CC BY
24
<
а
X
о о
оа <
а
со 00
00 <
а
<
о
32
Менеджмент и экономика здравоохранения
Резервы развития высокотехнологичной медицинской помощи в ведомственном и негосударственном здравоохранении
И. Е. Рыбальченко
Городская многопрофильная больница № 2, г. Санкт-Петербург
РЕФЕРАТ: Статья посвящена проблемам ведомственного и негосударственных кластеров в системе здравоохранения в России. Автор на конкретных примерах показывает деятельность ведомственных и негосударственных медицинских учреждений по оказанию медицинской помощи населению России и доказывает возможность и целесообразность их участия в оказании высокотехнологичной медицинской помощи.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: высокотехнологичная медицинская помощь, ведомственное здравоохранение, негосударственное здравоохранение.
о. О ш .о ш
О
О с; О х X ш
О X
В Российской Федерации существуют и успешно развиваются системы здравоохранения, которые редко упоминаются в нормативных актах и почти не фигурируют в научных публикациях. Речь идет о лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), принадлежащих тем или иным ведомствам, организациям или частным компаниям. Так, например, по имеющимся подсчетам, 24 министерства и ведомства РФ имеют собственные системы здравоохранения (среди них — МВД, МО, Администрация Президента РФ и пр.). В то же время функционируют достаточно независимые от Минздравсоцразви-тия России структуры — Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, Госкомспорт РФ, Министерство образования РФ, самостоятельно решающие общие вопросы охраны здоровья в пределах своей компетенции [1]. Иными словами, в настоящее время в России функционирует ряд «параллельных» систем здравоохранения, которые работают во многом автономно, что, естественно, не может способствовать упорядочиванию в управлению отраслью и выработке единой национальной стратегии её развития. Так, например, общая стоимость всех основных фондов здравоохранения (в том числе «параллельного» здравоохранения) документально не зафиксирована, что означает невозможность рассчитать соответствие необходимых ресурсов объективным запросам населения.
В данной работе мы ставим задачу показать на конкретных примерах весомость ведомственного и негосударственного здравоохранения в решении задач по укреплению здоровья населения России, особо выделяя при этом оказание высокотехноло-
гичной медицинской помощи (ВМП). К сожалению, изучение данных вопросов крайне осложняется тем, что, например, сведений о ведомственной медицине нет в материалах Федеральной службы государственной статистики или Минздравсоцраз-вития России. Соответственно на данном этапе исследований нам удалось систематизировать только немногочисленные материалы по этой теме, имеющиеся в научных публикациях, средствах массовой информации или в Интернете.
Сразу же следует отметить, что, по имеющимся оценкам, около 15 % всех амбулаторных учреждений и 6 % стационарных учреждений в России принадлежит различным министерствам и ведомствам. На долю ведомственного здравоохранения приходится около 6 % всего коечного фонда, 10 % численности медицинского персонала. На финансирование ведомственной сети расходуется около 15 % всех средств, выделяемых за счет общественных источников [2].
Детальный анализ показывает, что те или иные ЛПУ (поликлиники, стационары, медсанчасти и т.п.) имеются, в частности, в следующих структурах (по состоянию на середину 2009 г.):
1) Министерство обороны Российской Федерации;
2) Министерство по чрезвычайным ситуациям России;
3) Министерство внутренних дел Российской Федерации;
4) Управление делами Президента Российской Федерации;
5) Федеральная служба безопасности РФ;
6) Федеральная налоговая служба;
7) Федеральная таможенная служба;
8) Российская академия наук;
9) ОАО «Газпром»;
10) ОАО «Российские железные дороги» и др.
Рассмотрим далее несколько примеров, характеризующих роль ведомственной медицины в охране здоровья граждан Российской Федерации.
