CC BY
249
лт Менеджмент в здравоохранении
- -
И.Е. Рыбальченко,
к.э.н., член Экспертного совета по здравоохранению при Комитете Совета Федерации по социальной политике и здравоохранению Федерального Собрания Российской Федерации
РАЗВИТИЕ СИСТЕМЫ
ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИИ
УДК: 614.2
Аннотация: В статье рассматриваются проблемы развития системы высокотехнологичной медицинской помощи в России. Показана роль государственного регулирования в этой области, рассмотрены предложения по решению имеющихся организационных и экономических проблем.
Ключевые слова: здравоохранение, высокотехнологичная медицинская помощь, управление здравоохранением.
Переход социально-экономического развития России на рельсы высоких технологий является одним из главных приоритетов преобразований в стране. Как отмечал Президент России Д.А. Медведев в своем Послании Федеральному Собранию Российской Федерации, одно из главных мест в этом процессе занимает внедрение новейших медицинских, энергетических и информационных технологий [1]. За последние годы медицинские технологии стремительно развиваются, что позволяет сегодня медикам добиваться результатов там, где еще недавно положение больного было безнадежным.
Необходимость принятия мер по развитию высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) в России была поставлена на повестку дня Указом Президента Российской Федерации от 26 сентября 1992 г. №1137, в котором Правительству РФ поручалось предусматривать целевое финансирование из бюджета дорогостоящих видов медицинской помощи по списку заболеваний, утверждаемых ежегодно Министерством здравоохранения РФ. К сожалению, к данному вопросу удалось вернуться только в конце 1997 года: в Распоряжении Президента РФ от 29 декабря 1997 г. № 536-рп одобрялось предложение о создании Российского центра медицины высоких технологий, а Правительству поручалось разработать и утвердить Федеральную целевую программу «Медицина высоких технологий». Почти одновременно в приказе Министерства здравоохранения России от 29 января 1998 г. №30 были впервые установлены:
а) порядок направления, отбора и вызова больных на лечение в учреждения здравоохранения федерального подчинения;
б) требование по созданию в ЛПУ комиссий по отбору больных;
в) перечень видов дорогостоящей медицинской помощи, состоящий из 115 наименований;
г) перечень научно-исследовательских медицинских учреждений и центров Министерства здравоохранения России и Российской академии
И.Е. Рыбальченко, 2011 г.
енеджер №2
здравоохранения 3 011
медицинских наук (РАМН) с указанием разрешенных видов данной медицинской помощи;
д) формы «Листа ожидания госпитализации» и «Отчета о дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи» [2].
Уже к концу 1998 г. была разработана и утверждена Постановлением Правительства РФ от 25 ноября 1998 г. № 1391 Федеральная целевая программа «Медицина высоких технологий», сроки реализации которой были установлены с 1999 по 2007 гг. Дальнейшим совершенствованием программно-целевых методов в развитии медицины высоких технологий явился национальный проект «Здоровье», состоящий из двух крупных блоков: а) развитие первичной медико-санитарной помощи; б) обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью. На финансирование объемов ВМП в рамках национального проекта «Здоровье» было направлено в 2006-2007 гг. 27,4 млрд. руб. [3]. В действиях государственных органов можно выделить четыре основных направления:
1) рост финансирования объемов ВМП;
2) развитие материальной базы системы оказания ВМП;
3) развитие системы подготовки кадров для ВМП;
4) совершенствование управления и организации ВМП в стране.
Обратимся к краткому рассмотрению указанных направлений.
Финансирование планов (государственных заданий) по оказанию ВМП.
Высокотехнологичная медицинская помощь требует весьма значительных расходов на свое обеспечение. Стоимость ВМП, как правило, является высокой, например, нормативы финансовых затрат на ее оказание в 2010 году составляют (на одного пролеченного больного):
• по некоторым видам онкологической помощи — 1343,9 тыс. руб.,
• нейрохирургической помощи — 1085,6 тыс. руб.,
• сердечно-сосудистой хирургии — 203,5 тыс. руб. на 1 больного [4].
Общий объем финансирования государственных заданий по оказанию ВМП составлял:
• 2007 г. — 17,6 млрд. рублей,
• 2008 г. — 23,4 млрд. рублей,
• 2009 г. — 30,5 млрд. рублей,
• 2010 г. (план) — 32,2 млрд. рублей [5].
