CC BY
139
УДК 616.1
Т.Е. Виноградова, А.М. Чернявский, С.П. Виноградов, А.М. Караськов
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В КРУПНЫХ ГОРОДАХ СИБИРИ И ДАЛЬНЕГО ВОСТОКА
ФГУ Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина Росздрава Институт вычислительной математики и математической геофизики СО РАН, Новосибирск
Эпидемиологические исследования в открытых популяциях крупных городов Сибири и Дальнего Востока выявили высокие показатели заболеваемости и смертности от инсульта и крайне низкий уровень хирургической профилактики. Многочисленными зарубежными исследованиями доказано, что около 50% инсультов патогенетически связано со стенозирую-щим атеросклерозом брахиоцефальных артерий. В Новосибирском НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н.Мешалкина Росздрава создана программа хирургической профилактики ишемического инсульта на основе последних научно-исследовательских разработок сотрудников Института в области ангиохирургии, ангионеврологии, гемостазиоло-гии, инструментальной диагностики сердечно-сосудистой системы, позволяющая снизить показатели заболеваемости и смертности от ишемического инсульта в регионе.
Ключевые слова: эпидемиология, хирургическая профилактика, каротидная эндартерэкто-мия
Эпидемиологические исследования инсульта широко распространены во всем мире из-за высоких показателей заболеваемости, смертности, инвалидизации населения и значительных экономических затрат на лечение и реабилитацию больных инсультом [1, 2, 10]. По данным регистров инсульта, в России ежегодно происходит более 400 тысяч инсультов, летальность при которых достигает 35-45% [2, 4, 16]. В структуре инсультов 75-80% занимают ишемические инсульты [3]. Наиболее частой причиной очаговой ишемии головного мозга являются тромбоз или эмболии экстра- или интракраниальных артерий, или гипоперфузия мозга на фоне гемодинамически значимых стенозов артерий головного мозга [9]. Высокие показатели заболеваемости и смертности от инсульта, очевидно, обусловлены недостаточным уровнем первичной и вторичной профилактики основных факторов риска инсульта: стенозирующего атеросклероза экстракраниаль-ных отделов брахиоцефальных артерий (БЦА) и артериальной гипертонии (АГ) [1, 7].
Наряду с эпидемиологическими исследованиями инсульта и с профилактикой артериальной гипертонии активно развивается хирургическая профилактика ишемического инсульта [3, 11, 15]. Эффективность хирургической первичной и вторичной профилактики инсульта доказана многоцентровыми рандомизированными исследованиями как в Европе [12, 14], так и в США [13, 15]. Эти данные подтверждаются работами ведущих
ангиохирургов в России [8, 11]. Однако остается еще много нерешенных вопросов, связанных с определением показаний и противопоказаний к проведению хирургического лечения, с определением исхода хирургического лечения в зависимости от состояния неврологического статуса в доопера-ционном периоде, с исследованием морфологии атеросклеротической бляшки, исследований в системе гемостаза и других факторов риска инсульта при патологии БЦА. Исследование предикторов ишемического инсульта при патологии брахиоцефальных артерий считается наиболее перспективным научным направлением в современной ангионеврологии [13].
Одним из направлений научно-практической деятельности Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина Росздрава является хирургическое лечение сте-нозирующего атеросклероза сосудов дуги аорты в сочетании с эпидемиологическими исследованиями инсульта в открытых популяциях крупных городов Сибири и Дальнего Востока для осуществления первичной и вторичной профилактики инсульта.
Целью нашего исследования было создать программу хирургической профилактики ишемического инсульта, основанную на результатах эпидемиологических исследований в открытых популяциях крупных городов и клинико-инструментальных исследований атеросклеротических стенозов брахиоцефальных артерий у жите-
лей стратегически важных для страны регионов Сибири и Дальнего Востока.
