CC BY
104
Є
Оригинальная статья
М.Ю. Белицкая1, И.Я. Конь2, Т.Н. Короткова3
1 Детская городская клиническая больница № 9 им. Г.Н. Сперанского, Москва
2 Институт питания РАМН, Москва
3 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Иммунологические показатели грудного молока у кормящих женщин, имеющих детей с атопическим дерматитом
ПОД НАБЛЮДЕНИЕМ НАХОДИЛИСЬ 100 ПАР МАТЬ-ДИТЯ. У ВСЕХ ДЕТЕЙ БЫЛ АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ, РАЗВИВШИЙСЯ НА ФОНЕ ЕСТЕСТВЕННОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ. АНАЛИЗ ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГРУДНОГО МОЛОКА У 53 КОРМЯЩИХ ЖЕНЩИН ПОКАЗАЛ НАЛИЧИЕ В ПОСЛЕДНЕМ АЛЛЕРГЕНСПЕЦИФИЧЕСКИХ ^Е И ДО АНТИТЕЛ, А ТАКЖЕ ОБЩЕГО ^Е. УРОВЕНЬ ЭТИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ГРУДНОМ МОЛОКЕ СНИЖАЛСЯ НА ФОНЕ ДИЕТОТЕРАПИИ МАТЕРЕЙ С ВКЛЮЧЕНИЕМ В РАЦИОН ПИТАНИЯ КОЗЬЕГО МОЛОКА «АМАЛТЕЯ».
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: ДЕТИ, АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ, ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ, ДИЕТОТЕРАПИЯ.
Контактная информация:
Белицкая Марина Юрьевна, врач-педиатр детской городской клинической больницы № 9 им. Г.Н. Сперанского Адрес: 123317, Москва, Шмитовский проезд, д. 29, тел. (495) 259-99-32 Статья поступила 10.04.2008 г., принята к печати 04.08.2008 г.
Несмотря на несомненные преимущества грудного вскармливания, в последние годы отмечается тенденция к росту частоты атопического дерматита (АтД) среди детей, находящихся на естественном вскармливании. Клинические симптомы пищевой аллергии могут возникать у 10-12% детей, вскармливаемых грудью. В связи с этим актуальными являются дальнейшее изучение особенностей патогенеза АтД у детей, находящихся на естественном вскармливании, и совершенствование методов их лечения, в том числе диетотерапией. Установлено, что основной причиной аллергических заболеваний у детей, находящихся на естественном вскармливании, являются содержащиеся в грудном молоке пищевые аллергены и цитокины, которые могут поступать в женское молоко, если матери злоупотребляют продуктами с выраженной сенсибилизирующей активностью [1, 2].
Женское молоко — это не только оптимальное питание для младенца, оно также обладает антимикробным, противовоспалительным, иммуномодулирующим и защитными свойствами в условиях незрелости иммунной системы ребенка и при наличии барьерных функций кишечника. Многие из этих защитных факторов (^, лактоферрин, лизоцим), содержатся в женском молоке в убывающих концентрациях в первые недели и месяцы лактации [1]. Доказано, что в копрофильтратах детей, находящихся на естественном вскармливании, содержится значительно больше секреторного ^, чем у детей на искусственном вскармливании [3]. Муцины и секреторный ^, поступающие с женским молоком, создают условия для адгезии штаммов микроорганизмов к слизистой оболочке кишечника младенца, сходных со штаммами,
45
M.Y. Belitskaya1, I.Y. Kon'2, T.N. Korotkova3
1 G.N. Speranskiy City Children's Hospital № 9, Moscow
2 Institute of Nutrition, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
3 Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Immunologic characteristics of breast milk in women, who have children with atopic dermatitis
100 MOTHERS AND CHILDREN IN COUPLE WERE OBSERVED IN THIS TRIAL. ALL CHILDREN HAD ATOPIC DERMATITIS, DEVELOPED AGAINST BREAST
FEEDING. ANALYSIS OF IMMUNOLOGIC CHARACTERISTICS OF BREAST MILK IN 53 WOMEN SHOWED A PRESENCE OF ALLERGENCPECIFIC IDE AND IGG ANTYBODIES AND COMMON IGE IN IT. THE LEVEL OF THOSE CHARACTERISTICS WAS LOWER IF MOTHERS WERE CONSISTENT WITH DIET WITH GOAT'S MILK «AMALTEA».
KEY WORDS: CHILDREN, ATOPIC DERMATITIS, BREAST FEEDING, DIETOTHERAPY.
