CC BY
59
УДК 616.831-005.1-036.22С571.1/.5>
С.В. Шишкин, Г.И. Симонова, П.И. Пилипенко
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ ИНСУЛЬТА В СИБИРИ (ДАННЫЕ ПРОЕКТА ВОЗ MONICA)
ГУ НИИ терапии СО РАМН, Новосибирск
Анализ результатов программы ВОЗ «MONICA» по данным эпидемиологического монито-рирования инсульта в 14 популяциях из 9 стран Европы и Азии (1982-1995) свидетельствует о существовании значительных межпопуляционных различий. Наиболее высокие показатели болезненности при инсульте были в Новосибирске: 449 (403, 500) и 391 (352, 433) на 100000 мужчин и женщин соответственно. Кратность различий со странами с низкими показателями болезненности составила 3,7 и 6,6 раз у мужчин и женщин соответственно. В большинстве исследованных популяций женщины имели более высокую летальность при инсульте, чем мужчины, хотя различия не были статистически достоверными. Смертность от инсульта в Новосибирске достигла 160 случаев на 100000 населения в год у мужчин и 82 на 100000 у женщин, превысив, соответственно, в 6,2 и 4,6 раза показатели смертности в популяциях стран Северной Европы.
Ключевые слова: эпидемиология,
Исследования эпидемиологии инсульта в Сибири сохраняют свою актуальность в связи с высокими уровнями сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в регионе.
Показатели смертности от инсульта в Западной Европе, Канаде, США и Австралии в середине 90-х гг. были на порядок ниже, чем в странах бывшего Советского Союза, и имели устойчивую тенденцию к снижению, в то время как в России смертность от инсульта продолжала расти [1].
С начала 80-х годов НИИ терапии СО РАМН проводит мониторирование тенденций заболеваемости и смертности от инсульта в Новосибирске по строгим методическим критериям ВОЗ, что позволяет объективно отражать ситуацию с цереброваскулярными заболеваниями.
Регистрация случаев мозгового инсульта проводится в репрезентативной целевой популяции с общей численностью жителей около 300 тыс. человек в соответствии с критериями программы ВОЗ «MONICA» [2] и предшествующей программы «Регистр мозгового инсульта» [3]. Используется методика немедленной идентификации случая и сбора первичных данных — «Hot Persuit» [4].
Критерии диагностики инсульта удовлетворяют стандартным рекомендациям ВОЗ: инсульт определен как внезапно развившиеся клинические признаки местного или общего (в случае су-барахноидального кровоизлияния) расстройства функции мозга цереброваскулярного генеза, длящиеся более чем 24 часа или приводящие к смерти за более короткий промежуток времени.
инсульт, болезненность, летальность, смертность
Регистрации подлежат все новые случаи заболевания, включая повторный инсульт у одного и того же пациента. Все повторные случаи инсульта, произошедшие через 28 дней, регистрируются как новые случаи инсульта. К «фатальным» случаям отнесены все субъекты, умершие в течение 28 дней от начала инсульта. Все другие случаи определены как «нефатальные».
Используются все доступные источники сбора информации: госпитальные истории болезни, выписные документы, журналы отказа от госпитализации, карты вызовов скорой медицинской помощи, амбулаторные карты поликлиник, протоколы ВКК, ВТЭК, свидетельства о смерти, протоколы патологоанатомических исследований и акты вскрытий судебно-медицинской экспертизы, данные опроса и осмотра пациента и/или интервью с родственниками, свидетелями.
Методы верификации диагноза с помощью компьютерной томографии и ангиографии используются во всех доступных случаях.
Данные о возрастно-половой структуре населения (с учетом уровня миграции) используются в анализе при расчете показателей относительной частоты событий с последующей стандартизацией в соответствии с мировым демографическим стандартом [5].
При изучении уровней заболеваемости инсультом в популяции оценивали частоту впервые развившихся случаев инсульта (заболеваемость), а также частоту всех случаев, включая повторные (болезненность).
Анализ результатов программы ВОЗ «MONICA», представленный в итоговом отчете по данным мониторирования инсульта в 14 популяциях из 9 стран Европы и Азии, свидетельствует о существовании значительных межпопуляцион-ных различий по основным эпидемиологическим параметрам инсульта [6].
Среднегодовые показатели болезненности, летальности и смертности от инсульта у мужчин (Таблица 1) и женщин (Таблица 1а) в возрасте 3564 лет, рассчитанные за 3 первых и 3 последних года исследования (регистрация велась в 19821995 гг., охватывая период 7-13 лет), наглядно демонстрируют динамику показателей.
