Научная статья на тему 'Современные подходы к диагностике и лечению грыж межпозвонковых дисков'

Современные подходы к диагностике и лечению грыж межпозвонковых дисков Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
639
123
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ГРЫЖА МЕЖПОЗВОНКОВОГО ДИСКА / ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ / ПОЯСНИЧНЫЙ ОСТЕОХОНДРОЗ / КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ И МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНАЯ ТОМОГРАФИЯ / HERNIATED INTERVERTEBRAL DISC / DEGENERATIVE CHANGES / LUMBAR OSTEOCHONDROSIS / COMPUTED TOMOGRAPHY AND MAGNETIC RESONANCE IMAGING

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Рахмонов Х.Дж., Бердиев Р.Н.

Грыжа межпозвонкового диска у больных с поясничным остеохондрозом, диагностируется в 62,9% и является самым распространенным заболеванием пояснично-крестцового отдела позвоночника. B 86% наблюдений пояснично-крестцовые боли обусловлены дискрадикулярным конфликтом. Удаление грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне является наиболее часто выполняемой плановой операцией во всех нейрохирургических стационарах нашей страны и за рубежом в целом. Понятие «золотого стандарта», как оптимального метода лечения дискогенных радикулитов, в течение многих лет включало микродискэктомию. Однако, постепенно набирающие популярность эндоскопические и пункционные методики в хирургии грыж межпозвонковых дисков вынуждают специалистов пересмотреть это понятие. В настоящее время эндоскопическая дискэктомия выполнятся с помощью механического удаления грыжи диска, лазерной ваполиризации, хемонуклеозиса, вакуум экстракции, внутридисковой радиочастотной терапии и их различных комбинаций.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Рахмонов Х.Дж., Бердиев Р.Н.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

THE CONTEMPORARY APPROACHES IN THE DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF THE HERNIATED INTERVERTEBRAL DISC

Herniated intervertebral disc with lumbar osteochondrosis is diagnosed among 62.9% of patients and is the most prevalent disease of the lumbosacral spine. In 86% of observation the lumbar diskogenic radiculitis conflict is the cause of lumbosacral pain. Removal of herniated intervertebral discs at the lumbar level is the most frequently performed and planned operation in all neurosurgical hospitals in our country and abroad. During the many years, the microdiscectomia was the optimal method of treatment of the discogenic radiculitis and assumed as a the concept of the "Gold standard". However, popularization of the endoscopic and puncture techniques in the surgery of herniated intervertebral discs force specialists to reconsider this concept. Currently, endoscopic discectomy performed through mechanical removal of herniated disc, laser vapolirization, chemonucleolysis, vacuum extraction, radio frequency intradiscal therapy and their various combinations.

Текст научной работы на тему «Современные подходы к диагностике и лечению грыж межпозвонковых дисков»

УДК 616.711-007.43-089.-07 doi: 10.31712/2221-7355-2018-8-1-131-140

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ

РАХМОНОВ Х.ДЖ., БЕРДИЕВ Р.Н.

Кафедра нейрохирургии ТГМУ им. Абуали ибн Сино

Грыжа межпозвонкового диска у больных с поясничным остеохондрозом, диагностируется в 62,9% и является самым распространенным заболеванием пояснично-крестцового отдела позвоночника. В 86% наблюдений пояснично-крест-цовые боли обусловлены диск-радикулярным конфликтом.

Удаление грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне является наиболее часто выполняемой плановой операцией во всех нейрохирургических стационарах нашей страны и за рубежом в целом. Понятие «золотого стандарта», как оптимального метода лечения дискогенных радикулитов, в течение многих лет включало микродискэктомию. Однако, постепенно набирающие популярность эндоскопические и пункционные методики в хирургии грыж межпозвонковых дисков вынуждают специалистов пересмотреть это понятие. В настоящее время эндоскопическая дис-кэктомия выполнятся с помощью механического удаления грыжи диска, лазерной ваполиризации, хемонуклеозиса, вакуум-экстракции, внутридисковой радиочастотной терапии и их различных комбинаций.

Ключевые слова: грыжа межпозвонкового диска, дегенеративные изменения, поясничный остеохондроз, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография

THE CONTEMPORARY APPROACHES IN THE DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF THE HERNIATED INTERVERTEBRAL DISC

RAHMONOV H.J., BERDIEV R.N.

The Department of Neurosurgery of Tajik State Medical University named after Abuali ibn Sino

Herniated intervertebral disc with lumbar osteochondrosis is diagnosed among 62.9% of patients and is the most prevalent disease of the lumbosacral spine. In 86% of observation the lumbar diskogenic radiculitis conflict is the cause of lumbosacral pain. Removal of herniated intervertebral discs at the lumbar level is the most frequently performed and planned operation in all neu-rosurgical hospitals in our country and abroad.

During the many years, the microdiscectomia was the optimal method of treatment of the discogenic radiculitis and assumed as a the concept of the "Gold standard". However, popularization of the endoscopic and puncture techniques in the surgery of herniated intervertebral discs force specialists to reconsider this concept. Currently, endoscopic discectomy performed through mechanical removal of herniated disc, laser vapolirization, chemonucleolysis, vacuum extraction, radio frequency intradiscal therapy and their various combinations.

Key words. herniated intervertebral disc, degenerative changes, lumbar osteochondrosis, computed tomography and magnetic resonance imaging

По материалам Всемирной организации здравоохранения (1996), боль в спине является второй по частоте причиной обращения к врачу после респираторных заболеваний и третей по частоте причиной госпитализации [4, 12]. Наиболее часто наблюдаются поясничные боли, которые на протяжении жизни возникают почти у каждого человека и являются одной из главных причин временной и стойкой утраты трудоспособности в наиболее активном творческом возрасте [2, 11].