Таким образом, среднегодовые темпы прироста расходов за этот период составят, по нашим расчетам, +22,3%. По имеющимся данным, объем финансирования государственного задания по оказанию ВМП на 2009 г. составлял чуть более 2,3% от консолидированного бюджета здравоохранения, включающего расходы из источников федерального, регионального и муниципального уровней (на конец 2009 года этот бюджет составлял 1,2 триллиона рублей) [6].
Финансирование государственного задания на оказание ВМП прямо определяет плановые объемы высокотехнологичной медицинской помощи в государственных и региональных (муниципальных) ЛПУ. Так, госзадание по оказанию ВМП в 2009 году составило 255 666 больных, в том числе 208 913 взрослых и 46 753 детей [7]. На конец 2010 года, по оценкам специалистов Минздравсоцразвития России, обеспеченность населения ВМП составила 70% [8]. В то же время объем средств, выделенных из федерального бюджета для оказания ВМП населению в рамках нацпроекта «Здоровье» к концу 2010 года, составил 36,2 млрд. рублей [9]. Сопоставляя приведенные цифры, можно сделать приблизительный расчет, согласно которому, 100%-ное обеспечение потребностей населения по оказанию ВМП потребует не менее 50 млрд. рублей годовых расходов только по линии федерального бюджета (по ценам 2010 года).
Следует при этом иметь в виду, что на финансирование здравоохранения Россия выделяет около 3% ВВП, хотя Всемирная организация здравоохранения рекомендует
Э-
своим членам, в том числе, естественно, и России, выделять не менее 5% ВВП на эти цели [10]. Медицинские расходы на душу населения в денежном выражении в России в 40 раз ниже, чем в США, в 20-30 раз — чем в Западной Европе и в 1,9 раза ниже, чем в Турции [11].
Развитие материальной базы ВМП
выражается в развитии системы федеральных центров высоких медицинских технологий и в оснащении действующих ЛПУ новым оборудованием для оказания ВМП. Например, строительство новых центров было развернуто в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 20 марта 2006 г. №139, которое утвердило перечень федеральных центров высоких медицинских технологий, создание которых финансируется за счет государственных капитальных вложений. Постановление предписывает ввод в эксплуатацию 14 федеральных центров высоких медицинских технологий в субъектах Федерации (гг. Астрахань, Краснодар, Пенза, Чебоксары, Барнаул, Владивосток, Калининград, Красноярск, Новосибирск, Пермь, Смоленск, Тюмень, Хабаровск и Челябинск) [12]. На их строительство из бюджета планировалось выделить почти 85 миллиардов рублей. К концу 2010 года приступили к работе федеральные центры сердечно-сосудистой хирургии в Пензе, Астрахани, Хабаровске, Красноярске, федеральный центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования в Чебоксарах. Ожидается ввод в эксплуатацию федеральных центров сердечно-сосудистой хирургии в Челябинске и нейрохирургии в Тюмени [13].
Развитие системы подготовки кадров для ВМП. Некоторые федеральные центры, оснащенные суперсовременным оборудованием, выполняют объем работы, обычный для городской или районной больницы, имеющей соответствующую лицензию и оборудование, которое многократно подвергалось ремонту. Приведем данные Рос-
здравнадзора, который проверил более 1500 лечебно-профилактических учреждений по использованию диагностического оборудования: в 660 из них в 2008 году зафиксировано 1197 случаев простоя дорогостоящего и современного медоборудования. Причины: прежде всего отсутствие подготовленных специалистов, далее идут отсутствие расходных материалов, а также неисправность техники из-за отсутствия нужных специалистов [14].
В начале 2008 года в Казани открылся первый в России Учебно-методический центр, который должен заниматься решением кадрового вопроса в сфере высокотехнологичной медицинской помощи. В Центре будут готовить специалистов для новых федеральных центров высоких медицинских технологий и переоснащаемых по всей стране лечебных учреждений [15]. Целесообразность и результативность такого решения покажет дальнейший практический опыт, возможно, эффективнее будет обучать врачей в специально отобранных авторитетных медицинских центрах непосредственно на рабочем месте у опытных специалистов и направлять затем к постоянному месту их работы. Для дальнейшего развития системы ВМП в стране может быть полезно разработать и официально утвердить список из наиболее авторитетных ЛПУ страны, где достигнуты значительные успехи в оказании ВМП по различным профилям. Именно в этих учреждениях будет целесообразной подготовка на рабочем месте специалистов для самостоятельной работы по оказанию ВМП в лечебно-профилактических учреждениях. Кроме того, в программы подготовки и повышения квалификации организаторов здравоохранения следует ввести разделы по организации ВМП.
