CC BY
45
ФАРМАКОЭКОНОМИКА
УДК 617. 7 - 007. 681 : 615. 03. 004. 12
РЕЗЕРВЫ ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ
Е.Е. ЧУПАНДИНА1 С.Я. ЩЕРБАКОВ2 М.С. КУРОЛАП1 , В статье приведен анализ структуры больн^1х
Воронежский государственный университет глауко-мой и дана оценка качества их жизни, 2 Воронежская областная клиническая исследовано лекарст-венное обеспечение
офтальмологическая больниц, г.Воронеж больных глаукомой на амбулаторной ступени
Е-mail: mkurolap@mail.ru лечения, установлена частота назначения и
эффек-тивность лечения различными противоглаукомными ЛП, проведен фармакоэкономический анализ лечения глаукомы методом «затраты/эффективность» и выявлены резервы повышения качества лекарственной терапии пациентов.
Ключевые слова: фармакоэкономический анализ, качество жизни, эффективность лечения, первичная открыто-угольная глаукома. В январе-марте 2011 года на базе Воронежской областной клинической офталь-мологической больницы (ВОКОБ) с использованием метода визуально-аналоговой шкалы была проведена прямая оценка лекарственной помощи пациентам с первич-ной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения с дальнейшим расчетом индекса QALY (Quality-adjusted life years) - суммар-ным показателем эффективности, учитывающим как количественную, так и качест-венную оценку жизни [1]. 50 пациентам было предложено оценить свое состояние исходя из того, что начало шкалы обозначает наихудшее состояние (отмечается как 0), а конец шкалы - состояние полного здоровья. Общее значение QALY равно 0,465. Дополнительно установлено, что 70% опрошенных считают применяемый ими ле-карственный препарат (ЛП) недостаточно эффективным, 60% не устраивает цена ЛП, у 50% возникают материальные сложности при регулярном приобретении приме-няемого ЛП; 70% респондентов согласились бы на более дорогой, но эффективный препарат. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости поиска резерва повышения качества лекарственной терапии у пациентов с ПОУГ на амбулаторно-поликлическом этапе лечения. Информационной базой выступили: - 300 амбулаторно-поликлинических карт больных глаукомой, находившихся на лечении в 2008-2011 годах в Воронежской областной клинической офтальмологи-ческой больнице (ВОКОБ). Критерием отбора в исследование выступило наличие ПО-УГ хотя бы на одном глазу, критериями эффективности лечения - показатели внутри-глазного давления (ВГД), поля зрения, острота зрения [2]; - стандарт лечения глаукомы от 2005 г.; - прайс-лист ВОКОБ, утвержденный 01.03.2011 г.; - данные по минимальным ценам на противоглаукомные ЛП в аптечных орга-низациях г.Воронежа на 01.04.2011 г. Методы исследования: контент-анализ, ретроспективный анализ, метод группировки, фармакоэкономический анализ методом «затраты -эффективность», очное анкетирование больных глаукомой и заочное анкетирование врачей-глаукоматологов, ранжирование показателей и расчет суммарного ранга. Результаты. Основная часть пациентов по своему социальному статусу пред-ставлена пенсионерами (77%), остальные заняты в различных сферах деятельности (12%) либо являются неработающими (11%). Анализ возрастной структуры исследуемой совокупности пациентов с ПОУГ (рис. 1) позволяет сделать вывод о прямой зависимости между возрастом и уровнем заболеваемости.
