CC BY
14
Резекция желудка при перфоративных дуоденальных язвах сочетающихся с пенетрацией и стенозом
С.И. Ботабаев, М.Т. Кудербаев, Б.М. Тулеуов, М.Т. Калкенов, А.Н.Аширбаев Государственный медицинский университет г. Семипалатинск
Актуальность
Несмотря на современные достижения хирургической гастроэнтерологии, проблема лечения прободных гастро-дуоденальных язв в последние годы приобрела особую актуальность. Это связано с ростом частоты осложнения язвенной болезни на фоне тяжелого социально-экономического положения страны, психо-эмоционального состояния населения и часто с невозможностью проведения полного курса консервативной терапии вследствие социальных причин [1, 2, 3]. Таким образом, можно предполагать, что хирургическое лечение перфоративных язв в ближайшем будущем будет занимать значительное место в неотложной хирургии органов брюшной полости [4]. При этом отмечается увеличение количества больных с перфоративными язвами, характеризующимися грубыми морфологическими изменениями и большими размерами язвенной ниши с признаками нарушения эвакуации из желудка, обусловленными выраженными рубцово-воспа-лительными изменениями вокруг язвенного дефекта.
Ушивание прободных язв хотя и спасает жизнь больным, но не избавляет от язвенного страдания. Летальность при перфоративных язвах остается высокой и составляет 5-15% [5, 6]. В отдаленном периоде часто возникают рецидив перфорации (от 2,5 до 16%) и заболевания (от 50 до 83,3%), требующие повторной хирургической операции [7]. Данные обстоятельства диктуют необходимость прибегать к радикальным оперативным вмешательствам при перфорации гастродуоденальных язв [8, 9].
Ваготомия явилась крупнейшим вкладом в развитии хирургии язвенной болезни во второй половине ХХ столетия и в настоящее время многие авторы методом выбора считают органосохраняющие операции, в основе которых лежат различные виды ваготомии [10, 11].
Изящной и малотравматичной СПВ наряду с преимуществами, главным из которых является сохранение желудочного резервуара, присущ ряд недостатков вследствие денервации и деваскуляризации органа. Связанные с этими последствиями ваготомии патологические состояния объединяются под названием «постваготомические синдромы» и обнаруживаются у 15-40% оперированных больных. Эти синдромы являются тяжелыми заболеваниями оперированного желудка, часто требующими повторных реконструктивных вмешательств, которые также сложны и опасны. Операцией выбора при этих заболеваниях является реконструктивная резекция желудка [12, 13].
В хирургии перфоративных дуоденальных язв часто встречаются хронические каллезные язвы с пенетрацией в головку поджелудочной железы, гепатодуоденальную связку и выраженным язвенно-рубцовым стенозом. Многими авторами эти язвы выделены в отдельную группу, так называемых «трудных» дуоденальных язв и они являются сторонниками радикальных операций т.е. резекции желудка [14, 15].
В многочисленной доступной литературе имеются единичные сообщения о резекции желудка при перфоративных дуоденальных язвах сочетающихся с пенетрацией и стенозом, что послужило основанием для проведения настоящего исследования.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения перфоративных дуоденальных язв, сочетающихся с пенетрацией и стенозом.
Материал и методы
Работа основана на анализе результатов хирургического лечения 165 больных с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки, поступивших и оперированных по экстренным показаниям в хирургическом отделении Больницы скорой медицинской помощи г. Семей с 1997 г. по 2007 г., где базируется клиника общей хирургии Семипалатинской государственной медицинской академии.
В зависимости от проведенного лечения все больные были распределены на 2 основные группы - группу исследования и группу сравнения. В первую из них были включены 80 больных (48,5%), которым была проведена радикальная операция в виде резекции желудка по методу Бильрот I. В группу сравнения вошли 85 пациентов (51,5%), которым проводились паллиативные операции - ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки.
В обеих обследованных группах возраст больных составил от 30 до 60 лет. Критериями исключения больных в группе исследования был молодой возраст (до 30 лет), поскольку у больных данной категории мы не считаем показанным проведение резекции желудка и возраст больных старше 60 лет, так как у них в большинстве случаев имеется тяжелая сопутствующая патология, не позволяющая осуществить радикальную операцию, т.е. резекцию желудка. В обеих группах обследованных больных наблюдалось абсолютное преобладание количества мужчин - 139 (84,2%), наиболее многочисленной возрастной группой была 31-40 лет - 87 (52,7%) и существенных различий по возрастно-половому составу между группами не было.
«Скорая помощь» доставила в приемное отделение всех больных в первые 6 часов от момента перфорации.
При поступлении всем 165 больным проводилась идентичная диагностическая программа: лабораторные, клинико-биохимические исследования - общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, коагулограм-ма, определение группы крови, обзорная рентгенография органов брюшной и грудной полости, фиброгастродуоде-носкопия.
Сравнительная клиническая характеристика обследованных больных в обеих группах представлена в таблице 1.
Из представленных сравнительных данных видно, что показатели длительности язвенного анамнеза были несколько большими в группе исследования за счет подгруппы с длительностью анамнеза 5-10 лет.
Частота случаев без язвенного анамнеза была более высокой в группе сравнения
Однако, имелись определенные клинические различия, связанные с отбором больных для проведения радикального и паллиативного оперативного вмешательства.
Так, при повторной перфорации язвы чаще (8,5%) против (4,7%) в группе сравнения выполнялась резекция желудка. Аналогично, в 2 раза чаще (20,0%) против (11,8%) радикальное оперативное лечение проводилось при наличии кровотечения из язвы в анамнезе.
Таблица 1. Клиническая характеристика больных в обеих группах
Число больных
Клинические критерии группа исслед. группа сравн.
n=80 n=85
абс. % абс. %
Длительн. язвенного анамнеза
(в годах): без язвенного анамнеза 3-5 лет 5-10 лет 13 14 46 7 16,3 17,5 57,5 28 18 31 8 32,9 21,2 36,5 9,4
более 10 лет
Перфорация язвы:
первичная 73 91,3 81 95,3
рецидивная 7 8,7 4 4,7
Кровотечение из язвы ДПК
в анамнезе 16 20,0 10 11,8
Язвенно-рубцовый стеноз 9 11,2 3 35,2
Ранее проведенные операции
по поводу язвы ДПК:
СПВ 4 5,0 2 2,4
Ушивания язвы 7 8,8 4 4,7
Мы чаще всего выполняли радикальные операции при рецидивах перфоративных дуоденальных язв после проведенной в плановом порядке селективной проксимальной ваготомии.
В обеих исследуемых группах наиболее частой сопутствующей патологией у обследованных больных была гипертоническая болезнь - 14,1%, на втором месте находился хронический обструктивный бронхит -7,5%. Сопутствующие заболевания со стороны желудочно-кишечного тракта (холецистопанкреатит, спаечная болезнь) чаще имели место у больных в группе исследования, вероятно, за счет большей частоты в анамнезе оперативных вмешательств по поводу осложнений язвенной болезни. Частота остальной сопутствующей патологии была не высокой и не имела существенных различий в сравниваемых группах.
В клинике у больных с перфоративными язвами нами использована модифицированная классификация перитонита по распространенности и характеру экссудата [16]. По характеру экссудата перитонит оценивали как серозный, серозно-фибринозный или гнойный.
Отграниченный перитонит отмечен в 12,0% наблюдений, распространенный диффузный перитонит в 68,0% и распространенный разлитой в 20,0% случаев. Серозный перитонит выявили у 72,1%, серозно-фибринозный - 27,9% наблюдений.
Изучая данные бактериологического исследования экссудата брюшной полости установлено, что в большинстве случаев в качестве возбудителя абдоминальной инфекции высевалась ББсЫпеМа coli (в 55,3% случаев в группе сравнения и в 56,3% - в группе исследования). На втором месте находились микроорганизмы рода Staphylococcus, высевавшиеся чаще в монокультуре или в ассоциации с кишечной палочкой, а на третьем - Streptococcus, имевшие место в ассоциации.
Прочие энтеробактерии и условно-патогенные бактерии были возбудителями абдоминальной инфекции в меньшем проценте случаев.
Результаты и обсуждение
В группе исследования (80) резекция желудка произведена по разработанному нами способу*. (* А. с. № 55494)
Сущность разработанного способа резекции заключается в том, что при пенетрирующей язве задней стенки двенадцатиперстной кишки в головку поджелудочной железы произвели экстрадуоденизацию язвенной ниши вне просвета двенадцатиперстной кишки по Штрауссу и
Рисунок 1 - Формирование прямого гастродуоденоанастомоза
Рисунок 2 - Формирование узловых однорядных швов на задней губе гастродуоденоанастомоза
накладывали прямой гастродуоденоанастомоз с закрытием язвенной ниши краем сальника и задней стенки культи желудка (рисунки 1 и 2).
1 - язвенная ниша
2 - задняя стенка культи желудка
3 - край сальника
4 - край язвенной ниши
5 - слизистая просвета двенадцатиперстной кишки
При этом на заднюю губу анастомоза накладываются
однорядные узловые швы, с проведением швов через края задней стенки культи желудка, сальника и язвенной ниши снаружи внутрь ее просвета, что улучшает адгезивные процессы в этой области, обеспечивая герметичность соустья и, тем самым, предупреждая несостоятельность анастомоза.
Способ осуществляли следующим образом:
После резекции 2/3 желудка с выведением язвенной ниши (1) вне просвета двенадцатиперстной кишки с оставлением ее на головке поджелудочной железы, т.е. экстрадуоденизации, формируют узловой однорядный шов с захватом задней стенки культи желудка 2 с краем сальника 3, вкол иглы через край язвенной ниши 4 на головке поджелудочной железы, непосредственно прилегающий к двенадцатиперстной кишке с выколом через слизистую последней 5.
На рисунке 2 представлен вид анастомоза после затягивания швов на задней губе.
2 - задняя стенка культи желудка
3 - край сальника
5 - слизистая просвета двенадцатиперстной кишки
После завершения резекции желудка и дренирования
1
4
s
5
брюшной полости приступали к герметизации лапоротом-ной раны, которая сводилась к следующему. Париетальную брюшину ушивали обвивным капроновым швом. Поверх ушитой брюшины укладывали при помощи пинцета препарат коллагена - сангвикол, полностью прикрывающий обнаженный участок брюшины. Мы пользовались сангви-коловой пленкой, выпускаемой в России.
Коллагеновая пленка, в состав которой входят антибактериальные препараты, при помещении ее на ушитую париетальную брюшину способствует уменьшению раневых гнойно-воспалительных осложнений.
В зависимости от предполагаемой микробной флоры брюшной полости для этой цели могут применяться кол-лагеновые пленки, в состав которых включены различные антибиотики, антисептики и препараты, стимулирующие регенеративные процессы.
Поверх сангвиколовой пленки ткани брюшной стенки ушивали послойно с применением известных методик, а на кожу накладывали узловые швы. Мы применили санг-виколовую пленку у всех пациентов в группе исследования при ушивании лапоротомной раны.
В группе сравнения общая частота раневых гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде была значительной и составила (18,8%). Более чем в 70% случаев это были инфильтраты и нагноение послеоперационной раны, у 4 больных (4,7%) - серома и в 1 случае после операции развилась гематома подкожной клетчатки.
В группе исследования общая частота послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений была более чем в 2 раза ниже (8,8%, р<0,05).
В том числе, нагноение послеоперационной раны развилось у 2 больных (2,5%), инфильтрат - у 3 - (3,8%). У 2 больных - (2,5%) от общей численности группы развилась серома. При соотношении полученных результатов с группой сравнения видно, что частота нагноений послеоперационной раны в 2,5 раза и инфильтратов - в 2,0 раза ниже.
