CC BY
9
DOI: 10.17650/2070-9781-2022-23-4-90-95 (cc)
Резекция нижней полой вены у пациентов с раком почки и опухолевым тромбозом
BY 4.0
Р.Н. Комаров1, Л.М. Рапопорт2, О.О. Огнев1, А.М. Исмаилбаев3, Б.М. Тлисов1, А.В. Заваруев1, А.К. Антонов1, Mingchen Shao1, Д.О. Королев2, К.Ю. Рябов1
]Клиника факультетской хирургии им. Н.Н. Бурденко ФГАОУ ВО Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет); Россия, 119435Москва, ул. Большая Пироговская, 6, стр. 1; 2Клиника урологии им. Р.М. Фронштейна ФГАОУ ВО Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет); Россия, 119435Москва, ул. Большая Пироговская, 2, стр. 1; 3кафедра факультетской хирургии № 1 ФГАОУ ВО Первый Московский государственный университет им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет); Россия, 119435Москва, ул. Большая Пироговская, 6, стр. 1
Контакты: Борис Магометович Тлисов borya0994@inbox.ru
Почечно-клеточный рак с тромбозом нижней полой вены (НПВ) - редкое заболевание с неблагоприятным прогнозом без хирургического лечения. Наличие опухолевого тромба в полости магистрального сосуда требует проведения тромбэктомии, что в большинстве случаев сопровождается массивным кровотечением. Чтобы уменьшить объем кровопотери, возможно использование аппарата искусственного кровообращения для снижения потенциальных рисков, связанных с кровопотерей и нестабильной гемодинамикой. В некоторых случаях опухолевый тромб может прорастать в стенку НПВ или приводить к ее окклюзии, что, по нашему опыту, является показанием к резекции НПВ. Наличие опухолевого тромбоза даже IV типа позволяет выполнить тромбэктомию доступом через лапа-ротомию при условии, если тромб не фиксирован к стенке НПВ и обеспечивается достаточная визуализация супра-ренального сегмента НПВ.
В данной статье представлен вариант хирургического лечения 2 пациентов с раком правой почки, тромбозом НПВ IV типа, окклюзией инфраренального отдела и илеофеморальным тромбозом. В обоих случаях выполнена резекция НПВ: инфраренального отдела в первом случае и инфра- и супраренального отдела во втором.
Ключевые слова: почечно-клеточная карцинома, нижняя полая вена, резекция нижней полой вены, искусственное кровообращение
Для цитирования: Комаров Р.Н., Рапопорт Л.М., Огнев О.О. и др. Резекция нижней полой вены у пациентов с раком почки и опухолевым тромбозом. Андрология и генитальная хирургия 2022;23(4):90-5. Э01: 10.17650/2070-97812022-23-4-90-95
Resection of the inferior vena cava in patients with kidney tumor and tumor thrombus
R.N. Komarov1, L.M. Rapoport2, O.O. Ognev1, A.M. Ismailbayev3, B.M. Tlisov1, A.V. Zavaruev1, A.K. Antonov1, Mingchen Shao1, D.O. Korolev2, K.Y. Ryabov1
N.N. Burdenko Faculty Surgery Clinic, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia (Sechenov University); Bld. 1, 6Bolshaya Pirogovskaya St., Moscow 119435, Russia;
2R.M. Fronstein Urology Clinic, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia (Sechenov University); Bld. 1, 2 Bolshaya Pirogovskaya St., Moscow 119992, Russia;
3Department of Faculty Surgery No. 1, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Ministry of Health of Russia (Sechenov University); Bld. 1, 6Bolshaya Pirogovskaya St., Moscow 119435, Russia
Contacts: Boris Magometovich Tlisov borya0994@inbox.ru
Renal cell carcinoma with inferior vena cava (IVC) thrombosis is a rare disease with a poor prognosis without surgical treatment. The presence of a tumor thrombus in the cavity of the main vessel in most cases is accompanied by massive bleeding during thrombectomy. To reduce the volume of blood loss, it is possible to use cardiopulmonary bypass to reduce the potential risks associated with blood loss and unstable hemodynamics. Sometimes tumor thrombosis can be growth into the vein wall or lead to occlusion IVC, we consider that it's indication for resection of the IVC. Thrombectomy
with laparotomy access can be performed even with type IV tumor thrombosis, if the thrombus is not fixed to the wall of the suprarenal IVC and surgeon have enough view of suprarenal segment.
This article presents a variant of surgical treatment of patients with right kidney cancer, type IV IVC thrombosis, occlusion infrarenal IVC and ileofemoral thrombosis. In both cases we made resection IVC - infrarenal segment in first case and suprarenal segment in second case.