Рис. 1. Возрастная структура пациентов с ПОУГ
Распределение пациентов по гендерному признаку (55,5 % женщин и 44,5 % мужчин) свидетельствует об отсутствии половой предрасположенности к данному за-болеванию, и больший процент женщин обусловлен их большим беспокойством о сво-ем здоровье. Полученные результаты свидетельствуют об особой социальной значимо-сти ПОУГ, поскольку основную часть больных глаукомой составляют социально неза-щищенные лица. Исследуемая совокупность пациентов была структурирована на две группы: пациенты, находящихся на амбулаторно-поликлиническом этапе лечения (консерватив-ное лечение) - 64% и пациенты, находящихся на стационарном этапе лечения (хирургическое лечение) - 36%. Объектом настоящего исследования выступило лекарствен-ное обеспечение пациентов на амбулаторно - поликлиническом этапе лечения. В соответствии с видом получаемой фармакотерапии пациенты были разделены на 2 клини-ко-статистические группы:
1) пациенты, получавшие монотерапию местным противоглаукомным ЛП, - 100 человек;
2) пациенты, получавшие комбинированное лечение двумя или более местны-ми противоглаукомными ЛП, - 92 человека.
Монотерапия глаукомы
44%
22%
_ 17%
I I
10%
2% 2% 2% 1%
4" & 4° 4a <é°
Оу Cv о"
^ ¿Г ¿Г У
Ор'
О'
Рис. 2. Частота назначения противоглаукомных ЛП в первой клинико-статистической группе
Согласно стандарту лечения глаукомы начинать фармакотерапию необходимо с препаратов первого выбора (выделены на диаграмме (рис. 2) черным цветом), при не-эффективности монотерапии рекомендуется назначение комбинированной терапии. Под эффективностью терапии понимается снижение исходного ВГД как минимум на 20%. При первоначальном уровне значения ВГД выше 30 мм рт. ст. нормативного, па-циент всегда попадал во вторую клинико-статистическую группу и получал комбини-рованную фармакотерапию противоглаукомными ЛП. Структура назначения противоглаукомных ЛП в обеих группах представлена на рис. 2, 3. Как видно из данных рисунков, в первой клинико-статистической группе вра-чебные предпочтения относятся к ЛП первого ряда выбора - Тимолол 0,5%, Окупрес 0,5%, Пилокарпин 1%. Назначение препаратов простагландинов (Траватан 0,004% и Ксалатан 0,005%), также относящихся согласно стандарту к препаратам первого ряда выбора, пациентам практически не осуществляется. Для второй клинико-статистической группы характерно назначение комбинаций препаратов первого и второго ряда выбора, обладающих различными механизмами действия.
Комбинированная терапия глаукомы
30,40%
Рис. 3. Частота назначения противоглаукомных Лп во второй клинико-статистической группе
В табл. 1 (графы 2, 5) дан рейтинг противоглаукомных препаратов по критерию эффективности их действия (по величине снижения ВГД у пациентов) и осуществлено сравнение полученных показателей с показателями стандарта лечения.
Таблица 1 Эффективность действия противоглаукомных ЛП
Первая клинико-статистическая группа Вторая клинико-статистическая группа
Наименование ЛП Величина Частота Наименование ЛП Величина Частота назна-
сни-жения назначе-ния, снижени чения,%
ВГД, % % я ВГД, %
1 2 3 4 5 6
Траватан 0,004% 32 2 Ксалаком (Тимо-лол 0,5% + Ксала-тан 0,004%) 32 2,2
Ксалатан 0,005% 32 1 Траватан 0,004% + Фотил 32 2,2
Окупрес 0,5% 25 44 Косопт (Тимолол 0,5% + Трусопт 2%) 30 2,2
Тимолол 0,5% 25 22 Ксалатан 0,005% + Тимолол 0,5% 30 2,2
Арутимол 0,5% 25 2 Фотил (Пилокар-пин 2% + Тимолол 0,25%) 28 16,3
Пилокарпин 1% 22 17 Окупрес 0,5% + Пилокарпин 1%, 26 30,4
Бетоптик 0,5% 21 10 Тимолол 0,5% + Пилокарпин 1% 26 15,2
