
The го1е оГ intraoperative b1ood refusion in the aspect оГ onco1ogica1 БаГе1у in patients with renal се11 carcinoma, comp1icated by invasion оГ infeгioг vena cava and right atгium, was first determined. Based оп the гesu1ts оГ cyto1ogica1 examination оГ tumoг contamination оГ b1ood sediment mateгia1 from the operating fie1d duгing the cavatomy and washed autoerythrocytes it has been estab1ished that intraoperative remission can pгovide necessaгy ab1astics and doesn't pose an additiona1 гisk оГ tumoг dissemination during radica1 nephrectomy and infeгioг vena cava thrombectomy. The use оГ combined mini-invasive approaches in the surgica1 treatment оГ supradiaphragmatic 1eve1 оГ intгacava1 invasion due to rena1 ce11 carcinoma is proposed, which wi11 reduce the vo1ume, trauma and duration оГ surgery, as we11 as provide re1iab1e pu1monary embo1ism prevention. For the first time in Ukraine the immediate and 1ong-term resu1ts оГ surgica1 treatment оГ patients with rena1 ce11 carcinoma, comp1icated by invasion оГ тГегюг vena cava and right atrium, during the 1ast three decades were ana1yzed.
Введение
Почечно-клеточная карцинома (ПКК) составляет 2-3% всех злокачественных заболеваний у взрослых и является наиболее частым среди новообразований, проявляющих тенденцию к венозной инвазии. На момент обращения у 4-10% пациентов с ПКК определяется опухолевый тромб в почечной или нижней полой вене (НПВ), в 1% случаев — с распространением в правое предсердие [1, 2, 3].
Особенности хирургического лечения пациентов с высоким уровнем опухолевой венозной инвазии зависят от предоперационной тактики (имплантация кава-фильтров или эмболизация опухоли), выбора адекватного операционного доступа, использования определенных хирургических приемов (мобилизация печени, маневр Прингла, субдиафрагмальное пережимание аорты), интраоперационной реинфузии крови, применения технологий искусственного кровообращения с или без гипотермической остановки сердца [3].
Радикальная нефрэктомия с метатромбэк-томией из НПВ и правого предсердия остаются единственным методом лечения кавоатриально-го распространения ПКК [1, 2, 3, 4]. Несмотря на сложность хирургического вмешательства и высокую частоту осложнений, полное удаление опухоли с метатромбэктомией при отсутствии поражения лимфатических узлов или отдаленных метастазов демонстрирует длительное излечение, при этом 5-летняя специфическая для рака выживаемость может достигать от 40% до 72% [5, 6, 7, 8]. Даже при наличии отдаленных метастазов хирургическое лечение может
улучшить выживаемость и качество жизни пациентов [9].
Цель. Усовершенствование хирургической тактики у пациентов с кавоатриальным опухолевым тромбозом при ПКК.
Материал и методы
Проанализированы результаты комплексного клинического, лабораторно-инструментального обследования, интраоперационных наблюдений и морфологических исследований у 62 пациентов (42 мужчины и 20 женщин со средним возрастом 59,1±9,3 (M±g) лет) с кавоатриальным опухолевым тромбозом при ПКК, находившихся на стационарном лечении в отделении хирургии сосудов Львовской областной клинической больницы в период с 1993 по 2019 годы. Для обследования больных использовали лабораторные методы исследования, а также инструментальные: ультразвуковое дуплексное исследование, спиральную компьютерную (СКТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) с внутривенным контрастированием органов брюшной полости, забрюшинного пространства, грудной клетки, экскреторную урографию, эхо-кардиографию, венокаваграфию по показаниям. Операционное лечение включало проведение радикальной нефрэктомии в комбинации с ме-татромбэктомией из НПВ и правого предсердия.
Опухоли правой почки наблюдали в 43 (69,4%) случаях, тогда как левосторонние новообразования — у 19 (30,6%) больных. Среди симптомов преобладали клинические проявления, обусловленные местным распространением опухоли: боль в пояснице или подреберье —
Таблица
Распределение пациентов в соответствии с уровнем распространения опухолевого венозного тромбоза
Уровень опухолевого тромба HnB Количество пациентов (n=62)
абс. %
Каваренальний сегмент 12 19,4
подпеченочный сегмент 12 19,4
Ретропеченочный сегмент 29 46,8
IIIa 10 16,1
IIIb l 11,3
IIIc 5 8,1
IIId l 11,3
правое предсердие 9 14,5
Bœra 62 100
45 (72,6%), гематурия — 26 (41,9%) случаев. Симптомы, связанные с блокадой кровотока в системе НПВ: расширение п/к вен передней брюшной стенки, гепатомегалию, асцит — наблюдали у 13 (20,9%), флеботромбоз нижних конечностей — у 26 (41,9%) больных.
