CC BY
14Результаты генотипирования
при ВПЧ-ассоциированном цервиците
Т.В.Клинышкова^, М.С.Буян
ГБОУ ВПО Омский государственный медицинский университет Минздрава России. 644043, Россия, Омск, ул. Ленина, д. 12
Цель - оценить особенности количественного и качественного состава цервикальной ВПЧ-инфекции при хроническом цервиците (ХЦ). Материалы и методы. В исследование включены 102 пациентки с цервикальной папилломавирусной инфекцией, средний возраст - 33,9±1,1 года. 1-ю группу (основную) составили пациентки с ХЦ (n=39), 2-ю группу (сравнения) - пациентки с цервикальной интраэпителиальной неоплазией - CIN (n=50), 3-ю группу (сравнения) - пациентки с раком шейки матки (n=13). Комплексная диагностика включала жидкостную цитологию, кольпоскопическое, гистологическое исследование цервикальных биоптатов и эндоцервикальных образцов, расширенный скрининг для выявления ДНК вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59-й типы) и низкого риска (6, 11-й типы) с детекцией вирусной нагрузки, обследование на ДНК хламидий, мико-плазм. Статистический анализ данных проводился с применением пакета STATISTICA-6, возможностей MS Excel.
Результаты. Частота выявления 1 типа вПч (56 и 64%), 2 типов (26 и 22%), 3 и более типов (18 и 14%) в 1 и 2-й группе соответственно не имела существенных различий. В 1-й группе установлено относительное преобладание 45, 52-го типов ВПЧ в сравнении с CIN, при которой отмечено преобладание 33 и 35-го типов ВПЧ (р<0,05). Для больных 1-й группы характерно более частое выявление клинически незначимого (<3 lg на 105) уровня вирусной нагрузки ВПЧ высокого риска (49%) в отличие от CIN (32%), при которой превышение порога прогрессии (>5 lg на 105) отмечалось значимо чаще (р<0,05).
Заключение. Среди пациенток с ХЦ установлено отсутствие различий частоты моно- и сочетанного инфицирования ВПЧ, частоты выявления 16, 18, 31, 51, 56, 58 и 59-го типов ВПЧ в сравнении с CIN, за исключением уровня вирусной нагрузки. Ключевые слова: цервицит, вирус папилломы человека, генотипирование, вирусная нагрузка. [email protected]
Для цитирования: Клинышкова Т.В., Буян М.С. Результаты генотипирования при ВПЧ-ассоциированном цервиците. Гинекология. 2016; 18 (3): 16-19.
The results of genotyping in HPV-associated cervical infection
T.V.Klinyshkova^, M.S.Buyan
Omsk State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 644099, Russian Federation, Omsk, ul. Lenina, d. 12
Aim: to evaluate the quantitative and qualitative composition of cervical human papillomavirus (HPV) infection in chronic cervicitis (CC).
Materials and methods. The study included 102 patients with cervical HPV infection, mean age 33,9±1,1 years. The 1st group (main) consisted of patients with CC (n=39), 2nd group (comparison) - the patients with cervical intraepithelial neoplasia - CIN (n=50), group 3 (comparison) - patients with cervical cancer (n=13). Complex diag- cer nostics included liquid cytology, colposcopic, and histological examination of cervical biopsies and endocervical samples, advanced screening for high risk HPV DNA (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 types) and low risk (6, 11 types) with viral load detection, screening for chlamydia and mycoplasmas dNa. Statistical analysis of data was performed using STATISTICA-6, functionality of MS Excel.
Results. The prevalence of the same HPV type (56% and 64% respectively), two types (26 and 22%), three or more types (18 and 14%) in the 1st and 2nd group had no significant difference respectively. In the 1st group 45, 52 relative prevalence of HPV types was found in comparison with CIN, in which the predominance of 33 and 35 types of HPV (p<0.05) was marked. First group patients are characterized by the more frequent detection of clinically insignificant (<3 lg x 105) level of high risk HPV viral load (49%) compared with CIN (32%) at which threshold progression exceeding (>5 lg x105) was observed significantly more frequently (p<0.05).