В общей структуре заболеваний периферической нервной системы пояснично-кре-

стцовый радикулит составляет более 80% от числа заболевших и до 90% - по количеству дней нетрудоспособности [7].

Различные проблемы остеохондроза поясничного отдела позвоночника - этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение - являются настолько важными, что они всесторонне освещены в многочисленных отечественных монографиях [3, 7].

Грыжа межпозвонкового диска у больных с поясничным остеохондрозом диагностируется в 62,9% и является самым распространенным заболеванием пояснично-крестцово-го отдела позвоночника. В 86% наблюдений

пояснично-крестцовые боли обусловлены диск-радикулярным конфликтом [6, 15].

Удаление грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне является наиболее часто выполняемой плановой операцией во всех нейрохирургических стационарах нашей страны и за рубежом в целом. Так, например, количество поясничных интерламинарных дискэктомий в США ежегодно достигает 250 тысяч, а в мире каждый год делают не менее 800 тысяч поясничных дискэктомий [14].

До 10% больных из общего числа страдающих поясничным остеохондрозом становятся инвалидами, причем среди оперированных больных общий уровень инвалидности составляет 70,3%. Даже после микродискэк-томий не более 61% оперированных могут возвратиться к прежней работе [14].

В последние годы отмечается рост стойкой утраты трудоспособности, особенно за счет патологических состояний, объединенных термином «болезни цивилизации». Среди них одно из ведущих мест занимает поясничный остеохондроз, который в структуре первичной инвалидности при заболеваниях нервной системы занимает 3 место [1, 9].

Известно, что больные с поясничным остеохондрозом чаще всего являются лицами трудоспособного возраста. Поэтому экономические и моральные потери в связи со стойкой утратой трудоспособности при данном заболевании очень велики [2, 13]. Этим объясняется интерес к вопросам, связанным со стойкой утратой трудоспособности вследствие поясничного остеохондроза. Однако, в настоящее время официальной статистики об общем контингенте инвалидов при этом заболевании не существует, что затрудняет планирование адекватных мероприятий по профилактике, лечению и реабилитации. В то же время, согласно современным представлениям, медико-социальная экспертиза представляет собой комплекс мероприятий по определению потребностей освидетель-ствуемого лица в мерах социальной защиты, включая и реабилитацию [5].

Возникающая при дискогенных радикулитах неврологическая симптоматика и, прежде всего, болевой синдром обусловлены следующими основными патогенетическими механизмами или их комбинацией:

1) давлением на нервные структуры (спинной мозг, корешок спинномозгового нерва) грыжей межпозвонкового диска, рубцовыми тканями, костными разрастаниями с нарушением кровообращения в этих структурах;

2) раздражением рецепторов задней продольной связки, иннервируемой менингеаль-ной ветвью спинномозгового нерва;

3) нестабильностью позвоночно-двига-тельного сегмента - листезом позвонков;

4) реактивным рубцово-спаечным и аутоиммунным воспалительными процессами.

Анатомические образования позвоночного канала (спинной мозг, его нервы и их корешки, межпозвонковые диски и др.), различные варианты артериального и венозного кровообращения спинного мозга изучены достаточно хорошо и их особенности имеют решающее значение в возникновении клинических проявлений поясничного остеохондроза [17].

Коренной перелом в понимании причин возникновения клинических проявлений поясничного остеохондроза произошел в 40-50-х годах ХХ столетия, когда получила распространение концепция о ведущей роли поражения межпозвоночных дисков в этой патологии. Проблема дегенеративных поражений позвоночника стала одной из ведущих в клинической неврологии, нейрохирургии и ортопедии.

Процесс дегенерации межпозвонкового диска характеризуется сложными биохимическими изменениями. Под влиянием механических и других факторов пульпозное ядро, состоящее из полисахаридов, гиалуро-новой кислоты и протеинов, деполимеризу-ется и поэтому утрачивает компактность и гидрофильность. Следовательно, остеохондроз позвоночника проявляется в высыхании пульпозного ядра диска, что приводит к трещинам его фиброзного кольца и последующему перемещению мякотной части ядра в эти трещины, а иногда через них и за пределы диска. Богатая иннервация межпозвонковых дисков и прилегающих к ним связок, а также близость дисков к нервным и сосудистым образованиям, находящимся в позвоночном канале, при остеохондрозе нередко могут приводить к болевым и различным рефлекторным расстройствам, а также к нарушению функции спинного мозга и его нервов.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Для объяснения развития изменений в межпозвонковом диске предложено несколько теорий: инволюционная, гормональная, сосудистая, инфекционная, инфекцион-но-алергическая, биоэлектретная, механическая, аномалийная, функциональная и наследственная. Ни одна из них не может претендовать на роль всеобъемлющей. В последнее время была выдвинута довольно интересная теория о мультифакториаль-

ной природе остеохондроза позвоночника. Согласно этой теории, для развития данного заболевания необходима генетическая предрасположенность, а для его проявления - воздействие различных средовых факторов. Средовые факторы делятся на эндогенные и экзогенные. К эндогенным относится конституциональные варианты, аномалии позвоночника, особенности функционирования двигательной системы, сопутствующие заболевания позвоночника и других органов, а к экзогенным - физические и биохимические факторы [21].

Семидесятилетняя история хирургического лечения компрессионных форм поясничного остеохондроза началась в 1934 г., когда нейрохирург и ортопед предложили использовать ламинэктомию для лечения дискогенных вертеброгенных радикулитов [18, 31]. Они детально описали клинику поражения поясничных межпозвонковых дисков и впервые предложили термин «грыжа межпозвонкового диска» - rupture of intervertebral disc [4, 21].