В первую очередь обратим внимание на военную медицину — составную часть государственной системы здравоохранения, осуществляющую реализацию прав военнослужащих на охрану здоровья и медицинскую помощь в соответствии с законодательством Российской Федерации [3]. Сегодня право на медицинское обеспечение в военно-медицинских учреждениях Министерства обороны РФ имеют около 7 млн человек, в том числе:
• военнослужащие — 16,1 %, члены их семей — 21,5 %;
• военные пенсионеры — 13,1 %, члены их семей — 37,9 %;
• лица гражданского персонала Вооруженных Сил—11,4%.
Для медицинского обеспечения прикрепленных контингентов медицинская служба Вооруженных Сил РФ имеет в своем составе свыше 150 военных госпиталей и лазаретов, а также клиники Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова и военно-медицинских институтов (Саратовского, Самарского, Томского и др.) общей мощностью более 55 тыс. коек. Ежегодно в военно-лечебных учреждениях стационарное лечение получают более 800 тыс. человек, из которых:
• 69,1 % составляют военнослужащие Минобороны России и других федеральных органов исполнительной власти, в которых предусмотрена военная служба;
• 13,4 % — пенсионеры Минобороны России;
• 7 % — члены семей офицеров запаса (в отставке);
• 0,9 % — гражданский персонал Вооруженных Сил;
• 9,6 % — прочие контингенты.
Продолжает развиваться система амбулаторно-
поликлинических учреждений, где ежегодно обслуживается более 14 млн посетителей, выполняется около 5 млн лечебных процедур и около 16 млн диагностических исследований, проводится более 100 тыс. амбулаторных хирургических операций.
Нельзя не отметить также и такое важнейшее направление, как оказание ВМП. В целом ежегодно в военно-лечебных учреждениях медицинской службы Вооруженных Сил РФ оказываются высокотехнологичные виды медицинской помощи более 20 тыс. человек из числа контингентов Мин-
обороны. Основной потенциал медицины высоких технологий сосредоточен в Военно-медицинской академии, а также военно-клинических госпиталях, в которых оказывается свыше 90 видов ВМП, при этом расходы на нее покрываются из средств Минобороны России, хозрасчетной деятельности и спонсорской помощи [3].
В медицинских учреждениях системы МВД, по имеющимся данным, сегодня обслуживается около 3,5 млн человек. Приблизительно треть из этого контингента — действующие сотрудники МВД; 66 %, т.е. две трети — пенсионеры и гражданские лица. Основной объём медицинских услуг оказывают 82 медико-санитарные части и 26 центральных лечебных учреждений [4]. Только в 2007 г. было приобретено медицинское оборудование на сумму более 23 млн руб. [5].
В ведении Медицинского центра Управления делами Президента России только в Москве насчитывается 7 крупных медицинских учреждений [6]. ЛПУ центра оснащены 12 тыс. единиц современного медицинского оборудования ведущих мировых производителей. В качестве примера можно привести ФГУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента РФ. В штате ЦКБ почти 50 профессоров и докторов медицинских наук, 35 заслуженных врачей РФ, каждый год в стационаре получают медицинскую помощь 30 тыс. больных. В больнице имеются 50 клинических, 20 диагностических отделений, 7 лабораторий и поликлиника на 600 посещений в смену [7].
Медицинский центр Российской академии наук объединяет 20 специализированных медицинских учреждений только в европейской части России [8]. Так, например, в Центральной клинической больнице РАН работает более тысячи сотрудников, среди них 10 профессоров, 63 кандидата медицинских наук. ЦКБ РАН оказывает 5 видов ВМП (абдоминальная хирургия, акушерство и гинекология, травматология и ортопедия, урология, эндокринология) [9].
Для многих территорий России весьма значимой является деятельность ведомственных медицинских учреждений ОАО «Газпром». Подведомственные центры диагностики и реабилитации являются полноценными медицинскими комплексами со стационарами, оснащенными новейшим диагностическим и лечебным оборудованием.