Keywords: renal cell carcinoma, inferior vena cava, resection of inferior vena cava, cardiopulmonary bypass
For citation: Komarov R.N., Rapoport L.M., Ognev O.O. et al. Resection of the inferior vena cava in patients with kidney tumor and tumor thrombus. Andrologiya i genital'naya khirurgiya = Andrology and Genital Surgery 2022;23(4):90-5. (In Russ.). DOI: 10.17650/2070-9781-2022-23-4-90-95
Введение
Почечно-клеточный рак занимает 3-е место среди злокачественных опухолей мочеполовой системы и составляет 2—3 % всех злокачественных образований, диагностируемых ежегодно. Данный онкологический процесс характеризуется склонностью к инвазии в магистральные вены — почечные и нижнюю полую вену (НПВ), с распространением вплоть до правого предсердия. Опухолевый тромбоз при раке почки развивается в 4—25 % случаев [1—5]. Вероятность его развития напрямую зависит от размера опухоли и стадии заболевания. Летальность больных с раком почки и опухолевым тромбозом без оперативного вмешательства составляет 100 % в течение 7 мес [4]. Пятилетняя выживаемость после нефрэктомии и тромбэктомии составляет 20—60 % [3—6]. В связи с этим агрессивный хирургический подход является методом выбора у данной категории больных.
В статье представлены варианты хирургического лечения пациентов с раком правой почки и опухолевым тромбозом НПВ IV типа, окклюзией инфраре-нального отдела НПВ и илеофеморальным тромбозом.
Клинический случай 1
Пациентка, 48 лет, в 2021 г. поступила в Клинику урологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России с жалобами на общую слабость,
тяжесть в нижних конечностях и выраженный венозный рисунок на нижней половине тела, повышение температуры тела до 37,7 °С. По данным ультразвукового исследования брюшного отдела и забрюшинного пространства диагностирована опухоль правой почки. При мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) с контрастированием диагностированы опухоль нижнего сегмента правой почки размерами 82 х 76 х 109 мм, опухолевый тромбоз, распространяющийся от правой почечной вены до правого предсердия (IV тип), окклюзия инфраренального отдела НПВ, илеофеморальный тромбоз. Данных, указывающих на вторичное опухолевое поражение, при проведении МСКТ органов грудной клетки и остеосцинтиграфии не получено. По лабораторным данным диагностированы гипохромная анемия легкой степени тяжести смешанного генеза (железодефицит-ная, хронических заболеваний), белково-энергетический дефицит легкой степени тяжести (алиментарный маразм), гиперкоагуляция (уровень фибриногена — 7,54 г/л, D-димера — 1,72 мкг/мл). Индекс массы тела — 16. Отклонений со стороны других органов и систем не обнаружено.
Клинический диагноз:рак правой почки с опухолевым тромбозом правой почечной вены и НПВ с распространением до правого предсердия (IV тип), ТЗЬШМО. Тромбоз инфраренального отдела НПВ, илеофеморальный тромбоз.
Рис. 1. Схема операции и интраоперационные фотографии (клинический случай 1, пояснение в тексте). На фотографии слева: нижняя полая вена — синяя стрелка, брюшной отдел аорты — черная стрелка; на фотографии справа:левая почечная вена — синяя стрелка, проксимальный сегмент нижней полой вены — желтая стрелка
Fig. 1. Surgery diagram and intraoperative photos (clinical case 1, see explanation in the text). On the left foto: inferior vena cava — blue arow, abdominal aorta — black arrow; on the right foto: left renal vein — blue arrow, proximal inferior vena cava — yellow arrow
u
В соответствии с системой классификации физического статуса пациентов Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists (ASA) physical status classification system) больная относится к VIклассу. По шкале ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) — 3 балла. При обсуждении на мультидисципли-нарном консилиуме принято решение: учитывая размеры опухоли правой почки, распространение на магистральные вены до уровня правого предсердия, пациентке показано оперативное лечение с применением аппарата искусственного кровообращения.
Описание операции. Доступ выполнен через срединную лапаротомию. При аортокавальной лимфодиссекции отмечались интимно спаянные со стенкой НПВ лимфатические узлы. Канюляция выполнена на уровне брюшного отдела аорты. Искусственное кровообращение начато в режиме возврата аутокрови. С целью снижения объема кровопотери перевязана правая почечная артерия и пережата печеночная артерия — маневр Прингла. НПВ вскрыта на уровне от почечных до подвздошных вен — окклюзия просвета. При ревизии супраренального отдела НПВ: опухолевый тромб распространяется до уровня правого предсердия и на проксимальную часть левой почечной вены. Под визуальным контролем тромб полностью удален из супраренального отдела НПВ и левой почечной вены. Инфраренальный отдел НПВ совместно с группой интимно спаянных аортокавальных лимфатических узлов резецирован от подвздошных до почечных вен (рис. 1). После реконструкции НПВ являлась продолжением левой почечной вены. Следующим этапом выполнена нефрадреналэктомия.
Суммарная кровопотеря составила 1200 мл, ауто-гемотрансфузия — 900 мл. Пациентка экстубирована через 4 ч. Длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии — 1 сут.
В послеоперационном периоде на 3-и сутки развилась лимфорея из зоны оперативного вмешательства с формированием лимфоцеле в области лимфодиссекции, что было успешно купировано на 7-е сутки путем перевода на парентеральное питание и инфузии октреотида. Длительность пребывания в стационаре после операции составила 14 сут. Венозный отток полностью компенсирован за счет коллатерального кровотока.