согласно модифицированной классификации тромбоза НПВ [3] в таблице приведено распределение пациентов в соответствии с уровнем распространения опухолевого венозного тромбоза.
За период с 1999 по 2012 годы для профилактики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) во время манипуляций на НПВ временная предоперационная имплантация кава-фильтров с положительным эффектом применена у 10 (16,1%) больных, оперированных по поводу Пкк, осложненной флотирующим опухолевым тромбозом под- и ретропеченочного сегментов НПВ. Перед запланированным хирургическим вмешательством путем пункции внутренней яремной вены под местной анестезией выполнялась рентгеноконтрастная каваграфия, после чего через интродьюсер устанавливали кава-фильтр. Уровень имплантации кава-фильтра определяли с учетом уровня метатромбоза по данным каваграфии.
В зависимости от уровня тромботической инвазии НПВ использовали различные виды хирургических доступов, в частности: косопо-перечный подреберный доступ — в 9 (14,5%), поперечную лапаротомию — в 6 (9,7%), расширенную срединную лапаротомию — в 8 (12,9%), доступ «Mercedes» — в 16 (25,8%), «ОДе^тап» — в 2 (3,2%), комбинированные тораколапаротомные в 5 (8,1%), а также стернолапаротомные доступы — в 16 (25,8%) случаях. 6 (9,7%) пациентов оперированы в условиях искусственного кровообращения.
В связи с прогнозируемой значительной кровопотерей в нашем исследовании была предусмотрена интраоперационная реинфузия
с использованием оборудования «Haemonetics Cell-saver» / «Medtronic Autolog».
За период с 2017 по 2019 годы у 10 пациентов с кaвoатриальным опухолевым тромбозом цитологическим методом проведена оценка возможной опухолевой контаминации отмытых аутоэритро-цитов во время интраоперационной реинфузии с применением оборудования «Medtronic Autolog». С этой целью у больных выполнен забор двух образцов крови: кровь с операционного поля во время этапа каватомии, отмытые эритроциты после обработки оборудованием «Medtronic Autolog». присланную для исследования кровь центрифугировали. Из материала осадка приготовленные мазки окрашивали гематоксилин-эозином и исследовали в световом микроскопе Nikon E200 с фотокамерой №коп D5000.
Операционный материал (опухолевопора-женная почка, лимфатические узлы, метатром-бы из HnB и правого предсердия) подлежал макро- и микроскопическому исследованию с целью установления окончательного патомор-фологического диагноза — верификации подтипа пКК, наличия метастазов в лимфатических узлах, микроинвазии опухолевых тромбов в венозную стенку. Отобранные для изготовления гистологических препаратов кусочки тканей обезвоживали по стандартной методике в спиртах возрастающей концентрации от 70% до 96%, ортоксилоле и заливали в парафиновые блоки. Из парафиновых блоков изготовляли на микротоме серийные срезы толщиной 5±1 мкм, которые далее окрашивали гематоксилин-эозином. Гистологические препараты исследовали по общепринятой методике, с помощью свето-оптических микроскопов Nikon E200 и Olimpus BX-41, при увеличении х40, х100, х200, х400.
непосредственные результаты лечения были оценены в соответствии с возникновением венозных тромбоэмболических, геморрагических, инфекционных осложнений и органной дисфункции.
Отдаленные результаты оценивали по показателям кумулятивного выживания, которое рассчитывали от даты выписки из стационара до даты последнего визита или смерти.
Период наблюдения за прооперированными больными составил 26 лет (1993-2019 годы). В течение первого года дальнейшее наблюдение и контрольные обследования больных проводили через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев после операции совместно с сосудистым хирургом, онкологом, с использованием лабораторных и инструментальных (ультразвуковое дуплексное исследование, СКТ, МРТ) методов. В дальнейшем частота посещений врача составляла один раз в 6-12 месяцев.
Статистика
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программ StatSoft Statistica 12 и Microsoft Office Excel 2010. При этом вычислялись средние значения показателей, стандартное отклонение. Кривые выживания расчитывали по методу Каплана-Мейера с использованием цензуриро-ванных данных. Значение р<0,05 рассматривали как характеристику достоверности различий.
