CC BY
36
Т.Е. Виноградова
ангионеврология в каротидной хирургии: история, результаты исследования, перспективы
ФГУ «ННИИПК
им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Минздравсоцразвития
России, 630055,
Новосибирск,
ул. Речкуновская, 15,
cpsc@nricp.ru
УДК 616 ВАК 14.01.26
© Т.Е. Виноградова, 2010
Ангионеврология - раздел неврологии, занимающийся сосудистыми заболеваниями нервной системы. Основой развития этого раздела неврологии стали эпидемиологические исследования сосудистых заболеваний головного мозга и клинические сравнительные исследования. Их результаты позволяют осуществлять долгосрочное планирование ангиохирурги-ческой помощи больным с каротидным атеросклерозом. Важнейшей задачей анги-оневрологии является квалифицированный отбор пациентов для хирургического лечения атеросклеротического поражения брахиоцефальных артерий (БЦА) и вторичная профилактика неврологических осложнений каротидной хирургии.
Эпидемиологические исследования инсульта широко распространены во всем мире из-за высоких показателей заболеваемости, смертности, инвалидизации населения и значительных экономических затрат на лечение и реабилитацию больных инсультом. В настоящее время эпидемиологические методы исследования, несмотря на их недостатки, являются единственным доступным методом оценки успеха или неудач программ по профилактике инсульта, включая ангиохирургические.
По данным регистров инсульта, в России ежегодно происходит более 400 тысяч инсультов, летальность при которых достигает 35-45%. В структуре инсультов 75-80% занимают ишемические инсульты. Наиболее частой причиной очаговой ишемии головного мозга являются тромбоз, или эмболии экстра-/и нтра краниальных а ртери й, или гипоперфузия мозга на фоне гемодина-
мически значимых стенозов артерий головного мозга. Высокие показатели заболеваемости и смертности от инсульта, очевидно, обусловлены недостаточным уровнем первичной и вторичной профилактики основных факторов риска инсульта: артериальной гипертонии (АГ) и стенозирующего атеросклероза экстракраниальных отделов БЦА.
Наряду с эпидемиологическими исследованиями инсульта активно развивается хирургическая профилактика ишемичес-кого инсульта. Эфективность хирургической первичной и вторичной профилактики инсульта доказана многоцентровыми рандомизированными исследованиями как в Европе, так и в США. Эти данные подтверждаются работами ведущих ангиохирур-гов в России. Однако остается еще много нерешенных вопросов, связанных с определением показаний и противопоказаний к проведению хирургического лечения, с определением исхода хирургических вмешательств в зависимости от состояния неврологического статуса в дооперацион-ном периоде, с исследованием и хирургической или неврологической тактикой в отношении осложненного послеоперационного периода, возникновения разных видов ОНМК: от ишемических до сочетан-ных или геморрагических форм. Важный и перспективный раздел ангионеврологии -определение показаний и противопоказаний к гибридным одноэтапным операциям на сосудистых бассейнах (каротидном и кар-диальном) из-за высокого риска развития сосудистых катастроф. Исследование предикторов ишемического инсульта при патологии брахиоцефальных артерий считается наиболее перспективным научно-практи-
76
Международный конгресс «Сердце-мозг»
ческим направлением в современной ангионеврологии. Целью нашего исследования была оценка заболеваемости и смертности от инсульта в Сибирском федеральном округе и результатов хирургического лечения больных с атеросклерозом брахиоцефальных артерий.