Conclusion. Among patients with ^ an absence of differences in mono- and combined HPV infection prevalence, in detection rate of 16, 18, 31, 51, 56, >58, and 59 HPV types was shown in comparison with CIN, except for the viral load level. Key words: сervicitis, human papillomavirus, genotyping, viral load. [email protected]
For citation: Klinyshkova T.V., Buyan M.S. The results of genotyping in HPV-associated cervical infection. Gynecology. 2016; 18 (3): 16-19.
Высокая распространенность папилломавирусной инфекции (ПВИ) в популяции, ее роль в канцерогенезе, высокая частота предрака и рака шейки матки (РШМ) определяют значимость проблемы [1-3]. Не меньший интерес вызывают субклинические формы ПВИ, включая ВПЧ-ассоциированный цервицит, который представляет риск развития цервикальной неоплазии, восходящей внутрима-точной инфекции и ее последствий относительно реализации репродуктивной функции [4-6]. Поражение женщин репродуктивного возраста, асимптомное течение, регрессия цервицита при элиминации ВПЧ или трансформация его в предрак при персистирующем течении инфекции, влияние факторов риска - все это побуждает к изучению данного вопроса. При хроническом цервиците (ХЦ) частота выявления вируса папилломы человека (ВПЧ) составляет от 14,5 до 67,3% [5-10]. Разноречивы сведения относительно участия определенных типов ВПЧ, включая ВПЧ низкого и высокого риска (ВР) и их сочетаний, в том числе сопутствующей мик-
рофлоры, в развитии ХЦ, по-прежнему при этом обсуждается вопрос вирусной нагрузки ВПЧ [8, 11-14]. Это послужило основанием для данного исследования.
Цель исследования - оценить особенности количественного и качественного состава цервикальной ВПЧ-ин-фекции при ХЦ.
Материалы и методы
В проспективное исследование в результате целенаправленного отбора включены 102 пациентки с цервикальной ПВИ, обследованные на специализированном приеме по патологии шейки матки в 2014-2015 гг., средний возраст составил 33,9±1,1 года. 1-ю группу (основную) составили пациентки с ХЦ в сочетании с ВПЧ (n=39), 2-ю группу (сравнения) - пациентки с цервикальной интраэпители-альной неоплазией (CIN) в сочетании с ВПЧ (n=50), среди них были женщины с CIN I (n=19), CIN II (n=16) и CIN III (n=15), 3-я группа (сравнения) включала пациенток с РШМ
Таблица 1. Структура ВПЧ-ассоциированных заболеваний в зависимости от возраста
Возрастные группы ХЦ, n=39 (1) CIN, n=50 (2) РШМ, n=13 Всего Pl-2*
18-25 лет 12 (31%) 9 (18%) 0 (0%) 21 0,124
26-35 лет 20 (53%) 26 (52%) 4 (31%) 50 0,558
>35 лет 7 (16%) 15 (30%) 9 (69%) 31 0,144
2I=11,16; р<0,05"
Здесь и далее в табл. 2, 4: *р, критерий Фишера; "информационная статистика Кульбака.
Таблица 2. Количественная характеристика моно- и сочетанных форм ВПЧ-ассоциированных заболеваний шейки матки
Количество типов ВПЧ ХЦ, n=39 (1) CIN, n=50 (2) РШМ, n=13 Всего, n=102 Pl-2*
1 22 (56%) 32 (64%) 11 (92%) 65 (64%) >0,05
2 10 (26%) 11 (22%) 1 (4%) 22 (21%) >0,05
>3 7 (18%) 7 (14%) 1 (4%) 15 (15%) >0,05
**2I=3,79; р>0,05.
на фоне ВПЧ (n=13). Критерии включения в исследование: морфологически верифицированные заболевания шейки матки по данным цитологического (цервицит, CIN) и гистологического (CIN) исследования, позитивный цервикальный тест на ВПЧ ВР, информированное согласие пациентки. Критерии исключения: латентная форма ПВИ, цитологическое заключение ASCUS, LSIL и HSIL (для 1-й группы), беременность и лактация, отказ от участия в исследовании (для всех групп).
