CC BY
14
индуратнвными изменениями в поджелудочной железе, в которых необходимо проведение хирургического лечения. 3. Если причина рецидивирования хронического панкреатита и характер структурных изменений в поджелудочной железе не определены по результатам проведения скрининг-диагностики, то необходимо дообследование в специализированном отделении с применением компьютерной томографии и ЭРПХГ.
Литература
1. Данилов М. В., Федоров В. Д. Хирургия поджелудочной железы; Рук-во для врачей. - М. Медицина, 1995. -510с.
2. Евтихов P.M., Журавлев D.A., Шулутко A.M. Механическая желтуха. Хронический панкреатит. -М.:Ина1Юво-Киров, \ 999. -255с.
3. Соколов В.И. Хирургические заболевания поджелудочной железы: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1998. - 192с.
4. Хаза но в А. И., Васильев A.M., Логинов А. Ф. Хронический панкреатит, его течение и исходы // Рос. жури, гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. - 1999. - - С.24-30.
5. Шалимов А.А., ГруЙшк В.В., Джоэл Горовиц Хронический панкреатит. - Кшв: Здоров'я, 2000. -255с.
УДК 616.33-002.44+616.34-002.44-089
ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ
И.Н.Пиксин, В.И.Давыдкин
Мордовский государственный университет гшени Н.П.Огарева, г. Саранск
В работе обощеи опыт хирургического лечении 1396 больных гастродуоденальнымн язвами, сформулированы показания к выбору способов оперативного лечении с зависимости от локализации язв и развившихся осложнений. Приведены отдаленные результаты хирургических вмешательств в сроки от 1 до 15 лет с оценкой по классификации A.Visick. Установлены причины неудовлетворительных результатов лечения. Одним из основных путей улучшения результатов лечения -язвенном болезни признано своевременное проведение хирургического лечения до развития грозных осложнений, указано также на значение обоснованного выбора метода оперативного вмешательства, адекватной предоперационной подготовки н ранних послеоперационных реабилитационных мероприятий.
Проблема хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки до настоящего времени остается весьма актуальной. Число больных осложненными формами язвенной болезни не снижается, несмотря на внедрение в клиническую практику блокаторов Иг-рецепторов гистамина [1-3, 4, 5, 7], 1Г/К+/АТФ-фазы, влияющих на кислот! ю-пептический фактр. Результаты оперативных вмешательств также нельзя считать удовлетворительными. При часто рецидивирующих язвах не решен вопрос о сроках операции и длительности медикаментозной терапии.
За последние 20 лет в клинике госпитальной хирургии проходили хирургическое лечение 1396 больных с гастродуоденальными язвами. Показаниями
к операции были непрерывно-рецидивирующее течение (резистентное к консервативной терапии) гастродуоденальной язвы - у 366 (26,2%), перфорация -у 269 (19,3%), пилородуоденальный стеноз - у 181 (13.0%), пенстриругощие и каллезные язвы - у 175 (12.5%), язвенное кровотечение - у 405 (29,0%; больных. Длительность язвенного анамнеза составила от 1 до 20 лет.
Гастрольные язвы диагностированы у 455 (32,6%), дуоденальные язвы - у 941^ (67.4%) больных. По классификации Johnson желудочные язвы распределялись следующим образом: медиогастральные - у 246 (17,6%), сочетайные язвы желудка и язва (или рубец) двенадцатиперстной кишки - у 49 (3,5%), привратнике вые и препилорические язвы у 160 (11,5%) больных, Дуоденальные язвы были неоднородны по своему патофизиологическому механизму и клиническому течению. С учетом клинической картины мы подразделяли их на язвы с типичной клинической симптоматикой - 415 (44,1%), персистирующим течением - 88 (9,4%), реккурентным (непрерывно-рецидивирующим) течением - 438 (46,5%) больных.