Проиллюстрируем состояние дел на примере такого предприятия, как ООО «Мострансгаз» — одного из крупнейших газотранспортных предприятий России, в 38 филиалах которого работают около 20 тыс. человек. Подразделения «Мострансгаза» обслуживают территорию 18 субъектов РФ, в том
33
<
а
X
о о
Сй <
а с!
со
Сй
Е^
Сй <
а
<
Е^ О
34
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ОАО «РЖД»
Дирекция медико-технического и фармацевтического обеспечения
256 лечебно-профилактических учреждений
270 учреждений здравоохранения ОАО «РЖД»
14 санаторно-курортных учреждений
4 передвижных клинико-диагностических центра
Более 87 000 работников здравоохранения
О.
О ш
-О
ш
3
О
О с; О х X ш
О X
Система здравоохранения ОАО «Российские железные дороги»
числе Москву и Московскую область, а также 450 больших и малых городов, более 10 тыс. поселков и деревень в центральной части России, в Ростовской области и Краснодарском крае [10]. В медицинских подразделениях «Мострансгаза» ежегодно под медицинским наблюдением находится свыше 19 тыс. работников компании и почти 24 тыс. членов их семей и пенсионеров. Более 2600 из них проходят стационарное лечение, а около 9 тыс. — восстанавливают свое здоровье в ведомственных санаториях [11].
Система отраслевого железнодорожного здравоохранения в России существует с 1844 г. и по состоянию на конец 2009 г. включает 256 учреждений здравоохранения. Всего услугами железнодорожной медицины пользуются около 10 млн человек в год — 7 % населения России, при этом железнодорожные ЛПУ принимают также и граждан, не работающих в компании [12]. Сегодня из федерального бюджета учреждения здравоохранения ОАО «РЖД» не получают ни рубля. В консолидированном бюджете департамента здравоохранения ОАО «РЖД», а это более 13 млрд руб., подавляющую долю составляют средства компании [13]. Железнодорожное здравоохранение имеет широкую медицинскую сеть, самую крупную после федеральной. Структура и состав системы здравоохранения ОАО «РЖД» показаны на рисунке. При этом в отличие от децентрализованной системы управления здравоохранением России в компании принята централизованная система управления [14].
В железнодорожных ЛПУ трудятся около 87 тыс. медработников, в том числе 14,8 тыс. врачей и 37,7 тыс. специалистов среднего звена. Среди практикующих врачей имеется 680 кандидатов медицинских наук, 96 докторов наук, 53 профессора и 45 доцентов. Высокий научный потенциал дает
возможность оперативно внедрять инновационные технологии диагностики и лечения и успешно создавать собственные разработки, позволяющие железнодорожной медицине успешно конкурировать на рынке медицинских услуг.
Так, например, в 26 регионах России действуют крупнейшие железнодорожные клиники, где каждый год ВМП получают 40 000 россиян [15]. Центры медицины высоких технологий созданы в железнодорожных больницах 15 городов России, в целом же по стране работают более 60 высокотехнологичных медицинских центров в негосударственных учреждениях здравоохранения ОАО «РЖД» [16]. Участие негосударственных учреждений здравоохранения ОАО «РЖД» в реализации заказа на ВМП позволило бы увеличить ее объемы ежегодно почти на 20 %.
Организация оказания медицинской помощи в железнодорожных ЛПУ имеет ряд особенностей, связанных со спецификой деятельности отрасли. В качестве примера можно сослаться на деятельность передвижных консультационно-диагностического центров («поездов здоровья»).
Напомним, что такого рода центры развивались и совершенствовались на российских железных дорогах свыше 14 лет. Летом 2005 г. в Воронеже был построен первый в России передвижной железнодорожный медицинский центр «Хирург Николай Пирогов». Сегодня поезда-поликлиники полного цикла — «Хирург Николай Пирогов», «Терапевт Матвей Мудров» и последний, недавно выпущенный поезд «Здоровье», имея самое современное оборудование, постоянно курсируют по отдаленным станциям Крайнего Севера, Дальнего Востока и Сибири. Поезда обслуживают свыше 1 млн человек в 19 субъектах Российской Федерации. Благодаря спутниковым антеннам, телемедицинскому оборудованию и автономной системе энергоснабжения врачи таких поликлиник на рельсах принимают, обследуют и имеют возможность при необходимости провести экстренные консультации пациентов с ведущими медицинскими центрами страны [17]. При этом свыше 40 % пациентов «поездов здоровья» не были железнодорожниками [18].