Материалы и методы
В настоящее время в рамках многоцентровой программы «Регистр инсульта» под руководством Национальной ассоциации по борьбе с инсультом (НАБИ) с 1 января 2001 года [5, 6,
7, 9] в открытых городских популяциях Сибири и Дальнего Востока проводится эпидемиологическое исследование инсульта и его факторов риска. Исследования включают несколько стандартизованных анкет: 1) анкета «Регистр инсульта» (НАБИ — форма 01 — [7]); 2) анкета по выявлению факторов риска инсульта и атеросклероза БЦА (форма 02). Обработка полученных материалов и стандартизация исследования проводятся по критериям методического руководства Сибирского межведомственного регионального Центра по регистру и профилактике инсульта (Новосибирский НИИ ПК им.академика Е.Н. Мешалкина Росздрава, 2001-2003 и Институт вычислительной математики и математической геофизики СО РАН).
Всего в данный анализ включено семь городов Западной и Восточной Сибири и Дальнего Востока: Новосибирск (Советский район),
Красноярск, Кызыл, Улан-Удэ, Чита, Тюмень и Южно-Сахалинск. Общая численность исследованных популяций в возрасте 25-74 лет составила 758121 человек: мужчин — 47,1%, женщин
— 52,9%. В популяции г.Кызыл проведено исследование эпидемиологии инсульта в рамках госпитального регистра. Заболеваемость и смертность от инсульта проанализирована за 2001 год (всего зарегистрировано 2559 случаев инсульта). Миграционные процессы в городах составляют 2-3%. Стандартизованные по возрасту показатели заболеваемости и смертности были рассчитаны по 10-летним возрастным группам от 25 до 74 лет. При расчете взвешенных показателей мы использовали весовые коэффициенты, полученные из Segi’s World Population для указанных выше возрастных групп. Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью пакета статистических программ SPSS 6.0.
Для оценки эффективности хирургической профилактики инсульта нами была проанализирована госпитальная когорта больных, постоянно проживающих в регионах Сибири и Дальнего Востока с атеросклеротическими стенозами брахиоцефальных артерий: всего 885 человек, оперированных на БЦА — 453 пациента и не оперированных — 450 пациентов.
Для исследования сформированы группы пациентов с близкими показателями степени стеноза сонных артерий (580 чел.): 280 пациентам была
выполнена каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) (средний возраст мужчин 56,4±7,8 года, женщин 58,7±7,4 года, р>0,05); 300 пациентам проведено медикаментозное лечение (средний возраст мужчин 57,8±9,4 года, женщин 59,1±8,1 года, р>0,05). Ретроспективный период обследования когорты составил от 1 месяца до 5 лет.
Исследование выполнялось по двум основным методам:
- эпидемиологическому — обсервационное продольное (longitudinal study) исследование заболеваемости и смертности от инсульта (регистр инсульта),
— клинико-эпидемиологическому — когор-тное продольное открытое (open-label study) не рандомизированное исследование когорты оперированных и не оперированных пациентов со стенозами БЦА.
Результаты и их обсуждение
Показатели представлены в соответствии с перечисленными ниже названиями городов: Новосибирск (Советский район), Красноярск, Улан-Удэ, Чита, Южно-Сахалинск и Тюмень (Рис. 1 и 2). Стандартизованные по возрасту показатели заболеваемости инсультом составили для женщин: 218, 200, 170, 235, 309 и 344 на 100 000, для мужчин — 300, 212, 226, 338, 467 и 404, соответственно перечню указанных выше городов. В г. Кызыл, по данным госпитального регистра, все эпидемиологические показатели были ниже, чем в других регионах (100 у женщин и 120 у мужчин на 100000 населения), что свидетельствует о возможной недостаточной регистрации всех случаев инсульта (по данным официальной статистики, уровень госпитализации больных с инсультом в г. Кызыл превышает 80%). Смертность от инсульта составила 80, 67, 80, 77, 79 и 86 у женщин и 102, 88, 92, 131, 134 и 129 у мужчин на 100 000. У мужчин показатели смертности выше, чем у женщин, но эти показатели различаются статистически не достоверно (p=0,01). Летальность от первичного инсульта высока и составила 37, 34, 47, 33, 26 и 25% — у женщин и 34, 42, 41, 39, 29 и 32% — у мужчин. Заболеваемость инсультом различается между популяциями и возрастает с юга на север и с запада на восток, достигая максимальных показателей в Южно-Сахалинске. Предыдущие исследования эпидемиологии инсульта в Сибирском регионе проводились в Красноярске, Тынде и Анадыре (1987-1988 гг.) [10]. Самое значительное исследование в России по регистру инсульта проводилось в Новосибирске (1982-2000 гг.) в рамках программы ВОЗ MONICA [4, 16]. При сравнительном анализе полученных нами данных с литературными данными по другим центрам регистра отмечаются более высокие стандартизованные
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
□ жен. ^ муж.