К моменту завершения проекта наиболее высокие показатели болезненности при инсульте среди исследованных популяций были в Новоси-
бирске: 449 (403, 500) и 391 (352, 433) на 100000 мужчин и женщин соответственно. Близкие по уровню значения болезненности зарегистрированы в Литве (Каунас) — 347 (322, 374) и 182 (166, 199); Финляндии — 310 (282, 340) и 130 (113, 149) и Китае — 241 (226, 256) и 182 (169, 196) на 100000 мужчин и женщин соответственно.
Наиболее низкие показатели болезненности отмечены: в Италии — 121 (112, 130) и 59 (53, 65); Швеции — 149 (133, 165) и 72 (62, 84); Польше
— 171 (156, 187) и 93 (83, 104) и Дании — 160 (143, 179) и 90 (77, 104) на 100000 мужчин и женщин соответственно. Кратность различий между странами с наиболее высокими и наиболее низкими показателями болезненности при инсульте достигала 3,7 и 6,6 раза у мужчин и женщин соответственно.
Таблица 1**
Среднегодовые показатели болезненности, летальности и смертности от инсульта у мужчин
Популяция, период регистрации случаев Болезненность (на 100 000 мужчин) Летальность в первые 28 дней (%) Смертность (на 100 000 мужчин)
3 первые года 3 последние года 3 первые года 3 последние года 3 первые года 3 последние года
Новосибирск р-н вмешательства, 1982-1993 438 (382,500)* 449 (403,500)* 27 (21,33)* 35 (30,40)* 122 (93,158)* 160 (132,192)*
Литва Kaunas, 1986-1995 309 (284,336) 347 (322,374) 23 (19,26) 24(21,27) 69 (58,83) 84 (72,97)
Финляндия Kuopio, 1983-1992 372 (340,407) 310 (282,340) 19 (16,23) 16 (13,20) 72 (58,88) I 50 (39,63)
North Karelia, 1982-1991 288 (254,325) 257 (226,290) 22 (17,28) 20 (15,25) 69 (53,89) 51 (38,68)
Turku/Loimaa, 1983-1992 236 (208,267) 228 (201,257) 23 (18,29) 17 (12,21) 54 (41,70) 37 (27,50)
Китай ВеЧ'^ 1987-1993 248 (234,264) 241 (226,256) 27 (24,29) 26 (23,29) 67 (59,75) 63 (56,71)
Москва р-н вмешательства, 1985-1993 249 (231,269) 237 (220,255) 38 (34,42) 51 (48,55) 96 (84,108) 122 (110,135)
контроль, 1985-1993 270 (241,302) 216 (190,245) 32 (26,37) 53 (46,59) 86 (70,105) 111 (93,133)
Югославия Novi Sad, 1983-1995 222 (198,248) 211 (190,233) 37 (31,42) 41 (36,47) 82 (68,98) 87 (74,102)
Польша Warsaw, 1984-1994 171 (156,188) 171 (156,187) 52 (47,57) 40 (36,44) 88 (77,101) 69 (59,79)
Дания Glostrup, 1982-1991 218 (197,241) 160 (143,179) 16 (12,20) 20 (15,25) 34 (26,44) 31 (24,40)
Швеция Gothenburg, 1984-1994 129 (115,145) 149 (133,165) 17 (13,21) 18 (14,22) 22 (17,29) 27 (21,34)
Northern Sweden, 1985-1994 221 (205,239) 219 (203,236) 16 (13,19) 12 (10,15)1 35 (29,42) 26 (21,33)
Италия Friuli, 1984-1993 129 (120,139) 121 (112,130) 35 (32,39) 24 (21,27) 46 (41,52) 29 (25,34)
Примечание. (~)* — 95% доверительный интервал, ** — данные 1) Итоговый отчет проекта ВОЗ MONICA:«Final results from the stroke study in the WHO MONICA Project. Department of Epidemiology and Health Promotion, National Public Health Institute, Helsinki, Finland and Department of Medicine, University Hospital, Umea, Sweden. Draft. 28 August, 2001»; 2) Cinzia Sarti, Birgitta Stegmayr, Hanna Tolonen et al. Stroke. 2003; 34:1833-1841.
Уровни болезненности мужчин почти в 2 раза превышали аналогичные показатели у женщин среди большинства европейских популяций. Исключение составляют две азиатские популяции
— Новосибирска и Китая, где отношение болезненности мужчин к показателю у женщин было равно 1,3 и 1,1 соответственно.
В целом летальность у мужчин была наиболее высокой в популяциях стран Восточной Европы. Кратность различий со странами Северной Европы (Швеция) достигала 4,4.