В группе сравнения из ранних послеоперационных интроабдоминальных осложнений отмечены 2 случая несостоятельности швов ушитой язвы и 3 случая кровотечения из язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки. Эти осложнения оказались грозными, требующими повторного оперативного вмешательства - релапаротомии.
В группе исследования таких грозных осложнений не отмечено, 2 случая гастростаза удалось купировать консервативными мероприятиями.
Развитие тяжелых раневых гнойно-воспалительных и ранних послеоперационных осложнений в большем числе случаев привело к относительному увеличению сроков стационарного лечения в группе сравнения, где они составили 13,5±0,6 койко-дня. В группе исследования данный показатель составил 11,8±0,6 койко-дня (р<0,05).
Изучая отдаленные результаты в двух группах больных к числу выявленных осложнений отнесены: рецидивы язвы двенадцатиперстной кишки, в том числе рецидивные язвенные кровотечения и повторные перфорации, развитие рефлюкс-гастрита, язвенно-рубцового стеноза.
Определяющую роль в структуре отдаленных послеоперационных осложнений в группе сравнения играли рецидивы язвы, потребовавшие повторного хирургического лечения, развившиеся в 24 случаях, т.е. в (28,9%). Язвенным кровотечением они сопровождались в 6 случаях (7,2%) в общей структуре, повторной перфорацией - в 7 случаях - (8,4%).
Еще в 12 случаях (14,5%) у больных имелся рефлюкс-гастрит, а в 14 (16,9%) - язвенно-рубцовый стеноз.
В структуре осложнений у больных группы исследования отмечен только рефлюкс-гастрит (у 10 больных - (12,5%).
■ Плохой ■Удовлетворительный ШХороший ШОтличный
Рисунок 3 - Отдаленные результаты операции у больных с перфоративной язвой (по шкале Visick)
В целом частота развития осложнений в отдаленном периоде была выше в группе сравнения в 5 раз, причем различия по данному показателю были достоверными, p<0,05.
Повторные оперативные вмешательства потребовались только у больных группы сравнения и были осуществлены в экстренном и плановом порядке в 38 случаях в сроки от 6 месяцев до 3 лет после ушивания перфоративной язвы.
Далее нами был проведен анализ отдаленных результатов операции у больных с перфоративной язвой по шкале Visick (рисунок 3).
Результаты проведенного исследования позволили нам сделать следующие выводы:
1. Разработанный способ хирургического лечения пе-нетрирующих и стенозирующих перфоративных дуоденальных язв обеспечивает осуществление резекции желудка по Бильрот I с наложением прямого гастродуоденоанастомоза не выключая двенадцатиперстную кишку из акта пищеварения.
2. Применение разработанного способа резекции желудка и герметизации лапаротомной раны с применением препаратов коллагена обеспечивают улучшению непосредственных результатов операций у больных с пенетрирующими и стенозирующими перфоративными дуоденальными язвами, заключающегося в снижении частоты раневых гнойно-воспалительных и ранних послеоперационных осложнений в 2 раза, сокращении сроков стационарного лечения.
3. В отдаленном периоде общая частота осложнений была в 5 раз ниже у больных, подвергнутых радикальным оперативным вмешательствам с применением разработанных способов. Не было случаев рецидива язвы и необходимости в повторных оперативных вмешательствах. Отличные результаты по шкале Visick были зарегистрированы в 55,0% случаев, хорошие - в 27,5%, удовлетворительные
- в 13,8%, плохие - в 3,7% (в группе сравнения - 8,4%, 20,5%, 26,5% и 44,6% соответственно).
Литература
1. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д. Хирургическое лечение прободных кровоточащих гастродуоденальных язв // Хирургия. - 2003. - № 3. - С. 43-49.