Комплексная диагностика включала жидкостную цитологию с заключением по системе Bethesda, 2001 [15]; кольпоскопическое исследование; гистологическое исследование церви-кальных биоптатов и эндоцервикаль-ных образцов при выявлении аномальных кольпоскопических картин, расширенный скрининг для дифференцированного выявления ДНК ВПЧ 14 типов, включая ВПЧ ВР (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59-й типы) и ВПЧ низкого риска (6, 11-й типы) методом полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (тест-система РеалБест ДНК вПч ВКР-генотип, Россия) с детекцией вирусной нагрузки; выявление ДНК мико-плазм, ДНК хламидий (тест-системы РеалБест ДНК Chlamydia trachomatis, АмплиСенс Chlamydia trachomatis-Fl, ИнтерЛабСервис, РеалБест ДНК Urea-plasma urealyticum, РеалБест ДНК Ureaplasma urealyticum/Ureaplasma parvum, РеалБест ДНК Mycoplasma ho-minis/Mycoplasma genitalium, Россия). Верификация CIN и РШМ производилась на основе гистологического исследования, изолированного ХЦ - по данным жидкостной цитологии (реактивные изменения клеток, связанные с воспалением) и кольпоскопии. Статистический анализ данных проводился с применением пакета STATI-STICA-6, возможностей MS Excel. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значи-мостир принимался равным 0,05. При этом значения p могли ранжироваться по 3 уровням достигнутых статистически значимых различий: p<0,05; p<0,01; p<0,001. Проверка нормальности распределения производилась с использованием критерия Ша-пиро-Уилки, проверка гипотез о равенстве генеральных дисперсий - с помощью F-критерия Фишера. При анализе таблиц сопряженности оценивались значения информационной статистики Кульбака (2!-статистика). Полученное фактическое значение 2I сравнивали с табличным значением х2
при соответствующем числе степеней свободы. Для оценки различий в долях двух выборок использован метод вычисления значимости различий долей (метод углового преобразования Фишера).
Результаты
Средний возраст пациенток, включенных в исследование, составил 33,9±1,1 года, медиана и интерквар-тильный размах - 31 (26,0-38,8) год.
Распределение пациенток в зависимости от возраста представлено в табл. 1. Наиболее уязвимым возрастом для доброкачественных ВПЧ-заболе-ваний (цервицит, CIN) явился возраст 26-35 лет (65,6%). Прослеживалась тенденция к «утяжелению» поражений шейки матки с увеличением возраста пациенток (21=11,16; p<0,05). Если до 25 лет доля изолированного ХЦ в 1,7 раза превышала число пациенток с CIN, в интервале 26-35 лет
Таблица 3. Качественная характеристика типов ВПЧ при цервикальной патологии
Типы ВПЧ ХЦ (1) CIN (2) РШМ Всего Р1-2*
6 2 0 0 2 >0,05
11 1 0 0 1 >0,05
16 14 15 7 36 >0,05
18 3 2 2 7 >0,05
31 6 10 0 16 >0,05
33 1 10 1 12 <0,001
35 3 7 0 10 <0,05
39 7 2 0 9 <0,01
45 6 0 0 6 <0,001
51 6 3 0 9 >0,05
52 10 4 0 14 <0,05
56 7 4 1 12 >0,05
58 10 7 1 18 >0,05
59 5 3 0 8 >0,05
* Метод углового преобразования Фишера.
Таблица 4. Распределение уровня ВН ВПЧ при цервикальной патологии (число случаев)
ВН ХЦ, n=67 CIN, n=74 РШМ, n=16 Всего Р1-2*
Ниже порога клинической значимости <3 1д 33 (49%) 24 (32%) 4 (25%) 61 <0,01
Выше порога клинической значимости 3-5 1д 26 (39%) 34 (46%) 5 (31%) 65 >0,05
Выше порога прогрессии >5 1д 8 (12%) 16 (22%) 7 (44%) 31 <0,05
Всего 67 74 16 157
**2I=12,02; р<0,05.
различий не наблюдалось, то после 35 лет отмечалась противоположная тенденция преобладания CIN относительно изолированного ХЦ (в 1,9 раза), т.е отмечалась возрастная зависимость встречаемости ХЦ.