В последующих публикациях следует, прежде всего, отметить значительное нарастание количества произведенных операций. Кроме того, были определены стадии грыж межпозвонковых дисков, среди которых выделили протрузии (выпячивание пульпозного ядра при сохранном фиброзном кольце) и выпадения (когда пульпозное ядро выпадает через дефект фиброзного кольца). Нередко диагноз выпячивания пульпозного ядра или выпадение грыжи межпозвонкового диска не находил во время операции подтверждения, и частота таких случаев в те годы была значительной - от 20,5% до 46,9% [14].

Потребовались дополнительные исследования по объяснению причин острых и хронических болей в позвоночнике, туловище и конечностях, не укладывающихся по своим проявлениям в картину поражения корешка спинномозгового нерва. Большое значение здесь имели работы о миофасциальных болевых синдромах [23].

Изучение болевого феномена представляет определенные трудности, при этом одной из главных проблем является сложность объективного анализа алгического феномена. Попытки объективизировать боль с помощью различных методов предпринимались неоднократно. Регистрация изменений сосудистого тонуса, кровенаполнения сосудов, биоэлектрической активности мозга, электромиографических и термографических параметров, анализ содержания моноаминов и эндорфинов в крови и спинномозговой

жидкости и другие исследования лишь указывают на то, что выявляемые нейрофизиологические, гуморальные и вазомоторные сдвиги ассоциированы с болью [25].

Большинство разработанных методик, используемых для изучения боли в общемедицинской практике, основываются на субъективной оценке исследуемых, то есть на ощущениях самого больного. Это в основном психологические и психофизиологические тесты: визуальная аналоговая шкала, цифровые шкалы, метод описательных определений боли, комплексный болевой опросник, ведение дневников и опросник качества жизни [21].

По мере накопления фактов было установлено, что, кроме дегенеративных изменений межпозвонковых дисков, имеют место и другие вертеброгенные факторы, обуславливающие появление различных неврологических симптомов. Выяснилось, что в ряде случаев причиной радикулярных и других неврологических симптомов может быть сужение поясничного отдела позвоночного канала.

С патофизиологической точки зрения в возникновении поясничных болей имеют значение следующие моменты: эмоциональные факторы, изменения в мышцах, а также изменения в дугоотростчатых суставах и межпозвонковых дисках. Патоморфологи-ческие изменения в суставах, начинающиеся с синовиита и гипомобильности, вызывают при дальнейшей дегенерации подвывих и разрастание суставных отростков. Патомор-фологические изменения в межпозвонковых дисках, начинающиеся с периферических и радиальных трещин, приводят к разрывам и смещениям диска с последующим возникновением остеофитов, взаимодействие возникающих изменений в дугоотросчатых суставах и межпозвонковых дисках - к грыжевому выпячиванию, нестабильности, вовлечению корешков спинномозговых нервов и, в конечном итоге, к одно- или многоуровневому стенозу [29].

Существенная патогенетическая роль стеноза позвоночного канала в возникновении компрессии конского хвоста и корешков спинномозговых нервов убедительно показана в многочисленных работах [33].

Стеноз спинального канала может быть врожденным и приобретенным. Последний подразделяется на дегенеративный (центральный, латеральный или их сочетание), комбинированный (с грыжей межпозвонкового диска, врожденным прогрессирующим стенозом или их сочетанием), после ламинэктомии (рубцово-спаечный процесс),

после корпородеза (ниже или выше его уровня), а также после травмы (ранние или поздние изменения) [25].

Многие авторы считают необходимым выделение стеноза спинального канала и латеральной зоны. Они подчеркивают, что приобретенный стеноз поясничного канала может быть обусловлен дегенеративными изменениями со спондилолистезом и без него, а также возможна комбинация врожденного и приобретенного поясничного стеноза спинального канала. Стеноз латеральной зоны может быть в виде одно- и двустороннего стеноза субартикулярной зоны, одно- и двустороннего фораминального стеноза или комбинации субартикулярного и форами-нального стеноза [15, 23].

Клинически стеноз поясничного отдела позвоночного канала вначале проявляется поясничными болями и в этой стадии обычно диагностируется как пояснично-кре-стцовый радикулит. Наиболее типична корешковая стадия, характеризующаяся синдромом неврологической перемежающейся хромоты. В этой стадии у больных во время ходьбы возникают боли, парестезии в нижних конечностях, которые вынуждают пациента останавливаться [28].

Важное значение для диагностики сужения позвоночного канала имеет рентгенологическое обследование. На поясничном уровне позвоночный канал считается узким, если его переднезадний диаметр оказывается меньше 13-15 мм, а поперечный - меньше 18-20 мм [14, 21].

Анализ социально-трудовой реабилитации показал, что стеноз поясничного отдела позвоночного канала значительно снижает возможности хирургического лечения, так как только у 38,3% пациентов, у которых он имелся, была полностью восстановлена трудоспособность после операции, а 18,4% человек остались нетрудоспособными [16].

При изучении отдаленных результатов хирургического лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков выявлена зависимость исходов от сагиттальных размеров позвоночного канала. При размерах позвоночного канала более 13 мм отличные и хорошие результаты получены у 61,4% больных, в то время как в группе пациентов с узким позвоночным каналом таковые результаты наблюдались лишь в 43,3% случаев [17].

К настоящему времени установлено, что пояснично-крестцовый вертеброгенный болевой синдром может индуцироваться различными патогенетическими факторами: грыжей межпозвонкового диска, функцио-

нальными блокадами суставов позвоночника, очагами нейромиоостеофиброза, артериальной дисциркуляцией, негрыжевой компрессией корешка, невротической добавкой, нарушением венозного оттока, сочетанной сомато-вертебральной патологией, нестабильностью позвоночника, аутоиммунным воспалением, реактивным асептическим спинальным эпидуритом, спинальным арахноидитом и спондилоартрозом [19].