Совершенствование системы управления ВМП. Первые результаты работы по формированию специальной системы управления ВМП появились в конце 1990-х годов, когда Минздравом РФ был выпущен Приказ
енеджер №2
здравоохранения 3 011
от 29 января 1998 г. № 30 «О мерах по упорядочению организации оказания медицинской помощи населению Российской Федерации в клиниках федеральных учреждений здравоохранения» [2]. Отметим, что это был первый документ из серии ежегодных однотипных приказов, в которых решались принципиальные вопросы организации ВМП в стране. Последним нормативным актом в этом ряду является Приказ Минздравсоц-развития России от 30 декабря 2009 г. №1047н «О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2010 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета» [4].
Анализ содержания приказов из рассматриваемой серии и ряда других документов федерального уровня показывает, что решаемые в них вопросы можно условно разделить на четыре группы:
Группа 1: Внедрение системы планирования ВМП в России. Одна из первых попыток в указанном направлении была предпринята еще в Приказе Минздрава РФ и РАМН от 10 июля 2000 г. № 252/50, где было установлено количество больных из субъектов Российской Федерации, которым запланировано оказание высокотехнологичных (дорогостоящих) видов медицинской помощи в учреждениях здравоохранения федерального подчинения в 2000 г. (квоты). Начиная с 2005 года, в рассматриваемой нами серии нормативных актов ежегодно фигурирует раздел, устанавливающий план (с 2006 года — государственное задание) по оказанию ВМП гражданам России за счет средств федерального бюджета. В указанных планах (государственных заданиях) устанавливается, сколько больных (в том числе детей) и по каким профилям должны получить ВМП в данном медицинском учреждении. Формы указанных планов (государственных заданий) неоднократно менялись, например, Приказом Минздравсоц-развития России от 7 мая 2007 г. № 320 были
установлены отдельные государственные задания для федеральных и региональных (муниципальных) учреждений. В результате круг ЛПУ, участвующих в выполнении государственного задания по ВМП, расширился почти в 2 раза, что, несомненно, облегчало получение ВМП гражданами России.
В настоящее время государственные задания по оказанию ВМП формируются только для ЛПУ федерального подчинения (см. Приказ Минздравсоцразвития России от 30 декабря 2009 №1047н). Данное решение обусловлено тем, что непосредственное включение региональных и муниципальных ЛПУ в госзадание, подготовленное федеральным органом (Минздравсоцразвития России), не соответствовало системе управления здравоохранением и регламентам бюджетного процесса в стране. В результате структура госзадания стала больше соответствовать структуре управления здравоохранением.
В таком сложном процессе, как формирование плана (государственного задания), весьма важную роль играют нормативы финансовых затрат на оказание ВМП, которые начали включаться в официальные документы с 2006 г. (см. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 марта 2006 г. № 20 и последующие).
Группа 2: Решение организационных проблем в системе ВМП. Важнейшими достижениями в данном случае можно считать:
а) формирование перечня ЛПУ, оказывающих ВМП за счет средств федерального бюджета и профилей оказываемой ими высокотехнологичной медицинской помощи (с 1998 года);
б) отработка порядка направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи (с 1998 года);
в) образование (в соответствии с Указом Президента РФ от 30 июня 2006 г. № 658)
Менеджер
¡Х-
специального Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи, функционировавшего около 2 лет. Агентство было упразднено Указом Президента Российской Федерации от 12 мая 2008 года № 724, и в настоящее время в составе Мин-здравсоцразвития России функционирует Департамент высокотехнологичной медицинской помощи.
Группа 3: Решение методологических проблем управления системой ВМП. В данном аспекте следует отметить важные решения:
а) классификация ВМП на отдельные виды, которые объединяются в укрупненные группы — профили ВМП. Такая схема классификации была использована фактически уже в упоминавшемся выше Приказе Минздрава РФ от от 29 января 1998 г. №30, однако категория «профиль ВМП» вошла в официальное употребление в Приказе Минздрав-соцразвития России и РАМН от 6 апреля 2005 г. №259/19 [16]. Приказом Минздрав-соцразвития России от 7 мая 2007 г. № 320 были введены раздельные перечни профилей ВМП для федеральных медицинских учреждений и для медицинских учреждений, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации и муниципальных образований. Представляется целесообразным, чтобы дополнительное включение новых видов ВМП в перечни производилось на основе решения группы профильных специалистов, официально утвержденной соответствующим приказом Минздравсоцразвития России и РАМН;
б) определения для таких категорий, как «дорогостоящие (высокотехнологичные) виды медицинской помощи», «объем дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи», «единица объема дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи (квота)» и т.д. были официально регламентированы 2005 году в том же Приказе Мин-здравсоцразвития России и РАМН от 6 апреля 2005 г. № 259/19;
в) порядок формирования государственного задания на оказание ВМП (см.