^338
467
^7\
3 404
□ 344
□ 300
/~7
П 218
^212
Й226
П 235
□ 200
□ 170
□ 309
Новосибирск Красноярск
Улан-Удэ
Чита Южно-
Сахалинск
Рис. 1. Заболеваемость инсультом у мужчин и женщин 25-74 лет (стандартизованные показатели на 100 000 населения)
%
Новосибирск Красноярск Улан-Удэ Чита Южно-Сахалинск Тюмень
Рис.2. Смертность от инсульта у мужчин и женщин 25-74 лет (стандартизованные показатели на 100 000 населения)
Монголоиды
Европеоиды
□ САК □ НВМК ■ ИИ □ НИ □ ПНМК
Рис. 3. Частота инсультов в разных расовых группах
0,8
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0,8
0,7
0,5
0,3
0 0
/ 7
1
Новосибирск Чита Улан-Удэ Южно- Кызыл Красноярск
Сахалинск
Рис. 4. Частота каротидной эндартерэктомии среди больных инсультом (в %) по данным центров регистра инсульта
по возрасту и полу показатели заболеваемости и смертности от инсульта в популяциях сибирских городов. В возрастных группах 25-74 года в популяции Новосибирска эти показатели примерно такие же, но выше, чем в популяциях европейских стран [16]. Проведенные в разных популяциях исследования указывают также на различия в структуре инсультов в зависимости от принадлежности к монголоидной или европеоидной человеческим расам [5, 7, 8]. Россия — многонациональное государство, в котором живут представители как европеоидной (русские, украинцы, белорусы), так и монголоидной (буряты, тувинцы, алтайцы) расовых групп. Эпидемиологические исследования в разных популяциях с учетом принадлежности к разным расовым группам позволят выделить популяции с преимущественной распространенностью ишемического инсульта, что важно для планирования проведения медикаментозной и хирургической профилактики. В структуре инсультов в популяциях с европеоидно-монголоидным населением преобладают ишемические инсульты и составляют около 60% [8] (Рис. 3). В популяции с преимущественно монголоидным населением ишемические острые нарушения мозгового кровообращения составляют 41% [6, 8]. При анализе распространенности разных форм инсультов в группах европеоидов и монголоидов выявлено преобладание геморрагических форм инсульта у монголоидов на 10-12% по сравнению с группой европеоидов. Преобладание того или иного вида инсульта в определенных популяциях важно для формирования программы профилактики в этом регионе.
Нами было проведено исследование частоты хирургической первичной профилактики ишемического инсульта в указанных популяциях среди больных, перенесших инсульт по данным мест-
ных центров регистра инсульта. Оказалось, что уровень первичной хирургической профилактики не достигает 1% в трех популяциях, а в остальных популяциях этот метод вообще не применялся (Рис. 4).
Результаты проведенного нами когортного исследования групп хирургического и медикаментозного лечения стенозов БЦА показали положительный эффект от хирургической профилактики. В группе оперированных на БЦА (п=280) (Таблица 1) асимптомных пациентов было 68% (п=187), симптомных — 32% (п=93). В группе не оперированных пациентов с атеросклеротическими стенозами также было больше асимптомных пациентов: 72% (п=216) и 28% (п=84) соответственно. Во всех группах мужчины составляли большинство, и согласно дисперсионному анализу ^N0^) группы статистически различались между собой (р<0,05) по полу и наличию неврологической симптоматики, но были сопоставимы по степени стеноза и степени операционного риска (Таблица 2). Отбор пациентов в группы медикаментозного или хирургического лечения проводился по протоколу, разработанному нами на основе оценки неврологического
Таблица 1
Результаты исследования групп хирургического и медикаментозного вмешательства на БЦА
I. Группа оперированных на БЦА (п=280)
a) Асимптомные пациенты — 68% (п=187): муж. 86,5%, жен. 13,5%
b) Симптомные пациенты — 32% (п=93): муж. 74,6%, жен. 25,4%
II. Группа не оперированных на БЦА (п=300)
c) Асимптомные пациенты — 72% (п=216): муж. 71,4%, жен. 28,6%
d) Симптомные пациенты — 28% (п=84): муж. 73,3%, жен. 26,7%
Р<0,05 согласно результатам дисперсионного анализа (АЫОУА) І-П, а-с, Ь-й
Таблица 2
Оценка неврологического статуса и степени операционного риска в дооперационном периоде у больных со стенозирующим атеросклерозом брахиоцефальных артерий
статуса (индекс Бартела, степень инвалидизации по Рэнкину, шкала ком Глазго, Европейская шкала инсульта) для больных, перенесших инсульт (Таблица 2). Оценивался комплекс диагностических исследований мозгового кровотока: данные ультразвукового исследования степени стеноза внутренней сонной артерии (ВСА), состояние Виллизиева круга, данные компьютерной контрастной ангиографии БЦА. Решение о хирургическом вмешательстве принималось после комплексного исследования мозгового кровооб-
ращения и оценки операционного риска (по Т. Sundt не более 1-11 степени).
