CC BY
107
УДК 616.711.6-089
А.Е. Бетц, А.К. Чертков
РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТЕОХОНДРОЗА ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВЕНТРАЛЬНЫХ И ДОРСАЛЬНЫХ ДИНАМИЧЕСКИХ ИМПЛАНТАТОВ
Уральская государственная медицинская академия (Екатеринбург)
Проанализирован опыт лечения дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника с применением, вентральных динамических эндопротезов межпозвонковых дисков Кинезис-1 и систем динамической транспедикулярной фиксации Dynesys. Отражены, показания и. противопоказания к имплантации вентральных и. дорсальных динамических конструкций, рассмотрена структура осложнений, и. предложены, меры, их профилактики. Полученные клинические и. рентгенологические результаты, лечения пациентов с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с применением как динамических эндопротезов межпозвонковых дисков, так и. динамических транспедикулярных конструкций являются эффективными и перспективными.
Ключевые слова: позвоночник, остеохондроз, хирургия
THE RESULTS OF SURGICAL TREATMENT OF DEGENERATIVE LUMBAR SPINE DISEASE WITH THE USE OF ANTERIOR AND POSTERIOR DYNAMIC IMPLANTS
□ .□. Betz, □.□. Chertkov
Ural State Medical Aademy, Ekaterinburg
The experience in treatment of degenerative lumbar spine by the dynamic lumbar disc endoprosthesis Kinesis 1 and dynamic transpedicular fixation with. Dynesys instrumentation, was analyzed. The indications and contraindications are presented, and. the complications that we have observed in our practice are analyzed. The clinical and. X-ray results of treatment of patients with, degenerative lumbar spine with, the use of dynamic lumbar disc endoprosthesis Kinesis 1 and. dynamic transpedicular fixation with Dynesys instrumentation are encouraging. Key words: spine, degenerative disease, surgery
Актуальность фиксации сегментов с применением динамических фиксаторов позвоночника представляет собой концептуально новый подход к решению проблемы хирургического лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника, позволяя равномерно распределить функциональную нагрузку на позвоночный столб, а следовательно, предотвратить перегрузку соседних позвоночных двигательных сегментов и их возможную ускоренную дегенерацию [1, 3, 5].
К настоящему времени разработан ряд методик динамической фиксации поясничного отдела позвоночника, в том числе протезирование межпозвонковых дисков, стабилизация межостистыми имплантатами, динамическая транспедикулярная фиксация. Сравнивая все вышеперечисленные способы динамической фиксации с ригидной, нельзя не отметить их значительное преимущество по биомеханическим и нейрофизиологическим критериям, однако и эти методики не лишены своих недостатков [2]. Так, эндопротезы поясничных межпозвонковых дисков не обладают присущими нормальному диску эластичностью и демпферными свойствами, применение же конструкций для динамической межостистой и транспедикулярной фиксации направлено главным образом на коррекцию патологических состояний межпозвонковых суставов и задних отделов межпозвонкового диска [1, 6]. К тому же при использовании любых из вышеперечисленных устройств возможны осложнения
в виде миграции, их разрушения и отторжения, что ведет к утрате достигнутых результатов и необходимости повторных хирургических вмешательств [7].
Многообразие проявлений поясничного остеохондроза не допускает стереотипного подхода к определению показаний и к выбору метода хирургического лечения [4]. Только на основе комплексного обследования и подробного анализа можно адекватно определить целесообразность применения того или иного метода. В данном исследовании мы обобщили накопленный опыт применения динамических вентральных протезов межпозвонковых дисков и динамических транс-педикулярных конструкций и попытались дать оценку эффективности хирургического лечения остеохондроза с использованием данных методик.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Динамический вентральный эндопротез межпозвонкового диска Кинезис-1 (МК «ОРФО»), состоящий из двух опорных титановых пластин с кольцевым направляющим краем и копьевидными фиксаторами, а также полиэтиленовых вкладышей, по данным стендовых биомеханических испытаний обладает необходимым запасом прочности, износостойкости и динамичности для восстановления статической и двигательной функции позвоночного двигательного сегмента.