Результаты
Периоперационная летальность составила 11,3%, причины: геморрагический шок — 4 (6,5%), ТЭЛА - 3 (4,8%), острое нарушение мозгового кровообращения —1 (1,6%). Среди послеоперационных осложнений чаще всего отмечали: постгеморрагическую анемию — 22 (38,6%), острое повреждение почек — 15 (26,3%), ТЭЛА — 4 (7,0%), гепатаргию — 3 (5,3%), тромбоз глубоких вен — 3 (5,3%), пневмонию — 3 (5,3%), острое нарушение мозгового кровообращения — 2 (3,5%), раневые осложнения — 5 (8,8%).
За период с 2017 по 2019 годы среди 10 пациентов при цитологическом исследовании опухолевой контаминации материала осадка крови из операционного поля во время этапа каватомии в 5 (50,0%) случаях удалось визуализировать опухолевые клетки, в 7 (70,0%) — скопление нейтрофильных лейкоцитов, единичные лимфоциты. Цитологическое исследование материала осадка отмытых аутоэритроцитов после обработки с применением оборудования «Medtromc Autotog» в 9 (90,0%) случаях показало наличие только эритроцитов, в одном (10,0%) — отмытые эритроциты, единичные лейкоциты.
При гистологическом исследовании ча-
стота светлоклеточной ПКК составила 72,6%. Регионарное и отдаленное метастазирование наблюдали у 19 (30,6%) и 8 (12,9%) пациентов соответственно. Инвазия опухоли в стенку НПВ была обнаружена в 11 (17,7%), в аорту — у 3 (4,8%), в печень — в 2 (3,2%), в кишечник — в 1 (1,6%), а также аневризма абдоминального отдела аорты — в 1 (1,6%) случае. Кроме радикальной нефрэктомии и метатромбэктомии этим больным выполнили: резекцию аневризмы и пораженного опухолью брюшного отдела аорты с линейным протезированием, резекцию печени, кишечника с формированием энтеро-энтероанастомоза.
Отдаленные результаты оценивали у 53 пациентов (рис. 1). Средний период наблюдения составил 36,9±13,3 мес.
Показатели кумулятивной 2-, 5- и 10-летней выживаемости у пациентов с кавоатриаль-ным опухолевым тромбозом составили 53,5%; 38,2% и 17,2% соответственно. Медиана выживаемости — 28,1 мес.
Отдельно проанализировали показатели выживаемости среди 32 пациентов с кавоатри-альным опухолевым тромбозом без метастазов. Показатели кумулятивной 2-, 5- и 10-летней выживаемости у пациентов без метастазов составили 58,7%; 43,1% и 18,5% соответственно (рис. 2). Медиана выживаемости — 30,7 мес.
при анализе выживаемости у пациентов с предсердным и ретропеченочным уровнем метатромбоза нпв и опухолевыми тромбами подпеченочной и каваренальной локализации статистически достоверной разницы не установлено (р>0,05) (рис. 3).
Обсуждение
На сегодняшний день радикальная не-фрэктомия с метатромбэктомией из нпв и
Рис. 1. Кумулятивная выживаемость среди 53 пациентов с ПКК, осложненной кавоатриальным опухолевым тромбозом.
Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)
Cumulative Prop°rtmn Surviv ing ^ptam*^ Cumulative Proportion Surviving (Kaplan-Meier)
Риc. 2. Кумулятивная выживаемость в групе кавоатриально-го опухолевого тромбоза без метастазов.
правого предсердия остаются методом выбора среди данной категории пациентов, а уровень распространения метатромбоза — критерием выбора хирургической тактики [1, 10, 11].
На выбор хирургического доступа у пациентов с опухолевой инвазией НПВ и правого предсердия при ПКК комплексно влияют: уровень опухолевого тромбоза, конституционные особенности пациента, сторона поражения, наличие флотирующего компонента метатромба, сопутствующие заболевания, необходимость проведения расширенной лимфаденэктомии (ЛАЭ) и резекции инфильтрированной стенки НПВ [2, 3, 10, 11, 12].