Хирургические вмешательства были выполнены 981 (70,3%) больному. Показаний к оперативному лечению не выявлено у 415 (29,9%) больных, поэтому им продолжена медикаментозная терапия. Спектр выполненных оперативных вмешательств был разнообразным (табл. 1). При желудочных язвах мы являемся принципиальными сторонниками выполнения резекции из-за определенных сложностей в верификации доброкачественности язвы, так как индекс малигнизации язв желудка составляет 15-20% [6. 8].
Пилоросохраняюшая резекция выполнена 116 больным с медиогастральной язвой. Большая часть резекций желудка по Бильрот-I выполнена при желудочных язвах, когда отсутствуют выраженные топографо-анатомические изменения в области начального отдела двенадцатиперстной кишки, а резекция по Бильрот-П -при дуоденальных язвах. Причинами частого завершения резекции с наложением гасгро'жтсроаиастомоза служили:
□ выраженные анатомо-морфологичсскис изменения в пилродуоденадьном отделе, препятствующие формированию гастродуоденоанастомоза (стеноз, пенетрация, постбулъбарная локализация язвы, сочетание различных осложнений);
□ «высокая» (атипичная) язва передней или задней стенки желудка, когда технически невозможно выполнение резекции 2/3 органа и, соответственно, наложение гастродуоденоанастомоза;
□ подозрение на злокачественное перерождение «высокой» язвы желудка.
Таблица 1 .Характер оперативных вмешательств при гастродуоденальных язвах
Характер операции Рецидивирующая ягзва Перфорация Пенетрация Стеноз Кровотечение Всего
Пилоросохраняюшая резекция 76 - 40 - - 116
Резекция по Бнльрот-1 12 8 56 3 П 1 190
Резекция по Бильрот-П 28 9 64 98 36 235
СтВ+антральиая резекция 6 1 27 7 41
Стволовая ваготомия с ДЖО 23 56 8 22 23 132
Селективная ваготомия с ДЖО 1 - 3 2 - б
СПВ с ДЖО 17 - 2 21 6 46
Изолированная СПВ 11 - 1 ■ 1 1 14
Ушивание язвы - 196 - - - 196
Гастрозптероапастомоз - - - 5 5
Итого: 174 269 175 179 184 981
Стволовая ваготомия (СтВ) с антрумрезекцией выполнена 41 пациенту с чрезмерно высокой желудочной секрецией при дуоденальной язве. Преимуществом данной операции является патогенетическое воздействие на оба механизма стимуляции кислотопродукции - вагальный и гистаминово-гастриновый путь.
Наиболее часто среди органосохраняющих операций выполнялась стволовая ваготомия с дренирующими желудок операциями (ДЖО) - у 132 больных. Нужно отметить, что этот способ чаще применялся в период внедрения ваготомии. В настоящее время она применяется лишь в ургентной хирургии (перфорация и кровотечение из дуоденальной язвы), когда высок операционный риск, имеется тяжелая интеркуррентная патология со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. .
Селективная желудочная ваготомия с . ДЖО выполнена 6 больным с хронической рецидивирующей дуоденальной язвой, пенетрацией, с пилородуоденальным стенозом. В последние годы она применяется исключительно у больных пожилого возраста при иеудалимой язве с выраженным периульцерозным инфильтратом с преобладанием первой фазы секреции. Во всех случаях удалось добиться рубцевания язвы.
Селективная проксимальная ваготомия (СПВ) с ДЖО выполнена у 46, а изолированная СПВ - у 14 больных. Наиболее часто она применялась при хронической рецидивирующей дуоденальной язве - у 28 (16,3%) и компенсированном стенозе - у 22 (12,3%) больных. Обязательным условием для ее выполнения мы считаем отсутствие м ото р н о - э в а к у аторн ы х нарушений и преобладание вагального механизма кислото продукции.
Ушивание перфоративной язвы выполнено 196 (72,9%) больным с перфорацией язвы, преимущественно до внедрения ваготомии в клиническую практику, а гастроэнтеростомия - 5 больным с декомпенсировапным стенозом и признамками гастрогенной тетании.
Стволовая ваготомия (СтВ) с антрумрезекцией выполнена 41 пациенту с чрезмерно высокой желудочной секрецией при дуоденальной язве. Преимуществом данной операции является патогенетическое воздействие на оба механизма стимуляции кислотопродукции -- вагальный и гистаминово-гастриновый путь.
Таким образом, по абсолютным (или условно-абсолютным) показаниям оперированы 807 (82,3%) больных, что свидетельствует о длительном медикаментозном лечении в гастроэнтерологических стационарах. В этих случаях затруднено выполнение органощадящих и органосохраняющих операций. Выполнение вынужденных операций ухудшает качество жизни и результаты хирургического вмешательства.
При язвах малой кривизны резекция по Бильрот-1 дает более благоприятные результаты, чем резекция по Бильрот-П. При отсутствии дуодепо-гастрального рсфлюкса и хронической дуоденальной непроходимости показана резекция с сохранением привратника по А.И.Горбашко, которая выполнена 116 (46.6%) больным (табл. 2). Преимуществом привратникосохраняющей резекции является сохранение зам ы кате л ьн ой функции привратника, чем достигается порционное опорожнение желудка. Показания к резекции желудка по Бильрот-1. имелись у 109(43,8%), а к резекции по Бильрот-Н - у 21 (8,4%) больных с гигантскими, «высокими» язвами.
При сочетанных язвах (II тип) резекция желудка по Бильрот-1 выполнена у 22 (44,9%), а резекня по Бпльрот-П - у 27 (55,1%) из 49 больных. Оптимальным вариантом лечения язв III типа считаем резекцию по Бильрот-1, которая выполнена у 31 (36,0%) больного. Стволовая ваготомия с антральной резекцией по Бильрот-1 произведена 21 (24,4%) пациенту из 86 с пилорической язвой. Выполнение этой
методики возможно в большинстве случаев. Обязательным условием для наложения гастродуоденоанастомоза является отсутствие клинико-инструментальных данных за хроническую дуоденальную непроходимость. Расширение показаний к выполнению резекции по Бильрот-П нежелательно из-за ряда недостатков: частоты развития демпинг-синдрома, синдрома приводящей петли, щелочного рефлюкс-гастрита и др., поэтому показания к ней были лишь у 34 (39,5%) больных.
Таблица 2. Частота оперативных вмешательств по поводу гастральных и дуоденальных язв
Характер операция I тип II тип III тип Дуоденальная язва Всего
Пилоросохраияющая резекция 116 - . 116
Резекция желудка по Нжльрот-1 109 22 31 28 ¡90
Резекция желудка по Ьнльрот-И 21 27 . 34 153 235
СтВ+с антрумрезекцией • - 21 20 41 !
Стволовая ваготомия с ДЖО - - 132 132
Селективная ваготомня с ДЖО - - - 6 6
СГШ с ДЖО - - - 46 . 46 1
Изолированная СПВ - - - 14 14 1
Ушивание язвы - 63 130 196
Га с гро) нт е р о а и асто м оз - - - 5 5
Итого: 249 49 149 534 981
Таблица 3. Отдаленные результаты хирургического лечения язвенной болезни (%)
Результат операции Язва желудка Язва двенадцатиперстной кишки
Пилоросохраияющая резекция Резекция желудка по Бильрот-1 Резекция желудка по Бильрот-11 Ваго-томия Резекция желудка
Отличный и хороший 60,0 ,52,2 33,3 78,5 47,2
Удовлетвор ителы гый 32,0 39,1 44,4 ¡5,0 42,5
Неудовлетворительный 8,0 8,7 22,2 6,5 10,3
Отдаленные результаты хирургических вмешательств изучены в сроки от 1 до 15 лет у 594 (60,6%) больных и оценивались с учетом классификации А.Х^ск (1948). При язве желудка хорошие результаты получены у 55,5%, удовлетворительные - у 36,4%, неудовлетворительные - у 8,1% больных! У больных, оперированных по поводу осложненных и хронических рецидивирующих дуоденальных язв, хороший результат отмечен у 63,1%, удовлетворительный - у 26,7%, неудовлетворительный - у 10,2% больных.