Инструментарий Dynesys ^и^ег Medica, Швейцария) предназначен для динамической транс-
педикулярной фиксации от одного до четырех нестабильных сегментов поясничного отдела позвоночника. Он включает в себя педикулярные винты из титанового сплава, которые после установки в позвонки соединяют между собой полимерными элементами с заданными упругоэластическими свойствами. Конструкция обеспечивает фиксацию позвоночного сегмента с сохранением в нем движений в параметрах, близких к физиологическим.
Анализ результатов хирургического лечения остеохондроза проводился в двух группах.
Группу А составляли 30 пациентов (из них 18 мужчин и 12 женщин) с остеохондрозом поясничнокрестцового отдела позвоночника с нестабильностью в позвоночных двигательных сегментах в сочетании с диско-радикулярными конфликтами у 22 пациентов. Всем пациентам данной группы установлены динамические эндопротезы межпозвонковых дисков. Средний возраст оперированных пациентов составил 37,4 ± 3,8 лет. Показаниями к имплантации динамических эндопротезов межпозвонковых дисков являются клинические ситуации нестабильности в ПДС, не превышающие 6 мм при переднезаднем смещении позвонков, без или с дискорадикулярными конфликтами, с клиникой стойкого болевого вертебрального и (или) радику-лярного синдромов при неэффективном консервативном лечении в специализированных отделениях.
Группу Б составляли 40 пациентов, которым произведена динамическая фиксация поясничного отдела позвоночника инструментарием Dynesys. Среди оперированных было 30 мужчин и 10 женщин. Средний возраст составил 38,9 ± 4,5 лет. Показанием к операции являлось наличие интенсивных, резистентных к консервативной терапии корешковых и вертебральных болевых синдромов и синдромов компрессии корешков конского хвоста, обусловленных дегенеративной патологией позвоночника с наличием сегментарной нестабильности.
Предоперационное обследование у пациентов исследуемых групп включало оценку клиниконеврологического статуса, рентгенографию позвоночника (в том числе функциональную), МРТ, ЭНМГ, денситометрию.
Десять пациентов (33,3 %) анализируемой группы А ранее были оперированы по поводу заднебоковых грыж дисков с выполнением классического интерламинарного доступа к поясничному диску, герниэктомии и кюретажа диска. Двум больным ранее была выполнена эндоскопическая деком-прессивная нуклеотомия из заднебокового доступа. Развитие клинических, рентгенологических и нейрофизиологических проявлений постнуклеотомной нестабильности и радикулопатии у оперированных больных наблюдалось в течение первых 6 месяцев после первичного хирургического вмешательства. Остеохондроз пояснично-крестцовых ПДС с нестабильностью в сочетании с дискорадикулярным конфликтом диагностирован в следующих сегментах: L34 — в 6 случаях, L45 — в 10, L5 — S1 — в 14 случаях. Изолированный вертебральный болевой синдром наблюдался у 5 пациентов, а в сочетании
с радикулярным синдромом — у 25 больных; из них у 22 больных выявлен дискорадикулярный компрессионный синдром (73,3 %). Полисегментарное поражение (сегменты Ь3 — Ь4, Ь4 — L5, L5 — S1) дегенеративно-дистрофическим процессом с развитием нестабильности ПДС в сочетании с дискорадику-лярным конфликтом выявлено у 9 пациентов (30 %).
В группе Б в зависимости от характера дегенеративных изменений позвоночника, являвшихся патоморфологическим субстратом заболевания, распределение оперированных пациентов было следующим: грыжи межпозвонковых дисков — 31, дегенеративный спондилолистез — 7, протрузии межпозвонковых дисков — 2. В том числе 7 из 40 пациентов оперировано по поводу рецидива болевого синдрома после ранее выполненных декомпрессивных вмешательств. Остеохондроз пояснично-крестцовых ПДС с нестабильностью в сочетании с дискорадикулярным конфликтом диагностирован в следующих сегментах: Ь3-4 — в 12 случаях, Ь4-5 — в 16, L5 — S1 в 12 случаях. Сочетание вертебрального и корешкового болевых синдромов отмечено у 33 пациентов (82,5 %), изолированный вертебральный болевой синдром наблюдался у 7 пациентов (17,5 %). В зависимости от распространенности поражения динамическую фиксацию поясничных сегментов инструментарием Dynesys выполняли на одном или двух уровнях, но чаще фиксация была моносегментарной (табл. 1).