У женщин межпопуляционные различия в летальности при инсульте были не менее выраженными, чем у мужчин, градиент показателей превысил 3,5 раза.
В большинстве исследованных популяций женщины имели более высокие показатели ле-
тальности по сравнению с мужчинами, хотя различия не достигали статистической значимости.
Обращает на себя внимание значительный разрыв между показателями летальности при инсульте в Новосибирске (35% — у мужчин, 23% — у женщин в 1993-95 гг.) и летальностью в странах Северной Европы (Швеция, Финляндия — 18 и 25%, 16 и 15% соответственно), что может свидетельствовать о недостаточно эффективной системе оказания медицинской помощи либо более тяжелом течении инсульта в Сибири.
К концу периода исследования смертность от инсульта была наивысшей в Новосибирске, даже в сравнении с наиболее высокими показателями в Китае и странах Восточной Европы.
Самые низкий уровень смертности населения от инсульта был в Швеции, Дании, Италии.
Таблица 1а**
Среднегодовые показатели болезненности, летальности и смертности от инсульта у женщин
Популяция, период регистрации случаев Болезненность (на 100 000 женщин) Летальность в первые 28 дней (%) Смертность (на 100 000 женщин)
3 первые года 3 последние года 3 первые года 3 последние года 3 первые года 3 последние года
Новосибирск р-н вмешательства, 1982-1993 341 (303,383)* 391 (352,433)* 26 (20,31)* 23 (18,27)* 87 (68,109)*’ 82 (65,103)*
Литва Kaunas, 1986-1995 154 (139,170) 182 (166,199) 24 (19,28) 26 (22,30) 35 (28,44) 46 (38,55)
Финляндия Kuopio, 1983-1992 189 (167,213) 130 (113,149) 27 (22,32) 15 (11,21) 48 (38,61) 21 (14,30)
North Karelia, 1982-1991 124 (103,148) 117 (97,140) 23 (16,31) 20 (13,27) 29 (19,41) 23 (15,34)
Turku/Loimaa, 1983-1992 117 (99,137) 108 (91,128) 24 (17,31) 24 (17,31) 29 (20,39) 27 (18,37)
Китай 1987-1993 175 (163,188) 182 (169,196) 30 (27,34) 27 (24,31) 54 (47,61) 50 (43,58)
Москва р-н вмешательства, 1985-1993 133 (122,145) 107 (98,118) 39 (35,44) 57 (52,62) 52 (45,60) 61 (54,69)
контроль, 1985-1993 146 (129,165) 94 (79,110) 38 (31,44) 47 (39,55) 53 (43,65) 44 (35,56)
Югославия Novi Sad, 1983-1995 114 (98,132) 127 (112,144) 48 (40,55) 42 (35,48) 55 (44,67) 53 (43,64)
Польша Warsaw, 1984-1994 90 (79,101) 93 (83,104) 54 (48,60) 44 (38,49) 48 (40,56) 40 (33,47)
Дания Glostrup, 1982-1991 99 (85,114) 90 (77,104) 19 (14,25) 22 (15,28) 20 (14,28) 19 (13,26)
Швеция Gothenburg, 1984-1994 71 (61,82) 72 (62,84) 24 (17,30) 25 (18,32) 17 (12,23)А 18 (13,24)
Northern Sweden, 1985-1994 119 (107,132) 136 (123,150) 21 (17,26) 17 (13,20)1 25 (20,31) 23 (18,29)
Италия Friuli, 1984-1993 63 (57,70) 59 (53,65) 42 (37,47) 31 (26,36) 26 (22,30) 18 (15,22)
Примечание. (~)* — 95% доверительный интервал, ** — данные 1) Итоговый отчет проекта ВОЗ MONICA: «Final results from the stroke study in the WHO MONICA Project. Department of Epidemiology and Health Promotion, National Public Health Institute, Helsinki, Finland and Department of Medicine, University Hospital, Umea, Sweden. Draft. 28 August, 2001»; 2) Cinzia Sarti, Birgitta Stegmayr, Hanna Tolonen et al. Stroke. 2003; 34:1833-1841.
Смертность от инсульта в Новосибирске достигла 160 случаев на 100000 населения в год у мужчин и 82 на 100000 у женщин, превысив, соответственно, в 6,2 раза и 4,6 раза уровни смертности в Швеции. Смертность от инсульта в Новосибирске даже превышала показатели частоты случаев заболевания инсультом в этой стране.
Смертность от инсульта у мужчин превышала в среднем в 1,8 раза аналогичный показатель у женщин, варьируя от 1,1 раза в Северной Швеции до 2,5 раза в Москве.