Нами проанализированы сердечно-сосудистые осложнения (ССО) в периоперационном ближайшем послеоперационном периоде. Частота осложнений в этот период составила 1,9%. По данным логистического регрессионного анализа, наиболее значимыми факторами риска пери-операционных осложнений были: выраженный контрлатеральный стеноз или окклюзия сонной артерии, нестабильная (эмбологенная) атеросклеротическая бляшка, повышенная вязкость крови, ИБС (при трехсосудистом поражении): OR=1,7 при 95% ДИ=1,03-2,4.
В отдаленном периоде хирургического лечения ССО составили не более 1,5%. По данным логистического регрессионного анализа наиболее значимые факторы для развития осложнений в отдаленном периоде хирургического или медикаментозного лечения были: ОНМК в анамнезе, нестабильная (эмбологенная) атеросклеротическая бляшка контрлатеральной артерии, повышен-
1. Индекс Бартела = 80-85 баллов.
2. Степень инвалидизации по Рэнкину — І-ІІ.
3. Шкала ком Глазго — 12-15 баллов.
4. Европейская шкала инсульта — 88-92 балла.
5. Классификация степени операционного риска по Т. Sundt
(І-ІІ)._____________________________________________________
%
Без КЭАЭ с КЭАЭ
Рис. 5. Сердечно-сосудистые осложнения в отдаленном периоде (в %))
Рис. 6. Общая схема организации центра регистра и профилактики инсульта (НАБИ, 2001г.)
ная вязкость крови, ишемическая болезнь сердца (OR=1,12 при 95% ДИ = 0,97-3,1). Наши данные совпадают с результатами аналогичных исследований в ангиохирургии и неврологии других клиник мира [13, 15].
На рисунке 5 представлены результаты проспективного исследования сердечно-сосудистых осложнений в отдаленном периоде в группе пациентов без каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) и в группе пациентов перенесших КЭАЭ. В группе
медикаментозного лечения частота осложнений в отдаленном периоде была выше, чем в группе хирургического лечения: преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) были выше в группе медикаментозного лечения в 18 раз, инсульт — в 2 раза, все сердечно-сосудистые осложнения были выше в 2,5 раза.
В связи с полученными результатами необходимо исследование качества оказания медицинской помощи, включая хирургическую профи-
Рис. 7. Организация диагностических мероприятий для пациентов с атеросклерозом БЦА на догоспитальном этапе
Рис. 8. Диагностические исследования
лактику ишемических инсультов в этой группе больных и в открытых популяциях исследованных регионов. Учитывая результаты двух исследований — клинического и эпидемиологического
- нами была разработана программа хирургической профилактики ишемического инсульта. В основе программы лежит организация региональных центров регистра и профилактики инсульта (Рис. 6). Цель и задачи центров регистра заключаются в формировании групп высокого риска инсульта и направление этих пациентов на более углубленное исследование системы мозгового кровообращения в условиях высоко специализированного медицинского учреждения. После всестороннего обследования системы кровообращения пациенты проходят медикаментозное или/и хирургическое лечение в соответствии с протоколами Центра по изучению инсульта Росздрава, НИИ неврологии РАМН и ННИИ патологии кровообращения им. академика Е.Н. Мешалкина (Рис. 7 и 8). Учитывая положительные результаты наших исследований, мы надеемся на снижение заболеваемости и смертности от инсульта в популяциях регионов Сибири и Дальнего Востока.