При количественном анализе результатов ВПЧ-типиро-вания инфицированных женщин (n=102) установлено преобладание в шейке матки 1 типа ВПЧ ВР (64% случаев) относительно одномоментного выявления 2 (22%) и более типов (15%) ВПЧ (табл. 2). В отличие от доброкачественных заболеваний, моноинфицирование ВПЧ при РШМ наблюдалось в подавляющем большинстве случаев. Следует отметить, что при сравнении 1-й (основной) и 2-й группы нами не установлено статистически значимой связи между сочетанным характером инфицирования (количеством типов) и тяжестью цервикальной патологии, ассоциированной с ВПЧ (p>0,05).
Качественный состав ВПЧ ВР представлен в табл. 3. При ХЦ чаще наблюдалось инфицирование 16, 39, 52, 58-м типами ВПЧ, при CIN преобладали 16, 31, 33-й типы ВПЧ, при РШМ - 16-й тип ВПЧ. При сравнении 1 и 2-й группы установлены различия по частоте встречаемости 39, 45, 52-го типов (доминировали при ХЦ, р<0,05), 33, 35, 45-го типов (доминировали при CIN, р<0,05), частота 16-го типа ВПЧ при этих заболеваниях не имела существенных различий. ВПЧ 6 и 11-го типа сопутствовал ВПЧ ВР в 3 наблюдениях 1-й группы в отличие от группы сравнения. Сопутствующая микрофлора в цервиковагинальном биотопе наблюдалась в основной группе в единичных случаях, включая С. trachomatis (2 случая), M. genitalium (2), Ureaplasma spp. менее 103 КОЕ/мл.
Следует отметить ограниченное число исследований, посвященных анализу типирования ВПЧ при ХЦ, в отличие от предрака. Так, по данным литературы, самыми распространенными типами ВПЧ при ХЦ были 16 и 18-й [16], 16, 52, 53 и 61-й [7], по другим - 16, 18 и 58-й [5], в то время как при CIN наиболее часто встречающимися типами ВПЧ были 16, 33, 39, 52 и 58-й [7], 16 и 58-й типы [17].
Всем пациенткам (n=102) была определена вирусная нагрузка (ВН) ВПЧ, включая моно- и сочетанное инфициро-
вание, поэтому число исследований составило 157 (табл. 4). В основной группе в 33 (49%) случаях ВН не превышала 3 lg, в 26 (39%) наблюдениях ВН была в пределах 3-5 lg, ВН>5 lg отмечена в 8 (12%) случаях. При CIN ВН ниже порога клинической значимости наблюдалась в 24 (32%), выше порога клинической значимости - в 34 (46%) случаях, выше порога прогрессии - в 16 (22%) наблюденях. При РШМ нагрузка колебалась от клинически незначимой до превышающей уровень прогрессии. Сравнительный анализ показателя при ХЦ свидетельствовал о преобладании числа больных с ВН ниже порога клинической значимости относительно CIN и РШМ (р<0,05), диапазон 3-5 lg не имел статистически значимой зависимости при данных заболеваниях. В то же время ВН с превышением порога прогрессии доминировала при РШМ и CIN в сравнении с ХЦ (р<0,05). Определялась общая зависимость тяжести ВПЧ-ассоциированных заболеваний от ВН на примере субклинической формы CIN-РШМ (21=12,02; p<0,05).
По данным исследований ВН ВПЧ ВР положительно коррелирует с тяжестью поражения шейки матки и играет важную роль на следующем этапе - в мониторинге после лечения [8, 13, 18]. Не исключено, что пациенты с ХЦ имели преимущественно не персистирующую, а транзиторную форму ПВИ. Отсутствие ретерстирования через 12 мес и данных по наличию онкобелка Е7 не позволяет установить вид инфекции среди обследованных.
Заключение
1. Среди обследованных пациенток установлен возраст-зависимый характер субклинических проявлений ВПЧ-инфекции: относительное преобладание изолированного ХЦ в возрасте до 25 лет в сравнении с CIN I-III, имеющей численное преобладание у женщин после 35 лет (р<0,05).
