CC BY
41
Ф.Г. НАЗЫРОВ, Л.П. СТРУССКИИ, А.В. ДЕВЯТОВ, А.Х. БАБАДЖАНОВ, Д.А. ДЖУМАНИЯЗОВ
РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ У ПАЦИЕНТОВ С ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ, ОСЛОЖНЕННОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ
«Республиканский специализированный центр хирургии имени академика В. Вахидова», г. Ташкент Республика Узбекистан
Цель. Провести анализ результатов применения лечебно-диагностических эндоскопических вмешательств в группе пациентов с желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой.
Материал и методы. Проведен сравнительный анализ результатов эндоскопических вмешательств у 427 пациентов с желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой. Выполнены ЭРХПГ и эндоскопические вмешательства: папиллосфинктеротомия или супрапапиллярная холедоходуоденос-томия.
Результаты. Эндоскопические манипуляции имеют высокую диагностическую (93,5%) и лечебную (78%) эффективность. Выполнение атипичных эндоскопических папиллотомических вмешательств обусловливает повышение риска развития специфических осложнений, так частота кровотечений составила 12,5% против 6,8% при ЭПСТ, а спровоцированного ЭРХПГ острого панкреатита 7,7% и 5% соответственно. При этом неэффективность консервативных мероприятий по поводу осложнений после эндоскопических вмешательств потребовала выполнения экстренной операции у 6 (15,8%) пациетов после ЭПСТ и у 7 (31,8%) после СПХДС.
Заключение. Эндоскопические манипуляции являются высокоэффективными методами диагностики и миниинвазивного лечения пациентов с желчнокаменной болезнью, осложненной механической желтухой. Однако необходим рациональный подход с учетом вероятных факторов риска развития специфических для этого типа вмешательств осложнений.
Ключевые слова: желчнокаменная болезнь, механическая желтуха, эндоскопические вмешательства, папиллосфинктеротомия, холедоходуоденостомия
Objectives. To analyze the results of therapeutic-diagnostic endoscopic interventions in the group of patients with cholelithiasis complicated by a mechanical jaundice.
Methods. Comparative analysis of the results of endoscopic interventions was performed in 427 patients with cholelithiasis, complicated by a mechanical jaundice. ERCP and endoscopic interventions; papillosphincterotomy or suprapapillar choledochoduodenostomy were carried out.
Results. Endoscopic manipulations are of high diagnostic (93,5%) and therapeutic (78%) efficacy. The performance of atypical endoscopic papillotomy interventions causes the increase of risk in specific complications development; the hemorrhage frequency composed 12,5% in comparison with 6, 8% at EPST; and provoked ERCP of acute pancreatitus - 7,7% and 5% correspondently. Inefficacy of the conservative actions concerning complications after endoscopic interventions demanded an urgent surgery in 6 (15, 8%) patients after EPST and in 7 (31, 8%) patients after SPCDS.
Conclusions. The endoscopic procedures are highly effective methods for diagnosis and minimally invasive treatment of patients with cholelithiasis complicated by a mechanical jaundice. However, one needs a rational approach taking into account possible risk factors for development of complications specific for this type of interventions.
Keywords: cholelithiasis, mechanical jaundice, endoscopic interventions, papillosphincterotomy, choledochoduodenotomy
Введение нологов и врачей других специальностей.
У пациентов с ЖКБ холедохолитиаз (ХЛ) Лечение желчнокаменной болезни (ЖКБ) в занимает ведущее место и наблюдается в 8,1-начале XXI века остается в основном хирурги- 26,8% случаев [1, 2, 3], а в группе пациентов старческой проблемой, хотя целый ряд клинических ше 60 лет его частота достигает 28,1% [4, 5]. ситуаций требует интегрального решения с при- Внедрение в клиническую практику эндос-влечением терапевтов, эндоскопистов, рентге- копической ретроградной холангиопанкреатогра-
фии (ЭРХПГ), эндоскопической папиллосфинк-теротомии (ЭПСТ), эндоскопической баллонной папиллодилатации, эндобилиопротезирования, а также методов лапароскопической санации общего желчного протока и технологии минидос-тупа к желчному пузырю, открыло перед клиницистами большие возможности в диагностике и лечении осложненных форм ЖКБ [1, 2, 6, 7, 8].
Неудовлетворенность результатами лечения ЖКБ, особенно осложненной механической желтухой (МЖ) и гнойным холангитом (ГХ), определила необходимость применения комплексного лечения этой категории пациентов, с использованием эндовидеохирургической техники, эндоскопических и эндобилиарных вмешательств.
Цель исследования - провести анализ результатов лечебно-диагностических эндоскопических вмешательств в группе пациентов с ЖКБ осложненной механической желтухой.
Материал и методы
В исследование включены 427 пациентов с ЖКБ, осложненной МЖ, находившихся в РСЦХ имени академика В. Вахидова за период с 2005 по 2009 гг., которым по показаниям выполнена ЭРХПГ (или изолированно ЭРХГ, ЭРПГ) и эндоскопические вмешательства: папиллосфинк-теротомия (ЭПСТ) или супрапапиллярная холе-доходуоденостомия (СПХДС), через предварительно наложенную игольчатым электродом супрапапиллярную фистулу (СПФ). С острым калькулезным холециститом было 174 (40,7%) пациентов, с хроническим калькулезным холециститом 253 (59,3%) человек. Распределение наблюдавшихся по полу и возрасту отражено в таблице 1. При этом преобладали женщины (соотношение 1:1,9). Средний возраст пациентов составил 57,5±16,0 лет.
Таблица 1
Распределение пациентов с ЖКБ по полу _и возрасту_
Возрастные группы Число случаев %
м/ж м/ж
до 19 лет -/3 -/0,7
19-44 лет 23/59 5,4/13,8
45-59 лет 50/81 11,7/19,0
60-74 лет 53/104 12,4/24,4
75 лет и старше 19/35 4,4/8,2
Всего 145/282 34,0/66,0
Клиника МЖ отмечалась у 305 пациентов (71,4%). Длительность анамнеза у 206 человек (48,3%) составила 10 и более суток, в остальных случаях пациенты поступали в клинику в сроки до 10 суток от начала проявления МЖ. Показаниями к экстренной ЭРПХГ были данные УЗИ и гипербилирубинемия.
Эндоскопические исследования проводились дуоденофиброскопом фирмы PENTAX FD34V2 с видеокамерой для эндоскопа - WATEC Color Camera WAT-202b. Рентгенологический контроль осуществлялся при помощи аппарата SIEMENS Siremobil Compact.
Диагностической ЭРПХГ было установлено, что основной причиной МЖ в исследуемой группе пациентов являлись: холедохолитиаз у 338 (79,2%) человек; холедохолитиаз в сочетании со стенозирующим папиллитом большого дуоденального сосочка (БДС) у 69 (16,2%) пациентов; стеноз терминального отдела холедоха (ТОХ) в сочетании со стенозирующим папиллитом БДС у 14 пациентов (3,3%) и синдром Мириззи у 6 человек (1,4%).
Результаты и обсуждение
У 122 (28,5%) пациентов на момент поступления в клинику МЖ отсутствовала, при этом у 101 пациента в анамнезе имелась клиника ин-терметирующей МЖ, а у 21 пациента на УЗИ выявлен холедохолитиаз или эктазия холедоха. Оценка общего состояния пациентов при поступлении, по данным осмотра и анамнеза, представлена на таблице 2.
Таблица 2
Оценка общего состояния пациентов при поступлении, по данным осмотра и анамнеза
Состояние Показатель
абс. %
Относительно 221 51,8%
удовлетворительное
Средней тяжести 194 45,4%
Тяжелое 12 2,8%
При комплексной оценке МЖ по классификации В.Д. Федорова с соавт. (1986 г.), включающей определение не только показателей билирубина, но и оценку функционального статуса печени - тяжелая степень выявлена у 43 (10,1%) пациентов (табл. 3).
Таблица 3
Комплексная оценка степени тяжести МЖ по Федорову В.Д. с соавт. (1986 г.)
