CC BY
29
Травопрост: российский опыт применения
РГМУ
Travoprost: Russian experience of usage (Trial review)
E.A. Egorov, J.G. Oganezova
Department of Ophthalmology of Medical Faculty
GOU VPO Russian State Medical University of Roszdrav, Moscow
Literary review presents results of multicenter studies: «START» «Travatan long-term treatment» carried out in Russian sites during 2003-2007. It also includes results of independent research of effect and safety of Travatan usage in patients with low pressure glaucoma, angle-closed glaucoma and before phacoemulsification.
Препараты простагландинового ряда выделяются среди остальных средств, используемых для снижения внутриглазного давления (ВГД) при глаукоме, своим выраженным гипотензивным действием, отсутствием системных и незначительными местными побочными явлениями, отсутствием привыкания, стойким эффектом и удобным режимом использования (1 раз в сутки), что улучшает качество жизни пациентов и повышает их приверженность лечению [4,9,15, 17,27,29,30,37]. Благодаря этому, появившись на российском рынке в конце 90-х годов XX века, простагландины заняли прочное место в лечении больных глаукомой.
Траватан (травопрост 0,004%) - один из представителей данной группы, отмечающий в этом году восьмилетие своего успешного использования в мире и пятилетие в России. За это время был проведен ряд многоцентровых и инициативных исследований, посвященных применению Траватана у глаукомных больных в различных ситуациях.
Исследование « Траватан в качестве альтернативной терапии глаукомы (S.T.A.R.T)» было проведено во многих странах мира, включая Россию, в 2003-2005 годах. В России это было 12-недельное открытое исследование в 50 лечебных учреждениях, в котором приняло участие 1389 пациентов. Целью исследования стала оценка эффективности Траватана у пациентов с впервые выявленной глаукомой и пациентов, ранее получавших гипотензивную терапию, но не достигших адекватного контроля ВГД. При анализе результатов швейцарского [20] и российского исследований,
Е.А. Егоров, Ж.Г. Оганезова
можно сказать, что среднее снижение ВГД через месяц после начала применения 0,004% раствора травопроста было сравнимо. Однако в российском исследовании во всех сопоставимых группах наблюдалось большее снижение уровня ВГД к 3 месяцу применения. Эта тенденция прослеживается относительно групп пациентов с впервые выявленной глаукомой с тонометрическим ВГД более 25 мм рт.ст. (по Маклакову), а также пациентов, применявших латанопрост, -адреноблокаторы, ингибиторы карбоангидразы.
В данном исследовании во всех случаях, как при применении Траватана у больных с впервые диагностированной глаукомой, так и у больных, у которых не удалось достичь адекватного снижения ВГД при терапии другими антиглаукомными препаратами, применявшихся в качестве моно- или комбинированной терапии, Траватан обеспечил дополнительное снижение ВГД от 2 до 9 мм рт. ст. (табл. 1, 2) Величина дополнительного снижения ВГД зависела от того, с препарата из какой группы антиглау-комных средств больной был переведен на Траватан. Однако исходя из данных о том, что снижение ВГД на 1 мм рт.ст. сокращает риск прогрессирования глаукомы на 10%, Траватан дает дополнительный шанс сохранить зрение больным глаукомой.
Исследование « Траватан Длительная Терапия» проводилось более чем в 50 клиниках 30 городов России в
— □ Впервые выявленная ГНД
— □ Впервые выявленная глаукома с повышенным ВГД
— □ Ранее тимолол
— □ Ранее бетаксолол
— □ Ранеелатанопрост
— □ Ранее пилокарпин
__□ Ранее бринзоламид
__□ Ранее тимолол + пилокарпин
__□ Ранее Фотил
__□ Ранее бетаксолол + пилокарпин
□ Ранее Фотил Форте
□ Ранее тимолол + бринзоламид
Рис. 1. Степень снижения ВГД в % от исходного через 9 месяцев монотерапии травопростом 0,004% у пациентов с впервые выявленной глаукомой и ранее получавших лечение
течение 9 месяцев. Дизайн: открытое, проспективное, неконтролируемое, нерандомизированное. Цель: оценка эффективности длительной монотерапии Траватаном у пациентов с впервые выявленной первичной открыто-угольной глаукомой (ПОУГ) и тех, у кого продолжалось прогрессирование глаукомного процесса, несмотря на проводимую терапию другими препаратами.
1777 пациентов (2746 глаз) были включены в исследование, 1430 человек (2244 глаза) закончили его на монотерапии Траватаном (16% больных были переведены на комбинированную терапию или прооперированы).
Независимо от получаемого ранее лечения на протяжении всех 9 месяцев наблюдения монотерапия травопро-стом позволила стабилизировать течение заболевания, обеспечив дополнительное по сравнению с исходным снижение ВГД (рис. 1).