в наших наблюдениях при каваренальном, подпеченочном, ретропеченочных Ша-IIIb уровнях опухолевого тромбоза НПВ и опухолях правой почки вполне адекватным оказался лапаротомный доступ (субкостальный, расширенная срединная лапаротомия). При опухолях левой почки больших размеров, гиперстениче-ском типе телосложения, у больных с избыточной массой тела расширенные хирургические доступы («Chevron», «Mercedes», поперечная лапаротомия) позволили осуществить широкую мобилизацию НПВ и полноценную ревизию забрюшинного пространства с двух сторон. комбинированные тораколапаротомные доступы оптимальны при ретропеченочных IIIc-IIId уровнях венозной инвазии. У больных с массивными, плотно фиксированными, флотирующими интраатриальными или пролабирующими в правый желудочек тромбами целесообразно проведение стернолапаротомии с использованием экстракорпорального кровообращения в режиме параллельной перфузии или глубокой гипотермии [10, 11].
Основными причинами интраоперацион-ной летальности при радикальной нефрэктомии и метатромбэктомии из НПВ и правого пред-
Рис. 3. Выживаемость среди больных ПКК в зависимости от уровня опухолевого тромбоза НПВ.
сердия являются фрагментация тромба с эмболией легочной артерии, массивная кровопотеря, острая сердечная недостаточность.
специфическим осложнением, которое может развиться на этапе мобилизации НПВ, является ТЭЛА фрагментами опухолевого тромба. Одним из описанных в литературе методов хирургической профилактики тЭлА является предоперационная имплантация кава-фильтра, однако ряд ученых рекомендует избегать применения данной техники из-за повышенного риска снижения функции почек, затрудненной мобилизации НПВ, возможной инкорпорации опухолевого тромба в кава-фильтр, что может вызвать необходимость резекции НПВ и ее реконструкции [12]. В качестве альтернативы установлению кава-фильтров В.И. Русин с соавт. описывают методику пликации НПВ, которая заключается в формировании нескольких симметричных каналов диаметром от 5 до 8 мм, которые надежно защищают от массивной тЭлА и не препятствуют оттоку крови через зону пликации [13].
В нашем исследовании предоперационная временная имплантация кава-фильтра у 8 (12,9%) пациентов с ретропеченочными Ша-Шс уровнями венозной инвазии позволила ограничиться лапаротомным доступом и избежать тЭлА во время хирургического вмешательства. Дальнейшее интраопераци-онное удаления кава-фильтра предупреждает возможные осложнения, связанные с его имплантацией. В последние годы у больных ПКК с ретропеченочными Шс-ПЫ уровнями опухолевого тромбоза НПВ мы стали отдавать предпочтение тораколапаротомии с использованием мини-инвазивных доступов, что позволяет уменьшить объем, травматич-ность и продолжительность операционного вмешательства, а также обеспечить надежную
профилактику ТЭЛА (Патенты Украины на полезную модель: 128104 «Способ этапного восстановления кровотока по нижней полой вене при почечно-клеточном раке с над-диафрагмальным уровнем интракавальной инвазии», 128105 «Способ хирургического лечения почечно-клеточного рака с наддиаф-рагмальным уровнем инвазии нижней полой вены» от 27.08.2018).
По данным М.И. Давыдова с соавт. среди 167 больных ПКК, осложненной опухолевым венозным тромбозом III-IV уровней, в структуре интраоперационных осложнений доминировала острая массивная кровопотеря (47,9%) [1]. Известна методика интраопераци-онной реинфузии крови из серозных полостей во время хирургического вмешательства с использованием оборудования «Haemonetics Cell-Saver»/«Medtronic Autolog», главными преимуществами которой являются максимальное восполнение кровопотери во время хирургического вмешательства за счет внутривенного возвращения концентрированных отмытых эритроцитов, отсутствие негативного влияния на свертывающую систему и развития тяжелых иммунных реакций. Однако в хирургической онкологии аппаратная реинфузия отмытых аутоэритроцитов применялась редко, что связывают с возможностью гематогенного метастазирования. тем не менее, метаанализ, проведенный J.H. Waters et al., показал, что интраоперационная реинфузия крови не связана с повышенным риском опухолевой диссеминации [14].
В наших наблюдениях применение оборудования «Haemonetics Cell-Saver»/«Medtronic Autolog» позволило существенно уменьшить потребность в донорской крови у 42 (67,7%) больных при прогнозируемой интраопераци-онной кровопотере более 15% объема циркулирующей крови.
Полученные при цитологическом исследовании результаты позволяют предположить, что интраоперационная реинфузия отмытых эритроцитов с применением оборудования «Medtronic Autolog» оправдана у больных ПКК, осложненной венозной инвазией, уменьшает потребность в донорской крови и не представляет дополнительного риска опухолевой дис-семинации во время радикальной нефрэктомии и метатромбэктомии.
