CC BY
51
И.Е. Рыбальченко,
к.э.н., член Экспертного совета по здравоохранению Федерального собрания Российской Федерации, заместитель главного врача Городской многопрофильной больницы №2, г. Санкт-Петербург
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ФОРМИРОВАНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ЗАДАНИЙ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
В системе здравоохранения Российской Федерации в последние годы уделяется большое внимание развитию высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) населению. При развитии национальной системы ВМП в такой стране, как Россия, большое значение приобретает территориальный аспект планирования. Рассмотрим данный вопрос на примере государственного задания на 2008 год, установленного в нормативных актах Минздравсоцразвития России1. В рамках этого задания устанавливались объемы ВМП по числу больных (всего, в том числе дети до 17 лет) в следующих разрезах:
• по профилям ВМП;
• по подчиненности: федеральные медицинские учреждения (далее — ФМУ), в том числе ЛПУ Минздравсоцразвития России, Федерального медико-биологического агентства (ФМБА), Российской академии медицинских наук (РАМН), и ЛПУ субъектов Федерации и муниципалитетов (далее — СМУ);
• по федеральным округам;
• по конкретным ЛПУ, участвующим в выполнении госзадания.
Для экономико-статистического анализа можно использовать цифры заданий по оказанию ВМП для конкретных ЛПУ по установленным им профилям ВМП. С помощью специальной программы на базе Microsoft Excel нами были рассчитаны обобщающие характеристики федеральных госзаданий в территориальном разрезе по главным объемным показателям:
• количество больных (табл. ]);
• численность ЛПУ, участвующих в выполнении госзадания (табл.2);
• нормативный объем финансовых затрат на оказание ВМП (табл. 3).
Приказ Минздравсоцразвития России № 458н от 27 августа 2008 г. «О государственном задании на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета в 2008 году» (с изменениями и дополнениями). Материалы нормативных актов ниже цитируются по данным юридической справочной системы «Гарант-Максимум» по состоянию на 01.10.2009.
И.Е. Рыбальченко, 2010
енеджер №2
здравоохранения ЗОЮ
Таблица 1
Федеральное государственное задание по оказанию ВМП в 2008 г. (чел.)
ФМУ подведомственные:
Территория Минздрав-соцразвития ФМБА РАМН Все ФМУ Все СМУ ВСЕГО
ЦФО 64 886 6794 37 117 108 797 5154 113 951
СЗФО 31 888 1463 381 33 732 2735 36 467
ЮФО 8397 270 0 8667 6570 15237
ПФО 12 899 737 0 13636 7408 21 044
УРФО 4105 0 0 4105 4105 8210
СФО 11 253 696 7098 19 047 3366 22 413
ДФО 0 208 0 208 1397 1605
ИТОГО по РФ 133 428 10 168 44 596 188 192 30 735 218 927
Москва 64 124 5501 34 495 104 120 2394 106 514
Санкт-Петербург 31 888 1082 381 33 351 1015 34 366
Примечание: ЦФО — Центральный федеральный округ, СЗФО — Северо-Западный федеральный округ, ЮФО — Южный федеральный округ, ПФО — Приволжский федеральный округ, УРФО — Уральский федеральный округ, СФО — Сибирский федеральный округ, ДФО — Дальневосточный федеральный округ.
Таблица 2
Численность ЛПУ, участвующих в выполнении федерального госзадания
по оказанию ВМП в 2008 г.
ФМУ подведомственные:
Территория Минздрав-соцразвития ФМБА РАМН Все ФМУ Все СМУ ВСЕГО
ЦФО 23 8 12 43 29 72
СЗФО 14 3 1 18 8 26
ЮФО 5 1 0 6 8 14
ПФО 9 2 0 11 18 29
УРФО 5 0 0 5 11 16
СФО 3 4 8 15 7 22
ДФО 0 1 0 1 8 9
ИТОГО по РФ 59 19 21 99 89 188
Справочно:
Москва 22 6 11 39 20 59
Санкт-Петербург 14 1 1 19 4 20
В данном случае следует отметить, что к выполнению госзадания по ВМП в 2008 г. были привлечены 188 ЛПУ, среди которых учреждения субъектов Федерации и местного самоуправления (СМУ) составляют 47,3% (табл.5), выполняя около 14,0% плана по
больным (табл. 4) и получая за это 12,8% от общего объема финансирования, рассчитанного по нормативам финансовых затрат (табл. 6).