Выводы:
1. Эпидемиологические исследования инсульта показали высокую заболеваемость, смертность, летальность от инсульта, основные факторы риска ишемического инсульта и низкий уровень профилактики, особенно ангиохирургической.
2. В Новосибирском НИИ ПК есть научно обоснованные разработки для практического здравоохранения и реальная возможность обеспечить квалифицированную хирургическую и медикаментозную помощь больным со стенозиру-ющим атеросклерозом брахиоцефальных артерий среди жителей Сибири и Дальнего Востока, что позволит снизить заболеваемость и смертность от ишемического инсульта в регионе.
EPIDEMIOLOGY AND SURGICAL PREVENTION OF STROKE ATTACK IN LARGE CITIES OF SIBERIA AND THE FAR EAST
T.V. Vinogradova, A.M. Chemyavsky,
S.P. Vinogradov, A.M. Karaskov
The aim of this study was to investigate stroke attack rate and 28-day case fatality in Novosibirsk (East Siberia), Krasnoyarsk, Ulan-Ude, Cita (West Siberia), Tumen and South-Sachalinsk (Island Sa-chalin is the most east point of Russia). Standardized according to the European standard in both attack-rates and case fatality was very large differences account for the larger and widening gap between East and West regions of Russia. Analysis of the obtained
data and standardization of studies were conducted in accordance with the criteria of Methodological Instruction of the Institute of Neurology RAMS, National Stroke Association and Siberian Regional Center of Stroke Register and Prevention of the Novosibirsk’s Scientific Research Institute of Blood Circulation Pathology by Academician Meshalkin E.N. To assess the efficacy of carotid endarterecto-my (CE) for stroke prevention in asymptomatic and symptomatic patients with internal carotid artery stenosis. A combination of clinical and angiographic variables can be used to identify patients at risk for periprocedural neurological deficits after CE or medical treatment. Such identification may help in selection of patients who may benefit from novel pharmacological and surgical preventive approaches. Stroke helps ensure continuous quality improvement of acute stroke treatment and ischemic stroke prevention. It focuses on care team protocols to ensure that patients are treated and discharged appropriately. The program begins with an assessment of your hospital’s current acute treatment and discharge protocols for ischemic stroke patients.
Литература
1. Аронов, Д.М. Первичная и вторичная профилактика сердечно-сосудистых заболеваний — интерполяция на Россию / Д.М. Аронов // Сердце. — 2002. — Т. 1.
— № 3. — С. 109-112.
2. Верещагин, Н.В. Регистры инсульта в России: результаты и методологические проблемы / Н.В. Верещагин, Ю.Я. Варакин // Журнал неврологии и психиатрии (приложение «Инсульт»). — 2001. — Т. 1. — С. 34-40.
3. Инсульт. Принципы диагностики, лечения и профилактики / Под ред. Н.В. Верещагина, М.А. Пирадо-ва, З.А. Суслиной. — М., 2002. — 208 с.
4. Итоги программы ВОЗ MONICA в Сибири: регистр мозгового инсульта (1982-1994 годы) / Т.Е. Виноградова, В.Л. Фейгин, С.П. Виноградов, Г.М. Циркин и др. // Бюллетень СО РАМН. — 1999. — С. 96-100.
5. Клинико-эпидемиологическое изучение острых нарушений мозгового кровообращения в Чите. / Т.И. Рябова, Ю.А. Ширшов, Т.Е. Виноградова и др. — Труды межрегиональной научно-практической конференции «Мозг и сердце: кардионеврология и нейрокардиология». — Новокузнецк, 2003. — С. 245-248.
6. Клочихина, О.А. Эпидемиология инсульта в Улан-Удэ: Автореф. дис. ... канд. мед. наук / О.А. Клочихина.
— Иркутск, 2003. — 25 с.
7. Регистр инсульта: Методические рекомендации по проведению исследования / Е.И. Гусев, В.И. Скворцова, В.Л. Фейгин, Т.Е. Виноградова и соавт. // Регистр инсульта. Методические рекомендации по проведению исследования. — М., 2000. — 50 с.