2. Бронштейн П.Г., Сажин В.П., Шляхова М.А. и др. Механический шов в хирургии перфоративной язвы //Хирургия. - № 9.
- 2007. - С. 23-25.
3. Johnson A.G. Proximal gastric vagotomy: does it have a place in the future management of peptic ulcer? // Wid J Surg. - 2000. - Vol. 24. - Р. 259-263.
4. Лобанков В.М. Хирургия язвенной болезни на рубеже XXI века //Хирургия. - 2005. - № 1. - С. 58-64.
5. Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Багненко С.Ф. Неотложная хирургическая гастроэнтерология. - С-Петербург.: Питер, 2001. - 483 с..
6. Leung K.L. High mortality of patients operated for perforated
peptic ulcers and its prophylactic // Arch Surg. - 2003. - Vol.138: 2. - P. 177-180.
7. Сацукевич В.Н. Хирургическое лечение прободных гастроду-оденальных язв //Хирургия. - 2001. - № 5. - С. 24-27.
8. Жерлов Г.К., Фурсова О.Н., Гибадулина И.О. и др. Диагностика и хирургическое лечение при постбульбарных язвах двенадцатиперстной кишки //Вестник хирургии. - 2001. - С. 21.-24.
9. Гостищев В.К., Евсеев М.А., Головин Р.А. Перфоративные гастро-дуоденальные язвы: взгляд на проблему // Русский медицинский журнал. - 2005. - № 11. - С. - 3-7.
10. Булгаков Г.А., Кубышкин В.А. Современные проблемы хирургического лечения неосложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки //Хирургия. - 2001. - № 5. - С. 31-35.
11.Курбонов К.М., Назаров Б. О. Хирургическая тактика при перфоративных гастродуоденальных язвах, сочетающихся с пенетрацией и стенозом //Хирургия. - 2005. - № 12. - С. 33-35.
12. Хаджибаев А.М., Мехманов А.М. Некоторые вопросы восстановления непрерывности желудочно-кишечного тракта
при повторной и реконструктивной резекции желудка по поводу постваготомных рецидивных и пептических язв //Хирургия Узбекистана. - 2001. - № 3. - С. 25-31.
13. Ширинов З.Т., Курбанов Ф.С., Домрачев С.А. Повторные операции после ваготомии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки //Хирургия. - 2005 - № 2. - С. 34-37.
14. Асадов С.А., Ширинов З.Т., Алиев Э.А., и др. Пластическое укрытие «трудной» дуоденальной культи с тампонадой язвенного кратера //Хирургия. - 2004. - № 6. - С. 17-23.
15. Синенченко Г.И., Долгоруков М.И., Михайлов А.П. и др. Способ укрытия «трудной» культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка //Хирургия. - 2005. - № 11. - С. 37-41.
16. Ермолов А.С., Богницкая Т.Н. Современные представления о классификации перитонита и оценке тяжести состояния больных. Объективные методы оценки тяжести состояния больных и пострадавших. Материалы городского семинара.
- Москва, 2000. - С.19-41.
Правила оформления рукописей для журнала «Вестник хирургии Казахстана»
• Формат рукописи - А4.
• Текст должен быть написан в программе Word с использованием шрифта Times New Roman, кеглем 14, с пробелами полуторными.
• Статья подается на Сй-диске со вкладышем, на котором обозначается имя автора и название статьи.
• Объем рукописи: научная статья - до 5 стр, случай из практики - 3-4 стр.; обзор, лекция - не более 8 стр.
• Список литературы - минимально необходимый.
• Рукопись визируется руководителем учреждения (кафедры), научным руководителем, скрепляется печатью.
• К рукописи прилагается резюме на казахском, русском, английском языках, ключевые слова, УДК.
• В конце рукописи - сведения об авторах: степень, должность, количество имеющихся публикаций.
• Адрес, телефоны (можно и мобильный), электронная почта.
• Рукопись подписывается лично автором как свидетельство полной аутентичности данных материала, ответственности автора за содержание рукописи.