За последние два десятилетия визуализация патологического процесса в позвоночном канале стала возможной в связи с внедрением в широкую нейрохирургическую практику таких методов неинвазивного обследования, как компьютерная и магнит-но-резонасная томография [22].

МРТ является неоценимым диагностическим помощником КТ исследования поясничного отдела позвоночника, однако, у неоперированных больных КТ по-прежнему остается методом выбора благодаря прекрасному изображению костных структур и мягких тканей и её меньшей стоимостью, по сравнению с МРТ [18].

Однако, МРТ диагностика грыж межпозвонковых дисков позволяет избежать лучевой нагрузки, не требует дополнительного контрастирования, сагиттальная плоскость дает возможность охватить сразу большую протяженность позвоночного столба. Специальные исследования, сравнивающие точность МРТ и КТ в выявлении грыж поясничных межпозвонковых дисков показали лучшие результаты первого метода [29].

МРТ демонстрирует не только выпячивание диска, но и дегенеративные изменения связочного аппарата и дугоотростчатых суставов [13].

Из недостатков МРТ можно отметить, во-первых, вероятность сдвига металлических имплантатов (это относится, главным образом, к гемостатическим клипсам в головном мозге), во-вторых, действие радиочастотного поля при наличии искусственного водителя сердечного ритма может вызвать перебои и, в-третьих, возникновение выраженных артефактов от парамагнитных металлов.

Кроме нативной КТ применяется исследование с контрастированием ликворных пространств - КТ-миелография, которая дает информацию о характере деформации дурального мешка на уровне патологии, и контрастирование межпозвонковых дисков - КТ-дискография [1, 14].

Проведение компьютерно-томографической дискографии - высоко информационная составляющая чрескожных эндоскопиче-

ских операций. Показатели емкости диска, провокация болевого синдрома и оценка собственно дискографической картины позволяют уточнить уровень, ответственный за боль, и выбрать методику малоинвазивного лечения [17].

При дегенеративных поражениях пояс-нично-крестцового отдела позвоночника во всех случаях должна быть применена МРТ. При спондилолистезах необходимо обязательно выполнять спондилограммы и функциональные спондилограммы, которые также следует проводить при признаках нестабильности пораженного сегмента. При стенозах позвоночного канала авторы рекомендуют применение КТ-миелографии, которая, в отличие от МРТ, более точно выявляет места костной компрессии [1, 14].

Наиболее распространены задние деком-прессивные операции, основная тенденция усовершенствования которых состояла в уменьшении травматизации доступа и максимальном сохранении костных структур позвоночника вплоть до интерламинэктомии - удаление грыжи междужковым способом. Этот доступ с некоторым видоизменением за счет частичной резекции края верхней или нижней дужки позвонка применялся чаще всего [19].

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

При оценке отдаленных исходов задних декомпрессивных операций было обращено внимание на сохраняющиеся у многих пациентов поясничные боли. Так, например, ряд авторов, осуществивших катамнестическое обследование 1200 больных, отметили, что люмбоишиалгический синдром имел место у 50% оперированных. В качестве одной из причин сохраняющихся поясничных болей называлась травматичность задних доступов в позвоночный канал, обусловленная массивным скелетированием и тракцией мышц [12, 15, 24].

Новый технологический прорыв в хирургии грыж поясничных межпозвонковых дисков осуществил O. Sen, предложив мало-инвазивную дискэктомию с использованием микрохирургии, что существенно улучшило результаты лечения [29]. Предложенная микрохирургическая дискэктомия заняла ведущее место в системе лечения поясничного остеохондроза и приобрела статус международного стандарта (Standard Vicrodiscectomy Procedure).

В Российской литературе следует обратить внимание на работы [7, 16], в которых дано анатомо-рентгенологическое обследование микрохирур-гических методов лечения межпозвонковых грыж пояснично-крест-

цового отдела позвоночника различной локализации (срединной, парамедианной, заднебоковой и фораминальной), а также при стенозе межпозвонкового отверстия.

Первые сообщения об отдаленных результатах поясничной микродискэктомии появились в 1987 г. Почти во всех ранних сообщениях были представлены очень успешные результаты, положительный эффект достигал 90%, хотя, справедливости ради, следует отметить небольшое количество оперированных пациентов, короткий период послеоперационного наблюдения и очень тщательный отбор больных [10]. В отдельных сообщениях отличные результаты колебались от 92% до 96% [8]. Причем операция казалась настолько щадящей, что была выполнена (у некоторых пациентов) в ограниченном количестве даже в амбулаторных условиях [2, 20].

В 1991 автор - одна из пионеров микро-дискэктомий, обобщая 18-летний опыт хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков, в публикации, названной с определенным смыслом «Микродискэкто-мия - это миф, мания или веха?» считает, что этот часто употребляемый термин-сленг должен иметь в своей основе определенные хирургические параметры и специфическую технику. Многие нейрохирурги вкладывают различный смысл в эту операцию.

Оценивая публикации о результатах лечения с использованием микродискэктомии в период 1995-2001 гг., можно отметить, что наряду с довольно хорошими отдаленными результатами уже встречаются и менее оптимистичные [19, 22]. Авторы сообщают о том, что в отдаленном периоде хорошие результаты находятся в диапазоне 70-84% [26].