2. ХЦ как субклиническая форма ПВИ не сопровождается различиями с CIN как по частоте сочетанной ВПЧ-ин-фекции (>2 типов), так и по частоте выявления большинства генотипов ВПЧ ВР (16, 18, 31, 51, 56, 58, 59-й); р>0,05, являясь соответственно предшественником цервикаль-ного предрака.
3. По результатам генотипирования у пациенток с ХЦ установлено относительное преобладание 45 и 52-го типов ВПЧ в сравнении с CIN, при которой наблюдалось повышение частоты выявления 33 и 35-го типов ВПЧ (р<0,05).
4. ХЦ сопровождается более частым выявлением клинически незначимого (<3 lg на 105) уровня вирусной нагрузки ВПЧ ВР (49%) в отличие от ClN (32%), при которой превышение порога прогрессии (>5 lg на 105) было выше, чем при цервиците (р<0,05).
Литература/References
1. Прилепская ВН., Довлетханова ЭР. Папилломавирусная инфекция - от ранней диагностики к рациональной терапии. Акуш. и гинекол. 2013; 2:101-7./ Prilepskaia VN, Dovletkhanova E.R. Pa-pillomavirusnaia infektsiia - ot rannei diagnostiki k ratsional'noi te-rapii. Akush. iginekol. 2013; 2:101-7. [inRussian]
2. Tota JE, Chevarie-DavisM, Richardson LA et al. Epidemiology and burden ofHPV infection and related diseases: implications for prevention strategies. PrevMed 2011; 53 (1): 12-21.
3. Клинышкова ТВ., Каратюк ТИ, Турчанинов ДВ. Факторы риска развития предрака шейки матки. Врач. 2012; 11: 56-8. / Kli-nyshkova T.V., Karatiuk TJ., Turchaninov D.V. Faktory riska razvitiia predraka sheiki matki. Vrach. 2012; 11:56-8. [inRussian]
4. Унанян АЛ. Коссович ЮМ. Хронический цервицит и хронический эндометрит: общие аспекты патогенеза и патогенетической терапии. Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2012; 6:40-5. / Una-nian A.L. Kossovich JuM. Khronicheskii tservitsit i khronicheskii endo-metrit: obshchie aspekty patogeneza i patogeneticheskoi terapii. Ros. vestn. akushera-ginekologa. 2012; 6:40-5. [inRussian]
5. Мальцева ЛИ., Фаррахова Л.Н., Ахметзянова АВ, Нигматул-лина НА Оценка ВПЧ-ассоциированного хронического церви-цита, как фактора риска развития рака шейки матки. Практ. медицина. 2012; 9: 73-6. /Mal'tseva LJ., Farrakhova L.N., Akhmetzianova A.V., Nigmatullina NA. Otsenka VPCh-assotsiirovan-nogo khronicheskogo tservitsita, kak faktora riska razvitiia raka sheiki matki.Prakt. meditsina. 2012;9: 73-6. [inRussian]
6. Shen XH, Liu SH. Human papillomavirus genotypes associated with mucopurulent cervicitis and cervical cancer in Hangzhou, China. Asian Pac J Cancer Prev 2013; 14 (6): 3603-6.
7. Ding X, Liu Z, Su J et al. Human papillomavirus type-specific prevalence in women referredfor colposcopic examination in Beijing. J Med Virol 2014; 86 (11): 1937-438. Li SM, Zhang WH, Wu LY et al. Preliminary study on the relationship
between loads of human papillomavirus in cervical carcinoma and cervical intraepithelial neoplasia. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi 2004; 39 (6): 400-2.
9. Nwachokor FN, Forae GC. Morphological spectrum of non-neoplastic lesions of the uterine cervix in Warri, South-South, Nigeria. Niger J Clin Pract 2013; 16:429-32.
10. Абрамовских О.С.,Алехина КА, Савочкина АЮ., Пряхина КЕ. Мик-
робный пейзаж репродуктивного тракта женщин с папилло-мавирусной инфекцией. Вестн. Челябинского государственного университета. 2013; 7;46-7. / Abramovskikh OS.,AlekhinaKA,Sa-vochkina A.Ju., Priakhina K.E. Mikrobnyi peizazh reproduktivnogo trakta zhenshchin s papillomavirusnoi infektsiei. Vestn. Cheliabin-skogogosudarstvennogo universiteta. 2013; 7; 46-7. [inRussian]
11. Качалина Т.С., Шахова НМ., Качалина ОВ, Елисеева ДД. Хронический цервицит и ВПЧ инфекция в репродуктивном возрасте. Пути снижения диагностической и лечебной агрессии. Акушерство, гинекология и репродукция. 2012; 4: 6-12. / Kachali-na T.S., Shakhova N.M., Kachalina O.V., Eliseeva D.D. Khronicheskii tser-vitsit i VPCh infektsiia v reproduktivnom vozraste. Puti snizheniia di-agnosticheskoi i lechebnoi agressii. Akusherstvo, ginekologiia i repro-duktsiia. 2012; 4: 6-12. [in Russian]
12. Куевда ДА, Шипулина О.Ю., Минкина ГН, Пиксасова ОВ. Современные требования к диагностике генитальной папилломави-русной инфекции: количественный подход. Тезисы 2-го Всероссийского конгресса дерматовенерологов. СПб., 2007. / Kuev-da DA, Shipulina OJu., Minkina GN., Piksasova O.V. Sovremennye tre-bovaniia k diagnostike genital'noi papillomavirusnoi infektsii: kolic-hestvennyipodkhod. Tezisy 2-go Vserossiiskogo kongressa dermatove-nerologov. SPb., 2007. [inRussian]
13. Shen G, ChengJ, Wang Yet al. Viral DNA load of high-risk humanpapil-loma virus is closely associated with the grade of cervical lesions. Zhou P1. Jnt J Clin Exp Med 2014; 7 (12): 5826-31.
14. Пестрикова ТЮ, Панфилова Ю.О. Чувствительность патогенной микрофлоры цервикального канала к антибактериальным препаратам у пациенток с хроническим цервицитом и вирусом папилломы человека.Гинекология. 2015; 17 (1): 18-21./ Pestrikova T.Ju., Panfilova Ju.O. Chuvstvitel'nost' patogennoi mikroflory tservikal'nogo kanala k antibakterial'nym preparatam upatsientok s khronicheskim tservitsitom i virusom papillomy cheloveka. Gyneco-logy. 2015; 17 (1): 18-21. [inRussian]
15. Апгар Б.С., Броцман ГЛ., Шпицер М. Клиническая кольпоскопия. Практическое руководство. Под ред. В.Н.Прилепской, Т.Н.Бебне-вой. М.: Практическая медицина, 2014./ Apgar BS, Brotsman GL., Shpitser M. Klinicheskaia kol'poskopiia. Prakticheskoe rukovodstvo. Pod red. V.N.Prilepskoi, T.N.Bebnevoi. M.: Prakticheskaia meditsina, 2014. [in Russian]
16. Свердлова Е.С., Дианова ТВ., Кменщикова НВ. Вирусные заболевания шейки матки. Сиб. мед. журн. 2011; 6:135-7. / Sverdlova ES., Dianova T.V., Kmenshchikova N.V. Virusnye zabolevaniia sheiki matki. Sib. med. zhurn. 2011; 6:135-7. [inRussian]
17. Feng YK, Peng Y, Zhu L, Niu XY. Relationship of Human Papillomavirus Subtypes and Multiple Jnfection with Different Cervical Precancerous Diseases in Sichuan Province. Sichuan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban 2015; 46 (3): 422-5.
18. Rahman T, Tabassum S, Jahan M, Nessa A et al. Detection and estimation of human papillomavirus viral load in patients with cervical lesions. Bangladesh Med Res Counc Bull 2013; 39 (2): 86-90.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Клинышкова Татьяна Владимировна - д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии ПДО ГБОУ ВПО ОмГМУ. E-mail: [email protected] Буян Мария Сергеевна - соискатель каф. акушерства и гинекологии ПДО ГБОУ ВПО ОмГМУ. E-mail: [email protected]
GYNECOLOGY 2016 | Vol. 18 | No. 3 19