Обращаясь к табл. 4, в которой представлено распределение объемов госзада-
№2 Менеджер
S010 здравоохранения '
Таблица 3
Объемы финансирования федерального госзадания по ВМП по установленным нормативам финансовых затрат (2008 г., тыс. руб.)
ФМУ подведомственные:
Территория Минздрав- ФМБА РАМН Все ФМУ Все СМУ ВСЕГО
соцразвития
ЦФО 5 411 745 677 732 4 883 798 10 973 275 461 744 11 435 019
СЗФО 3 903 799 172 568 38 673 4 115 040 276 738 4 391 778
ЮФО 925 432 36 076 0 961 508 682 821 1 644 329
ПФО 1 088 287 79 398 0 1 167 685 764 233 1 931 918
УРФО 436 829 0 0 436 829 426 982 863 811
СФО 2 046 862 70 737 1 193 444 3 311 043 331 656 3 642 699
ДФО 0 19 359 0 19359 129 906 149 265
ИТОГО по РФ 13 812 954 1 055 870 6 115 915 20 984 739 3 074 080 24 058 819
Справочно:
Москва 5 325 846 484 544 4 596 162 10 406 552 204 867 10 611 419
Санкт-Петербург 3 903 799 133 692 38 673 4076 164 90134 4 166 298
Таблица 4
Федеральные государственные задания по оказанию ВМП: распределение по территориям в 2008 году
Распределение численности больных, % Распределение численности ЛПУ, % Распределение объемов финансирования, %
ФМУ СМУ Все ЛПУ ФМУ СМУ Все ЛПУ ФМУ СМУ Все ЛПУ
ЦФО 57,8 16,8 52,0 43,4 32,6 38,3 52,3 15,0 47,5
СЗФО 17,9 8,9 16,7 18,2 9,0 13,8 19,6 9,0 18,3
ЮФО 4,6 21,4 7,0 6,1 9,0 7,4 4,6 22,2 6,8
ПФО 7,2 24,1 9,6 11,1 20,2 15,4 5,6 24,9 8,0
УРФО 2,2 13,4 3,8 5,1 12,4 8,5 2,1 13,9 3,6
СФО 10,1 11,0 10,2 15,2 7,9 11,7 15,8 10,8 15,1
ДФО 0,1 4,5 0,7 1,0 9,0 4,8 0,1 4,2 0,6
ИТОГО 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0
Справочно:
Москва 55,3 7,8 48,7 39,4 22,5 31,4 49,6 6,7 44,1
Санкт-Петербург 17,7 3,3 15,7 19,2 4,5 10,6 19,4 2,9 17,3
ний для групп ЛПУ различной подведомственности в территориальном разрезе, можно увидеть несколько важных особенностей приведенных в ней данных.
Во-первых, госзадание для Российской Федерации направляет около половины больных и соответственно объемов финансирования в Центральный федеральный округ.
В свою очередь из показателей ЦФО на долю Москвы приходится 88-92%, и особенно заметной отмеченная тенденция становится для группы ФМУ.
Во-вторых, обращает на себя внимание крайне скромная роль, отводимая Дальневосточному федеральному округу: численность больных и объемы финансирования не
Таблица 5
Участие ЛПУ в выполнении госзаданий по оказанию ВМП в 2009 г.
Территория Всего субъектов Федерации Из них не имеют ЛПУ с госзаданиями по оказанию ВМП на 2009 год
Всего %
ЦФО 18 8 44,4
СЗФО 11 6 54,5
ЮФО 13 8 61,5
ПФО 14 3 21,4
УРФО 6 1 16,7
СФО 13 6 46,1
ДФО 9 4 44,4
Российская Федерация 84 36 42,8
достигают и 1% от общих показателей госзадания по РФ.
В-третьих, следует выделить роль Сибирского федерального округа, получающего свыше 10% общего для России госзадания по ВМП.
В-четвертых, анализируя место тех или иных федеральных округов в федеральном госзадании на оказание ВМП, нельзя не поставить вопрос о том, в какой степени вовлечены в него соответствующие субъекты Федерации. Ответ на этот вопрос становится особенно наглядным, если выделить субъекты Федерации, где ЛПУ любой подведомственности вообще не получили федерального госзадания по оказанию ВМП (см. табл. 5)2.