нормативные акты Минздравсоцразвития России с 2008 г.).
Группа 4: Создание системы мониторинга ВМП в стране. Первоначально нормативные акты федерального уровня содержали разделы, в которых регламентировалась форма статистических отчетов ЛПУ об оказании ВМП (1998-2002 гг., 2004-2005 гг.). В дальнейшем Минздравсоцразвития России приступило к внедрению специальной системы мониторинга ВМП и начало издавать отдельные приказы по данному вопросу (например, Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 7 июля 2006 г. № 527 «Об утверждении медицинской документации мониторинга оказания высокотехнологичной медицинской помощи федеральными специализированными медицинскими учреждениями»). При дальнейшем развитии системы мониторинга ВМП была отработана система учетных и отчетных форм, содержащих, в частности, информацию о численности пролеченных больных и расходах на ВМП за счет ассигнований федерального бюджета (см., например, Приказ Минздравсоцразвития России №119н от 18 марта 2009 г., регламентировавший 4 учетных и 3 отчетных формы). В рамках системы мониторинга в стране Министерством здравоохранения и социального развития введена и функционирует компьютерная программа, позволяющая осуществлять учет и контроль за оказанием ВМП в режиме on-line [17].
В связи с решением многочисленных организационных и экономических проблем, связанных с развитием ВМП в стране, возникла возможность перехода к задаче следующего уровня: на совещании по вопросам развития высокотехнологичных видов медицинской помощи (г. Пенза, 2008 г.) Председателем Правительства Российской Федерации В.В. Путиным была поставлена задача по созданию единой национальной системы высокотехнологичной медицинской помощи в России (выделено нами — Авт.) [18]. С
енеджер №2
здравоохранения 3 011
точки зрения автора, реализация данной установки потребует решения целого ряда задач теоретического и прикладного характера. Рассмотрим некоторые, наиболее важные из них.
Теоретические аспекты дальнейшего развития ВМП. Наиболее приоритетной в данном направлении представляется выработка дефиниции для понятия «высокотехнологичная медицинская помощь». Проведенный автором анализ показывает наличие двух основных подходов к решению поставленного вопроса:
1) «Перечневый» подход характерен для нормативных документов, при этом круг высокотехнологичных видов медицинской помощи задается простым перечислением их перечня. Так, в Приказе Минздравсоцразви-тия России № 1047н от 30 декабря 2009 г. использован перечень из 142 видов, сгруппированных в 20 профилей высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой за счет средств федерального бюджета. Необходимый список составляется на основе экспертных оценок специалистов-медиков и организаторов здравоохранения, но при этом «за скобками» остается вопрос о том, по какому собственно принципу данные медицинские услуги включены в соответствующий перечень. Достоинством этого подхода является то, что он на сегодня является единственной работающей на практике процедурой.
2) «Критериальный» подход, отграничивающий рассматриваемое явление путем формулировки признаков, очерчивающих границы высокотехнологичной медицинской помощи [16], [19], [20], [21]. Так, в Приказе Минздравсоцразвития РФ и РАМН от 6 апреля 2005 г. №259/19 устанавливается: дорогостоящие (высокотехнологичные) виды медицинской помощи — высокоспециализированные стационарные лечебные и диагностические медицинские услуги, выполняемые с использованием сложных и (или)
уникальных медицинских технологий, основанных на современных достижениях науки и техники, обладающие значительной ресурсоемкостью (выделено нами — Авт.) [16].
Еще более ярким примером является перечень критериев, предложенный Д.В. Пивнем и А.С. Купцевич: 1) стоимость; 2) новизна; 3) сложность; 4) эффективность; 5) доступность. При этом пункты 1-4 отнесены к относительным, а ограниченная доступность — к абсолютным критериям [19].
Важной особенностью имеющихся «критериальных» подходов является то, что в них часто смешиваются разнопорядковые и разнокачественные признаки — высокая стоимость и высокая технологичность (см. выше). По мнению автора, и в научном, и в прикладном аспектах следует четко разделять, о чем все-таки идет речь: а) о стоимости, которая для дорогостоящих видов, очевидно, должна превышать некоторый лимит (экономический признак); б) о технологическом уровне медицинской помощи (технологический признак). Объем настоящей работы не позволяет дать подробное обоснование того, какие технологические признаки наиболее приемлемы для формирования определения ВМП, однако, отметим, что признаки «стационарность», «сложность», «уникальность», «эффективность» (см. выше) либо избыточны, либо дублируют друг друга. Исходя из сказанного, могут быть предложены следующие определения:
• к высокотехнологичным относятся те виды медицинской помощи, которые основаны на науко- и ресурсоемких медицинских технологиях;
• к дорогостоящим относятся те виды медицинской помощи, стоимость которых превышает некоторый лимит, установленный для данного вида услуг.