Заслуживают интерес результаты оперативных вмешательств, выполненных по поводу хронических рецидивирующих дуоденальных язв. Органосохраняюшие операции сопровождались лучшими результатами по сравнению с резекцией желудка. Так, отличные и хорошие результаты выявлены у 77,8 и 65,7%, удовлетворительные - у 16,7 и 22,9% и неудовлетворительные - у 5,5 и п',4% больных соответственно после ваготомни и резекции.
Наиболее благоприятные отдаленные результаты в хирургическом лечении гастральных язв отмечены после гшлоросох'раняющих резекций, а в хирургическом лечении дуоденальных язв - после СПБ (табл. 3). Удовлетворительные результаты чаще отмечены после резекции по Бильрот-П - 44,4% и 42,5% соответственно при
лечении язв желудка. и двенадцатиперстной кишки. Результаты резекции по Бильрот-1 были практически аналогичны при различной локализации язвы.
Причиной неудовлетворительных результатов при гастральной локализации язвы были; демпинг-синдром, синдром приводящей петли, преходящий синдром малого желудка, диарея, '. гипогликемическнй синдром, рецидив язвы, дуоденогастральный рефлюкс и спазм привратника (после сохранения привратника) (табл. 4). Тяжелые формы демпипг-синдрома, как правило, сочетались с другими органическими патологическими синдромами. Повторные хирургические вмешательства потребовались у 5 больных (2 по поводу демпинг-синдрома, 1 - синдрома приводящей петли, 1 - стойкого спазма привратника, 1 - рецидива язвы на фоне тяжелого энтсрогастрального рефлюкса).
Хирургическое лечение дуоденальных язв также сопровождалось различными патологическими состояниями, спектр которых был более разнообразным, однако они протекали более благоприятно. Плохой результат чаще был после стволовой ваготомии и резекции желудка по Бильрот-И и их сочетании (табл. 5).
Повторные операции выполнены у 5 больных с рецидивом язвы (3 - после ваготомии, 2 - после резекции желудка по Бильрог-Н), у 1 - с синдромом мальабсорбции, у 2 - с гастростазом и у 2 - с демпинг-синдромом (после резекции желудка по Бильрот-П). Послеоперационная летальность составила 1,5% (15 из 981 больных).
Таблица 4. Частота послеоперационных патологических синдромов в лечении язв желудка (%)
Синдром П илорос о х ран я 1 о щая резекция п= 101 Резекция по Бильрот-1 п = 89 Резекция по Бштьрот-И п=18
Дс м тш н г-с и н др о м 6,0 17,6 22,2
Синдром приводящей нет л и - - 33,3
Синдром малого желудка 14,0 - 38,9
Диарея 4,0 - ¡1,1
Гнпоглнкемический синдром 4,0 5,9 11,1
Гасгростаз 4.0 ' 8,6 -
Рецидив язвы 4.0 - 5,5
Спазм' привратника 12,0 . - -
ЭнтерогастральныП рефлюкс 4,0 - До 60%
Таблица 5. Частота послеоперационных патологических синдромов в лечении дуоденальных язв (%)
Резекция Резекция СтВ с рсзекцнеП . п = 41
Синдром СтВ п= 130 СПВ п 59 желудка по Бильрот-1 п - 28 желудка по Бильрот-11 11=153
Демшшг-сипдром 9,2 6,0 12,9 48,6 15,0
Гнпоглнкемический синдром 5.3 - - 6,9 5,0
Диарея 9,2 6.0 - 9,7 10,0
Гастростаз 14,5 8.0 7,0 7,! 15,0
Рефлюксная болезнь 10.5 ■ 4,0 14,0 7,0 -
Синдром мальабсорбшш КЗ т 0,4 3,2 -
Рецидив язвы 4,6 10,0 2,1 5,6 -
Синдром приводящей петли - - 12,5 10,0
Анастомознт - - 14,3 6,9 -
Панкреатит - - 7.1 - - ■
Синдром малого желудка - - - 16,7 10,0
Таким образом, проблема хирургического лечения язвенной болезни пока не ' решена. Оперативные вмешательства производятся в основном в связи с развившимися осложнениями. Щадящие, функционально выгодные операции в этих условиях трудно выполнимы. Это приводит к значительному росту числа послеоперационных осложнений, увеличению летальности и ухудшению отдаленных результатов после оперативных вмешательств.