Из табл. 5 видно, что в 36 субъектах Федерации, или почти в 43% их числа отсутствовали ЛПУ, участвующие в выполнении федерального госзадания по оказанию ВМП в 2008 году. При этом обращает на себя внимание ситуация в ЮФО и в СЗФО, где, соответственно, 61,5 и 54,5% входящих в них субъектов Федерации не имели на своей территории ЛПУ, участвующих в выполнении федерального госзадания. Если же учесть еще и ограниченность числа профилей в ЛПУ субъектов Федерации (см. ниже), то получение
ВМП для значительного числа больных становится трудноразрешимой проблемой.
Распределение ЛПУ, участвующих в выполнении госзадания по ВМП, по тем или иным территориям весьма важно соотносить с численностью их населения. Поэтому большой интерес представляет вычисление объемов федеральных госзаданий в расчете, например, на 1 млн. чел. среднегодовой численности населения. Из рис. 1 видно, что общее госзадание по ВМП на 2008 г. составляло 1542 чел. в расчете на 1 млн. жителей России, при этом максимальная обеспеченность достигается в Москве (10 154 чел., то есть в 6,6 раза выше среднероссийского показателя) и в Санкт-Петербурге (7520 чел., то есть в 4,9 раза выше средней цифры по РФ). Минимальная же удельная обеспеченность характерна для того же Дальневосточного федерального округа (248 чел., то есть около 16% от среднероссийского уровня). Следует подчеркнуть, что если взять ЦФО без учета Москвы, а СЗФО без учета Санкт-Петербурга, то для указанных территорий мы получим цифры обеспеченности, весьма близкие к минимальным показателям по стране: соответственно, 279 и 236 чел. на 1 млн. населения.
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 29 декабря 2008 г. № 786н.
№3 Менеджщ
ЗОЮ здравоохранения >
РФ ЦФО СЗФО ЮФО ПФО УРФО СФО ДФО Рис. 1. Госзадания по ВМП в расчете на 1 млн. чел. населения в 2008 г. (чел.)
Неравномерность распределения ВМП по регионам будет в определенной мере снижена после введения в строй федеральных центров высоких медицинских технологий, строительство которых было развернуто в рамках национального проекта «Здоровье» согласно Постановлению Правительства РФ от 20 марта 2006 г. № 139. Документом запланирован ввод в эксплуатацию 15 федеральных центров высоких медицинских технологий (в том числе, 2 - в ЦФО, 1 - в СЗФО, 2 -в ЮФО, 3 - в ПФО, 2 - в УРФО, 3 - в СФО и 2 - в ДФО). Субъекты Российской Федерации для строительства центров утверждались с учетом следующих параметров:
• потребность населения в высокотехнологичной медицинской помощи в определенном регионе и территориально близких к нему субъектах Российской Федерации по профилю планируемого центра;
• наличие в субъекте Российской Федерации высококвалифицированных кадров (профильных специалистов и среднего медицинского персонала);
• возможности по организации догоспитального этапа и этапа долечивания после получения высокотехнологичной медицинской помощи;
• предложения субъекта Российской Федерации по землеотводу (площадь, наличие коммуникаций, удаленность от транспортных магистралей, железной дороги, аэропорта);
• предложения субъекта Российской Федерации по созданию жилищной и социально-бытовой инфраструктуры для сотрудников центра3.
По прогнозу Минздравсоцразвития, полный ввод в действие федеральных центров высоких медицинских технологий позволит, например, увеличить обеспеченность жителей Приволжского федерального округа высокотехнологичной медицинской помощью на 15-20%, Дальневосточного федерального округа - на 20-25%, что будет положительно сказываться на выравнивании территорий по показателям обеспеченности ВМП.
Возвращаясь к фактическим данным по обеспеченности регионов ВМП, попытаемся теперь соотнести между собой цифры, представленные в табл. 1—3. Для этого обратимся к табл. 6, где показаны нормативные объемы финансирования госзаданий в расчете на 1 больного в тех или иных разрезах. Обратим внимание на тенденции в табл. 6.
Во-первых, если объем финансирования госзадания в расчете на 1 больного в целом
http://www.rost.rU/projects/health/p03/p34/a34.shtml#qw07.
Таблица 6
Нормативный объем финансирования госзаданий по ВМП в расчете на 1 больного в 2008 г. (тыс. руб.)
По всем ЛПУ
ФМУ подведомственные: По всем ФМУ По всем СМУ
Территория Минздравсоцразвития ФМБА РАМН
Российская Федерация 103,5 103,8 137,1 111,5 100,0 109,9
в том числе:
ЦФО 83,4 99,8 131,6 100,9 89,6 100,4
СЗФО 122,4 118,0 101,5 122,0 101,2 120,4
ЮФО 110,2 133,6 0,0 110,9 103,9 107,9
ПФО 84,4 107,7 0,0 85,6 103,2 91,8
УРФО 106,4 0,0 0,0 106,4 104,0 105,2
СФО 181,9 101,6 168,1 173,8 98,5 162,5
ДФО ? 93,1 ? 93,1 93,0 93,0
Справочно:
Москва 83,1 88,1 133,2 99,9 85,6 99,6
Санкт-Петербург 122,4 123,6 101,5 122,2 88,84 121,2
по Российской Федерации составлял в 2008 г. 109,9 тыс. руб., то отдельный расчет для ФМУ дает 111,5 тыс. руб., а для СМУ — 100 тыс. руб., то есть примерно на 10% меньше.
Во-вторых, максимальный уровень финансирования достигается в Сибирском федеральном округе (162,5 тыс. руб. на 1 чел.), Северо-Западном федеральном округе (120,4 тыс. руб. на 1 чел.) и в Санкт-Петербурге (121,2 тыс. руб. на 1 чел.), и на фоне этих цифр финансирование ЛПУ г. Москвы (99,6 тыс. руб. на 1 чел.) выглядит достаточно скромным — даже ниже среднего уровня по Российской Федерации. Планируемые расходы на ВМП достигают своего абсолютного максимума в ЛПУ, подведомственных Минздравсоцразвития и расположенных в СФО (181,9 тыс. руб. на 1 чел.).
В-третьих, в табл. 6 не наблюдается никакой тенденциозности финансирования ВМП ни в разрезе федеральных округов, ни в разрезе
групп ФМУ разной подведомственности (Мин-здравсоцразвития, ФМБА, РАМН), что свидетельствует о достаточно объективном подходе разработчиков госзадания-2008 к распределению финансовых ресурсов на оказание ВМП.
Отмеченные выше особенности госзаданий становятся еще более «выпуклыми», если подсчитать численность больных в расчете на 1 ЛПУ в тех же разрезах, что применялись нами выше. Соответствующие данные представлены в табл. 7, из которой можно сделать ряд интересных выводов.
Вывод 1: средний размер госзадания на одно ЛПУ составляет в целом по России 1165 чел., при этом для ФМУ — 1901 чел., а для СМУ — 345 чел., то есть в 5,5 раза меньше. Иными словами, СМУ представлены в основном относительно небольшими учреждениями, получающими госзадание по ограниченному кругу профилей ВМП и в небольшом объеме. В качестве иллюстрации
Для сравнения: в 2007 г. аналогичный показатель был равен нулю.
№3 Менеджщ
ЗОЮ здравоохранения >
Таблица 7
Численность больных в расчете на 1 ЛПУ в соответствии с госзаданием
на ВМП в 2008 г. (чел.)
Территория
ФМУ подведомственные:
Минздрав- фМБА рАМН соцразвития
По всем ФМУ
По всем СМУ
По всем участвующим ЛПУ
Российская Федерация 2261 535 2124 1901 345 1165
в том числе:
ЦФО 2821 849 3093 2530 178 1583
СЗФО 2278 488 381 1874 342 1403
ЮФО 1679 270 ? 1445 821 1088
ПФО 1433 369 ? 1240 412 726
УРФО 821 ? ? 821 373 513
СФО 3751 174 887 1270 481 1019
ДФО ? 208 ? 208 175 178
Москва 2915 917 3136 2670 120 1805
Санкт-Петербург 2278 1082 381 1755 254 1718
Таблица
Объем финансирования госзаданий по установленным нормативам в расчете на одно ЛПУ в 2008 г. (тыс. руб.)