Еще одной важной теоретической проблемой является вопрос об измерении объемов ВМП. Так, в уже упоминавшемся выше Приказе Минздравсоцразвития РФ и РАМН от
6 апреля 2005 г. №259/19 было установлено, что объем дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи — это количество квот по всем видам дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи. При этом единица объема дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи (квота) — медицинская помощь, предусмотренная Перечнем видов дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, являющаяся составной частью медицинской технологии либо имеющая самостоятельное законченное лечебное и (или) диагностическое значение [16].
В настоящее время термин «квота» довольно часто применяется на практике, однако Минздравсоцравития России его не употребляет, измеряя объемы государственных заданий числом пролеченных больных [22-24]. При этом последний термин не имеет однозначного определения: так, в соответствии с Приказом Минздравсоцраз-вития РФ и РАМН от 6 апреля 2005 г. №259/19 под термином «больной, пролеченный с применением дорогостоящих (высокотехнологичных) видов медицинской помощи», имеется в виду пациент, выбывший из стационара ФСМУ после достижения конечного результата госпитализации, в течение которой ему оказана одна или несколько квот дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи [16]. Согласно же Письму Минздравсоцразвития России от 8 июля 2006 г. № 3604-ВС, пролеченный больной — больной, выбывший из стационара ФСМУ после достижения конечного результата госпитализации, которому оказаны один или несколько видов ВМП в рамках соответствующего стандарта медицинской помощи [25]. Как можно видеть, во втором определении уже не идет речь о квотах и вводится требование соблюдения стандартов медицинской помощи.
Таким образом, на практике имеются разногласия в трактовке рассматриваемого термина. Существует подход «одна история
болезни — одна квота», что противоречит имеющимся нормативным положениям. Нередко в рамках одной госпитализации больной требует оказания нескольких видов ВМП, например, протезирование клапанов сердца и имплантация электрокардиостимулятора или другого имплантируемого устройства.
К проблеме измерения объемов ВМП тесно примыкает важнейший для практики, но пока еще не решенный в теории вопрос о методических основах определения потребностей населения в ВМП.
В настоящее время планирование ВМП производится во многом без научного обоснования, так как действительный уровень потребностей граждан РФ в получении ВМП известен только из экспертных оценок, поскольку отсутствует утвержденная методика их расчета [26, с. 30-31]. Имеющиеся данные показывают, что объем региональных заявок может более чем в 10-12 раз превышать фактические объемы оказания ВМП в некоторых субъектах Федерации при выполнении плана последними на уровне 70-90% [27]. Результаты проведенного автором корреляционного анализа опубликованных статистических данных за 2005 год [27] позволяют сделать вывод, что структура предъявляемых заявок на ВМП в среднем только на 45% определяет структуру плановых заданий по ВМП, а остальные 55% детерминируются случайными факторами.
Научные исследования в этом вопросе, как впрочем и во многих других направлениях, крайне затруднены недостатком статистических данных о состоянии и развитии ВМП, поэтому необходимо принять меры по повышению прозрачности информации о функционировании ВМП в стране. Повышению информационной открытости будут способствовать разработка и утверждение стандартного набора аналитических показателей, с помощью которых в научных исследованиях можно будет проводить анализ и прогноз развития системы ВМП в России [28]. Открытость информации, формирование
системы соответствующих показателей и регулярная их публикация будут способствовать развитию научных исследований, направленных на совершенствование организации ВМП в России.
Прикладные аспекты дальнейшего развития ВМП. Обращаясь далее к нерешенным вопросам прикладного характера, следует обратить внимание на несколько важных для практики проблем.
Во-первых, существуют возможности для совершенствования процедур формирования госзаданий. В Приказе Минздравсоцразви-тия от 30 декабря 2009 г. № 1047н используются термины:
— Государственное задание Минздрав-соцразвития России,
— Государственное задание субъекта Российской Федерации,
Кроме того, используется термин «Государственное задание медицинским организациям, находящимся в ведении субъекта Федерации» (Приказ Минздравсоцразвития № 1048н от 30 декабря 2009 г.) [29].