Степень тяжести желтухи Показатель
абс. %
Нет 122 28,6%
Легкая 196 45,9%
Средняя 66 15,5%
Тяжелая 43 10,1%
Холедохолитиаз
Стеноз ТОХ
На наш взгляд, это имеет принципиальное значение в определении прогноза заболевания, так как при тяжелой степени уровень летальности достигает 40%.
При выполнении ЭРХГ контрастирование желчных протоков с первой попытки осуществлено у 393 (92%) пациентов. В остальных 34 (8%) случаях канюляция проведена при повторной манипуляции, чему способствовала порционная ЭПТ или СПФ. По показаниям осуществлялись эндоскопические вмешательства: ЭПСТ выполнена 323 (75,6%) пациентам, а СПХДС у 104 (24,4%) человек. При этом из 266 наблюдений холедохолитиаза во время ЭПСТ у 197 (74,1%) пациентов удалось извлечь конкремент в просвет двенадцатиперстной кишки. В группе пациентов с холедохолитиазом, где выполнена СПХДС (72 человека) в 45 (62,5%) случаях произведено низведение конкремента из холедоха. Протяженность холедоходуоденостомы в среднем составила 12 мм (табл. 4). При неадекватной ЭПСТ и СПХДС для извлечения относительно более крупных конкрементов выполнялось дополнительное рассечение обычно в пределах 4-6 мм. Так, дополнительное расширение папил-лотомного отверстия выполнено у 32 пациентов (7,5%), а дополнительное расширение СПХДС у 34 человек (8,0%).
Вид эндоскопических вмешательств в зависимости от этиологии механической желтухи
■ ЭПСТ ШСПФ+СПХДС
Рис. 1. Вид эндоскопических вмешательств в зависимости от этиологии МЖ
на фоне ЖКБ отражен на рисунке 1.
Как видно из приведенной диаграммы, ЭПСТ наиболее часто применялась при холе-дохолитиазе (79,3%) и его сочетании с папилли-том (71%), а частота выполнения СПХДС при этой патологии напротив была низкой, соответственно 20,7% и 29%. Однако, в группе пациентов со стенозом терминального отдела холедо-ха (ТОХ) затрудняющим проведение ЭПСТ, частота выполнения СПХДС составила 78,6%, а ЭПСТ всего лишь 21,4%. При синдроме Мириз-зи частота выполнения обеих видов эндоскопических вмешательств была одинаковой.
Среди этиологических причин МЖ, по данным ЭРХГ, в 96,6% случаев выявлен холедохо-литиаз и в 92% сочетание его с папиллитом БДС (рис. 2). Стеноз ТОХ определен у 14 (61,1%) пациентов, синдром Мириззи у 6 (33,3%) человек. Сравнительная диагностическая эффективность по данным УЗИ составила всего 38,8%, тогда как по данным ЭРХГ - 93,5%.
Анализ частоты осложнений в зависимости от вида выполненного эндоскопического вмешательства показал, что после выполнения суп-рапапиллярных вмешательств в 13 (12,5%) случаях отмечалось различной интенсивности кровотечение, после ЭПСТ в 22 случаях (6,8%), а панкреатит наблюдался соответственно в 8 (7,7%) и 16 (5%) случаях соответственно. В 1
Эндоскопические лечебно-диагностические манипуляции
Таблица 4
Вид вмешательства
количество
абс.
%
протяженность рассечения (мм)
низведение конкремента ХЛТ низведение
Контрастирование ЖП 393 92,0%
при первой попытке
Контрастирование ЖП 34 8,0%
при повторной манипуляции
ЭПСТ 323 75,6% 12,0±3,5 266 197 74,1%
СПХДС 104 24,4% 11,8±3,1 72 45 62,5%
Ш Холедохолитиаз 0 ХЛТ+Папиллит ЕЗ Стеноз ТОХ
Ш Синдром Мириззи ИВ среднем
Рис. 2. Диагностическая эффективность в верификации этиологии МЖ
■ ЭПСТ И СПФ+СПХДС
Рис. 3. Частота осложнений в зависимости от вида эндоскопического вмешательства
ренно оперированы в связи с неэффективным гемостазом. Умер 1 пациент. При СПХДС неэффективный эндоскопический гемостаз был у 2 пациентов, что составило 15,4%. После операции умер 1 человек. По поводу острого панкреатита спровоцированного ретроградным вмешательством после ЭПСТ и СПХДС оперировано по 4 пациента. Летальность при развитии острого панкреатита составила 6,3% в группе ЭПСТ и 12,5% в группе СПХДС.