Операции, заключающиеся только в микрохирургической дискэктомии, не позволяют получить максимально полной декомпрессии нейрососудистых образований в случае наличия различных костных дегенеративных или аномальных изменений позвоночного канала, таких как сужение или стеноз его латеральной зоны, гипертрофия суставных и корней остистых отростков, фо-раминальный стеноз и гипертрофия дужки позвонка. Поэтому хирургическое вмешательство, ограниченное по своему объему только удалением грыжи диска, может не привести к положительным клиническим результатам. Немаловажное значение имеет и тот факт, что микрохирургические дискэктомии применяются, как правило, при одноуровневом поражении [3, 27].

Например, при хирургическом лечении грыж со стенозом позвоночного канала на

поясничном уровне отличные и хорошие результаты составляют в среднем 64%, что значительно ниже, чем при удалении только грыжи межпозвонкового диска [18].

Важным фактором, обуславливающим неудовлетворительные исходы задних де-компрессивных вмешательств, является рецидивирование корешкового болевого синдрома. Это вынуждает к проведению повторных операций, частота которых, по данным различных авторов, с внедрением микродискэктомии значительно уменьшилась, но достигает 4-7% [9, 24]. По свободной статистике [26], представившей анализ данных на основе 81 опубликованной работы о результатах хирургического лечения грыж межпозвонковых поясничных дисков, этот показатель достаточно высок и составляет в среднем 10%.

В связи с тем, что нестабильность позво-ночно-двигательного сегмента имеет существенное значение в исходе хирургического лечения компрессионных форм поясничного остеохондроза, были предприняты значительные усилия в этом направлении. Не останавливаясь на предложенных различных хирургических вмешательствах, имеющих к настоящему времени лишь исторический интерес, можно выделить операции, направленные на междужковый, межостистый и межтеловой спондилодез с помощью ауто-аллотрансплантатов и эксплантатов.

Сочетание заднего спондилодеза ауто-или аллотрансплантатами с дополнительной фиксацией разнообразными металлическими конструкциями позволяло добиться хороших исходов хирургического вмешательства [7].

Некоторые авторы считают в настоящее время заднелатеральную транспедикуляр-ную винтовую фиксацию позвоночника «золотым стандартом» в хирургическом лечении нестабильности поясничного отдела позвоночника [17]. Однако, оказалось, что артродез на одном уровне вызывает значительные механические нагрузки на соседние позвоночно-двигательные сегменты [6, 13] и может ускорить в них дегенерацию межпозвонковых дисков [16]. Усовершенствование это методики с помощью лигоментопла-стики (стабилизации связочного аппарата), предложенной H. Graf (1992), позволило уменьшить количество реопераций по поводу повреждений в соседних позвоночно-дви-гательных сегментах с 18,5% до 5,6% [29].

Наиболее надежными способами стабилизации позвоночно-двигательного сегмента считались вмешательства, направленные на

достижение сращения между позвонками -межтеловой спондилодез.

Вышеизложенным обусловлено использование для спондилодеза резьбовых имплан-татов - кейджей из титана [18,7] и из волоконного углерода [24]. Результаты применения последних оказались хорошими, но не столь высокими, как в предварительных сообщениях. По мнению авторов, если сохранены фасеточные суставы, то отпадает необходимость в транспедикулярной винтовой фиксации. Использование же титановых кейджей, по данным W.J. Elias et al. (2000), приводит к значительному количеству интра- и послеоперационных осложнений: повреждению твердой мозговой оболочки (15%), неудачам установки имплантата (4%), значительной кровопотере, требующей гемотрансфузии (25%), неадекватности расположения им-плантата (6%), упорной боли в поясничном отделе на протяжении года (15%) и радику-лопатии (15%).

Неудовлетворительность результатами лечения вынудили нейрохирургов и ортопедов дополнять межтелевой спондилодез имплантатами задней транспедикулярной фиксацией позвоночника [3].

Необходимость удаления измененного межпозвонкового диска с надежной одновременной стабилизацией позвоночного сегмента послужила основанием для разработки операции артродеза позвонков передним внебрюшинным доступом, которую впервые применили в 1931 г. Вентральный поясничный артродез был в дальнейшем существенно модифицирован [6, 19].

Опубликовано достаточное число работ, в которых сообщалось о хороших клинических результатах после переднего спондилодеза при поясничных дискогенных болевых синдромах [8, 15].

Анализ представленного обзора литературы позволяет сделать следующее заключение. Предложенные к настоящему времени многочисленные способы хирургического лечения неврологических проявлений остеохондроза позвоночника отражают постоянный поиск исследователей оптимальных вариантов оперативного вмешательства. Наряду с открытыми хирургическими пособиями успешно разрабатываются малотравматичные пункционные и эндоскопические операции. Однако, применение однотипных вмешательств у пациентов с так называемыми «грыжей диска», «нестабильностью в позвоночно-двигательном сегменте», «узким позвоночным каналом» нередко приводят к неудовлетворительным результатам.

До настоящего времени не создана патогенетически обоснованная система нейрохирургического лечения больных с хроническими дискогенными болевыми синдромами поясничного остеохондроза. Основной причиной этого является недостаточная разработка дифференцированных показаний к хирургическим вмешательствам, учитывающих клинические, рентгенологические, КТ и МРТ характеристики патогенетических ситуаций в очаге заболевания при различных видах поражения межпозвонковых дисков. Решение этого вопроса позволит уменьшить частоту рецидивов болевых синдромов и разработать способы их профилактики.

Представленные исследования свидетельствуют о важности знаний патогенетических механизмов возникновения клинических проявлений поясничного остеохондроза, особенно в послеоперационном периоде. Результаты комплексного лечения многочисленного контингента больных с этим заболеванием до сих пор не удовлетворяют ни практических

ЛИТЕРАТУРА

1. Васильев А.Ю. Казначеев В.М. Пункционная лазерная вапоризация дегенерированных межпозвонковых дисков.- М.,2005.- 128с.