-Є-
R
J
I-
n
H
о
0E
J
n
a
o
присутствующими в кишечной микрофлоре матери. В процессе колонизации кишечника ребенка такая микрофлора приобретает статус доминирующей благодаря способности к стимулированию синтеза муцина секреторными цилиндрическими эпителиальными клетками слизистой оболочки кишечника. До настоящего времени остается много разногласий в отношении отдаленных эффектов грудного вскармливания [4]. Тем не менее в ряде проспективных исследований доказано, что естественное вскармливание детей с высоким риском аллергии на протяжении нескольких лет предупреждает развитие аллергии, в частности, бронхиальной астмы.
К факторам риска возникновения АтД у детей, находящихся на естественном вскармливании, относят токсикоз беременных, аллергические и гастроэнтерологические заболевания у матери, медикаментозную терапию беременной и воздействие на нее профессиональных аллергенов, преимущественно углеводное питание женщины, употребление облигатных пищевых аллергенов, а также избыток в рационе кормящих женщин молочных продуктов [5-9]. Одним из основных аллергенов в рационе кормящей матери является коровье молоко.
У детей, находящихся на естественном вскармливании, чаще всего диагностируются такие аллергические проявления, как АтД и проктоколит, которые ассоциированы с пищевыми белками, в том числе коровьего молока, а также с цитокинами, содержащимися в грудном молоке. Диетотерапия в этих случаях, по некоторым данным, позволяет добиться положительной динамики симптомов заболеваний, а около 70% пациентов полностью выздоравливают [10]. Несмотря на то, что элиминационные диеты для кормящих матерей во время лактации являются дефицитными, они обладают положительным влиянием на атопическое заболевание у детей первых 2 лет жизни [4, 11-13].
Молочные продукты в рационе кормящей матери, с одной стороны, являются наиболее распространенными носителями облигатных аллергенов, а с другой — источниками кальция и витамина В2. В связи с этим элиминация молока и молочных продуктов из рациона неизбежно ведет к ухудшению обеспеченности женщин эссенциальными нут-риентами. По этой причине важно не исключить, а эквивалентно заменить продукты на основе коровьего молока. В качестве альтернативного продукта в питании кормящих женщин, имеющих детей с аллергией к белкам коровьего молока (БКМ), можно использовать продукты на основе козьего молока.
Работами отечественных и зарубежных исследователей доказаны гипоаллергенные свойства козьего молока [14-17]. Несмотря на имеющуюся иммунологическую перекрестную реактивность между коровьим и козьим молоком, каждый 3-й ребенок с аллергией к коровьему молоку хорошо переносит козье молоко [18].
Вместе с тем белки козьего молока отличаются от белков коровьего молока по фракционному составу, а также структурным, физико-химическим и иммунологическим свойствам. Отличительная особенность козьего молока от коровьего состоит в меньшем содержании а^1-казеина. Основным сывороточным белком коровьего молока является р-лактоглобулин, а козьего — а- и 7-лактоальбумин. Кроме того, р-лактоглобулин козьего молока отличается от такового коровьего по структуре и свойствам. Более быстрый гидролиз р-лактоглобулина козьего молока способствуют его более легкому перевариванию. По аминокислотному составу козье молоко выгодно отличается от коровьего; в нем содержится больше лизина (на 11%), тирозина (на 13%), цистина (на 53%). Содержание свобод-
ных аминокислот в козьем молоке в 3 раза больше, чем в коровьем, и составляет 66% от такового.
Целью настоящего исследования явилось изучение клинической и клинико-иммунологической эффективности диетотерапии детей с атопическим дерматитом, находящихся на естественном вскармливании.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Под наблюдением находились 100 кормящих матерей, имевших детей с АтД. У 57% женщин данная беременность была первой, первородящих было 76%. Возраст обследованных колебался от 20 до 40 лет, из них 45% были в возрасте 20-25 лет, 53% — 25-35 лет, 2 женщины были старше 35 лет. Аллергические заболевания отмечались у 70% матерей. Заболеваниями желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) страдали 25 матерей: гастритом — 20, колитом — 4, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки — 1 женщина.
Диагноз атопии у детей устанавливали в соответствии с научно-практической программой «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика» с использованием рабочей классификации АтД. Для оценки степени тяжести АтД был применен индекс SCORAD. АтД легкого течения отмечался у 15% больных, среднетяжелого — у 26%; тяжелого — у 59%.