В целом неэффективность консервативных мероприятий по поводу осложнений после эндоскопических вмешательств потребовало выполнение экстренной операции у 6 (15,8%) после ЭПСТ и у 7 (31,8%) пациентов после СПХДС (рис. 4).
Среди общего количества эндоскопических вмешательств у 333 (78,0%) пациентов последние в разрешении причины МЖ были эффективными. Так их эффективность оказалась фактически одинаковой для двух методик, составив 78,9% (у 255 из 323 пациентов) при ЭПСТ и 75% (у 78 из 104 пациентов) при СПхДс (табл. 5).
Среди всей группы пациентов с ЖКБ оперированы 320 человек. При этом в 120 случаях произведены традиционные вмешательства и у 198 пациентов произведена лапароскопическая холецистэктомия (табл. 6).
случае при проведении СПХДС произошла перфорация стенки двенадцатиперстной кишки, потребовавшая оперативного вмешательства.
Таким образом, частота осложнений при наложении СПФ и СПХДС у пациентов с ЖКБ была выше и составила 21,2%, при ЭПСТ данный показатель составил 11,8% (рис. 3).
В 91% случаев после ЭПСТ кровотечение из папиллотомных краев остановлено дополнительной коагуляцией, 2 (9,1%) пациентов экст-
Рис. 4. Эффективность консервативных мероприятий по лечению осложнений после эндоскопических вмешательств 100%ч
ЭПСТ
СПХДС
В Эффективная консервативная терапия 3 Экстренное традиционное вмешательство О Летальность на фоне осложнений
Таблица 5
Эффективность эндоскопических вмешательств в разрешении МЖ
эффектив.ЭПСТ эффектив.СПХДС всего
Причина МЖ общ. кол-во эффек. % общ. кол-во эффек. % общ. кол-во эффек. %
Холедохолитиаз 268 207 77,2% 70 50 71,4% 338 257 76,0%
ХЛТ+Папиллит 49 46 93,9% 20 18 90,0% 69 64 92,8%
Стеноз ТОХ 3 2 66,7% 11 10 90,9% 14 12 85,7%
Синдром Мирризи 3 0,0% 3 0,0% 6 0 0,0%
Итого 323 255 78,9% 104 78 75,0% 427 333 78,0%
Таблица 6
Виды выполненных экстренных и плановых хирургических вмешательств у пациентов с ЖКБ после превентивных эндоскопических
вмешательств
Плановые операции кол-во частота
Без операции 107 25,1%
Холецистэктомия, дренирование холедоха, вскрытие сальниковой сумки 6 1,4%
Лапароскопическая холецистэктомия 174 40,7%
Лапароскопическая холецистэктомия, дренирование холедоха 24 5,6%
Традиционная холецистэктомия 27 6,3%
Традиционная холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха 62 14,5%
Холецистэктомия, холедохолитотомия, холедоходуоденоанастомоз 5 1,2%
Чрескожная чреспеченочная холангиостомия 2 0,5%
Холецистэктомия, холедоходуоденоанастомоз 2 0,5%
Экстренные операции (эндоскопические осложнения)
Остановка кровотечения 4 0,9%
Ушивание дефекта 12-перстной кишки, холецистэктомия, дренирование холедоха 1 0,2%
Холецистэктомия, дренирование холедоха, вскрытие сальниковой сумки 8 1,9%
Б/о - группа пациентов с эффективными эндоскопическими вмешательствами, которые не оперированы вследствие тяжелого состояния или высоких показателей билирубина (выписаны с последующей госпитализацией после нормализации биохимический показателей)
Таблица 7
Частота летальности после выполненных вмешательств
Причина МЖ эндоскоп.вмеш. (п=109)* трад.опер. (п=120) лапХЭК (п =198) всего (п=427)
абс. % абс. % абс. % абс. %
Холедохолитиаз 4 3,7% 11 9,2% 1 0,5% 16 4,7%
ХЛТ+Папиллит 1 0,9% 2 1,7% 3 4,3%
Стеноз ТОХ 0,0% 0,0% 0 0,0%
Синдром Мирризи 1 0,9% 1 0,8% 2 33,3%
Всего 6 5,5% 14 11,7% 1 0,5% 21 4,9%
Примечание: * - в группу добавлены 2 пациента с ЧЧХС
Общая летальность составила 4,9% (21 случай). Из этого числа частота летальности после выполнения традиционных вмешательств составила 11,7% (14 больных), эндоскопических вмешательств - 5,5% (6 наблюдений) и 0,5% (1 пациент) после ЛапХЭК (табл. 7).