Эпидемиологические исследования были проведены в 2001-2006 гг. методом регистра инсульта. Заболеваемость, смертность в возрастных группах оценивалась с помощью пакета статистических программ SPSS 6.0. Для оценки эффективности хирургической профилактики инсульта нами была проанализирована госпитальная группа больных, постоянно проживающих в регионах Сибири и Дальнего Востока, с атеросклеротическими стенозами брахиоцефальных артерий, всего 1886 чел.: оперированных на БЦА - 943 пациента и не оперированных 943 пациента. Первичный статистический анализ проведен по типу «случай - контроль - исследование» с подбором пар с теми же характеристиками, которые включали в прогностическую модель со стратификацией по числу прогностических факторов. Имелись в виду следующие исходы: смерть, ОНМК, ИМ. В каждой стратте сравнивали клинические исходы у больных с операцией КЭ и без таковой с оценкой отношения шансов (ОШ), с применением статистики х2 с поправкой по Йетсу при необходимости. Статистически значимыми считали различия при p<0,05. Рассчитывали ОШ при 95% доверительном интервале (ДИ). Непрерывные переменные сравнивали с помощью t-критерия, а качественные переменные - с применением Х2-критерия. Многомерные модели логистической регрессии адаптированы ко всем имеющимся данным для гармонизации эффектов прогностически значимых переменных, включенных в модель. Чувствительность и специфичность метода рассчитывали при 95% ДИ по Клопперу-Пирсону.
Для анализа результатов исследования сформированы группы пациентов с близкими показателями степени стеноза сонных артерий (580 чел.): 280 пациентам была выполнена каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) (средний возраст мужчин 56,4±7,8 года; женщин 58,7±7,4 года, р>0,05); 300 пациентам проведено медикаментозное лечение (средний возраст мужчин 57,8±9,4 года; женщин 59,1 ±8,1 года, р>0,05). Ретроспективный период обследования когорты составил от 1 месяца до 9 лет.
Исследование выполнялось по двум основным методам: эпидемиологическому - обсервационное продольное (longitudinal study) исследование заболеваемости и смертности от инсульта (регистр инсульта), клинико-эпидемиологическому - когортное продольное открытое (open-label study) не рандомизированное исследование групп оперированных и не оперированных пациентов со стенозами БЦА.
Показатели представлены в соответствии с перечисленными ниже названиями городов: Новосибирск (Советский район), Красноярск, Кызыл, Улан-Удэ, Чита, Южно-Сахалинск и Тюмень. Стандартизованные по возрасту показа-
тели заболеваемости инсультом составили для женщин: 218, 200, 170, 300, 309 и 344 на 100 000, для мужчин - 300, 242, 298, 329, 467 и 404, соответственно перечню указанных выше городов. В Кызыле, по данным госпитального регистра, все эпидемиологические показатели были ниже, чем в других регионах (100 у женщин и 120 у мужчин на 100 000 населения), что свидетельствует о возможной недостаточной регистрации всех случаев инсульта (по данным официальной статистики, уровень госпитализации больных с инсультом превышает 80%). Смертность от инсульта составила 69, 50, 56, 59, 52, 77, 79 и 86 у женщин и 69, 50, 56, 59, 104, 81 и 129 у мужчин на 100 000. У мужчин показатели смертности выше, чем у женщин, но эти показатели различаются статистически не достоверно (р = 0,01). Летальность от первичного инсульта составила 20-25% у мужчин и 16-20% у женщин. При сравнительном анализе полученных нами результатов с данными по другим центрам регистра отмечаются более высокие стандартизованные по возрасту и полу показатели заболеваемости и смертности от инсульта в популяциях сибирских городов, и особенно Южно-Сахалинска. В возрастных группах 25-74 года в популяции Новосибирска эти показатели примерно такие же, но выше, чем в популяциях европейских стран. Проведенные в разных популяциях исследования указывают на различия в структуре инсультов в зависимости от принадлежности к монголоидной или европеоидной человеческим расам. Эпидемиологические исследования с учетом принадлежности к разным расовым группам позволят выделить популяции с преимущественной распространенностью ишеми-ческого инсульта, что важно для планирования проведения медикаментозной и хирургической профилактики.
Результаты проведенного нами исследования групп хирургического и медикаментозного лечения стенозов БЦА показали положительный эффект от хирургической профилактики, в то время как в группе медикаментозного лечения частота осложнений в отдаленном периоде была выше (ОШ = 1,1). Отбор пациентов в группы медикаментозного или хирургического лечения проводился по протоколу, разработанному нами на основе оценки неврологического статуса (индекс Бартела, степень инва-лидизации по Рэнкину, шкала ком Глазго, Европейская шкала инсульта) для больных, перенесших инсульт. Оценивался комплекс диагностических исследований мозгового кровотока: данные ультразвукового исследования степени стеноза внутренней сонной артерии (ВСА), состояние Вилизиева круга, данные компьютерной контрастной ангиографии БЦА. Решение о хирургическом вмешательстве принималось после комплексного исследования мозгового кровообращения и оценки операционного риска (по Т. Sundt не более 1-11 степени).
Нами проанализированы сердечно-сосудистые осложнения (ССО) в периоперационном и ближайшем послеоперационном периоде. Частота осложнений составила 1,07%. По данным логистического регрессионного
Патология кровообращения и кардиохирургия 3. 2010
77
анализа, наиболее значимыми факторами риска пери-операционных осложнений были выраженный контрлатеральный стеноз или окклюзия сонной артерии, стенозы в интракраниальных отделах внутренних сонных артерий более 60%, нестабильная (эмбологен-ная) атеросклеротическая бляшка, повышенная вязкость крови: ОШ = 1,7 при 95% ДИ = 1,03-2,40.
Разработанный в последние годы стандарт доопе-рационного и послеоперационного обследования и лечения пациентов позволил полностью исключить развитие инфаркта миокарда в периопераци-онном и ближайшем послеоперационном периоде после операции каротидной эндартерэктомии.
В отдаленном периоде хирургического лечения ССО составили не более 1,3%. По данным логистического регрессионного анализа, наиболее значимыми факторами развития осложнений в отдаленном периоде хирургического или медикаментозного лечения стали ОНМК в анамнезе, нестабильная (эмбологенная) атеросклеротическая бляшка контрлатеральной артерии, повышенная вязкость крови, ишемическая болезнь сердца (ОШ = 1,12 при 95% ДИ = 0,97-3,10). Наши данные совпадают с результатами аналогичных исследований в ангиохирургии и неврологии других клиник мира.
По результатам проспективного исследования сердечно-сосудистых осложнений в отдаленном периоде в группе пациентов без каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ) и в группе пациентов, перенесших КЭАЭ, в группе медикаментозного лечения частота осложнений в отдаленном периоде была выше, чем в группе хирургического лечения: преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) были выше в группе медикаментозного лечения в 18 раз, инсульт - в 2 раза, все сердечно-сосудистые осложнения были выше в 2,5 раза.
В связи с полученными результатами необходимо исследование качества оказания медицинской помощи, вклю-
чая хирургическую профилактику ишемических инсультов в этой группе больных и в открытых популяциях исследованных регионов. Учитывая результаты двух исследований: клинического и эпидемиологического, -мы разработали программу хирургической профилактики ишемического инсульта. В ее основе лежит организация региональных центров регистра и профилактики инсульта. Цель и задачи центров регистра заключаются в формировании групп высокого риска инсульта и направлений этих пациентов на более углубленное исследование системы мозгового кровообращения в условиях высоко специализированного медицинского учреждения.
В настоящее время анализируются данные доопера-ционного обследования и послеоперационного ведения пациентов после гибридных операций: стен-тирования каротидных артерий и коронарного шунтирования. Пока результаты не докладываются, так как их анализ находится в стадии завершения.
Выявлены высокие показатели болезненности, заболеваемости и смертности от инсульта в городских популяциях Сибири и Дальнего Востока. Результаты проведенного сравнительного анализа доказали преимущество хирургической профилактики ишемических инсультов перед медикаментозными методами. Наиболее перспективные методики касаются одноэтапных операций на разных сосудистых бассейнах и разработки стандартов обследования, лечения и профилактики ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений, а также их профилактики в условиях крупного Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии.
Виноградова Татьяна Евгеньевна - доктор медицинских наук,
ведущий научный сотрудник ФГУ «ННИИПК им. акад.
Е.Н. Мешалкина» Минздравсоцразвития России (Новосибирск).