Вопрос прогностического значения распространения опухолевого тромбоза НПВ при ПКК остается дискуссионным [5, 6, 8, 15]. Важными прогностическими факторами являются: инвазия опухоли в паранефральную жировую клетчатку, поражения лимфатических узлов,
папиллярный или саркоматоидний гистологический тип ПКК, большие размеры опухоли и отдаленное метастазирование [5, 8, 15]. 5-летняя выживаемость больных ПКК с опухолевым тромбозом нпв после радикального хирургического вмешательства при отсутствии метастазов составляет 40,0-71,3%, а 5-летняя выживаемость больных с метастазами — 6,5-38,0% [5, 6, 7, 8, 12]. В нашем исследовании кумулятивная 5-летняя выживаемость пациентов без метастазов с опухолевым тромбозом НПВ и правого предсердия составляет 43,1%, что совпадает с данными указанных литературных источников.
Таким образом, усовершенствование хирургических методов метатромбэктомии из НПВ и правого предсердия при мультидисциплинарном дифференцированном подходе способствует уменьшению риска периоперационных осложнений и обеспечивает радикальность хирургического вмешательства при ПКК, осложненной ка-воатриальной инвазией.
Заключение
Тщательная предоперационная оценка уровня распространения неопроцесса, усовершенствование хирургической тактики, эффективная профилактика тромбоэмболиче-ских и геморрагических осложнений позволяют обеспечить приемлемые показатели выживаемости пациентов с кавоатриальным опухолевым тромбозом при ПКК.
Финансирование
Работа выполнялась в соответствии с планом научных исследований Львовского национального медицинского университета имени Данила Галицкого. Финансовой поддержки со стороны компаний-производителей лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения авторы не получали.
Конфликт интересов
Авторы заявляют, что конфликт интересов отсутствует.
Этические аспекты.
Одобрение комитета по этике
Исследование одобрено этическим комитетом львовского национального медицинского университета имени Данила Галицкого.
ЛИТЕРАТУРА
1. Давыдов МИ, Матвеев ВБ, Волкова МИ, Феоктистов ПИ, Кузнецов КП, Нехаев ИВ, Ломидзе СВ, Жужгинова ОВ, Фигурин КМ, Черняев ВА, Огородникова ВЕ. Хирургическое лечение рака почки, осложненного опухолевым венозным тромбозом III-IV уровней. Онкоурология. 2016;12(4): 21-34. https://doi.org/10.17650/1726-9776-2016-12-4-21-34
2. Haidar GM, Hicks TD, El-Sayed HF, Davies MG. Treatment options and outcomes for caval thrombectomy and resection for renal cell carcinoma. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2017 May;5(3):430-36. doi: 10.1016/j.jvsv.2016.12.011
3. Hevia V, Ciancio G, Gymez V, Álvarez S, Díez-Nicolás V, Burgos FJ. Surgical technique for the treatment of renal cell carcinoma with inferior vena cava tumor thrombus: tips, tricks and oncological results. Springerplus. 2016 Feb 20;5:132. doi: 10.1186/ s40064-016-1825-1
4. Abel EJ, Thompson RH, Margulis V, Heckman JE, Merril MM, Darwish OM, Krabbe L-M, Boorjian SA, Leibovich BC, Wood CG. Perioperative outcomes following surgical resection of renal cell carcinoma with inferior vena cava thrombus extending above the hepatic veins: a contemporary multicenter experience. Eur Urol. 2014 Sep;66(3):584-92. doi: 10.1016/j. eururo.2013.10.029
5. Ciancio G, Manoharan M, Katkoori D, De Los Santos R, Soloway MS. Long-term survival in patients undergoing radical nephrectomy and inferior vena cava thrombectomy: single-center experience. Eur Urol. 2010 Apr;57(4):667-72.doi: 10.1016/j. eururo.2009.06.009
6. Martínez-Salamanca JI, Linares E, González J, Bertini R, Carballido JA, Chromecki T, Ciancio G, Daneshmand S, Evans CP, Gontero P, Haferkamp A, Hohenfellner M, Huang WC, Koppie TM, Master VA, Matloob R, McKiernan JM, Mlynarczyk CM, Montorsi F, Nguyen HG, Novara G, Pahernik S, Palou J, Pruthi RS, Ramaswamy K, Faba OR, Russo P, Shariat SF, Spahn M, Terrone C, Tilki D, Vergho D, Wallen EM, Xylinas E, Zigeuner R, Libertino JA. Lessons learned from the international renal cell carcinoma-venous thrombus consortium (IRCC-VTC). Curr Urol Rep. 2014 May;15(5):404. doi: 10.1007/ s11934-014-0404-7