2. Волков И.В. Влияние дренирования и пластики эпидурального пространства на результаты поясничных дискэктомий // Вестник хирургии. - 2008. - №2.

- С. 61-64.

3. Гиоев П.М. Комплексное лечение заболеваний поясничного отдела позвоночника.- СПб; ИПТП, 2003.- 248 с.

4. Гринберг М.С. Нейрохирургия.- Москва, 2010.

- С. 1-60.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

5. Доценко В.В. Повторные операции при дегенеративных заболеваниях позвоночника // Хирургия позвоночника. - 2004. - № 4. - С. 63-67.

6. Дривотинов Б.В., Бань Д.С. Роль реактивно-вос-полительного и рубцово-спаечного процесса в патогенезе, клинике и лечении неврологических проявлений поясничного остеохондроза // Медицинский журнал.

- 2006. - № 2. - С. 21-23.

7. Журавлев Ю.И. и др. Прогнозирование исходов хирургического лечения дегенеративной болезни межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника // Вопросы нейрохирургии. Журнал им. Н.Н. Бурденко. - 2009. - №1. - С.42-47.

врачей, ни самих пациентов. Резервы улучшения лечения в определенной мере зависят от изучения вопросов прогнозирования как исхода хирургического вмешательства, так и развития тех или иных осложнений в отдаленном послеоперационном периоде.

Одним из важных мероприятий по снижению стойкой утраты трудоспособности вследствие поясничного остеохондроза могут служить углубленные исследования вопросов причин ее и тенденций к той или иной динамике после хирургического вмешательства, что, в конечном итоге, и определяет целесообразность этого лечения.

Поставленные вопросы, обусловленные поиском путей улучшения результатов хирургического лечения неврологических проявлений поясничного остеохондроза, послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов

REFERENCIES

1. Vasil'ev A.Ju. Kaznacheev V.M. Punkcionnaja lazer-naja vaporizacija degenerirovannyh mezhpozvonkovyh diskov [Puncture laser vaporization of degenerated intervertebral discs].M.;2005;128.

2. Volkov I.V. Vlijanie drenirovanija i plastiki jepidur-al'nogo prostranstva na rezul'taty pojasnichnyh diskjek-tomij [Influence of drainage and plastics of epidural space on the results of lumbar discectomies]. Vestnik hirurgii (Bulletin of Surgery). 2008;2;61-64.

3. Gioev P.M. Kompleksnoe lechenie zabolevanij pojas-nichnogo otdela pozvonochnika [Comprehencive treatment of the diseases of the lumbar spine]. St. Petersburg; IPTP; 2003;248.

4. Grinberg M.S. Nejrohirurgija [Neurosurgery]. Moscow, 2010;1-60.

5. Docenko V.V. Povtornye operacii pri degenerativnyh zabolevanijah pozvonochnika [Repeated operations with degenerative diseases of the spine]. Hirurgija pozvonochnika (Spine Surgery). 2004;4;63-67.

6. Drivotinov B.V., Ban' D.S. Rol' reaktivno-vospoli-tel'nogo i rubcovo-spaechnogo processa v patogeneze, klinike i lechenii nevrologicheskih projavlenij pojasnichnogo osteohondroza [The role of reactive and vestigial and cicat-rical-adhesive process in pathogenesis, clinic and treatment of neurological manifestations of lumbar osteochondrosis] Medicinskij zhurnal (Medical Journal). 2006;2;21-23.

7. Zhuravlev Ju.I. i dr. Prognozirovanie ishodov hirurgich-eskogo lechenija degenerativnoj bolezni mezhpozvonkovyh diskov pojasnichno-krestcovogo otdela pozvonochnika [Prediction of outcomes of surgical treatment of degenerative disease of intervertebral discs of the lumbosacral spine]. Voprosy nejrohirurgii. Zhurnal im. N.N. Burdenko (Questions of neurosurgery. The journal named after N.N. Burdenko). 2009;1;42-47.

8. Кушнирук П.И., Древаль О.Н. Морфологическое обоснования медиальной фасетэктомии при микрохирургическом удалении грыж поясничных межпозвонковых дисков // Вопросы нейрохирургии.

- 2006. - №1. - С. 13-17.

9. Матвеев В.И., Глущенко А.В., Ерешкин Р.О. Качество жизни больных после эндоскопической микродис-кэктомии грыж межпозвонковых дисковпоясничного отдела позвоночника // Вопросы нейрохирургии. -2005. - № 2. - С. 16-19.

10. Олейник А.Д., Малышко В.Н. Патогенетические предпосылки к интраоперационной профилактики рецидива грыж поясничных межпозвонковых дисков // Успехи современного естествознания. - 2009. - № 7. - С. 34-35.

11. Парфенев В.Е., Щербук Ю.А., Топтыгин С.В. Дифференцированный микрохирургической доступ и интраоперационный эндовидеомониторинг в предупреждении рецидивов пояснично-крестцовых радикулитов // Укр. журн. малоинвазивн. эндоскоп. хирургии.- 2001.- Т. 5, №3.- С. 12.

12. Педаченко Е.Г., Кущаев С.В.Эндоскопическая портальная нуклеотомия при дискогенных пояснич-но-кресцовых радикулитах // Вопросы нейрохирургии. Журн. Им. Н.Н. Бурденко. - 2004. - №4. - С. 24-27.

13. Попелянский Я.Ю. Ортопедическая неврология (Вертеброневрология).- Руководство для врачей. - М.: Медпресс-информ, 2003. - С. 468-478.

14. Тиходеев С.А. Мини-инвазивная хирургия позвоночника.- СПб., 2005. - С. 22-27.