Иммунологическое обследование было проведено у 65 пациентов с информированного согласия их родителей. При определении аллергенспецифических IgE и IgG антител к белкам коровьего молока в сыворотке крови среди 65 обследованных детей были выделены следующие группы: 18 (28%) детей с изолированным образованием специфических IgE, 8 (12%) — с изолированным образованием IgG и 28 (43%) — с сочетанным повышением показателей аллергенспецифических IgE и IgG (смешанный IgE + IgG иммунный ответ). Не имели повышенных значений специфических антител к указанным аллергенам 11 (17%) детей.
Все дети были разделены на 2 группы в зависимости от диеты кормящих матерей. В 1-ю группу вошли 43 ребенка, чьи матери получали гипоаллергенную диету с элиминацией продуктов на основе коровьего молока и заменой их на козье молоко «Амалтея»; во 2-ю — 57 детей, чьи матери получали гипоаллергенную диету с элиминацией продуктов на основе всех видов молока (безмолочная). Диеты были разработаны на основании рационов питания кормящих матерей, созданных в отделе детского питания НИИ питания РАМН. Контрольные обследования проводились через 4-5 нед после начала лечения. Концентрацию общего IgE в сыворотке крови исследовали с помощью иммуноферментного метода ELISA. Для количественного определения аллергенспецифических IgE и IgG к белкам коровьего молока, казеину, р-лактоглобули-ну, соевому белку и козьему молоку использовался неконкурентный иммуноферментный анализ с применением специальных тест-систем (Allergopharma, Германия).
У 53 из 100 кормящих матерей, дети которых страдали АтД, был изучен ряд иммунологических показателей (общий IgE, аллергенспецифические IgE и IgG, секреторные иммуноглобулины sIgA, sIgA1 и sIgA2) в грудном молоке. Статистический анализ результатов исследования проводили с использованием пакета программ STATISTICA (StatSoft Inc., США). В связи с тем, что центральные тенденции и дисперсии количественных признаков имели нормальное и приближенно нормальное распределение, для анализа полученных результатов определяли средние значения признака, стандартные ошибки среднего (m), средние квадратичные отклонения (а). Достоверность
46
О
различий количественных переменных оценивалась с помощью Г-критерия Стьюдента для независимых и связанных выборок при значениях вероятности р < 0,05. Для описания линейной связи двух количественных признаков применялся коэффициент корреляции Пирсона (г). В работе использовалась градация силы корреляции в зависимости от значения коэффициент: при г ^ 0,25 отмечали слабую корреляцию, при 0,25 < г < 0,75 — корреляцию умеренной силы, при г & 0,75 — сильную корреляция. При анализе связи двух качественных признаков или одного качественного и одного количественного признака использовался коэффициент корреляции Спирмена (г3). Различия групп расценивались как статистически значимые при р < 0,05 или статистически высоко значимые при р < 0,01.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При анализе уровня секреторного ^ в женском молоке не было обнаружено достоверных различий между содержанием этого иммуноглобулина у матерей с высоким уровнем общего ^Е в крови и нормальным уровнем общего ^Е в крови (табл. 1).
В грудном молоке у матерей обеих групп было выявлено наличие общего ^Е, причем его содержание у женщин с атопией было выше. Кроме того, в женском молоке нами обнаружены аллергенспецифические ^Е и ^ к белкам коровьего молока и сое. Как видно из табл. 2, содержание аллергенспецифических ^Е к молочным белкам превышало нормативные показатели их содержания в крови. Высокое содержание аллергенспецифических ^ отмечено только к казеину коровьего молока.
У женщин с заболеваниями ЖКТ в грудном молоке содержание аллергенспецифических ^Е к белкам коровьего молока было выше, чем у матерей без гастродуоденаль-
ной патологии (1,3 ± 0,31 и 0,5 ± 0,1 МЕ/мл соответственно, р < 0,05).
При анализе показателей секреторных ^ в грудном молоке в зависимости от заболеваний ЖКТ у кормящих матерей обнаружено, что у здоровых матерей показатели
в^2 и ^Е в грудном молоке выше, чем у женщин с гастроэнтерологической патологией (табл. 3) [19].