7. Tilki D, Hu B, Nguyen HG, Dall'Era MA, Bertini R, Carballido JA, Chandrasekar T, Chromecki T, Ciancio G, Daneshmand S, Gontero P, Gonzalez J, Haferkamp A, Hohenfellner M, Huang WC, Koppie TM, Linares E, C Lorentz A, Mandel P, Martinez-Salamanca JI, Master VA, Matloob R, McKiernan JM, Mlynarczyk CM, Montorsi F, Novara G, Pahernik S, Palou J, Pruthi RS, Ramaswamy K, Faba OR, Russo P, Shariat SF, Spahn M, Terrone C, Thieu W, Vergho D, Wallen EM, Xylinas E, Zigeuner R, Libertino JA, Evans CP. Impact of synchronous metastasis distribution on cancer specific survival in renal cell carcinoma after radical nephrectomy with tumor thrombectomy. J Urol. 2015 Feb;193(2):436-42. doi: 10.1016/j.juro.2014.07.087
8. Wagner B, Patard JJ, Méjean A, Bensalah K, Verhoest G, Zigeuner R, Ficarra V, Tostain J, Mulders P, Chautard D, Descotes J-L, de la Taille A, Salomon L, Prayer-Galetti T, Cindolo L, Valéri A, Meyer N, Jacqmin D, Lang H. Prognostic value of
renal vein and inferior vena cava involvement in renal cell carcinoma. Eur Urol. 2009 Feb;55(2):452-59. doi: 10.1016/j.eururo.2008.07.053
9. Lenis AT, Burton CS, Golla V, Pooli A, Faiena I, Johnson DC, Salmasi A, Drakaki A, Gollapudi K, Blumberg J, Pantuck AJ, Chamie K. Cytoreductive nephrectomy in patients with metastatic renal cell carcinoma and venous thrombus—Trends and effect on overall survival. Urol Oncol. 2019 Sep;37(9):577.e9-577.e16. doi: 10.1016/j.urolonc.2019.03.009
10. Nini A, Capitanio U, Larcher A, Dell'Oglio P, Deho F, Suardi N, Muttin F, Carenzi C, Freschi M, Luciano R, La Croce G, Briganti A, Colombo R, Salonia A, Castiglioni A, Rigatti P, Montorsi F, Bertini R. Perioperative and oncologic outcomes of nephrectomy and caval thrombectomy using extracorporeal circulation and deep hypothermic circulatory arrest for renal cell carcinoma invading the supradiaphragmatic inferior vena cava and/or right atrium. Eur Urol. 2018 May;73(5):793-99. doi: 10.1016/j.eururo.2017.08.019
11. Gagné-Loranger M, Lacombe L, Pouliot F, Fradet V, Dagenais F. Renal cell carcinoma with thrombus extending to the hepatic veins or right atrium: operative strategies based on 41 consecutive patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2016 Aug;50(2):317-21. doi: 10.1093/ejcts/ezw023
12. Pouliot F, Shuch B, Larochelle JC, Pantuck A, Belldegrun AS. Contemporary management of renal tumors with venous tumor thrombus. J Urol. 2010 Sep;184(3):833-41; quiz 1235. doi: 10.1016/j. juro.2010.04.071
13. Русин В1, Левчак ЮА, Корсак ВВ, Тернущак ОМ. Особливост хiрурriчноI профшактики венозних тромбоемболiчних ускладнень у хворих на рак нирки. Сучасн Мед Технолог. 2011;(1):5-9. http://nbuv.gov.ua/ujRN/Smt_2011_1_3
14. Waters JH, Yazer M, Chen YF, Kloke J. Blood salvage and cancer surgery: a meta-analysis of available studies. Transfusion. 2012 0ct;52(10):2167-73. doi: 10.1111/j.1537-2995.2011.03555.x
15. Лесовой ВН, Щукин ДВ, Гарагатый ИА, Хареба ГГ, Поляков НН. Общие результаты хирургического лечения почечно-клеточного рака с внутривенозным распространением. Мiжнарод Мед Журн. 2016; 22(3):48-54. http://dspace.nbuv.gov.ua/ handle/123456789/114038
REFERENCES
1. Davydov MI, Matveev VB, Volkova MI, Feoktistov PI, Kuznetsov KP, Nekhaev IV, Lomidze SV, Zhuzhginova OV, Figurin KM, Chernyaev VA, Ogorodnikova EV. Surgical treatment of Renal Cell Carcinoma (RCC) with level III—IV tumor venous thrombosis. Cancer Urology. 2016;12(4):21-34. https:// doi.org/10.17650/1726-9776-2016-12-4-21-34 (In Russ.)