15. Топтыгин С.В., Аносов Н.А. Спиральная компьютерная томография в диагностике дегенеративно-дистрофических поражений поясничного отдела позвоночника, проявляющихся хронической болью // Нейрохирургия. - 2002.- № 2. - С. 23-29.

16. Федянин С.А. и др Основные причины возникновения клинических проявлений отдаленного послеоперационного этапа после удаления грыж межпозвонковых дисков // Неврологический вестник.

- 2008. - Т.ХЬ., Вып. 2. - С.16-19.

17. Хабиров Ф.А. Руководство по клинической неврологии позвоночника. - Казань: Медицина, 2006. - 520 с.

8. Kushniruk P.I., Dreval' O.N. Morfologicheskoe obos-novanija medial'noj fasetjektomii pri mikrohirurgicheskom udalenii gryzh pojasnichnyh mezhpozvonkovyh diskov [Morphological substantiation of medial facetectomy with microsurgical removal of herniated lumbar intervertebral disks]. Voprosy nejrohirurgii (Questions of Neurosurgery). 2006;1;13-17.

9. Matveev V.I., Glushhenko A.V., Ereshkin R.O. Kachest-vo zhizni bol'nyh posle jendoskopicheskoj mikrodiskjektomii gryzh mezhpozvonkovyh diskovpojasnichnogo otdela pozvonochnika [Quality of life of patients after endoscopic microdiscectomy of herniated intervertebral disc lumbar spine]. Voprosy nejrohirurgii (Neurosurgery issues). 2005;2;16-19.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

10. Olejnik A.D., Malyshko V.N. Patogeneticheskie predposylki k intraoperacionnoj profilaktiki recidiva gryzh pojasnichnyh mezhpozvonkovyh diskov [Pathogenetic preconditions for perioperative prophylaxis of recurrent herniation of lumbar intervertebral disc ]. Uspehi sovre-mennogo estestvoznanija (Successes contemporary science). 2009;7;34-35.

11. Parfenev V.E., Shherbuk Ju.A., Toptygin S.V. Differencirovannyj mikrohirurgicheskoj dostup i intraop-eracionnyj jendovideomonitoring v preduprezhdenii re-cidivov pojasnichno-krestcovyh radikulitov [Differentiated microsurgical access and intraoperative endovideosmoni-toring in preventing recurrence of lumbosacral radiculitis]. Ukr. zhurn. maloinvazivn. jendoskop. Hirurgii (Ukr. journal. minimally invasive. endoscope. Surgery).2001;5;3;12.

12. Pedachenko E.G., Kushhaev S.V.Jendoskopiches-kaja portal'naja nukleotomija pri diskogennyh pojasnich-no-krescovyh radikulitah [Endoscopic portal nucleotomy with discogenic lumbosacral radiculitis]. Voprosy nejrohirurgii. Zhurn. Im. N.N. Burdenko (Questions of neurosurgery. Jour. NN's name. Burdenko). 2004;4;24-27.

13. Popeljanskij Ja.Ju. Ortopedicheskaja nevrologija (Vertebronevrologija) [Orthopedic neurology (Vertebro-neurology)]. Rukovodstvo dlja vrachej (A guide for doctors). M.: Medpress-inform. 2003; 468-478.

14. Tihodeev S.A. Mini-invazivnaja hirurgija pozvo-nochnika [Mini-invasive spine surgery]. St. Petersburg. 2005; 22-27.

15. Toptygin S.V., Anosov N.A. Spiral'naja komp'juter-naja tomografija v diagnostike degenerativno-distrofich-eskih porazhenij pojasnichnogo otdela pozvonochnika, projavljajushhihsja hronicheskoj bol'ju [Spiral computed tomography in the diagnosis of degenerative-dystrophic lesions of the lumbar spine, manifested by chronic pain]. Nejrohirurgija (Neurosurgery). 2002;2;23-29.

16. Fedjanin S.A. i dr Osnovnye prichiny voznikno-venija klinicheskih projavlenij otdalennogo posleopera-cionnogo jetapa posle udalenija gryzh mezhpozvonkovyh diskov [The main causes of clinical manifestations of the long-term postoperative stage after the removal of herni-ated intervertebral disks]. Nevrologicheskij vestnik (Neurological bulletin). 2008;XL;2;16-19.

17. Habirov F.A. Rukovodstvo po klinicheskoj nev-rologii pozvonochnika [Manual on clinical neurology of the spine]. Kazan': Medicina (Kazan: Medicine). 2006;520.

18. Холодов С.А. Микрохирургия дискогенных заболеваний поясничного отдела позвоночника: Современное состояние проблемы // Вопросы нейрохирургии. Журнал им. Н.Н. Бурденко. - 2003. - №2. - С. 31-38.

19. Чухловина М.Л., Улицкий Л.А. Неврология. Справочник. - СПб: Питер, 2008. - С. 185-190.

20. Шустин В.А. и др. Диагностика и хирургическое лечение неврологических осложнений поясничного остеохондроза.- СПб.: Фолиант, 2006. - 161с.

21. Grenier N. et al. Normal and degenerative posteriorspinal structures: MR imaging // Radiology.-2002.- Vol. 165, № 2.- P. 517-525.

22. Grenier N. et al. Normal and disrupted lumbar longitudinal ligaments: correlative MR and anatomic study // Radiology. - 2005. - Vol. 171, № 1. - P. 197-205.

23. Annertz M. et al. No relationship between epidural fibrosis and sciatica in the lumbar postdiscectomi syndrome. A study with contrast- enhanted magnetic resonance imaging in symptomatic and asymptomatic patients // Spine. - 2003. - Vol. 20. - P. 449-453.

24. Bernsmann K. et al. Lumbar microdiscsurgery with and without autologous fat graft. A prospective randomized trial evaluated with reference to clinical and social factors // Arch. Orthop. Trauma Surg. - 2001. - Vol. 121. - P. 476-480.

25. Manchikanti L. et al. A randomized, controlled trial of spinal endoscopic adhesiolysis in chronic refractory low back and lower extremity pain // BMC Anesthesiology.-2005. - Vol. 5. - P.10.

26. Mirzai H. et al. Are drains useful for lumbar disc surgery? A prospective, randomized clinical study // J. Spinal. Disord. Tech. - 2006. - Vol. 19, № 3. - P. 171-177.

27. Sen O. et al. The role of closed-suction drainage in preventing epidural fibrosis and its correlation with a new grading system of epidural fibrosis on the basis of MRI // Eur. Spinal J. - 2005. - Vol. 14, № 4. - P. 409-414.

18. Holodov S.A. Mikrohirurgija diskogennyh zabolevanij pojasnichnogo otdela pozvonochnika: Sovre-mennoe sostojanie problemy [Microsurgery of discogenic diseases of the lumbar spine: Current state of the problem]. Voprosy nejrohirurgii. Zhurnal im. N.N. Burdenko(Neu-rosurgery issues. The journal named after N.N. Burdenko). 2003;2;31-38.

19. Chuhlovina M.L., Ulickij L.A. Nevrologija [Neurology.]. Spravochnik (Directory). - St. Petersburg. 2008;185-190.

20. Shustin V.A. i dr. Diagnostika i hirurgicheskoe lechenie nevrologicheskih oslozhnenij pojasnichnogo osteohondroza [Diagnosis and surgical treatment of neurological complications of lumbar osteochondrosis].- SPb.: Foliant (St. Petersburg: Folio). 2006;161.

21. Grenier N. et al. Normal and degenerative posteriorspinal structures: MR imaging. Radiology. 2002;165;2;517-525.

22. Grenier N. et al. Normal and disrupted lumbar longitudinal ligaments: correlative MR and anatomic study. Radiology. 2005;171;1;197-205.

23. Annerte M. et al. No relationship between epidural fibrosis and sciatica in the lumbar postdiscectomi syndrome. A study with contrast- enhanted magnetic resonance imaging in symptomatic and asymptomatic patients. Spine. 2003;20;449-453.

24. Bernsmann K. et al. Lumbar microdiscsurgery with and without autologous fat graft. A prospective randomized trial evaluated with reference to clinical and social factors. Arch. Orthop. Trauma Surg. 2001;121;476-480.

25. Manchikanti L. et al. A randomized, controlled trial of spinal endoscopic adhesiolysis in chronic refractory low back and lower extremity pain. BMC Anesthesiology. 2005;5;10.

26. Mirzai H. et al. Are drains useful for lumbar disc surgery? A prospective, randomized clinical study. J. Spinal. Disord. Tech. 2006;19;3;171-177.

27. Sen O. et al. The role of closed-suction drainage in preventing epidural fibrosis and its correlation with a new grading system of epidural fibrosis on the basis of MRI. Eur. Spinal J. 2005;14;4;409-414

Сведения об авторах: Рахмонов Хуршед Джамшедович - доцент кафедры нейрохирургии ТГМУ им. Абуали ибн Сино, к.м.н.; тел.: +992-918-51-07-07 Бердиев Рустам Намазович - зав. кафедрой нейрохирургии ТГМУ им. Абуали ибн Сино, д.м.н.; 734003 пр-т. Рудаки 139; тел.: +992-918-8132-82; е-таП: namozovr75@gmail.com

Information about authors: Rakhmonov Khurshed Jamshedovich - Associate professor of the Neurosurgery Department of the TSM named after. Abuali Ibn Sino, Candidate of Medical Sciences; tel .: + 992-918-51-07-07 Berdiev Rustam Namazovych - Head of the Neurosurgery Department of the TSMUnamed after Abuali ibn Sino, PHD; 734003 139 Rudaki Ave.; tel .: 992-918-81-32-82; e-mail: namozovr75@gmail.com

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

НАЗАРИ МУОСИР БА ТАШХИС ВА ТАБОБАТИ ЧУРРАЦОИ БАЙНИМУХ,РАВЙ

РАХМОНОВ ХД., БЕРДИЕВ Р.Н.

Кафедраи чдрродии асаби ДДТТ ба номи Абуалй ибни Сино

Чурраи байнимуцрави дар беморони дорои остеохондорози миён дар 62,9% цолат ташхис гардида, яке аз бемо-рицои пацнгаштаи цисми миёна чорбанди сутунмуцра ба цисоб меравад. Дар 86% мушоцидацо дардцои миёну чорбанд аз ихтилофи байнимуцрави вобастаги дорад.

Рафъи чуррацои байнимуцрави дар сатци миён яке аз амалиётцои нацшавие, ки дар марказцои царроции кишва-ри мо ва дар умум берун аз он бисёртар амали карда мешавад. Мафцуми «стандарти тиллои», цамчун усули мувофщ барои табобати цуррацои байнимуцрави дар тули солцо ин микродискэктомия ба цисоб мерафт. Аммо, бо тадрицан ворид гаштани усулцои эндоскопи ва нештарзани дар царроции чуррацои байнимуцрави мутахассисонро водор месозад то ин мафцумро дида бароянд. Айни цол, рафъи чуррацои байнимуцрави бо усули эндоскопи имкон медицад бо таври механики, ваполиризатсияи лазери, хемонуклеозис, вакуум-экстрак-сия, табобати радиобасомадии дохилщурси ва омезиши чанде аз ин усулцо бартараф карда шаванд. Калимщои асосй: чурраи байнимуцрави, тагйиротцои дегенеративи, остеохондрози миён, компютери томографи ва магнитию резонанси

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.