За революционную концепцию «доставки» ВМП жителям труднодоступных мест группе разработчиков этого проекта была присуждена премия Правительства РФ в области науки и техники за 2006 г. [19].
Наконец, в рамках негосударственной медицины нельзя не отметить быстро растущий кластер полностью частных ЛПУ. В настоящее время в России на долю частных клиник приходится 4 % от общего объема оказываемых медицинских услуг [20]. В ка-
честве одного из примеров можно привести ЗАО «КардиоКлиника» — одну из первых частных клиник в Северо-западном регионе России, получивших в конце 2009 г. федеральную лицензию на оказание ВМП. Последнее обстоятельство позволяет клинике претендовать на участие в выполнении государственного задания по оказанию ВМП. Опыт проведения рентгенэндоваскулярных вмешательств ЗАО «КардиоКлиника» с 2007 г. составляет в среднем 500 коронароангиографий и 210 корона-роангиопластик со стентированием в год. С 2008 г. начато лечение по экстренным показаниям пациентов с острым коронарным синдромом. Все случаи таких вмешательств (98), включая осложненный инфаркт миокарда, имели благоприятный исход [21].
Рассматривая деятельность ведомственной и негосударственной медицины, нельзя также не обратить внимания на вопрос об оценке качестве обслуживания в ее учреждениях. Так, в 2008 г. Центр стратегических исследований ОАО «Росгосстрах» представил результаты проекта «Потребительская оценка качества медицинских услуг в крупных и средних городах России». Были опрошены 6222 респондента в 36 городах, при этом наибольший уровень удовлетворенности лечением зафиксирован в ведомственных специализированных клиниках — здесь доля респондентов, довольных обслуживанием, составляет 70 %. Для сравнения: 68 % респондентов (второе место) считают хорошим обслуживание частных больниц и частной скорой помощи. Государственные медицинские учреждения различных видов заняли нижние строчки рейтинга со значительным отставанием от ведомственных и частных учреждений [22]. Организаторы опроса отмечают, что в ведомственных и частных медицинских учреждениях имеется заметная положительная динамика в части удовлетворенности пациентов. Оценка населением качества государственной медицинской помощи имеет гораздо менее выраженную тенденцию к улучшению.
Таким образом, ведомственное и негосударственное здравоохранение работает «параллельно» государственным, региональным и муниципальным структурам, обслуживая ежегодно в общей сложности десятки миллионов граждан России. Существование ведомственного здравоохранения во многом диктуется спецификой рисков, характерных для деятельности того или иного контингента (например, военнослужащие, спасатели, железнодорожники и т.п.). В рамках «параллельной» медицины пациент может получить любые, в том числе самые сложные и высокотехнологичные виды медицинской помощи. Так, если исходить только из
приведенных выше цифр, ведомственное и негосударственное здравоохранение оказывает, по нашим подсчетам, не менее 25 % от общего объема ВМП в стране. В связи со сказанным выше, представляется целесообразным вдвинуть ряд предложений.
Во-первых, существование нескольких параллельных систем здравоохранения неизбежно ведет к излишним затратам средств, к необоснованным различиям в уровнях финансирования медицинской помощи гражданам России. Нарушение в ходе предыдущих преобразований целостности российского здравоохранения отрицательно сказывается на его развитии, в стране должна действовать единая система оказания медицинской помощи (первичной, высокотехнологичной, восстановительной и т.п.), независимо от принадлежности и форм собственности ЛПУ.