8. Спирина, А.К. Клинико-эпидемиологическое изучение инсульта и его факторов риска в республике Тыва: Сборник материалов межрегиональной научнопрактической конференции «Актуальные вопросы за-
болеваний сердечно-сосудистой системы» / А.К. Спирина. — Кызыл, 2005. — С. 107-113.
9. Сравнительный анализ отдаленных результатов каротидной эндартерэктомии в зависимости от методики операции / А.В. Покровский, Г.И. Кунцевич, Д.Ф. Белоярцев и др. // Ангиология и сосудистая хирургия.
— Т. 11. — № 1. — 2005. — С. 93-101.
10. Фейгин, В.Л. Эпидемиология и профилактика цереброваскулярных заболеваний в условиях Сибири: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук / В.Л. Фейгин. — М.
— 1991. — 60 с.
11. Чернявский, А.М. Каротидная эндартерэктомия как метод первичной и вторичной профилактики ишемического инсульта / А.М. Чернявский // Очерки по неврологии и нейрохирургии: Сборник лекций к 60летнему юбилею Красноярской государственной медицинской академии. — Красноярск, 2002. — С. 10-18.
12. Asymptomatic carotid atherosclerosis study group. Carotid endarterectomy for patients with asymptomtic in-
ternal carotid artery stenosis // JAMA. — 1995. — № 273.
— P. 1421-1428.
13. Chaturvedi, S. Carotid endarterectomy — An evidence-based review: Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology / S. Chaturvedi // Neurology. — 2005.
— Vol. 65. — P. 794-801.
14. Ecker, R.D. Durability of carotid endarterectomy / R.D. Ecker. // Stroke. — 2003. — Vol. 34. — № 12. — P. 2941-2944.
15. Naylor, A.R. Overview of the principal results and secondary analyses from the European and North American randomised trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis / A.R. Naylor, P.M. Rothwell, P.R. Bell // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. — 2003. — № 26. — P. 115-129.
16. Widening gap of stroke between east and west. Eight-year trends in occurence and risk factors in Russia and Sweden / B. Stegmayr, T. Vinogradova, S. Malyutina et al. // Stroke. — 2000. — Vol. 31. — P. 2-8.
Авторы выражают глубокую благодарность за сотрудничество всем коллегам, принимавшим участие в исследованиях, результаты которых представлены в этой публикации:
Н.В. Аверченко***, В.М. Алифировой*********, С.А. Альсову, О.М. Антуховой*********,
А.В. Бахареву, А.В. Бобошко, М.Н. Давыдовой******, Н.А. Егоровой******,
Г.Н. Ерохину*******, Т.В. Ковалевой******, В.А. Ковлякову, Л.И. Кононовой***,
О.А. Клочихиной*, А.Н. Кудряшову**********, Л.И. Курсинову**, О.Е. Ляляцковой******,
A.В. Марченко, Т.А. Мешковой, А.А. Омаровой********, И.А. Пак, П.И. Пилипенко***********, Л.И. Рейхерт**********, Т.И. Рябовой**, И.И. Семеновой, О.Н. Соловьеву, А.К. Спириной*****,
B.Б. Стародубцеву, М.С. Столярову, Т.И. Суржа****, Я.В. Сырцевой, Е.А. Федоренко,
Ю.А. Ширшову**, Н.А. Шнайдер***, В.В. Шпрах*.
ФГУ ННИИ патологии кровообращения им.академика Е.Н. Мешалкина Росздрава, Новосибирск ГОУ ВПО Иркутский институт усовершенствования врачей Росздрава, Иркутск*
ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия, Чита**
ГОУ ВПО Красноярская государственная медицинская академия, Красноярск*** Южно-Сахалинский городской отдел здравоохранения, Центр регистра и профилактики инсульта, Южно-Сахалинск ****
Республиканская больница, Кызыл, Республика Тыва*****
Сибирский межведомственный Центр регистра и профилактики инсульта, Новосибирск****** Институт вычислительной математики и математической геофизики СО РАН, Новосибирск*******
Усть-Каменогорский отдел здравоохранения, г.Усть-Каменогорск ********
ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет, Томск*********
ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия, Тюмень **********
ГОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет, Новосибирск***********