Таблица 1
Уровни динамической транспедикулярной фиксации поясничных сегментов
Уровни фиксации позвоночника n (%)
Один сегмент
3 L 1 2 L 1 (2,5 %)
L3-L4 10 (25 %)
L4-L5 22 (55 %)
L5-S1 5 (12,5 %)
Два сегмента
L4-L5-S1 2 (5 %)
Изучение результатов лечения производили в сроки от 2 до 8 лет после операции.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Клинические проявления вертебрального и радикулярного болевых синдромов остеохондроза поясничного отдела позвоночника у пациентов исследуемых групп с нестабильностью в ПДС без и в сочетании с диско-вертебро-радикулярными конфликтами до и после операции представлены в таблице 2.
Таким образом, адекватная декомпрессия корешков в позвоночном, радикулярном каналах и дифференцированное применение при восстановлении стабильности в поясничных ПДС функциональных эндопротезов межпозвонковых дисков и динамических транспедикулярных конструкций
Таблица 2
Динамика симптомов вертебрального и радикулярного болевых синдромов у пациентов групп А и Б до и после операции
№ Симптомы Количество наблюдений до операции п (%) Количество наблюдений после операции п (%)
А Б А Б
Вертебральный болевой синдром
1. Дискартралгия 30 (100) 40 (100) 2 (6,6) 4 (10)
2. Миалгия (в паравертебральных мышцах) 30 (100) 38 (95) 3 (10) 5 (12,5)
3. Изменения походки 8 (26,6) 10 (25) 2 (6,6) 3 (7,5)
4. Вынужденная позовая установка 18 (60) 20 (50) 1(3,3) 0
5. Гипертонус паравертебральных мышц 30 (100) 39 (97,5) 1 (3,3) 6 (15)
6. Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника 30 (100) 35 (87,5) 2 (6,3) 5 (12,5)
Корешковый болевой синдром
1. Корешковые боли с иррадиацией по дерматомам 22 (73,3) 33(82,5) 2 (6,6) 2 (5)
2. Двигательные и трофические расстройства 10 (33,3) 15 (37,5) 2 (6,6) 2 (5)
3. Нарушения тактильной и болевой чувствительности в дерматомах 25 (83,3) 29 (72,5) 7 (23,3) 3 (7,5)
4. Нарушения рефлексов 16 (53,3) 18 (45) 10 (33,3) 8 (20)
5. Нарушения функции тазовых органов 7 (23,3) 3 (7,5) 1 (3,3) 0
Рис. 1. Фоторентгенограммы через два года после эндопротезирования сегмента Ц4-Ц5. Сегмент стабилен, состояние конструкции удовлетворительное.
позволили купировать вертебральный болевой и неполное устранение неврологического дефицита,
синдром и корешковые нарушения в 97 % и 93 % мы связываем с давностью заболевания и особенно-
анализируемых случаев. Более длительное, а иногда стями поражения нервно-сосудистых образований.
18
ПІІІІІІІІІТ1 ПІ ІІІІІ
Остаточный вертебральный болевой синдром в группе Б мы связываем с техническими погрешностями во время монтажа динамической системы — излишнее натяжение корда между педикуляр-ными винтами.
При кинематическом анализе рентгенограмм поясничного отдела позвоночника в сагиттальной плоскости мы убедились, что применение функциональных эндопротезов при остеохондрозе пояснично-крестцовых сегментов с нестабильностью позволило в два раза увеличить амплитуды флекси-онно-экстензионных движений в сегментах в сагиттальной плоскости и сохранить физиологический объем движений в ПДС течение 2 лет (амплитуда флексионно-экстензионных движений до операция составила в среднем 4,1 ± 0,27°, через два года после оперативного вмешательства — 9,8 ± 0,35°) (рис. 1).
Результаты, полученные при анализе функциональных рентгенограмм у пациентов с динамическими транспедикулярными конструкциями, свидетельствуют о сохранении подвижности в позвоночных сегментах, причем амплитуда движений колебалась в рамках физиологической нормы, а имевшая место в дооперационном периоде нестабильность сегментов устранена (рис. 2).