В группе пациентов с впервые выявленной глаукомой с повышенным ВГД уже через 4 недели монотерапии траво-простом среднее по группе ВГД составляло менее 21 мм рт.ст. (исходное превышало 28 мм рт.ст.) и удерживалось на таком уровне до окончания исследования. Данный результат свидетельствует не только о высокой гипотензивной активности препарата, но и о стойкости эффекта, который был подтвержден результатами корреляционного анализа. Однако стоит отметить, что через 36 недель лечения у пациентов с ШЬ стадией глаукомы произошел рост ВГД, которое стало достоверно более высоким, чем у пациентов с I и II стадиями (<0,001). Данная тенденция является закономерной для глаукомы, поэтому пациентам с продвинутыми стадиями рекомендуется более активная терапия для достижения более низких значений офтальмотонуса [2,5,15].
В группе пациентов с впервые выявленной глаукомой с нормальным ВГД (ГНД) снижение офтальмотонуса было менее выраженным и к окончанию исследования составило 17,17%. Рекомендуемого же снижения ВГД на 30% от исходного [5] через 36 недель монотерапии травопростом достигли лишь 15,79% пациентов с I стадией глаукомы и ни одного пациента со II и III стадиями. Полученные результаты согласуются с данными литературы [10,25,39] и в очередной раз подтверждают актуальность комбинированной терапии пациентов с ГНД и необходимость поиска сочетаний препаратов, которые могли бы для нее использоваться.
Еще одной группой с меньшим, чем у остальных, снижением ВГД стала группа пациентов, переведенных на лечение траво-простом с монотерапии латанопростом. На сегодняшний день нет однозначного мнения о преимуществе одного препарата проста-гландинового ряда над другими [18,27,28, 30,33,41]. Однако известно, что травопрост обладает более высокой селективностью по отношению к FP-рецепторам. Именно высокое сродство к рецепторам данного типа может обеспечить более выраженное влияние на офтальмотонус [2]. В данном исследовании через 36 недель травопрост обеспечил дополнительное статистически значимое снижение ВГД на 14,28%. Но на протяжении всего периода наблюдения уровень ВГД в данной группе был достоверно выше, чем у
других пациентов (р<0,02). Кроме того, у 15% больных уровень ВГД превышал 25 мм рт.ст., у 16% пациентов наблюдалось повышение ВГД по сравнению с исходным. Полученные результаты свидетельствуют о том, что у ряда пациентов травопрост может быть более эффективным, чем латанопрост, и замена одного препарата на другой может обеспечить стабилизацию глаукомного процесса. Но в то же время у почти трети пациентов подобное изменение лечения не является оправданным - более рациональной у них могла бы оказаться комбинированная терапия.
Что касается переносимости длительной монотерапии травопростом, то ни у одного пациента не было зафиксировано системных побочных эффектов. Побочные эффекты были выявлены у 621 пациента (43,43%) и представлены в основном гиперемией конъюнктивы различной степени выраженности (30,56% случаев), потемнением и усилением роста ресниц (7,41%). Лишь в 0,84% побочные явления стали причиной отмены препарата.
Следует отметить, что от продолжения участия в исследовании из-за финансовых затруднений отказались всего 0,73% пациентов, т.е. большинство больных продемонстрировали готовность приобретать травопрост. Этот аспект должен учитываться российскими врачами-оф таль мо ло га -ми при назначении лечения.
Применение комбинаций препаратов простагландиново-го ряда с препаратами других групп исследовалось нами в рамках инициативного исследования у пациентов с ГНД. Было произведено сравнение эффективности и переносимости 3 комбинаций: травопрост с бетаксололом, бринзолами-дом, тимололом. Дизайн: длительное (6 месяцев), открытое, проспективное, сравнительное, рандомизированное, неконтролируемое.
Было включено 45 пациентов (82 глаза) с ГНД, которым после рандомизации назначалась одна из указанных комбинаций. Все комбинации обеспечили стабильное снижение ВГД у всех пациентов на протяжении 6 месяцев исследования. Однако к окончанию периода наблюдения ни в одной подгруппе среднее ВГД не было ниже исходного на рекомендуемые 30%. Наименьшим гипотензивным эффектом обладала комбина-
□ Травопрост + бринзоламид
□ Травопрост + тимолол
□ Травопрост + Фотил
Рис. 2. Сравнение величины снижения ВГД у пациентов с ГНД через 6 месяцев комбинированной терапии (в % от исходного)
б
□ Травопрост + бринзоламид
□ Травопрост + тимолол
□ Травопрост + Фотил
Рис. 3. Сравнение величины изменения MS (а) и MD (б) во всех группах пациентов с ГНД через 6 месяцев комбинированной терапии (в % от исходного)
18
ь1
и 1/
ь
а
S s 16
i_ са 15
14
• Контрольная группа
• Травопрост
ri~
Дни после операции
ция с бринзоламидом (рис. 2): на протяжении всего периода комбинированной терапии ВГД данных пациентов превышало ВГД остальных больных (<0,03). Остальные комбинации продемонстрировали сопоставимую активность.