На фоне более низкого содержания в крови у первородящих матерей аллергенспецифических ^ к БКМ в их грудном молоке было обнаружено повышенное (по сравнению с повторнородящими) содержание общего ^Е, соответственно, 28,9 ± 18,7 и 8,2 ± 2,7 МЕ/мл; и аллергенспецифических ^Е к белкам коровьего молока (1,1 ± 0,2 и 0,3 ± 0,1 МЕ/мл; р ^ 0,05). Напротив, аллергенспецифические ^ были выше в грудном молоке повторнородящих женщин (0,3 ± 0,20 и 0,8 ± 0,28 мкг/мл соответственно; табл. 4).
Анализ содержания секреторных иммуноглобулинов в женском молоке в зависимости от степени тяжести АтД у детей показал, что у детей с тяжелым течением АтД содержание б^, б^1 и б^2 в женском молоке было ниже, а уровень общего ^Е выше, чем у пациентов с легким течением заболевания (табл. 5). Аналогичная закономерность выявлена при анализе содержания секреторных иммуноглобулинов в грудном молоке матерей в зависимости от типа иммунного специфического ответа у их детей (табл. 6). Минимальный уровень ^ и максимальный ^Е обнаружены у женщин, имевших детей со смешанным ^Е + ^ иммунным ответом.
Иммунологические показатели грудного молока оценивали также после завершения диетотерапии кормящих матерей: при этом в целом отмечалось достоверное снижение содержания общего ^Е в грудном молоке (табл. 7), однако в 1-й группе (диета с козьим молоком) оно не менялось, а во 2-й (безмолочная диета) — достоверно
47
Таблица 1. Содержание секреторных иммуноглобулинов в женском молоке в зависимости от уровня общего в крови кормящих матерей
Концентрация общего ^Е Иммуноглобулины
э^, мг/дл э^1, мг/дл э^2, мг/дл ^Е, МЕ/мл
& 150 МЕ/мл (п = 25) 30,9 ± 15,94 440,4 ± 228,7 388,0 ± 188,8 12,0 ± 6,0
« 150 МЕ/мл (п = 12) 22,5 ± 4,4 332,7 ± 58,8 229,6 ± 48,8 8,5 ± 2,0
Таблица 2. Содержание аллергенспецифических и в молоке кормящих матерей
Специфические антитела Антигены
Белки коровьего молока Казеин р-лактоглобулин Соя Белки козьего молока
^Е, МЕ/мл (п = 53) 0,60 ± 0,15 0,80 ± 0,10 0,80 ± 0,45 0,20 ± 0,05 1,2 ± 0,59
^в, мкг/мл (п = 53) 0,50 ± 0,17 1,3 ± 0,50 0,70 ± 0,05 0,30 ± 0,02 0,1 ± 0,09
Таблица 3. Содержание секреторных иммуноглобулинов в молоке кормящих матерей в зависимости от формы патологии ЖКТ
Группа кормящих женщин Иммуноглобулины
эДО, мг/дл э^1, мг/дл э^2, мг/дл ^Е, МЕ/мл
С заболеваниями ЖКТ (п = 7) 14,2 ± 1,6 216,0 ± 58,0 138,6 ± 21,1 17,7 ± 5,6
Без заболеваний ЖКТ (п = 30) 24,3 ± 4,4 368,3 ± 63,2 292,2 ± 49,9 21,0 ± 13,9
О
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2008/ ТОМ 7/ № 4
Таблица 4. Содержание общего IgE и аллергенспецифических IgG и IgE в грудном молоке кормящих матерей в зависимости от количества родов и беременностей
Акушерский анамнез Общий IgE, МЕ/мл Аллергенспецифические иммуноглобулины
IgE, МЕ/мл IgG, мкг/мл
Первые роды 25,5 і 14,5 (n = 40) 0,9 і 0,2 (n = 8) 0,4 і 0,2 (n = 34)
Повторные роды 4,5 і 2,2 (n = 13) 0,3 і 0,2 (n = 4) 1,0 і 0,4 (n = 13)
Первая беременность 28,9 і 18,7 (n = 31) 1,1 і 0,18 (n = 6) 0,3 і 0,2 (n = 27)
& 2 беременностей 8,2 і 2,8 (n = 22) 0,3 і 0,1* (n = 6) 0,8 і 0,3 (n = 20)
Примечание:
* — статистически значимое отличие (р < 0,05) по сравнению с показателем в группе женщин с первой беременностью.