Разрыв между странами с высокими и низкими показателями смертности от инсульта за 10летний период наблюдения не сократился, наоборот, даже имелась тенденция к его увеличению.
Анализ динамики смертности от инсульта населения стран Европы и Азии в рамках проведенного исследования отражает колебания показателей летальности при инсульте в большей степени, нежели тенденции в изменении суммарной частоты случаев инсульта (болезненности). Относительно умеренный вклад болезненности в общий тренд смертности подтверждается также проведенным корреляционным анализом. В то же время существенные различия в летальности между странами, по-видимому, отражают качество оказания медицинской помощи больным и выраженность очаговой деструкции мозга [6].
По данным НИИ терапии СО РАМН, неблагоприятная эпидемиологическая ситуация в Сибири в отношении инсульта связана с высокой распространенностью АГ, поздней ее выявляе-мостью, частыми заболеваниями сердца и неадекватностью их лечения, распространенностью курения, высокой частотой избыточной массы тела и ожирения, несбалансированным питанием, большим потреблением соли, высоким потреблением общих жиров (особенно насыщенных), дефицитом потребления пищевых волокон клетчатки, избыточным потреблением простых сахаров и дефицитом в диете витаминов с антиоксидант-ными свойствами. С другой стороны, существенна роль климатогеографических особенностей (главным образом, продолжительного зимнего периода с низкой температурой воздуха и резкоконтинентальным типом климата), некоторых этнических и, возможно, генетических факторов. Эти наблюдения заслуживают более глубоких исследований, включая молекулярно-генетический уровень [7].
Определенный вклад в возникновение цереброваскулярных заболеваний вносят также разная мотивация к сохранению собственного здоровья, неудовлетворительное качество медицинской помощи населению, в частности, на этапах выявления и адекватного контроля артериальной гипер-
тонии, а также недостаточное внимание врачей разных специальностей к диагностике и профилактике доинсультных заболеваний головного мозга. Неудовлетворительным остается качество профилактических программ и реабилитационных мероприятий после инсульта.
THE RESULTS OF EPIDEMIOLOGICAL MON-ITORITY OF STROKE IN SIBERIA (WHO PROGRAM «MONICA»)
S.V. Shishkin, G.I. Simonova, P.I. Pilipenko
The analysis of results of the WHO «MONICA» program according to epidemiological monitoring of stroke in 14 populations from 9 countries of Europe and Asia (1982-1995) testifies existence of significant interpopulation distinctions. The highest parameters of morbidity at stroke were in Novosibirsk: 449 (403, 500) and 391 (352, 433) on 100000 men and women, accordingly. Frequency rate of distinctions with the countries with low parameters of morbidity has made 3,7 and 6,6 times at men and women, accordingly. In the majority of the investigated populations the woman had higher stroke case-fatality, than men though distinctions were not statistically authentic. Death rate from stroke in Novosibirsk has reached 160 cases on 100000 population in one year at men and 82 on 100000 at women, having exceeded, accordingly, in 6,2 and 4,6 times parameters of death rate in populations of the countries of Northern Europe.
Литература
1. International trends in mortality from stroke, 1968 to 1994 / C. Sarti, D. Rastenyte, Z. Cepaitis, J. Tuomilehto // Stroke. — 2000. — Vol. 31. — P. 1588-1601.
2. Diagnostic criteria and quality control of the registration of stroke events in the MONICA Project / K. Asplund, J. Tuomilehto, B. Stegmayr et al. // Acta Med Scand Suppl. — 1988. — Vol. 728. — P. 26-39.
3. Cerebrovascular disease in community: Results of a WHO collaborative study K. Aho, P. Harmsen, J. Marquardsen et al. // Bull. WHO. — 1980. — Vol. 18. — P. 113-130.
4. WHO MONICA Project, MONICA Mannual, revised edition. — Geneva: WHO, 1990. — Cardiovascular Diseases Unit.
5. Cancer Incidence in Five Continents /J. Waterhouse, C. Muir, P. Correo et al. // IARC Scientific Publications. Lyon: International Agency for Research on Cancer. — 1976. — Vol. 15. — P. 456.
6. Are Changes in Mortality From Stroke Caused by Changes in Stroke Event Rates or Case Fatality?: Results From the WHO MONICA Project / Cinzia Sarti, Birgitta Stegmayr, Hanna Tolonen et al. // Stroke. — 2003. — Vol. 34. — P. 1833-1841.
7. Эпидемиология мозгового инсульта в Сибири / В.Л. Фейгин, Ю.П. Никитин, Д.О. Виберс и др. // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова.
— 2001. — №1. — С. 52-57.