2. Haidar GM, Hicks TD, El-Sayed HF, Davies MG. Treatment options and outcomes for caval thrombectomy and resection for renal cell carcinoma. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2017 May;5(3):430-36. doi: 10.1016/j.jvsv.2016.12.011
3. Hevia V, Ciancio G, Gymez V, Álvarez S, Díez-Nicolás V, Burgos FJ. Surgical technique for the treatment of renal cell carcinoma with inferior vena cava tumor thrombus: tips, tricks and oncological results. Springerplus. 2016 Feb 20;5:132. doi: 10.1186/ s40064-016-1825-1
4. Abel EJ, Thompson RH, Margulis V, Heckman JE, Merril MM, Darwish OM, Krabbe L-M, Boorjian SA, Leibovich BC, Wood CG. Perioperative outcomes following surgical resection of renal cell carcinoma with inferior vena cava thrombus extending above the hepatic veins: a contemporary multicenter experience. Eur Urol. 2014 Sep;66(3):584-92. doi: 10.1016/j. eururo.2013.10.029
5. Ciancio G, Manoharan M, Katkoori D, De Los Santos R, Soloway MS. Long-term survival in patients undergoing radical nephrectomy and inferior vena cava thrombectomy: single-center experience. Eur Urol. 2010 Apr;57(4):667-72.doi: 10.1016/j.eururo.2009.06.009
6. Martínez-Salamanca JI, Linares E, González J, Bertini R, Carballido JA, Chromecki T, Ciancio G, Daneshmand S, Evans CP, Gontero P, Haferkamp A, Hohenfellner M, Huang WC, Koppie TM, Master VA, Matloob R, McKiernan JM, Mlynarczyk CM, Montorsi F, Nguyen HG, Novara G, Pahernik S, Palou J, Pruthi RS, Ramaswamy K, Faba OR, Russo P, Shariat SF, Spahn M, Terrone C, Tilki D, Vergho D, Wallen EM, Xylinas E, Zigeuner R, Libertino JA. Lessons learned from the international renal cell carcinoma-venous thrombus consortium (IRCC-VTC). Curr Urol Rep. 2014 May;15(5):404. doi: 10.1007/ s11934-014-0404-7
7. Tilki D, Hu B, Nguyen HG, Dall'Era MA, Bertini R, Carballido JA, Chandrasekar T, Chromecki T, Ciancio G, Daneshmand S, Gontero P, Gonzalez J, Haferkamp A, Hohenfellner M, Huang WC, Koppie TM, Linares E, C Lorentz A, Mandel P, Martinez-Salamanca JI, Master VA, Matloob R, McKiernan JM, Mlynarczyk CM, Montorsi F, Novara G, Pahernik S, Palou J, Pruthi RS, Ramaswamy K, Faba OR, Russo P, Shariat SF, Spahn M, Terrone C, Thieu W, Vergho D, Wallen EM, Xylinas E, Zigeuner R, Libertino JA, Evans CP. Impact of synchronous metastasis distribution on cancer specific survival in renal cell carcinoma after radical nephrectomy with tumor thrombectomy. J Urol. 2015 Feb;193(2):436-42. doi: 10.1016/j.juro.2014.07.087
8. Wagner B, Patard JJ, Méjean A, Bensalah K, Verhoest G, Zigeuner R, Ficarra V, Tostain J, Mulders P, Chautard D, Descotes J-L, de la Taille A, Salomon L, Prayer-Galetti T, Cindolo L, Valéri A, Meyer N, Jacqmin D, Lang H. Prognostic value of
Адрес для корреспонденции
79010, Украина,
г. Львов, ул. Пекарская, д. 69,
Львовский национальный медицинский
университет имени Данила Галицкого,
кафедра хирургии № 2,
тел.: +38 096 837 99 25,
e-mail: yuliamota@gmail.com,
Мота Юлия Степановна
Сведения об авторах
Кобза Игорь Иванович, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой хирургии № 2, Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина. https://orcid.org/0000-0001-8493-414X Мота Юлия Степановна, аспирант кафедры хирургии № 2, Львовский национальный медицинский
renal vein and inferior vena cava involvement in renal cell carcinoma. Eur Urol. 2009 Feb;55(2):452-59. doi: 10.1016/j.eururo.2008.07.053
