CC BY
23
Результаты антенатальной профилактики пищевой аллергии у детей
С.Н. Денисова, М.Ю. Белицкая, Т.Б. Сенцова
Results of the antenatal prevention of food allergy babies
S.N. Denisova, M.Yu. Belitskaya, T.B. Sentsova
Детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского; НИИ питания РАМН, Москва
Под наблюдением находились 107 беременных. В основную группу вошли 72 беременные женщины, получавшие диетическую коррекцию рациона питания, посещавшие занятия по подготовке к родам и к грудному вскармливанию. Группа сравнения состояла из 35 беременных, соблюдавших обычные диетические рекомендации, но не посещавших подготовительные занятия, проводимые педиатром. Развитие атопического дерматита и гастроинтестинального синдрома у детей, находившихся как на естественном, так и на искусственном вскармливании, чаще наблюдалось у тех детей, чьи матери страдали аллергией и употребляли коровье молоко в течение беременности и во время кормления грудью.
Ключевые слова: беременные женщины, дети, питание.
One hundred and seven pregnant women were followed up. A study group included 72 pregnant women who received dietary correction and attended labor and breastfeeding preparation classes. A control group consisted of 35 pregnant women who followed dietary recommendations, but did not attend the preparation classes conducted by a pediatrician. The development of atopic dermatitis and gastrointestinal syndrome was observed in the babies on breast and artificial feeding, whose mothers suffered from allergy and had used cow's milk during pregnancy and breast-feeding.
Key words: pregnant women, babies, feeding.
Профилактика пищевой аллергии у детей проводится в антенатальном и постнатальном периодах [1, 2]. Антенатальная профилактика включает рациональное питание беременной женщины, применение гипоаллергенных диет у женщин с аллергическими и гастроэнтерологическими заболеваниями, улучшение экологической ситуации окружающей среды.
Иммунологическое развитие ребенка происходит под влиянием генетических факторов и факторов внешней среды. В литературе поддерживается предположение о том, что первая встреча с аллергенами особенно важна во внутриутробном и раннем пост-натальном периодах, когда, вероятно, инициируется иммунный ответ [3]. Наиболее ранний аллерген-специфический иммунный ответ выявлен у плода на 22-й неделе гестации [4]. Многие воздействия могут сказываться до этого срока, влияя на иммунное развитие и чувствительность до того, как появятся специфические ответы на аллергены [5].
© Коллектив авторов, 2009
Ros Vestn Perinatal Pediat 2009; 5:109-113
Адрес для корреспонденции: Денисова Светлана Николаевна — д.м.н., врач-педиатр ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского Белицкая Марина Юрьевна — к.м.н., врач-педиатр
Сенцова Татьяна Борисовна — д.м.н., проф., зав. лабораторией клинической биохимии, аллергологии и иммунологии НИИ питания РАМН 123317 Москва, Шмитовский проезд, 29
Аллергены могут проникать как в кровеносное русло плода через плаценту, так и в кишечник плода с амни-отической жидкостью [6, 7]. Ответ плода на аллергены обнаружен многими исследователями, что указывает на начало формирования этих реакций в период внутриутробного развития [8]. Однако в настоящее время нет исследований, которые показали бы убедительную связь между уровнем воздействующих материнских аллергенов и наличием, величиной или характером иммунного ответа плода на эти аллергены. Результаты некоторых научных работ представляют доказательства того, что антенатальное воздействие аллергена не является ключевым фактором в развитии атопической сенсибилизации [9]. Во многих исследованиях исключение ингаляционных и/или пищевых аллергенов проводилось в антенатальном и постнатальном периодах [10]. Однако до настоящего времени не установлена продолжительность превентивного эффекта грудного вскармливания и элиминационных диет у будущих матерей в период беременности [11, 12].
ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Группы наблюдения составили 107 беременных женщин. В основную группу вошли 72 женщины, получавшие диетическую коррекцию рациона пита-
ния и посещавшие занятия по подготовке к родам и к грудному вскармливанию. Группа сравнения состояла из 35 беременных женщин, соблюдавших обычные диетические рекомендации, предлагаемые в женских консультациях, с включением в рацион коровьего молока, но не посещавших подготовительные занятия, проводимые педиатром. Данные о соматическом здоровье и течении беременности у женщин группы сравнения были получены из амбулаторных карт.
Из 107 беременных женщин у 42,4% данная беременность была первой, у остальных — повторной. Возраст женщин колебался от 18 до 42 лет. В возрасте 17—25 лет было 49 женщин, 25—35 лет — 54, старше 35 лет — 4 женщины. Среди 72 пациенток основной группы на момент первого обследования у 16 женщин срок беременности составил 20 нед, у 24 женщин — 20—30 нед, у 32 — более 30 нед.
Беременность протекала без отклонений от нормы у 33 (30,8%) из 107 беременных обеих групп; патологическое течение беременности зарегистрировано у 74 (69,2%) женщин. У 32 (29,9%) женщин отмечалось проявление раннего токсикоза, у 14 (13,1%) — гестоз, у 17 (15,9% — анемия беременных, у 23 (21,5%) — угроза прерывания с ранних сроков беременности, 19 (17,8%) женщин во время беременности перенесли острые респираторно-вирусные инфекции. Первородящих было 58 (54,2%), повторнородящих — 49 (45,8%).
Аллергическими заболеваниями страдали 62 (57,9%) из 107 женщин: 48 (66,6%) из основной группы и 14 (40,0%) из группы сравнения. Заболевания желудочно-кишечного тракта имели место у 25 (34,7%) и 10 (28,6%) беременных соответственно. Таким образом, проведенный анализ состояния здоровья наблюдавшихся женщин и течения беременности у них показал, что в отличие от пациенток из группы сравнения большая часть беременных основной группы имели аллергические заболевания. Кроме того, у большинства женщин обеих групп (66,3 и 65,7% соответственно) в возрасте до 35 лет отмечался отягощенный акушерский анамнез, что свидетельствовало о снижении их репродуктивной функции. Основными факторами, осложнившими течение беременности, являлись угроза прерывания, а также ранний и поздний гестозы.
У всех беременных женщин проводились оценка фактического питания и анализ потребляемого среднесуточного набора пищевых продуктов. При анализе полученных данных было зафиксировано повышенное потребление женщинами творога и сыра. Среди 72 женщин основной группы не переносили молоко и молочные продукты 11 (15,2%) беременных, 19 (26,4%) — коровье молоко не любили.
В основной группе 72 беременные женщины были разделены на пять подгрупп в соответствии с рекомендованным рационом питания. В 1-ю подгруппу вошли 17 (23,6%) женщин, страдающих аллергичес-
кими болезнями и согласившихся заменить в своем рационе питания коровье молоко и продукты на его основе на козье молоко «Амалтея» (Нидерланды), обогащенное кальцием и фосфором.
Вторую подгруппу составили 15 (20,8%) беременных женщин с аллергией, которым было предложено ограничить в рационе питания продукты на основе коровьего молока до 250 г/сут. Для коррекции недостатка белков, жиров и углеводов в рационе при ограничении молочных продуктов было увеличено количество мяса до 190 г в сутки.
Женщины с аллергией, не переносившие молочные продукты и поэтому получавшие элиминационную безмолочную диету, — 9 (12,5%) человек — составили 3-ю подгруппу. В среднесуточном наборе продуктов этой диеты было также увеличено количество мяса до 250 г/сут, картофеля, овощей, муки, круп и масел.
Содержание основных пищевых веществ и энергетическая ценность во всех наборах продуктов соответствовали рекомендуемым нормам потребления. У беременных женщин с ограничением или исключением молочных продуктов также проводилась коррекция содержания кальция в рационе за счет дополнительного назначения кальция 250 мг/сут во 2-й подгруппе и 650 мг/сут в 3-й подгруппе.