Фактически в Приказе № 1047н утверждены задания для ФМУ, расположенных на территории тех или иных регионов, но эти данные не сведены в единый ряд цифр по каждому субъекту Федерации. При дальнейшем совершенствовании нормативных актов Минздравсоцразвития России целесообразно приводить официальные цифры госзаданий по оказанию ВМП населению каждого субъекта Федерации независимо от того, где граждане будут получать ВМП. Необходимо предусматривать возможность оказания ВМП пациенту без «привязывания» к территориальному ЛПУ, включенному в соответствующий перечень, с последующей передачей информации в регион проживания пациента, хотя бы в случаях экстренных показаний.
При формировании госзаданий, как мы видели, широко используются нормативы финансовых затрат на оказание ВМП, которые, например, для федеральных медицин-
ских учреждений оставались неизменными в 2008-2009 гг. Общая себестоимость медицинских услуг, по данным Минздрава, только за 2008 год увеличилась на 30%, при этом, например, индекс цен на медицинскую технику и запасные части к ней составил в декабре 2008 г. 108,4% по сравнению с тем же периодом 2007 года [30], [31]. Нормативы финансовых затрат должны ежегодно пересматриваться с тем, чтобы учитывать инфляционные тенденции на рынке. Средний уровень стоимости ВМП (профильный стандарт) не должен быть ниже, чем реальные затраты по соответствующим видам медицинских услуг.
В дальнейшем следует рассмотреть вопрос о формировании целостной нормативной базы, на которую будет опираться национальная система ВМП. Указанная база может, например, строиться из трех относительно самостоятельных блоков:
a) стандарты оказания высокотехнологичной медицинской помощи;
b) нормативы финансовых затрат, дифференцированные по профилям высокотехнологичной помощи;
c) нормативные проценты положительных исходов для ЛПУ по профилям ВМП. Важнейшая особенность любой медицинской помощи, в частности, состоит в том, что в ее рамках невозможно получить желаемый результат со 100%-ной гарантией. Следовательно, управление качеством высокотехнологичной медицинской помощи должно учитывать, что существует некоторый «нормальный» уровень получения положительных исходов лечения и этот уровень не равен 100%. Отметим, что еще в Приказе Мин-здравмедпрома РФ № 134 от 8 апреля 1996 г. была предпринята попытка введения в практику подобного рода нормативов [32]. К сожалению, ни сами стандарты, ни методика их расчета, по нашим данным, не были опубликованы, поэтому их научное и практическое значение минимально.
Рассматриваемый нами норматив может быть условно назван «минимально допусти-
мый процент положительных исходов для данного ЛПУ в данных условиях» и в литературе были попытки обосновать методику его расчета [33].
Детальный экономико-статистический анализ госзаданий показывает наличие проблемы, которую можно обозначить как качество планирования ВМП. Речь идет о том, что в госзаданиях обнаруживается немало арифметических ошибок. Например, в таблицах госзадания на 2008 год (Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 августа 2008 г. № 458н) нередки случаи, когда попытка суммировать содержащиеся в них цифры дает итоги, существенно отличающиеся от тех, что показаны самими разработчиками в тех же самых таблицах, причем разница может достигать нескольких сот человек. Из 20 профилей ВМП такого рода ошибки обнаруживаются в данных по 13 профилям. Отмеченные «неувязки» неизбежно влекут за собой те или иные финансовые ошибки при расходовании средств госбюджета на ВМП.
Во-вторых, порядок направления граждан для оказания ВМП целесообразно сформулировать в виде нескольких четко разграниченных типовых схем. По результатам наших исследований, видно, что установленный порядок оказания ВМП укладывается всего в 4 стандартные схемы [34]. Каждая типовая схема должна иметь одну и ту же типовую структуру, где устанавливается, в частности: а) для каких случаев предназначена данная схема; б) круг участников, действующих в данной схеме; в) пошаговое описание данной схемы; г) регламент документооборота на каждом этапе реализации данной схемы.
Один из самых сложных вопросов при предоставлении ВМП — это порядок ее оказания в экстренных случаях. Нормативными документами должно быть установлено, какие виды ВМП могут быть только плановыми (например, экстракорпоральное оплодотворение в рамках профиля «акушерство и
гинекология»), а для каких необходимо учитывать экстренные ситуации (например, помощь при остром инфаркте миокарда в рамках профиля «сердечно-сосудистая хирургия»). В данном направлении необходимо прояснить целый ряд вопросов:
а) каковы критерии «экстренности» для ВМП?
б) кто и как определяет «экстренность» медицинских показаний?