В двух случаях имплантации динамических эндопротезов межпозвонковых дисков у пациентов в раннем послеоперационном периоде развился иммунологический конфликт, который проявлялся классической реакцией отторжения имплантата. Т и-пичное клиническое течение реакции выражалось в лихорадке, развивающейся на 2 — 4-е сутки после эндопротезирования дисков, достигающей 38 — 39 °С, умеренными болями в области послеоперационных
V /
Рис. 2. Фоторентгенограмма имплантированной динамической транспедикулярной конструкции через 2 года после операции. Сегмент Ц4-Ц5 стабилен, состояние конструкции удовлетворительное.
швов, общим недомоганием. Рентгенологических и КТ-воспалительных симптомов не выявлено ни в одном случае через неделю и месяц после операции. При иммунологическом исследовании крови регистрировались высокие титры антител к хирулену и титану, что явилось убедительным доказательством развития иммунологического конфликта. Во всех случаях пациенты срочно оперированы повторно: эндопротезы удалены, и выполнено замещение межпозвонковых промежутков костными аутотрансплантатами. Послеоперационные периоды протекали благоприятно. Выздоровление, восстановление трудоспособности наблюдали у всех пациентов.
В четырех случаях протезирования межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника функциональными эндопротезами через 3 — 4 месяца после имплантации протезов у больных возобновился болевой позвоночный синдром, а при контрольной рентгенографии выявлена ранняя миграция эндопротезов в тела ниже- и вышележащих позвонков. Эти осложнения связаны с отклонением от правил предоперационного обследования пациентов — не проведено рентге-ноденситометрическое исследование. Структура замыкательных пластин позвонков и губчатая ткань тел позвонков будут служить достаточным фундаментом и активно препятствовать миграции протезов лишь при сохранении минеральной плотности костной ткани (по данным экспериментального исследования максимально допустимое снижение МПКТ — до 20 %). Данное осложнение не требует повторного оперативного вмешательства, но первоначальный положительный эффект реконструктивной операции сводится к нулю. Во всех случаях консервативная терапия принесла положительный эффект, но курс восстановительного лечения значительно увеличивался.
В двух случаях эндопротезирования межпозвонковых дисков функциональными конструкциями мы встретились с поздней миграцией эндопротеза на фоне сформированного блока. Данное осложнение мы связываем с нарушениями послеоперационного периода — слишком ранней активизацией пациентов (на первые-вторые сутки после операции). Повторного оперативного вмешательства не требовалось, клинических и рентгенологических признаков нестабильности в сегментах не зарегистрировано, однако протез перестал выполнять одну из основных своих функций — кинематическую.
Среди осложнений динамической транс-педикулярной фиксации мы столкнулись в двух случаях с переломом поперечного отростка при формировании канала для педикулярного винта, в одном случае с латеральной мальпозицией винта — повторного оперативного вмешательства не потребовалось. В одном случае зарегистрирована медиальная мальпозиция Ь5 педикулярного винта с компрессией манжетки корешка, выраженным радикулярным болевым синдромом. На третьи сутки выполнена переустановка винта, в дальнейшем наблюдалось благополучное течение послеоперационного периода и клиническое выздоровление.
ОБСУЖДЕНИЕ
Внедрение в клиническую практику динамических фиксаторов, позволяющих восстановить физиологический объем движений в позвоночном двигательном сегменте, для лечения пациентов с остеохондрозом с нестабильностью в позвоночных сегментах — важный шаг к физиологической терапии дегенеративных процессов. В настоящее время не существует единого мнения относительно выбора способа хирургического вмешательства. Одни хирурги отдают предпочтение радикальным операциям из переднего доступа, другие считают оптимальными декомпрессивно-стабилизирующие вмешательства на задних структурах позвоночника. Наш опыт применения вентральных и дорсальных динамических имплантатов доказывает, что необходимо варьировать различные способы хирургического лечения в зависимости от конкретной клинической ситуации и данных дополнительных методов обследования.