9. Lenis AT, Burton CS, Golla V, Pooli A, Faiena I, Johnson DC, Salmasi A, Drakaki A, Gollapudi K, Blumberg J, Pantuck AJ, Chamie K. Cytoreductive nephrectomy in patients with metastatic renal cell carcinoma and venous thrombus—Trends and effect on overall survival. Urol Oncol. 2019 Sep;37(9):577.e9-577.e16. doi: 10.1016/j.urolonc.2019.03.009
10. Nini A, Capitanio U, Larcher A, Dell'Oglio P, Deho F, Suardi N, Muttin F, Carenzi C, Freschi M, Luciano R, La Croce G, Briganti A, Colombo R, Salonia A, Castiglioni A, Rigatti P, Montorsi F, Bertini R. Perioperative and oncologic outcomes of nephrectomy and caval thrombectomy using extracorporeal circulation and deep hypothermic circulatory arrest for renal cell carcinoma invading the supradiaphragmatic inferior vena cava and/or right atrium. Eur Urol. 2018 May;73(5):793-99. doi: 10.1016/j.eururo.2017.08.019
11. Gagné--Loranger M, Lacombe L, Pouliot F, Fradet V, Dagenais F. Renal cell carcinoma with thrombus extending to the hepatic veins or right atrium: operative strategies based on 41 consecutive patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2016 Aug;50(2):317-21. doi: 10.1093/ejcts/ezw023
12. Pouliot F, Shuch B, Larochelle JC, Pantuck A, Belldegrun AS. Contemporary management of renal tumors with venous tumor thrombus. J Urol. 2010 Sep;184(3):833-41; quiz 1235. doi: 10.1016/j. juro.2010.04.071
13. Rusyn VI, Levchak YuA, Korsak VV, Ternuschak OM. Features of surgical prevention of venous thromboembolic complications in patients with renal cell carcinoma. Suchasni Med Tekhnologiï. 2011;(1):5-9. http://nbuv.gov.ua/UJRN/Smt_2011_1_3 (In Ukr.)
14. Waters JH, Yazer M, Chen YF, Kloke J. Blood salvage and cancer surgery: a meta-analysis of available studies. Transfusion. 2012 0ct;52(10):2167-73. doi: 10.1111/j.1537-2995.2011.03555.x
15. Lesovoy VN, Shchukin DV, Garagaty IA, Khareba GG, Polyakov NN. The overall results of surgical treatment of renal cell carcinoma with intravenous proliferation. Int Med J 2016;22(3):48-54. http:// dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/114038 (In Ukr.)
Address for correspondence
79010, Ukraine,
Lviv, Pekarska Str., 69,
Danylo Halytsky Lviv National
Medical University, Department of Surgery No2,
Tel. +38 096 837 99 25,
e-mail: yuliamota@gmail.com,
Mota Yuliya S.
Information about the authors
Kobza Ihor I., MD, Professor, Head of the Surgery
Department No2, Danylo Halytsky Lviv National
Medical University, Lviv, Ukraine.
https://orcid.org/0000-0001-8493-414X
Mota Yuliya S., Post-Graduate Student of the Surgery
Department No2, Danylo Halytsky Lviv National
Medical University, Lviv, Ukraine.
университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина.
https://orcid.org/0000-0002-6332-8404 Жук Ростислав Андреевич, к.м.н., доцент кафедры хирургии № 2, Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина. https://orcid.org/0000-0003-3605-0862 Орел Юрий Глебович, д.м.н., профестор кафедры хирургии № 2, Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина. https://orcid.org/0000-0002-2283-7843
Информация о статье
https://orcid.org/0000-0002-6332-8404
Zhuk Rostyslav A., PhD, Associate Professor of the
Surgery Department No2, Danylo Halytsky Lviv
National Medical University, Lviv, Ukraine.
https://orcid.org/0000-0003-3605-0862
Orel Yuriy G., MD, Professor of the Surgery Department
No2, Danylo Halytsky Lviv National Medical University,
Lviv, Ukraine.
https://orcid.org/0000-0002-2283-7843
Article history
Поступила 16 ноября 2020 г. Arrived: 16 November 2020
Принята в печать 11 октября 2021 г. Accepted for publication: 11 October 2021
Доступна на сайте 1 января 2022 г. Available online: 1 January 2022