Беременные 4-й подгруппы, включавшей 10 (13,9%) беременных женщин с аллергией, и 5-й подгруппы (контрольная) — 21 (29,2%) женщина без аллергии — получали гипоаллергенный рацион с рекомендуемым для беременных женщин содержанием молочных продуктов.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
За 107 родившими женщинами (72 женщин основной группы и 35 — из группы сравнения) и их детьми проведено катамнестическое наблюдение — срок 1 год. Установлено, что в срок родили 98 (91,6%) женщин, преждевременные роды отмечались у 7 (6,5%), запоздалые— у 2 (1,9%). Роды без отклонений от нормы были у 62 (57,9%) женщин, патология в родах имела место у 45 (42,1%). В 22 (20,5%) случаях было проведено кесарево сечение, 23 (21,6%) женщины имели другие виды патологии родов. У наблюдавшихся женщин родились 57 (52,3%) мальчиков и 51 (47,7%) девочка.
В табл. 1 представлены показатели массы тела доношенных детей при рождении в основной группе и в группе сравнения. Не зарегистрировано существенных различий между массой тела при рождении доношенных детей двух групп.
При определении длительности грудного вскармливания родившихся детей учитывался показатель времени первого прикладывания к груди новорожденного ребенка. Опрос матерей показал, что 40 (37%) детей, рожденных женщинами обеих групп, были приложены к груди в родильном зале, остальные 68 (63%) но-
Денисова С.Н. и соает. Результаты антенатальной профилактики пищевой аллергии у детей Таблица 1. Распределение детей, родившихся у женщин обеих групп, в зависимости от массы тела при рождении
Группа Масса при рождении
<3000 г 3000— -3500 г >3500 г
абс. % абс. % абс. %
Основная (п = 72) 5 6,9 31 43,1 36 50,0
Сравнения (п =35) 3 9,1 19 54,3 13 38,7
ворожденных были приложены к груди в течение нескольких часов после рождения. Докорм молочными смесями в родильном доме получали 68 (70,8%) детей, у 2 (1,9%) детей в родильном доме отмечалась аллергическая реакция в виде кожной сыпи и срыгивания.
При анализе длительности грудного вскармливания женщинами обеих групп достоверных различий не было получено. Так, не кормили грудью 5,6% женщин основной группы и 8,6% — из группы сравнения, больше полугода сохранили естественное вскармливание примерно одинаковое количество матерей из обеих групп (38,9 и 37,1%, соответственно).
В табл. 2 показана зависимость длительности грудного вскармливания от питания женщин во время беременности и в период кормления грудью. Примерно У (32,1%) женщин, в рацион питания которых входило коровье молоко, кормили грудью до 3 мес жизни ребенка, более % матерей кормили грудью до 6 мес и У
— больше 6 мес. У большинства женщин, в пищевой рацион которых входило козье молоко «Амалтея», длительность естественного вскармливания детей была больше 6 мес. Кроме того, по сравнению с женщинами, употреблявшими коровье молоко, длительное грудное вскармливание в этой подгруппе встречалось в 2 раза чаще. На основании полученных данных можно заключить, что матери, употреблявшие козье молоко, имели более длительную лактацию, чем женщины, в рацион питания которых входило коровье молоко.
Частота появления атопического дерматита у родившихся детей представлена в табл. 3. Не зарегистрировано случаев атопического дерматита у большей части детей, матери которых не страдали аллергией, и более чем у половины младенцев в группе женщин, заменивших в своем рационе коровье молоко на козье. Женщины, употреблявшие коровье молоко, имели здоровых детей менее чем в У случаев.
Таблица 2. Длительность грудного вскармливания у женщин в зависимости от рациона питания
Длительность грудного вскармли- Рационы питания женщин
вания коровье молоко (п =54) козье молоко (п: =14)
абс. % абс. %
Не кормили грудью 5 9,3 0 0
До 3 мес 17 32,1 2 14,3
До 6 мес 14 26,4 3 21,4
Больше 6 мес 18 33,96 9 64,3
Примечание. Здесь и в табл. 3 и 4: так как количество пациенток в группах <100, процент вычислен условно.