Результаты лечения пациентов с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с применением как динамических эндопротезов межпозвонковых дисков, так и динамических транспедикулярных конструкций весьма обнадеживающие. В послеоперационном периоде отмечен регресс вертебрального и корешкового болевых синдромов, восстановлена стабильность позвоночных двигательных сегментов, многие из оперированных уже через 1—3 мес. приступили к обычному активному образу жизни без каких-либо ограничений. Кинематический анализ рентгенограмм позвоночника подтвердил сохранение подвижности оперированных позвоночных сегментов, но в меньшем объеме, нежели до операции.
Анализируя структуру осложнений, мы пришли к выводу, что для того, чтобы достигнуть максимальной клинической и биомеханической эффективности при имплантации динамических имплантатов, необходимо соблюдать ряд условий в предоперационном обследовании пациентов, во время монтажа конструкции и в послеоперационном периоде. Так, для предупреждения иммунологического конфликта всем пациентам перед операцией необходимо проводить накожную пробу с материалами, предполагаемыми к имплантации: с титаном и хируленом. Для того чтобы избежать миграции элементов конструкций, всем пациентам должно быть проведено рентгеноденситометрическое исследование — при снижении МПКТ более 20 % следует воздержаться от имплантации металлофиксаторов, а применять костные аутотрансплантаты.
Во время монтажа динамической транспедику-лярной конструкции нельзя допускать излишнего натяжения корда, это позволит предотвратить воз-
никновение вертебрального болевого синдрома в послеоперационном периоде.
Слишком ранняя активизация пациентов с имплантированными динамическими эндопротезами межпозвонковых дисков может приводить к поздней миграции протеза в тела выше- и нижележащих позвонков. Оптимальный срок активизации после эндопротезирования межпозвонковых дисков составляет 7 — 10 суток.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Предварительная оценка нашего опыта использования динамических вентральных и дорсальных конструкций для фиксации поясничного отдела позвоночника позволяет говорить о высокой эффективности этих методов при хирургическом лечении дегенеративной патологии позвоночника. Тем не менее, необходимо дифференцированное применение динамических фиксирующих систем, с учетом показаний и противопоказаний к определенному виду фиксации для каждой клинической ситуации, а также строгое соблюдение лечебных и диагностических алгоритмов, техники имплантации фиксаторов, что позволит предотвратить развитие осложнений и улучшить результаты хирургического лечения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Симонович А.Е. Применение инструментария DYNESYS для динамической фиксации поясничного отдела позвоночника при его дегенеративных поражениях // Хирургия позвоночника. - 2004. - N 1. - С. 60-66.
2. Чертков А.К. Эндопротезирование межпозвонковых дисков при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника : Дис. ... канд. мед. наук. -Пермь, 2000. - 117 с.
3. Швец В.В., Ветрилэ С.Т., Ветрилэ М.С. Эффективность различных методов хирургического лечения поясничного остеохондроза // Хирургия позвоночника - полный спектр. - 2007. - С. 72-79.
4. Clinical Experience of the Dynamic Stabilization System for the Degenerative Spine Disease / Soo-Eon Lee [et al.] // J. Korean Neurosurg. - 2008. - P. 221 -226.
5. Clinical experience with the Dynesys semirigid fixation system for the lumbar spine: surgical and patient-oriented outcome in 50 cases after an average of 2 years / Grob D. [et al.] // Eur. Spine J., 2005. - P. 324-331.
6. Intervertebral disk endoprosthesis development and current status / Buttner-Janz K., Schelnack K. // Beitr. Orthop. Traumatol. - 1990. - Mar., N 37 (3). - S. 137-147.
7. The surgical treatment of the lumbar disc prolapse: nucleotomy with additional transpedicular dynamic stabilization versus nucleotomy alone / Put-zier M. [et al.] // Eur. Spine J. - 2005. - P. 109-114.
Сведения об авторах
Бетц Анна Евгеньевна - аспирант кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Уральской Государственной Медицинской Академии (620102, г. Екатеринбург, ул. Белореченская, дом 26, контактный телефон: +7 9221197701, e-mail: ay_betts@mail.ru)
Чертков Александр Кузьмич - доктор медицинских наук, кафедра травматологии, ортопедии и хирургии катастроф Уральской Государственной Медицинской Академии