Азопт1% 15 2 Фотил + Азопт 1% 26 16,3
Тимолол 0,5% + Азопт 1%, 25 8,7 Окупрес 0,5% + Азопт 1% 25 2,2
Пилокарпин 1% + Азопт1% 23 2,2
Как следует из данной таблицы, наибольшей эффективностью обладают трава-тан 0,004%, ксалатан 0,005% и их комбинации (32%), а наименьшей - Азопт 1% (15%), что не удовлетворяет требованиям стандарта лечения глаукомы о минимальной эф-фективности ЛП - 20% и актуализует необходимость выведения его из стандарта ле-чения ПОУГ. Одним из основных направлений оптимизации системы лекарственной помощи при любых нозологиях является использование эффективных, действенных и доступ-ных ЛП. Поскольку наиболее эффективные противоглаукомные ЛП назначаются вра-чами в меньшей степени (на их долю приходится до 10% назначений), нами сделано предположение о недостаточной доступности эффективных препаратов. Это предпо-ложение нами было проверено с использованием фармакоэкономического анализа «затраты - эффективность», так как анализ такого рода позволяет учесть и соотнести как расходы, так и эффективность (результаты) лечебных мероприятий. Для расчетов использована формула: СЕА = DC / Ef, где СЕА - коэффициент «затраты/эффективность» - соотношение, показывающее за-траты, приходящиеся на единицу эффективности, DC - прямые затраты, Ef - эффек-тивность лечения (степень снижения ВГД). Непрямые медицинские затраты (1С) не учитывались, так как была рассмотрена амбулаторную ступень лечения [5]. Коэффициент рассчитан за полугодовой курс лечения, так как согласно мнению врачей-глаукоматологов именно этот период позволяет получить рациональную оцен-ку лечения определенным ЛП. Расход ЛП рассчитан исходя из схемы лечения согласно стандарту ВОКОБ по каждому ЛП: по 1-2 капли 1-2 раза в день (утром и вечером). При расчете прямых затрат учитывались только медицинские затраты, а в частности стои-мость ЛП, стоимость лабораторного и инструментального обследования, причем при амбулаторной ступени лечения данная цена будет фиксирована для всех препаратов, и в платном отделении ВОКОБ на 2011 год составляет 450 рублей. Необходимо отметить, что при амбулаторном лечении пациенты обязаны посещать своего лечащего врача один раз в квартал. Стоимость лекарственной терапии рассчитывалась исходя из ми-нимальных цен на ЛП в аптечных организациях г. Воронежа на 01.04.2011. Прямые немедицинские затраты (транспортные расходы) не учитывались. Результаты исследо-вания для первой и второй клинико-статистических групп приведены в табл. 2 и 3.
Таблица 2 Коэффициент «затраты/эффективность» для монотерапии глаукомы
Лекарственный Стоимость Эффективность, % Коэффициент
препа-рат лечения,руб. затр./эфф.
Тимолол 0,5% 1482 25 59,28
Окупрес 0,5% 1496 25 59,84
Арутимол 0,5% 1652 25 66,08
Пилокарпин 1% 1472,6 22 66,94
Бетоптик 0,5% 2109,6 21 100,46
Траватан 0,004% 3280 32 102,5
Ксалатан 0,005% 3700,4 32 115,64
Азопт1% 3378 15 225,2
Как следует из табл. 1, в первой клинико-статистической группе препараты по-казали большой разброс значений коэффициента «затраты/эффективность», и наибо-лее фармакоэкономически выгодным является применение Тимолола 0,5%, а наиме-нее - Азопта 1%. Во второй клинико-
статистической группе препараты имеют более близкие значения коэффициента «затраты/эффективность», но наиболее фармако-экономически выгодно применение комбинации Тимолол 0,5% + Пилокарпин 1%, а наименее - Фотил + Азопт 1%.
Таблица 3 Коэффициент «затраты/эффективность» для комбинированной терапии глаукомы
Лекарственные препараты Стоимость лечения, руб. Эффективность,% Коэффициент затр./эфф.