Таблица 3. Частота и степень тяжести атопического дерматита у детей в зависимости от рациона питания матерей и наличия у них аллергии
Степень тяжести атопического дерматита Наличие аллергии у матери и ее рацион питания
по индексу SCORAD без аллергии (п = 13) с аллергией (п =61)
рацион с коровьим молоком (п=13) рацион с коровьим молоком (п =41) рацион с козьим молоком (п=20)
абс. % абс. % абс. %
Атопический дерматит отсутствует 8 61,5 12 29,3 11 55,0
Атопический дерматит присутствует 5 38,5 23 56,1 9 45,0
В том числе:
первая степень 3 23,1 12 29,3 7 35,0
вторая степень 1 7,7 8 19,5 2 10,0
третья степень 1 7,7 3 7,3 0 0
Наибольшее количество случаев атопического дерматита разной степени тяжести у детей (56,1%) было зарегистрировано в группе матерей с аллергией, употреблявших коровье молоко во время беременности и кормления грудью. В группе женщин без аллергии и у матерей с аллергией, заменивших в своем рационе коровье молоко на козье молоко «Амалтея», количество детей с атопическим дерматитом было меньше (38,5 и 45,0%, соответственно).
В табл. 4 представлены данные о частоте возникновения атопического дерматита у родившихся детей. Наибольшее количество детей (43,7%), страдавших атопическим дерматитом на фоне естественного вскармливания, было у женщин с аллергией, употреблявших коровье молоко. У женщин без аллергии и у кормящих матерей с аллергией, получавших козье молоко, количество детей с атопическим дерматитом было меньше. Частота развития аллергического поражения кожи у детей, находившихся на искусственном вскармливании, была примерно одинаковой у всех наблюдавшихся матерей.
Таким образом, развитие атопического дерматита у детей, находившихся как на естественном, так и на искусственном вскармливании, чаще наблюдалось в тех случаях, когда матери страдали аллергией и употребляли коровье молоко во время беременности и в период лактации.
Кроме того, частота встречаемости гастроинтес-тинального синдрома у детей как на естественном, так и на искусственном вскармливании, родившихся у женщин без аллергии и у женщин, страдающих аллергией, была примерно одинаковой (табл. 5). У детей, получавших естественное вскармливание,
частота гастроинтестинального синдрома была одинаковой во всех группах матерей. В случае искусственного вскармливания гастроинтестинальный синдром встречался реже у младенцев, матери которых во время беременности и кормления грудью употребляли козье молоко «Амалтея».
Таким образом, гастроинтестинальный синдром также чаще встречался у тех детей, матери которых употребляли коровье молоко во время беременности и в период кормления грудью.
Необходимо подчеркнуть, что применение гипо-аллергенной диеты с заменой коровьего молока на козье, также как исключение коровьего молока или его ограничение в рационе беременных женщин, вызывало снижение содержания общего IgE в крови по сравнению с показателями до лечения. Наиболее выраженное снижение содержания этого иммуноглобулина в крови наблюдалось в подгруппах женщин, получавших гипоаллергенный рацион с козьим молоком или находившихся на безмолочной диете. У большинства наблюдавшихся женщин отмечалась положительная динамика в сторону снижения показателей аллергенспецифических IgE-антител к молочным белкам на фоне диетотерапии. Кроме того, у всех женщин основной группы имела место низкая степень аллергии к молочным белкам по данным аллергенспецифических IgG-антител, которая на фоне диетотерапии у большинства женщин исчезала.