Одним из основных путей улучшения результатов лечения язвенной болезни мы считаем своевременное выполнение хирургического лечения до развития i-розных осложнений. Для улучшения результатов лечения не менее важное значение имеет правильный выбор метода оперативного вмешательства. При язвенной болезни желудка необходимо отдавать предпочтение резекции желудка по Бильрот-1 и/или с сохранением привратника. При дуоденальных язвах необходимо тщательное обоснование выбора способа операции (СПВ, резекция желудка по Бильрот-1). В случаях преобладания вагальной гиперстимуляций секреции и отсутствии моторно-эвакуаторных нарушений пи л ороду оден ал ь н о го отдела показана СПВ. При сочетанных и изолированных осложнениях дуоденальных язв, а также при преобладании г и стам и н о в о - г астрин о в ого механизма кислотопродукшш целесообразно выполнение резекции желудка с формированием гастродуоденоанастомоза. Кроме того, очень важное значение имеют тщательная предоперационная подготовка с целью нормализации функций организма и купирования острых воспалительных изменений в зоне язвы, а также ранние послеоперационные реабилитационные мероприятия, способствующие улучшению исходов оперативного лечения язвенной болезни.
Литература
1. Cavallesco M.G., Morstani Е., Lupi L. et ai. Imfluenza degli anti-H2-recettori nella chirurgia dell'ulcera péptica // Minerva cíiir. - 1987. - Vol,42, №19. - P. 1495-97.
2. Christensen A., Boustïeld R., Christiansen J. Incidence of perforated and bleeding peptic ulcer before and after the introduction of H2-receptor antagonist // Ann. Surg. - 1988. - Vol.207, №1. - P.4-6.
3. De Bernardini M, et al. Utilita di un follow-up endoscopico a lungo termino iiell'uicera gastrica: Contributo casistico alla storia naturale dell'ug in rapporto alla terapia con H2-bioccanti // Chir. ¡tal. -1989.-Vol.41, .4s 1.-P.22-30.
4. Lux G. Pcptisccs Ulkus - neue Tendenzen // FortÜchr. Med. - 1986. - Vol.104, Sonderheft III. - P.89I-892.
5. Mansberger J.A. Endoscopic follow-up of the perforated duodenal ulcer//Amer. Surg. - 1987. - Vol.53, J4sl. - P.46-49.
6. Mountford R., Brown P„ Devarenga C. Gastric cancer deteotion in gastric ulcer disease // Gut. - 1980. -Vol.21, №1. - P.9-3 7. ■ .
7. Rudzski P. et al.. Porownawcze zestawienie ezestosei zachorowanta na chorobe wrzadowa u leczonych w oddzi ale chirurgicznym przed i go wprowadzenin cymetidyduny // Pol. przegl. chir. - 1989. - T.61, №4. - S.258-2Ó2.
8. Tcmellini F., Solazzi L, E., I .amarra M. et al. Discordanze auatomo-radio grafichc ed endoscopiche dell'ulcera gastrica: perche'il trattamento chirurgico di principio // Minerva chit. - 1987. - Vol.42, №18. - P.1383-86.