Территория ФМУ подведомственные: По всем ФМУ По всем СМУ По всем
Минздрав-соцразвития ФМБА рАМН участвующим ЛПУ
Российская Федерация 234 118 55 572 291 234 211 967 34 540 127 972
в том числе:
ЦФО 235 293 84 717 406 983 255 192 15 922 158 820
СЗФО 278 843 57 523 38 673 228 613 34 592 168 915
ЮФО 185 086 36 076 ? 160 251 85 353 117452
ПФО 120 921 39 699 ? 106 153 42 457 66 618
УРФО 87 366 ? ? 87366 38 817 53 988
СФО 682 287 17 684 149 181 220 736 47 379 165 577
ДФО ? 19 359 ? ? 16 238 16 585
Москва 242 084 80 757 417 833 266 835 10 243 179 855
Санкт-Петербург 278 843 133 692 38 673 214 535 22 534 208 315
отметим, что, например, федеральное госзадание на 2008 г. по «Тушинской детской городской больнице» Департамента здравоохранения г. Москвы составляло 13 чел., по «Коми-республиканскому перинатальному центру» - 30 чел., по муниципальному учреждению здравоохранения «Клинический родильный дом» (г. Астрахань) - 30 чел. и т.п.
Вывод 2: наиболее объемные госзадания получают ЛПУ Москвы (например, 3136 чел. в среднем на одно ЛПУ по московским учреждениям РАМН, 2670 чел. по всем московским ФМУ и 1805 чел. по всем ЛПУ г. Москвы, участвующим в выполнении госзадания) и Санкт-Петербурга (1718 чел. по всем участвующим ЛПУ).
Вывод 3: из данных по регионам видно, что «первенствуют» ЦФО и СЗФО (1583 и 1403 чел., соответственно), что, конечно, является следствием ситуации в Москве и Санкт-Петербурге. Что же касается других регионов, то обращают на себя внимание высокие цифры госзаданий по учреждениям Минздравсоцразвития России, расположенным в Сибирском федеральном округе (3751 чел. на 1 ЛПУ), а также крайне скромные показатели по Дальневосточному федеральному округу (178 чел. на 1 ЛПУ).
Хорошее соответствие сделанным выше выводам обнаруживается далее при расчетах такого показателя, как объем финансирования ВМП по установленным нормативам финансовых затрат в расчете на одно ЛПУ (табл. 8).
Из табл. 8 видно, что ФМУ, участвующие в выполнении федерального госзадания по оказанию ВМП в 2008 году, должны были получить в среднем около 212 млн. руб. в расчете на одно учреждение, тогда как местные ЛПУ - 34,5 млн. руб. При этом выделяются ФМУ, подведомственные Минздравсоц-развития России и расположенные в Сибирском федеральном округе (более 682 млн. руб. на одно ЛПУ), а также ФМУ, подведомственные РАМН и расположенные в Москве (почти 418 млн. руб. на одно ЛПУ).
Таким образом, экономико-статистический анализ показывает, что госзадание на 2008 год ставило задачу оказать помощь примерно 219 тыс. больных в 188 ЛПУ при общем объеме нормативных затрат около 24 млрд. руб. Рассматривая структуру госзаданий по ВМП в разрезе территорий, можно увидеть существенную неравномерность распределения ВМП по регионам страны. Основная доля госзадания по любому из показателей (числу больных, объемам финансирования и т.п.) приходится на Москву, Санкт-Петербург и отчасти Сибирский федеральный округ, тогда как 36 субъектов Федерации вообще не участвовали в выполнении федерального госзадания по ВМП в 2008 году. Для того же ЦФО, взятого без Москвы, и СЗФО, взятого без Санкт-Петербурга, характерны скромные размеры госзаданий (в 5-6 раз ниже среднероссийского уровня), весьма близкие к тем территориям страны, которые в минимальной степени обеспечены по всем основным показателям ВМП.
Госзадания для региональных и местных ЛПУ уступают таковым для ФМУ по всем параметрам: по объемам, разнообразию профилей ВМП, объемам финансирования и т.д. В первой группе ниже нормативы финансовых затрат на одни и те же профили ВМП при одних и тех же стандартах ее оказания, число профилей, как правило, один-два, объемы госзаданий на одно ЛПУ в несколько раз ниже и т.д.
Экономико-статистический анализ государственных заданий на оказание высокотехнологичной медицинской помощи показывает немало важных закономерностей и позволяет вскрыть ряд актуальных проблем - от территориальной неравномерности ВМП до недостатков в формировании показателей финансовых затрат. По этой причине регулярное проведение такого анализа должно стать важным аспектом проводящегося в России мониторинга ВМП, что будет способствовать решению задачи, поставленной руководством страны, -формированию национальной системы высокотехнологичной медицинской помощи.
№3 Менеджер
гаю '