Целесообразно утвердить в нормативных актах критерии экстренности и порядок их применения во избежание злоупотреблений.
По мнению ряда практиков, необходимо особо выделить порядок оказания ВМП по экстренным показаниям во внеплановом порядке, особенно в тех случаях, когда пациент обратился за ВМП в ЛПУ, не имеющее госзадания для того региона, где постоянно проживает больной. Для таких ситуаций следует разработать четкий механизм передачи квот на оказание ВМП от одного субъекта Федерации к другому, а также разрешить использование квот ЛПУ для оказания помощи пациентам из «неприкрепленных» регионов, оказавшимся в ЛПУ по экстренным показаниям.
В-третьих, на практике весьма актуальным вопросом является формулировка в отдельном нормативном акте критериев, на основе которых те или иные ЛПУ допускаются к выполнению государственного задания по оказанию ВМП (до настоящего времени эти критерии не сформулированы). При этом следует расширить перечень профилей и видов ВМП, разрешенных для региональных и муниципальных ЛПУ.
В-четвертых, с целью повышения качества ВМП представляется необходимым усилить роль Росздравнадзора и ужесточить требования по выдаче лицензий на высокотехнологичную помощь. Необходимо учитывать в обязательном, а не рекомендательном порядке статистические показатели выполнения высокотехнологичных медицинских вмешательств в данном ЛПУ за определенный отрезок вре-
мени (процент летальных исходов, процент осложнений, количество выполненных высокотехнологичных медицинских вмешательств на 1 хирурга в заявленном кадровом составе и т.п.). При лицензировании учитывать как кадровый состав, так и научно-практические достижения. При выдаче лицензий обращать особое внимание на организацию работы, показатели и оснащенность сопутствующих медицинских служб (реанимации, диагностики, лабораторного отделения и др.), а также на многопрофильность ЛПУ.
В-пятых, весьма остро ощущается потребность в усилении амбулаторно-диаг-ностического этапа подготовки больных к ВМП на местах (стандарты подготовки больных к ВМП, подготовка специалистов, обеспечение диагностическим оборудованием и т.п.). Особенно важной представляется разработка стандартов подготовки больных для ВМП на догоспитальном этапе. Данные стандарты по профилям заболеваний должны быть утверждены в нормативных актах Мин-здравсоцразвития РФ.
В-шестых, в действующих нормативных документах по ВМП полностью отсутствует ведомственная и негосударственная медицина, тогда как, например, в 26 регионах России действуют крупнейшие железнодорожные клиники, где ежегодно около 40 000 россиян получают ВМП [35]. Целесообразно перейти на единую систему оказания ВМП в Российской Федерации, включающую все ЛПУ, которые могут выполнять государственные задания по ВМП, независимо от их подведомственности.
В качестве первого шага было бы целесообразно включить в систему федерального государственного задания ведомственные и
негосударственные ЛПУ, имеющие соответствующие лицензии (например, ЛПУ Минобороны, МВД, ОАО «Газпром», ОАО «Российские железные дороги», ЛПУ Управления делами Президента РФ и др.) в связи с достигнутыми ими результатами в высокотехнологичной медицинской помощи населению РФ. Наиболее целесообразным представляется в этом случае использование механизма софинансирования, подобного тому, что используется Минздравсоцразвития России при выполнении федерального госзадания региональными ЛПУ.
Таким образом, необходимость развития высокотехнологичной медицинской помощи в России была осознана в начале 1990-х годов, однако результативные действия по ее формированию были предприняты только на рубеже веков. В настоящее время можно говорить о том, что основные элементы национальной системы высокотехнологичной медицинской помощи практически закончили свое формирование. Развитие материальной базы ЛПУ, участвующих в выполнении государственных заданий, подключение ведомственной и негосударственной медицины к их выполнению, укрепление амбулаторного звена подготовки больных к ВМП, подготовка высококвалифицированных медицинских кадров — все это в ближайшие годы даст возможность обеспечить более высокую степень удовлетворения потребностей населения в ВМП. Решению задач в этом направлении будет также способствовать развитие теоретических исследований, а также совершенствование основных звеньев организационно-экономического механизма при оказании высокотехнологичной медицинской помощи гражданам России.
Литература
1. Российская газета. — 2009. — 13 ноября.
2. Приказ Минздрава РФ от 29 января 1998 г. №30 «О мерах по упорядочению организации оказания медицинской помощи населению Российской Федерации в клиниках федеральных учреждений здравоохранения».