Что касается периметрических показателей, то у всех пациентов наблюдалась положительная динамика в увеличении чувствительности сетчатки и снижении количества дефектов, причем наилучшей она была в подгруппе, дополнительно получающей бринзоламид, худшей - в подгруппе Фотила (рис. 3). У всех пациентов наблюдалась положительная динамика показателей РОГ и ЭРГ, причем более выраженные изменения регистрировались в подгруппе бринзоламида.
Худшая переносимость лечения была выявлена в подгруппе Фотила: треть пациентов отказалась от продолжения участия в исследовании из-за возникновения побочных эффектов, влияющих на качество их жизни.
Таким образом, комбинация травопроста с бринзола-мидом, несмотря на достаточно слабую антигипертензив-ную активность, вызвала наиболее выраженное улучшение показателей периметрии, РОГ и ЭРГ и продемонстрировала хорошую переносимость.
Е?
са 1б
Vе.^ 1
гУ
Ж
2 3 5 7 1
Дни после операции
о
Рис. 5. Динамика ВГД (Р0) у пациентов с катарактой и глаукомой после ФЭК + ИОЛ
Рис. 4. Динамика ВГД (Р0) у пациентов с катарактой после ФЭК + ИОЛ
Таблица 2. Результат перевода с комбинированной терапии
на монотерапию Траватаном
Среднее снижение ВГД после
Начальная терапия перевода на альтернативную монотерапию Траватаном
Через 4 недели Через 12 недель
Бетоптик + Пилокарпин - 4,47 - 5,61
Тимолол + Пилокарпин - 4,85 - 5,54
Фотил - 2,41 - 3,39
Фотил-форте - 1,62 - 2,60
Бетоптик + Азопт - 1,91 - 3,12
Тимолол + Азопт - 2,26 - 3,12
Таблица 1. Результат перевода с монотерапии антиглаукомным средством на монотерапию Траватаном
Среднее снижение ВГД после перевода на альтернативную
Начальная терапия монотерапию Траватаном
Через 4 недели Через 12 недель
Россия Швейцария Россия Швейцария
Впервые диагностированная глаукома:
Р1 > 25 мм рт.ст. (Ро > 21 мм рт. ст.) - 8,37 - 8,6 - 9,86 - 8.5
Впервые диагностированная глаукома
Р1 < 25 мм рт.ст. (Ро < 20 мм рт. ст.) - 2,24 - 4,4 - 2,77 - 4,3
Селективные Ь-блокаторы - 4,76 - 5,36
Неселективные Ь-блокаторы - 5,08 - 4,9 - 5,58 - 4,9
Ингибиторы карбоангидразы - 4,46 - 4,4 - 5.58 - 4,5
Пилокарпин - 4,56 - 6,03
Ксалатан - 2,37 - 2,3 - 3,17 - 2,1
а
Такие результаты возможно объяснить исходя из особенностей патогенеза глаукомы нормального давления, немаловажную роль в котором играют сосудистые факторы, в частности, ишемия и вазоспаз [1]. Поэтому ориентация врача только на уровень ВГД не может быть признана правильной [1,7] - при выборе препарата следует учитывать не только его гипотензивную активность, но и возможное влияние на гемодинамику.
Изучение воздействия препаратов простагландинового ряда на течение глаукомного процесса проводилось нами и у пациентов с первичной закрытоугольной глаукомой (ПЗУГ). Описанные в литературе исследования были выполнены в большинстве своем на представителях монголоидной расы, в силу анатомо-физиологических особенностей более подверженных развитию ПЗУГ. У данных пациентов простагландины показали высокий антигипер-тензивный эффект, положительное влияние на глазную перфузию [12,13,19,34,38,40].
В нашем исследовании приняли участие 30 пациентов (56 глаз) европеоидной расы с оперированной лазером ПЗУГ. Дизайн: длительность - 3 месяца, открытое, проспективное. Монотерапия травопростом продемонстрировала выраженную гипотензивную активность и хорошую переносимость. Так, статистически значимое снижение ВГД наблюдалось уже через 2 недели и удерживалось на протяжении всего периода наблюдения, составив через 3 месяца лечения 20,89% от исходного. На 35% увеличилось значение коэффициента легкости оттока. Что касается влияния на зрительные функции, то увеличение остроты зрения не достигло уровня статистической значимости; количество скотом 1, 2 и 3 порядков уменьшилось через 3 месяца лечения на 32,44, 51,92 и 48,82% соответственно (<0,03). Динамика показателей РОГ и ЭРГ носила положительный характер, но изменения не достигли уровня статистической значимости. Наиболее частым побочным эффектом проводимого лечения была гиперемия конъюнктивы.