Основной причиной летальности при тяжелой степени МЖ были печеночная или полиорганная недостаточность. При более легких степенях МЖ летальность была обусловлена инфарктом миокарда и тромбоэмболией легочной артерии.
Заключение
Являясь малоинвазивным вмешательством, эндоскопические манипуляции относятся к первичным приоритетным методам диагностики и лечения пациентов с МЖ, однако, несмотря на их высокую диагностическую (93,5%) и лечебную эффективность (78%), необходим рациональный подход с учетом вероятных факторов риска развития специфических для этого типа вмешательств осложнений.
Выполнение атипичных эндоскопических папиллотомических вмешательств обусловливает повышение риска развития специфических осложнений, так частота кровотечений составила 12,5% против 6,8% при ЭПСТ, а спровоцированного ЭРХПГ острого панкреатита 7,7% и 5% соответственно. При этом неэффективность консервативных мероприятий по поводу осложнений после эндоскопических вмешательств потребовала выполнения экстренной операции у 6 (15,8%) после ЭПСТ и у 7 (31,8%) после СПХДС.
ЛИТЕРАТУРА
1. Современная тактика при холелитиазе у больных с высокой степенью операционного риска / Б. С. Брис-кин [и др.] // Анналы хирург. гепатологии. - 2002. - N°.
1. - С. 91-92.
2. Тимошин, А. Д., Результаты минимальноинвазив-ных вмешательств на желчных путях / А. Д. Тимошин, А. Л. Шестаков, А. В. Юрасов // Анналы хирург. гепатологии. - 2002. - № 1. - С. 27-32.
3. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in elderly patients / C. E. Ashton [et al.] // Age Ageing. -1998. - N 6. - Р. 683-688.
4. Эндоскопические технологии у больных с наружными желчными свищами / Ф. Г. Назыров [и др.] // Материалы XI Моск. Междунар. конгр. по эндоскоп. хирургии. - М., 2007. - С. 248-249.
5. Анализ ранних эндоскопических вмешательств на БДС и желчевыводящих протоков при остром били-арном панкреатите / С. И. Филиппов [и др.] // Новые технологии в хирургии: материалы Междунар. хирург. конгр. - Ростов /н Д, 2005. - С. 249.
6. Каримов, Ш. И. Эндобилиарная хирургия в лечении механической желтухи / Ш. И. Каримов // Анналы хирург. гепатологии. - 1996. - № 1. - С. 91-97.
7. The role of endoscopic sphincterotomy in the therapy of choledocholithiasis: a review of our experience / C. Brini [et al.] // G. Chir. - 2000. - № 3. - Р. 121-123.
8. Role of Endoscopic retrograde cholangiopancreatography in the management of suspected choledocholithiasis / S. K. Sharma [et al.] // Surg. Endosc. - 2003. - Vol. 17. - P. 868-871.
Адрес для корреспонденции:
100115, Республика Узбекистан, г. Ташкент, ул. Фархадская, 10, Республиканский специализированный центр хирургии им. акад. В.Вахидова, отделение эндоскопии, тел.: +99 897-331-06-64, e-mail: javohir_j@yahoo.com, Джуманиязов Д.А.
Поступила 04.05.2011 г.