Таблица 5. Содержание секреторных иммуноглобулинов в молоке кормящих матерей в зависимости от тяжести атопического дерматита у детей
48
Тяжесть атопического дерматита Иммуноглобулины
sIgA, мг/дл sIgAi, мг/дл sIgA2, мг/дл IgE, МЕ/мл
Легкая 30,5 і 15,0 (n = 5) 415,0 і 162,6 (n = 5) 292,0 і 93,3 (n = 5) 7,3 і 3,0 (n = 8)
Среднетяжелая 21,7 і 5,3 (n = 13) 330,8 і 86,0 (n = 13) 278,1 і 83,4 (n = 13) 7,2 і 3,3 (n = 14)
Тяжелая 20,7 і 4,9 (n = 19) 325,6 і 77,0 (n = 19) 245,3 і 55,2 (n = 19) 29,6 і 18,7 (n = 31)
R
J
I-
га
н
о
ОС
га
а
О
Таблица 6. Содержание секреторных иммуноглобулинов в молоке кормящих матерей в зависимости от типа специфического иммунного ответа у детей
Иммунный ответ у детей Иммуноглобулины
sIgA, мг/дл sIgAi, мг/дл sIgA2, мг/дл IgE, МЕ/мл
Отсутствие ^Е- и специфического ответа 22,6 і 6,9 (n = 4) 431,3 і 197,8 (n = 4) 232,3 і 87,8 (n = 4) 7,0 і 0,1 (n = 6)
Изолированный ^Е-опосредованный ответ 19,4 і 5,6 (n = 12) 266,0 і 72,4 (n = 12) 182,4 і 54,3 (n = 12) 8,1 і 2,7 (n = 14)
Смешанный ^Е + ^-опосредованный ответ 12,5 і 2,6 (n = 11) 186,0 і 84,8 (n = 5) 118,6 і 30,1 (n = 5) 14,3 і 4,5 (n = 11)
Изолированный ^-опосредованный ответ 22,7 і 8,2 (n = 7) 455,0 і 273,4 (n = 3) 433,3 і 284,5 (n = 3) 10,6 і 0,6 (n = 5)
Таблица 7. Содержание секреторных иммуноглобулинов в молоке кормящих матерей исходно и в результате диетотерапии
Период обследования Иммуноглобулины
sIgA, мг/дл sIgAi, мг/дл sIgA2, мг/дл IgE, МЕ/мл
До лечения (n = 37) 22,3 і 3,6 339,5 і 53,0 263,1 і 41,7 20,3 і 11,0
После лечения (n = 37) 21,0 і 12,5 70,0 і 30,0* 182,5 і 77,5 7,2 і 3,3*
Примечание:
* — статистически значимое отличие (р < 0,05) по сравнению с показателем до лечения.
уменьшалось (рис. 1). Вместе с тем в условиях проводимой диетотерапии у кормящих матерей обеих групп отмечалось исчезновение из грудного молока аллергенспецифических IgE к козьему молоку, а во 2-й группе — и к белкам коровьего молока (рис. 2).
Таким образом, в результате проведенного исследования в молоке кормящих матерей, имеющих детей с АтД, были обнаружены аллергенспецифические IgE и IgG к
белкам коровьего молока и его фракциям. На основании этих данных можно заключить, что дети получали реаги-новые антитела с грудным молоком матери. Содержание общего ^Е в грудном молоке было выше у женщин с атопией в анамнезе. Уровень секреторных иммуноглобулинов в грудном молоке зависел от наличия заболеваний ЖКТ. Кроме того, отмечено, что с увеличением количества беременностей и родов уровни общего и аллергенспе-
е
Рис. 1. Содержание общего IgE в молоке кормящих матерей исходно и в результате диетотерапии
Рис. 2. Содержание аллергенспецифических ^Е (А) и ^ (Б) в женском молоке кормящих матерей исходно и в результате диетотерапии
цифических ^Е к белкам коровьего молока в женском молоке понижались, а уровень аллергенспецифических — повышался. Дети с тяжелым течением АтД получали с грудным молоком матери меньше б^, поддерживающих факторы местного иммунитета в кишечнике, и больше ^Е. В грудном молоке кормящих матерей, имевших детей со смешанным ^Е + ^в-типом иммунного специфического ответа, отмечались наиболее высокие показатели общего ^Е и самые низкие показатели секреторных 1§Л. Диетотерапия, проводимая у кормящих матерей, оказывала влияние на содержание в грудном молоке общего ^Е и специфических ^Е и к белкам коровьего и козьего молока, что подтверждает целесообразность проведения диетологических мероприятий у кормящих матерей, имеющих детей с АтД, вызванным аллергией к белкам коровьего молока.
Исходно После Исходно После
диетотерапии диетотерапии
А 1-я группа 2-я группа
2,5 п
2,0 -I 1,5
1,0
0,5 - |~~ | 0.0
=л
0,0
Исходно После Исходно После
диетотерапии диетотерапии
Б 1-я группа 2-я группа
■ К белкам коровьего молока □ К козьему молоку
49
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Isolauri E., Tahvanainen A., Peltola T. Breast-feeding of allergic infants // J. Pediatr. — 1999. — № 134. — Р 27-32.
2. Warner J. Food allergy in fully breast-fed infants // Clin. Allergy. — 1980. — № 10. — Р 133-136.
3. Kilshaw P, Cant A. The passage of maternal dietary proteins into human breast milk // Int. Arch. Allergy. Appl Immunol. — 1984. — № 75. — Р. 8-15.
4. Zeiger R., Heller S. The development and prediction of atopy in high-risk children: follow-up at age seven years in a prospective randomized study of combined maternal and infant food allergen avoidance // J. Allergy. Clin. Immunol. — 1995. — Р. 1179-1190.
5. Гмошинская М.В., Фатеева Е.М., Гмошинский И.И. Некоторые факторы, приводящие к развитию аллергических реакций пищевого генеза на грудном вскармливании // Воп. охраны материнства и детства. — 1991. — V. 3, № 4. — Р 10-15.
6. Ревякина В.А. Атопический дерматит у детей. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М., 1993. — С. 48.
7. Юхтина Н.В., Ксензова Л.Д., Вахрамеева С.Н. и др. Роль диетотерапии в комплексном лечении детей с аллергическими заболеваниями // Вопр. детской диетологии. — 2003. — V. 4, № 2. — Р 68-69.
8. Bottcher M., Jenmalm M., Bjorksten B. Cytokine, chemokine and secretory IgA levels in human milk in relation to atopic disease and IgA production in infants // Pediatr. Allergy. Immunol. — 2003. — V. 14, № 1. — Р. 35-41.
9. Jones C., Kilburn S. et al. Intrauterine environment and fetal allergic sensitization // Clin. exp. Allergy. — 1998. — V. 28, № 6. — Р 655-659.
10. Perisic V., Filipovic D., Kokai G. Allergic colitis with rectal bleeding in an exclusively breast-fed neonate //Acta Paediatr. Scand. — 1988. — V. 77, № 1. — Р. 163-164.
11. Тутельян В.А., Конь И.Я. Руководство по детскому питанию. — М.: МИА, 2004. — С. 661.
12. Chandra R., Puri S., Hamed A. Influence of maternal diet during lactation and use of formula feeds on development of atopic eczema in high risk infants // BMJ. — 1989. — № 299 (6693). — FI 228-230.
13. Schoetzau A., Filipiak-Pittroff B., Franke K. et al. Effect of exclusive breast-feeding and early solid food avoidance on the incidence of atopic dermatitis in high-risk infants at 1 year of age // Pediatr. Allergy. Immunol. — 2002. — V. 13, № 4. — Р. 234-242.
14. Балаболкин И.И., Юхтина Н.В., Рылеева И.В. Эффективность диетотерапии с использованием козьего молока у детей с дерма-тореспираторным синдромом. Методические рекомендации № 28. — М., 2006. — С. 20.
15. Булатова Е.М., Шестакова М.Д., Пирцхелава Т.Л. Диетическая коррекция рационов питания детей с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта специализированными продуктами на основе козьего молока. Методические рекомендации. — СПб, 2006. — С. 20.
16. Булатова Е.М., Шестакова М.Д., Пирцхелава Т.Л. и др. Эффективность использования специализированных продуктов на основе козьего молока для вскармливания детей раннего возраста. Методические рекомендации. — СПб, 2006. — С. 20.
17. Razafindrakoto O., Ravelomana N., Rasolofo A. et al. Goat's milk as a substitute for cow milk in undernourished children: a randomized double-blind clinical trail // Pediatrics. — 1994. — V. 94, № 1. — Р 65-69.
18. Alvarez M.J., Lombardero M. IgE-mediated anaphylaxis to sheep's and goat's milk // Allergy. — 2002. — № 57. — Р. 1091-1092.
19. Гмошинская М.В. Влияние материнского организма на раннюю пищевую сенсибилизацию ребенка. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 1990. — С. 25.
О
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ/ 2008/ ТОМ 7/ № 4