3. Стародубов В.И. Национальный проект «Здоровье» дает нам шанс вывести уровень оказания медицинской помощи населению на новые параметры//Менед-жер здравоохранения. — 2006. — № 10. — С. 3-6.
4. Приказ Минздравсоцразвития России от 30 декабря 2009 г. №1047н «О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2010 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета».
5. Федеральный закон от 2 декабря 2009 г. № 308-Ф3 «О федеральном бюджете на 2010 год и на плановый период 2011 и 2012 годов».
6. Российская газета. — 2009. — 17 ноября.
7. http://www.eifgaz.ru/golikova52-09.htm.
8. Аргументы и факты. — 2010. — №45.
9. Российская газета. — 2010. — 27 июля.
10. Российская газета. — 2007. — 13 апреля.
11. http://www.cnews.ru/reviews/index.shtml22006/10/13/213809
12. Постановление Правительства РФ от 20 марта 2006 г. № 139 «О строительстве федеральных центров высоких медицинских технологий».
13. Аргументы и факты. — 2010. — №45.
14. Российская газета. — 2010. — 15 января.
15. Российская газета. — 2008. — 12 марта.
16. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ и Российской академии медицинских наук от 6 апреля 2005 г. № 259/19 «Об организации оказания дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях, подведомственных Федеральному агентству по здравоохранению и социальному развитию, Федеральному медико-биологическому агентству и Российской академии медицинских наук».
17. Столбов А .П. Информационное обеспечение организации высокотехнологичной медицинской помощи населению/Под общ. ред. д.м.н., акад. РАМН
B.И. Стародубова. — М.: МЦФЭР, 2007. — 221 с.
18. http://www.kremlin.ru/appears/2008/01/23/2112_type63378type63381-_157851.shtml
19. Пивень Д.В, Купцевич A.C. О критериях дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи//Экономика здравоохранения. — 2005. — №5-6. —
C. 58.
20. Пивень Д.В., Дудин П.Е, Купцевич А.C. О необходимости критериев дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи//Менеджер здравоохранения. — 2007. — № 1. — С. 16-22.
21. Перхов В.И., Самородская И.В., Ступаков И.Н. К вопросу о критериях дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи//Менеджер здравоохранения. — 2007. — № 5. — С. 22-28.
22. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 7 мая 2007 г. №320 «Об оказании во II-IV кварталах 2007 года высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральных медицинских учреждениях и в медицинских учреждениях, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации и муниципальных образований».
23. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 августа 2008 г. № 458н «О государственном задании на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета в 2008 году».
24. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 декабря 2008 г. № 786н «О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2009 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета».
25. Письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 8 июля 2006 г. № 3604-ВС «О направлении методических рекомендаций по организации выполнения государственного задания по оказанию высокотехнологичных видов медицинской помощи гражданам Российской Федерации».
26. Хальфин P.A., Кузнецов П.П. Высокотехнологичная медицинская помощь: проблемы организации и учета. — М.: Менеджер здравоохранения, 2008. — 191 с.
27. Перхов В.И. Сложившиеся тенденции планирования и управления объемами высокотехнологичной медицинской помощи, оказываемой населению на федеральном уровне//Менеджер здравоохранения. — 2006. — № 9. — С. 23-32.
28. Рыбальченко И.Е. Проблемы формирования национальной системы высокотехнологичных медицинских услуг. — СПб., 2008. — 36 с.
29. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 1048н от 30 декабря 2009 г. «Об утверждении формы соглашения о предоставлении в 2010 году субсидии из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации на софинансирование государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации».
30. www.vechnayamolodost.ru.
31. http://www.gks.ru/scripts/db_inet/dbinet.cgi
32. Приказ Минздравмедпрома РФ от 8 апреля 1996 г. №134 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи».
33. Дупляков Д.В, Рыбальченко И.Е. Стандартизация как фактор обеспечения эффективности и качества в медицине высоких технологий//Экономика и управление. — 2009. — № 2. — С. 54-58.
34. Рыбальченко И.Е. Стандартизация организационных схем при оказании высокотехнологичной медицинской помощи (по документам Минздравсоцразвития Рос-сии)//Менеджер здравоохранения. — 2010. — №7. — С. 34-42.
35. Российская газета. — 2008. — 26 сентября.
Rybalchenko I'. E. The evoluton of national high tech medical care in Russia.
Abstract: This article is devoted to problems of high-technology health care management in Russia. The author considered the role of government regulation in this sphere and propositions of solving available organization and economic problems.
Keywords: high-technologymedicine, health care management, government regulation ofhealth care.