Таким образом, травопрост может использоваться и у пациентов с оперированной лазером ПЗУГ для стабилизации ВГД (что было подтверждено и зарубежными исследованиями).
Также нами было изучено влияние травопроста на течение послеоперационного периода после факоэмуль-сификации катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ФЭК+ИОЛ) у пациентов без глаукомы и с наличием данного заболевания. Дизайн: длительность - 2 недели, открытое, проспективное, сравнительное, рандомизированное, контролируемое.
В литературе не существует единого мнения о положительном или отрицательном влиянии простагландинов на выраженность послеоперационного реактивного синдрома. Ряд исследований говорят о гипотензивном воздействии данных препаратов в послеоперационном периоде [6,8,11,14,35], другие не отмечают значимого влияния на офтальмотонус [20,21,31,32]. Некоторые авторы сообщают об отсутствии побочных явлений, связанных с пред- и послеоперационным использованием простагландинов [16,26,36,42], другие свидетельствуют о повышении частоты развития макулярного отека [23,24].
В нашем исследовании за 2 часа до операции пациентам основных групп инстиллировали Траватан однократно, в контрольных группах закапывания не производилось. В зависимости от наличия или отсутствия глаукомы у оперированных больных мы получили несколько отличающиеся друг от друга результаты.
У всех пациентов, несмотря на проводимые общие мероприятия по снижению внутриглазного и артериального давления, перед операцией наблюдался рост ВГД,
связанный, вероятно, с психоэмоциональными факторами. Увеличение офтальмотонуса было более выраженным в контрольной группе и среди пациентов без глаукомы, что может свидетельствовать в пользу более активной местной гипотензивной терапии, которая должна применяться даже у пациентов без глаукомы.
Среди пациентов с катарактой максимально выраженное повышение офтальмотонуса наблюдалось в 1-й день после операции (рис. 4).
ВГД в контроле на протяжении первых 5 дней превышало ВГД основной группы, с чем, вероятней всего, связано большее число пациентов в ней с отеком роговицы (<0,003). А большая частота развития отека роговицы могла повлечь более низкие значения остроты зрения в контрольной группе по сравнению с основной: так, острота зрения была достоверно выше в группе травопроста на 3, 7 и 14-й дни после операции ( <0,04). В то же время значимо больше пациентов с гиперемией конъюнктивы было, наоборот, в основной группе: на 1, 2, 3 и 14-й дни больше в группе травопроста, чем в контроле ( <0,04).
Описанные результаты позволяют сделать вывод о важности и необходимости назначения пациентам без глаукомы, готовящихся к ФЭК + ИОЛ, инстилляций про-тивоглаукомных препаратов как до операции, так и в первые дни после нее, с целью влияния на офтальмогипертен-зию, как составляющую реактивного синдрома и улучшения зрительных функций.
У больных с глаукомой наблюдалось 2 практически равных пика ВГД: на 1 и на 7-й день после операции, более выраженных в контрольной группе, чем в основной (рис. 5).
Однако статистически значимых различий в уровне ВГД на протяжении исследования между контрольной и основной группой не было ( >0,07). Пациентов с отеком роговицы снова было больше в контрольной группе, но в данном случае различия не были статистически значимыми ( >0,06). Не было обнаружено достоверных различий и в динамике значений остроты зрения ( >0,09), что может быть связано с предыдущим показателем. Среди пациентов с глаукомой конъюнктивальная гиперемия наблюдалась чаще, чем у пациентов без этого заболевания, причем при сравнении контрольной и основной групп значимо больше пациентов с данным явлением в основной группе было только на 1-й день после операции ( <0,04).
Полученные результаты свидетельствуют о большей продолжительности реактивного синдрома у больных с глаукомой и желательном назначении дополнительных к получаемым местных гипотензивных препаратов.
Подводя итог вышеизложенному, можно сделать заключение о высокой антигипертензивной активности, хорошей переносимости, безопасности и финансовой приемлемости Траватана. Данный препарат может быть рекомендованы для широкого применения в виде монотерапии и в комбинации с препаратами других групп для лечения пациентов с ПОУГ (в том числе не стабилизированной на уже проводимой терапии), с ГНД и ПЗУГ, а также для предоперационной подготовки пациентов перед ФЭК + ИОЛ.
Литература
1. Алябьева Ж.Ю., Нормотензивная глаукома и глаукома умеренно повышенного давления: роль системных и церебральных нарушений в патогенезе, особенности клиники, диагностики и лечения. Автореферат дис. на соиск. учен. степ. д-ра мед. наук, 2004.
2. Егоров Е. А. и соавт.//Офтальмофармакология. Москва, Изд. Дом «Геотар-Мед» 2004.
Полный список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru
