CC BY
45
РЕЗОЛЮЦИЯ 2-ГО ВСЕРОССИЙСКОГО СЪЕЗДА КОЛОПРОКТОЛОГОВ
В работе 2-го съезда колопроктологов России, состоявшегося 30 мая - 1 июня 2007 года в г. Уфа, посвященного памяти одного из основоположников колопроктологии в России профессору А.Н. Рыжих, приняли участие свыше специалистов; из 87 регионов России и др. стран (Армении, Белоруссии, Киргизии, Польши, Таджикистана, Украины, Узбекистана, Чехии и др.). Среди них были представители различных медицинских профессий -колопроктологи, хирурги, онкологи, гастроэнтерологи, рентгенологи, эндоскописты, специалисты УЗИ, патофизиологи, морфологи и др.
В программу Съезда были включены актуальные проблемы современной колопрок-тологии: организация колопроктологической службыдиагностика и лечение наиболее социальнозначимых колопроктологических заболеваний (геморрой, острый и хронический парапроктит, недостаточность анального жома, выпадение прямой кишки, дивертикуляр-ная болезнь толстой кишки, язвенный колит, болезнь Крона и др.). Тщательному обсуждению были подвергнуты проблемы колоректального рака и других опухолей толстой кишки. Важное место в программе съезда заняли вопросы реабилитации стомированных больных, в частности, создание в регионах кабинетов реабилитации и организация ассоциаций стомированных больных. При этом особое внимание было обращено на необходимость дальнейшего совершенствования хирургической реабилитации, пластических, реконструктивных и восстановительных операций на толстой кишке и анальном канале.
На съезде были представлены доклады, выступлений в прениях, прочитаны две лекции: проф. В.Б. Александров- «Профессор
A.Н. Рыжих - основоположник Российской колопроктологии», член-корр. РАМН, проф.
B.М. Тимербулатов - «Дивертикулярная болезнь толстой кишки».
По данным на 1.01.07 в России с учётом ведомственных учреждений, функционировало 107 отделений колопроктологии и 4 находятся в стадии организации. Внебольничную помощь оказывают более чем в 850 специализированных городских центрах и отделениях амбулаторной колопроктологии.
Уфа 30 мая-1 июня 2007 года.
Отмечается устойчивая тенденция к дальнейшему расширению объёма и повышению качества амбулаторной колопроктологи-ческой помощи. В настоящее время в каждом пятом амбулаторном кабинете выполняются различные операции, что ведёт к более эффективному использованию коечного фонда колопроктологической службы и улучшению процессов лечения больных.
В последние годы достаточно интенсивно развивается сеть региональных служб реабилитации стомированных больных. Наиболее успешно она функционирует в Москве, Брянске, Калуге, Липецке, Рязани, Санкт-Петербурге, Улан-Удэ, Уфе, Перми и других городах. Для дальнейшего развития и совершенствования колопроктологической помощи важную роль призван сыграть приказ Мин-соцразвития №265 от 13.04.07 года «О мерах по совершенствованию организации коло-проктологической помощи населению Российской Федерации». Приказ поможет решить многие организационные аспекты специализированной службы и опосредованно выйти на повышение качества и эффективности оказания помощи при болезнях толстой кишки и промежности. Этому также способствует введение 10-ти федеральных стандартов высоко -технологичных видов помощи при наиболее сложных и тяжело протекающих заболеваниях (язвенный колит, болезнь Крона, диверти-кулярная болезнь, болезнь Гиршпрунга и др.)
Продолжает совершенствоваться и углубляться система последипломного образования колопроктологов, которая осуществляется на кафедре колопроктологии РМАПО, в Ростовском, Самарском, Санкт-
Петербургском, Башкирском медицинских университетах. Амурской медицинской академии. С 2002 года издаётся научнопрактический журнал «Колопроктология».
Колопроктологи из разных регионов России приняли участие в международных конференциях и съездах:
В ноябре 2003 года в Киеве на первом учредительном съезде колопроктологов Украины с международным участием, в июне 2003 г. в Будапеште (Венгрия) на 20-м Конгрессе международного общества университетских колоректальных хирургов, 7-10 ок-
тября 2004 года в Белграде (Сербия и Черногория) на 9-м Центрально-европейском конгрессе колопроктологов, в сентябре 2005 года в Монреале (Канада) на Всемирном конгрессе по гастроэнтерологии, 9-10 июня 2005 года на Фальк-симпозиуме «Воспалительные заболевания кишечника диагностические и терапевтические стратегии», который прошел в г. Москве, в мае 2006 г. в г. Грац (Австрия) на Европейском конгрессе колопроктологов, 1-2 ноября 2006 г. во Львове (Украина) на 2-м съезде колопроктологов Украины с международным участием.
Вместе с тем, съезд отмечает, что в процессе реформирования здравоохранения
Заболевания анального канала и пе-рианальной зоны.
Геморрой продолжает оставаться самым массовым колопроктологическим заболеванием. В последние годы при выполнении гемор-роидэктомии широко используются высокотехнологичные методы лечения с применением ультразвукового скальпеля и высокочастотной электрокоагуляции, которые позволяют существенно уменьшить послеоперационный болевой синдром, частоту дизурических расстройств и сократить сроки пребывания больных в стационаре. Внедрение в клиническую практику склерозирующих препаратов последних поколений приводит к заметному
Заболевания толстой (прямой и ободочной) кишки. Совершенствование методов лечения ректоцеле не потеряло своей актуальности, что обусловлено частотой и разнообразием форм заболевания. Признано необходимым, наряду с леваторопластикой, шире использовать применение различных синтетических материалов для пластики ректовагиналь-ной перегородки.
У больных выпадением прямой кишки наиболее эффективны различные методы рек-топексии. Существенному снижению операционной травмы способствуют лапароскопические технологии. При необратимых изменениях эвакуаторной функции толстой кишки, выпол
нение резекции пораженных отделов ободочной кишки, наряду с ректопексией, оказывает более стойкий клинический эффект. У пожилых пациентов с высокой степенью операционного риска возможно применение трансанальных методов хирургического лечения (операция Делорма, трансанальная резекция прямой кишки).
Продолжается рост числа больных с ос-
были допущены серьезные погрешности и дефекты в планировании и организации специализированной помощи колопроктологиче-ским больным на многих административных территориях. В Ульяновской, Курганской и Тамбовской областях были ликвидированы единственные отделения колопроктологии.
В Калмыкии вместо колопроктологиче-ского отделения стало функционировать смешанное отделение колопроктологии и урологии. В настоящее время существенно принижена организующая роль ведущих учреждений по проблеме, в том числе в колопроктологии.
увеличению эффективности склеротерапии геморроя, включая больных с острым кровоточащим геморроем, сопровождающимся выраженной анемией.
При лечении анальных трещин стали применяться нехирургические методы ликвидации спазма внутреннего сфинктера (пнев-модивульсия и т.д.), что исключает риск развития анальной инконтиненции.
При экстрасфинктерных свищах прямой кишки более широко используются пластические методы ликвидации внутреннего свищевого отверстия и несколько реже применяется лигатурный метод
ложнениями дивертикулярной болезни толстой кишки. Недостаточное знакомство с этим заболеванием, прежде всего хирургов, приводит к частым диагностическим и тактическим ошибкам. Единодушно было высказано мнение, что при экстренных операциях следует отдавать предпочтение многоэтапному лечению. Неосложненный дивертикулез подлежит консервативному лечению.
Синдром раздраженной толстой кишки (СРК) является одной из самых частых причин обращения пациентов к врачам. Установление диагноза должно основываться на критериях, разработанных в 1999 году международной рабочей группой (Римские критерии СРК II) после исключения органических заболеваний толстой кишки.
Хирургическое лечение хронического толстокишечного стаза должно проводиться только в специализированных клиниках при наличии объективных доказательств неэффективности консервативной терапии. \
Требуется широкое внедрение в практику стандартов обследования и лечения пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона,
разработанных Российской группой по изучению воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК). Принципиальным является разработка новой «биологической» лечебной стратегии, основанной на применении антицитокиновой терапии. Исключительно важное значение имеет совместное наблюдение больных язвенным колитом и болезнью Крона гастроэн-
Опухоли толстой кишки.
Семейный аденоматоз толстой кишки. Лечение больных данным заболеванием должно проводиться только в специализированных колопроктологических отделениях. В настоящее время чаще всего у больных семейным аденоматозом толстой кишки производится удаление ободочной и прямой кишок. Вместе с тем при атенуированных формах заболевания оправдано оставление непораженных отделов толстой кишки. Необходимо создание Всероссийского регистра семейного аденома-тоза, в котором должны принять участие все колопроктологические отделения России.
Рак толстой кишки. По-прежнему продолжается рост числа больных колоректальным раком, подавляющее большинство которых поступает в стационары с запущенными стадиями болезни, что, прежде всего, обусловлено отсутствием программ раннего выявления доброкачественных и злокачественных заболеваний толстой кишки.
Для определения лечебной тактики в комплекс обследования больных помимо стандартных методов должны включаться трансректальная и трансвагинальная ультра-сонография, необходимо шире использовать компьютерную и магнитно- резонансную томографию. Основным методом лечения колоректального рака остается хирургический. Существенному снижению операционной травмы при локализации опухоли в ободочной кишке способствует применение лапароскопических технологий. Лапароскопические методы позволяют соблюдать все принципы абластики и обеспечивают адекватную трех- и пятилетнюю выживаемость.
При распространенных формах колоректального рака оправдано применение комбинированных операций, включая аорто-подвздошно-тазовую лифаденэктомию, резекцию вовлеченных в опухолевый процесс смежных органов, резекцию печени с использованием метода Хабиба. При наличии неуда-лимых отдаленных метастазов показаны ци-
Реконструктивно-восстановительная
колопроктология.
терологами и колопроктологами, особенно для своевременного решения вопроса о необходимости хирургического лечения.
Хирургическое лечение больных язвенным колитом и болезнью Крона должно проводиться исключительно в специализированных колопроктологических отделениях, имеющих подготовленных специалистов.
торедуктивные операции, интраоперационная внутрибрюшная и внутритазовая химиотерапия с гипертермией, применение радиочастотной деструкции метастазов.
Выход опухоли за пределы висцеральной фасции прямой кишки является прямым показанием к предоперационной лучевой терапии. При поражении регионарных лимфатических узлов предоперационная лучевая терапия должна быть дополнена послеоперационной химиотерапией. В составе колопрок-тологических отделений должны быть подготовленные специалисты по применению противоопухолевой лекарственной терапии. ,
При локализации опухоли прямой кишки в пределах висцеральной фасции на расстоянии 2-х и выше см от аноректальной (зубчатой) линии оправдано выполнение сфинктеросохраняющих операций, т.е. с сохранением наружного сфинктера.
Для обеспечения латеральной границы резекции при раке прямой кишки необходимо удаление мезоректум без повреждения вегетативных нервов таза (гипогастральных, сакральных нервов и тазового сплетения). Удаление опухолей средне - и нижнеампулярного отдела прямой кишки должно сопровождаться тотальной мезоректумэктомией, тогда как при раке верхнеампулярного отдела достаточно ограничиться резекцией мезоректум на протяжении 5 см дистальнее опухоли.
Лечение рака анального канала должно начинаться с лучевой терапии в сочетании с химиотерапией. При неэффективности химио-лучевой терапии (наличие раковых комплексов в биоптате) показана экстирпация прямой кишки. Хирургическое лечение показано также при рецидивном раке анального канала и метастатическом поражении паховых лимфатических узлов.
При ворсинчатых и других доброкачественных опухолях прямой кишки рекомендуется применение метода трансанальной эндомикрохирургической резекции.
Улучшение функциональных результатов является одним из важнейших направле-
ний колопроктологии. При удалении прямой кишки и сохранении запирательного аппарата оправдано создание тазовых толстокишечных резервуаров. При экстирпации прямой кишки наряду с резервуарами положительные результаты дает формирование гладкомышечной манжетки. При посттравматической или врожденной недостаточности анального жома перспективным является создание неосфинктера (грацилопластика) с последующим проведением кинетотерапии и систематической электростимуляции перемешенных мышеч-
ных структур индивидуальными портативными приборами. Улучшению функции держания способствует моделирование пубо-ректальной петли аллотрансплантатами.
При диагностике и лечении большинства заболеваний толстой кишки обязательно должны использоваться функциональные методы рентгенологические, патофизиологические и др. Колопроктологические кабинеты и отделения должны иметь соответствующее оборудование.
Заслушав и обсудив наиболее актуальные проблемы колопроктологии, съезд постановил:
• обратиться к руководству Минздравсоцразвития с просьбой рассмотреть вопрос о воссоздании института главных специалистов Головных учреждений по проблеме и целесообразности сохранения номенклатуры главных экспертов Федеральной службы по надзору в сфере Здравоохранения и социального развития (приказ Росздравнадзора №>766/2р/05 от 12.04.05 года.)
• в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России №265 от 13.04.2007 года основными задачами колопроктологической службы являются не только диагностика и лечение больных с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности, включая вторичные злокачественные новообразования ободочной и прямой кишок, забрюшинного пространства и промежности, но постхирургическая и медико-социальная реабилитация, в том числе больных с кишечными стомами, важнейшим направлением в организации колопроктологиче-ской службы в субъектах по-прежнему остаётся изучение заболеваемости и обращаемости населения при болезнях толстой кишки, анального канала и перианальной зоны, расширение объёма специализированной помощи во внебольничных условиях, внедрение скрининговых методов для раннего выявления новообразований толстой кишки. Одной из первоочередных задач следует считать дальнейшее развёртывание кабинетов реабилитации колопроктологических больных, тесное взаимодействие с ассоциациями стомированных больных, проведение циклов по уходу за больными с кишечными стомами, разработка и внедрение более эффективного механизма финансирования и контроля за использованием денежных средств для медикосоциальной реабилитации больных кишечными стомами.
Правлению и Генеральной дирекции Ассоциации колопроктологов России рекомендовать:
• принять самое активное участие в решении организационно-тактических аспектов оказания колопроктологической помощи, своевременном повышении квалификации колопроктологов, членов ассоциации, шире привлекать руководителей региональных отделений к подготовке документов по различным вопросам помощи колопроктологическим больным,
• резолюцию съезда довести до сведения руководителей федеральных и региональных органов управления здравоохранения.
Перспективные научные направления развития колопроктологии:
• разработка и совершенствование малоинвазивных методов диагностики и лечения заболеваний толстой кишки, анального канала и промежности;
• широкое внедрение новых хирургических технологий (ультразвуковой скальпель, высокочастотная электрокоагуляция, лапароскопические и микрохирургические технологии, лазерные методы и др.) при операциях на толстой кишке;
• расширенное применение хирургических методов в амбулаторных условиях для лечения проктологических заболеваний. Использование однодневных стационаров или стационаров с укороченными сроками пребывания для лечения колопроктологических больных;
• дальнейшее совершенствование первичных и вторичных пластических и реконструктивно-восстановителъных методов хирургического лечения колопроктологических больных, коррекции недостаточности анального сфинктера, в том числе создание неосфинктера.
Ассоциация колопроктологов России должна:
• принять активное участие в разработке протоколов диагностики и лечения больных с заболеваниями толстой кишки, анального канала и промежности;
• активно участвовать в организации непрерывного повышения квалификации ее членов и других колопроктологов;
• способствовать внедрению курса по колопроктологии в практику работы кафедр госпитальной хирургии медицинских университетов и академий.