В заключение, анализируя соматическое здоровье родившихся детей, следует отметить, что большинство из них родились доношенными, существенных различий в массе тела при рождении доношенных детей у женщин основной группы и группы сравне-
Таблица 4. Частота возникновения атопического дерматита у детей в зависимости от вида вскармливания, наличия аллергии у матерей обеих групп и их рациона питания
Вид вскармливания детей Наличие/отсутствие аллергии у матери и ее рацион питания
без аллергии (п = 13) с аллергией (п =61)
рацион с коровьим рацион с коровьим рацион с козьим
молоком (п=13) молоком (п =41) молоком (п=20)
абс. % абс. % абс. %
Естественное 2 15,4 13 31,7 3 15,0
Искусственное 3 23,1 10 24,4 6 30,0
Вид вскармливания детей Наличие/отсутствие аллергии у матери
без аллергии (п=13) с аллергией (п =61)
рацион с коровьим рацион с коровьим рацион с козьим
молоком (п=13) молоком (п=41) молоком (п=20)
абс. % абс. % абс. %
Естественное 4 30,8 12 29,3 5 25,0
Искусственное 4 30,8 9 21,9 3 15,0
Таблица 5. Частота возникновения гастроинтестинального синдрома у детей в зависимости от вида вскармливания, наличия аллергии у матерей обеих групп и их рациона питания
Денисова С.Н. и соает. Результаты антенатальной профилактики пищевой аллергии у детей
ния не выявлено. При определении длительности грудного вскармливания родившихся детей достоверных различий между женщинами основной группы и группы сравнения не получено. Однако у женщин, употреблявших козье молоко, длительность грудного вскармливания более 6 мес встречалась в 2 раза чаще.
Развитие атопического дерматита и гастроинтести-нального синдрома как при естественном, так и при искусственном вскармливании чаще наблюдалось у тех детей, чьи матери страдали аллергией и употребляли коровье молоко в течение беременности и во время кормления грудью.
ЛИТЕРАТУРА
1. Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н. Атопический дерматит у детей. М.: Медина. 1999. С. 239.
2. Ревякина В.А., Гамалеева А.В., Бакрадзе М.Д. Проблемы профилактики пищевой аллергии у детей // Детский доктор. 2001. № 4. С. 48—50.
3. Devereux G., Barker R.N., Seaton A. Antenatal determinants of neonatal immune responses to allergens // Clin. Exp. Allergy. 2002. Vol. 32. Р. 43—50.
4. Jones A., Miles E., Worner J. et al. Fetal peripheral blood mononuclear cell proliferative responses to mitogenic and allergenic stimuli during gestation // Pediatric Allergy Immunology. 1996. № 7. Р. 109—116.
5. Prescott S.L. Allergy: when does it begin and where will it end? // Allergy. 2003. Vol. 58. Р. 864—867.
6. Погомий Н.Н., Святкина О.Б., Мишина Т.Г. Лейкотриены пуповинной крови как маркеры внутриутробной сенсибилизации и развития аллергических реакций на первом году жизни // Рос. вестн. перинатол. и педиат. 2001. № 6. С. 28—34.
7. SzepfalusiZ, Loibichler C., Pichler J. et al. Direct evidence for transplacental allergen transfer // Pediat. Res. 2000. Vol. 48. Р. 404—407.
8. Prescott S.L, Macaubes C, Holt B.J. et al. Transplacental priming of the human immune system to environmental allergens: universal skewing of initial T cell responses toward the Th2 cytokine profile // J. Immunol. 1998. Vol. 160. Р. 4730—4737.
9. Smillie F.I, Elderfield A.J., Patel F. et al. Lymphoproliferative responses in cord blood and at one year: no evidence for the effect of in utero exposure to dust mite allergens // Clin. Exp. Allergy. 2001. Vol. 31. Р. 1194—1204.
10. Van Gool C.J.A.W., Thijs C., Dagnelie P.C. et al. Determinants of neonatal IgE level: parity, maternal age, birth season and perinatal essential fatty acid status in infants of atopic mothers // Allergy. 2004. Vol. 59. Р. 961—968.
11. Saarinen U.M., Kajosaari M. Breast-feeding as prophylaxis against atopic disease: prospective follow-up study until 17 years old // Lancet. 1995. Vol. 346. Р. 1065—1069.
12. Sears M.R., Greene J.M., Willan A.R. et al. Long-term relation between breastfeeding and development of atopy and asthma in children and young adults: a longitudinal study // Lancet. 2002. Vol. 360. Р. 901—907.
Поступила 10.06.09