Во-вторых, целесообразно перейти на единую систему оказания ВМП в Российской Федерации, включающую все ЛПУ, которые могут выполнять государственные задания по ВМП, независимо от их подведомственности. Для этого, в частности, необходимо включить ведомственные и негосударственные ЛПУ, имеющие соответствующий опыт, подтвержденный лицензиями на медицинскую деятельность в сфере ВМП, в систему государственных заданий на оказание высокотехнологичной медицинской помощи. Это позволит:
• улучшить качество планирования государственного задания по ВМП;
• избежать строительства дублирующих центров ВМП;
• сэкономить средства государственного бюджета.
В качестве первого шага было бы целесообразно включить в систему федерального государственного задания по ВМП, например, ЛПУ МО, ОАО «Газпром», ОАО «Российские железные дороги», ЛПУ Управления делами Президента РФ и др. в связи с достигнутыми ими результатами в медицине высоких технологий. Наиболее целесообразным представляется в этом случае использование механизма софинансирования, который используется при формировании федерального государственного задания для ЛПУ, находящихся в ведении субъектов Федерации.
Опыт, наработанный в «параллельных» системах здравоохранения, может представлять большой интерес при совершенствовании управления в каждой из них. Поэтому представляется необходимым его дальнейшее детальное изучение, обобщение и распространение в практической деятельности.
35
36
ЛИТЕРАТУРА
1. Саверский А. В. Права пациентов в России: взгляд правозащитника. Медицинское право и этика 2003;№ 1:55 - 62.
2. http://hr-seminars.ru/clause/clause/23485/2245/.
3. http://www.mil.ru/848/1045/12181/index.shtml.
4. http://www.rost.ru/official/2008/02/290000_13062.shtml.
5. http://www.medvestnik.ru/1 /0/21067/view.html.
6. http://www.west-akras.ru/med UDP.html.
7. Российская газета 2008;27 марта.
8. http://www.med-ran.ru/about.asp.
9. http://www.ckbran.ru/hospital/hitech/
10. http://www.gazprom.ru/articles/article12493.shtml.
11. http://www.gazprom.ru/compnews/2005/04/041031_15837.shtml.
12. Система здравоохранения ОАО «РЖД». — М., 2009.
13. Гудок 2007;25 ноября.
14. Атьков А. Ю. Об основных проблемах железнодорожного здравоохранения и итогах II съезда врачей железнодорожного транспорта. Железнодорожный транспорт. 2008;№ 8:3 - 14.
15. Российская газета 2008;26 сентября.
16. Система здравоохранения ОАО «РЖД». — М., 2009.
17. http://www.voronezhobl.ru/news/news32010.php.
18. 11Мр:/Лтт№ lenta.ru/news2/2008/09/03/rzd.
19. http://www.voronezhobl.ru/news/news32010.php.
20. Российская газета - Экономика Сибири. 2009;10 декабря.
21. http://www.kardlokllnlka.ru
22. http://www.medvestnik.ru/2/44/23693.html.
Сведения об авторе:
Рыбальченко Ирина Ефимовна
заместитель главного врача Городской многопрофильной больницы № 2, г. Санкт-Петербург, член Экспертного совета по здравоохранению Федерального собрания Российской Федерации, канд. экон. наук
Адрес для переписки:
194354 Санкт-Петербург, Учебный пер., д. 5. Телефон: +7 (812) 591-8860. E-mail: 99988844@mail.ru
POLITICS AND GOVERNANCE IN HEALTHCARE
Management and Health Economics
Reserves of high-tech medical care development in the departmental and non-governmental health care
I. Ye. Rybalchenko
The article deals with the problems of departmental and non-governmental institutions in the health care system of Russia. The activities of departmental and private medical institutions in delivery of health care are instantiated and expediency and desirability of their joint participation in high-tech medical care delivery is substantiated.
Keywords: high-tech medical care, departmental and non-governmental health care.
CL
О
LÛ -Û Ш
ZU О
О с; О
X
X ш
о
X