Тимолол 0,5% + Пилокарпин 1% 1567,8 26 60,3
Окупрес 0,5% + Пилокарпин 1% 1581,8 26 60,84
Фотил (Тимолол 0,5% + Пилокарпин 1%) 1978,8 28 70,67
Ксалаком (Тимолол 0,5% + Ксалатан 0,004%) 3588 32 112,1
Косопт (Тимолол 0,5% + Трусопт 2%) 3700 30 123,3
Ксалатан 0,005% + Тимолол 0,5% 3795,6 30 126,52
Траватан 0,004% + Фотил 3872 30 129,07
Тимолол 0,5% + Азопт1% 3473,2 25 138,93
Окупрес 0,5% + Азопт 1% 3487,2 25 139,49
Пилокарпин 1% + Азопт1% 3463,8 23 150,6
Фотил + Азопт 1% 3970 26 152,69
Таким образом, установлено:
1) отсутствие зависимости между частотой назначения и эффективностью ЛП при лечении ПОУГ. Препараты первого ряда выбора - простагландины - показали наибольшую эффективность, но фактически их назначение не осуществляется при ПОУГ на амбулаторном этапе лечения. Вместе с тем, Пилокарпин, исключенный в ми-ровой практике из стандартов лечения ПОУГ по причине большого числа побочных эффектов, находится на третьем месте по частоте назначения. Применение препарата Азопт 1% снижает значение ВГД лишь на 15%, что свидетельствует о его низкой эффек-тивности при данном заболевании;
2) препараты второго ряда выбора Проксодолол, Дипивефрин, Клонидин, Бри-монидин не назначались пациентам за исследуемый период. Выводы. Основным резервом повышения качества лекарственной терапии па-циентов с ПОУГ является оптимизация стандарта лечения пациентов с ПОУГ за счет выведения препаратов, обладающих эффективностью менее 20% (Азопт 1%), и наибо-лее широкого применения в лечебной практике ЛП с доказанной фармакотерапевти-ческой эффективностью (Тимолол в разных сочетаниях).
Литература
1. Ягудина, Р.И. QALY: история, методология и будущее метода / Р.И. Ягудина, А.Ю. Ку-ликов, М.М. Литвиненко // Фармакоэкономика. - 2010. - Т. 3, № 1. - С. 7-11.
2. Васькова, Л.Б. Методы и методики фармакологических исследований/ Л.Б. Васькова, Н.З. Мусина. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 112 с.
3. Вэндер, Дж.Ф. Секреты офтальмологии/ Джеймс Ф. Вэндер, Дженис А. Голт. ; пер. с англ.; под общ. ред. Ю.С. Астахова. - М. : МЕДпресс-информ, 2005. - 464 с.
4. Куроедов, А.В. Медико-экономические подходы по оптимизации лечебно-диагностических мероприятий при первичной открытоугольной глаукоме : автореф. дис. ... канд. мед. наук / А.В. Куроедов. - М., 2003. - 24 с.
5. Хаппе, В. Офтальмология / Вильгельм Хаппе ; пер. с нем.; под общ. ред. канд. мед. на-ук А.Н. Амирова. -2-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2005. - 352 с.
6. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономиче-ский анализ) / М.В. Авксентьева, П.А. Воробьев, В.Б. Герасимов, С.Г. Горохова, С.А. Кобина. - М. : Ньюдиамед, 2000. - 80 с.
RESERVES OF IMPROVEMENT OF QUALITY OF PHARMACOTHERAPY OF PATIENTS WITH OPEN-ANGLE GLAUCOMA
In the article the analysis of structure of patients with glauco-ma and the estimation of quality of their life is presented, medicinal provision of patients with glaucoma at an out-patient step of treat-ment is investigated, frequency of prescription and efficiency of treatment of various antiglaucoma medicines is established, phar-macoeconomical analysis of glaucoma treatment by a method of "cost/efficiency" is carried out, and reserves of improvement of quality of medicinal therapy of patients are revealed. Key words: pharmacoeconomical analysis, quality of life, effi-ciency of treatment, primary open-angle glaucoma.