По данным гистологического исследования: светло-клеточный почечно-клеточный рак правой почки (G), T3bN1M0.
Пациентка направлена на таргетную химиотерапию. При контрольном обследовании через 12 мес пациентка активна; данных;, указывающих на отдаленные метастазы и прогрессирование заболевания, не обнаружено.
Клинический случай 2
Пациент, 38лет, госпитализирован в Клинику урологии ФГАОУВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России с жалобами на одышку, отеки нижних
конечностей, сопровождающиеся болями при минимальной физической нагрузке, повышение температуры тела до 37,6 С. При ультразвуковом исследовании диагностировано образование правой почки. МСКТ с контрастированием выявило гиповаскулярное объемное образование правой почки (25 х 18 х 12 см) с опухолевым тромбозом правой почечной вены и НПВ до уровня правого предсердия (IV тип), окклюзию инфраренального отдела НПВ и илеофеморальный тромбоз. Вторичное опухолевое поражение не обнаружено. В лабораторных показателях отмечались изменения, соответствующие протеканию злокачественного процесса: гипохромная анемия легкой степени тяжести смешанного генеза (железодефицит-ная, хронических заболеваний), гиперкоагуляция (уровень фибриногена — 5,5 г/л, D-димера — 1,6 мкг/мл). При дообследовании отклонений в других органах и системах не обнаружено.
Клинический диагноз: рак правой почки с опухолевым тромбозом правой почечной вены и НПВ с распространением до правого предсердия (IV тип), T3bN0M0. Тромбоз ин-фраренального отдела НПВ, илеофеморальный тромбоз.
При оценке в соответствии с системой классификации физического статуса (ASA) состояние пациента соответствует IVклассу, по шкале ECOG — 3 балла. Случай обсужден на мультидисциплинарном консилиуме, где принята тактика лечения — нефрадреналэктомия с тромбэктомией с использованием аппарата искусственного кровообращения.
Описание операции. Выполнен доступ через полную срединную лапаротомию. При ревизии новообразование занимало всю правую половину брюшной полости. Следующим этапом проведена расширенная аортокавальная лимфодиссекция. Выполнена канюляция брюшного отдела аорты. При попытках мобилизовать печень отмечалось развитие гипотонии, в связи с чем выполнена срединная стернотомия и установлена канюля в правое предсердие. Начато искусственное кровообращение по схеме: правое предсердие — брюшной отдел аорты. Это позволило адекватно мобилизовать печень и обеспечить визуализацию печеночных вен. С целью уменьшения объема кровопотери, как и в первом случае, использовался маневр Прингла. После вскрытия просвета НПВ обнаружена окклюзия инфраренального отдела НПВ, распространение опухолевого тромба из правой почечной вены до правого предсердия с точками фиксации в устье левой почечной и печеночных вен. В связи с этим пациенту выполнена резекция как инфраренального, так и супраренального отделов НПВ с резекцией всех зон фиксации, с последующим протезированием супраренального отдела НПВ ксеноперикардиальным протезом с восстановлением оттока от левой почечной вены (рис. 2). Инфра-ренальный отдел НПВ ушит наглухо. Следующим этапом выполнена нефрадреналэктомия.
Интраоперационный объем кровопотери составил 850мл. Пациент экстубирован через 14 ч.
Рис. 2. Схема операции и интраоперационная фотография (клинический случай 2, объяснение в тексте): ксеноперикардиальный протез супраре-нального отдела нижней полой вены — синяя стрелка, левая почечная вена — черная стрелка
Fig. 2. Surgery diagram and intraoperative photo (clinical case 2, see explanation in the text): xeno-pericardial prosthesis of the suprarenal inferior vena cava — blue arrow, left renal vein — black arrow
Послеоперационный период осложнился развитием острой почечной недостаточности на 2-е сутки после операции, что было успешно купировано консервативной терапией. Подключение экстракорпоральной гемофиль-трации не потребовалось. Пациент переведен в отделение на 3-и сутки после операции. Длительность пребывания в стационаре после операции составила 16 сут. В послеоперационном периоде уменьшились отеки нижних конечностей, значительно возросла дистанция ходьбы.
По данным гистологического исследования: нефро-бластома правой почки T3bN1M0.
Пациенту назначена таргетная химиотерапия. За 8мес наблюдения жалоб не предъявлял; данных, указывающих на прогрессирование злокачественного заболевания, не получено.
Обсуждение
Наличие опухолевого тромба в просвете магистрального сосуда является критерием стадии рака Т3, значительно ухудшает прогнозы выживаемости и повышает вероятность рецидива заболевания — до 50 % [5—6]. Уровень распространения опухолевого тромба определяет хирургическую тактику. Наиболее распространенной является классификация Neves—Zincke: I уровень — почечные вены, II уровень — подпеченоч-ный, III уровень — надпеченочный, IV уровень — предсердие [7].
Оперативное вмешательство заключается в резекции в пределах тканей, не вовлеченных в злокачественный процесс, — нефрэктомия, лимфодиссекция и тромбэктомия, которая при необходимости может быть расширена до резекции НПВ с последующей ее реконструкцией или без таковой.
Расширенная лимфодиссекция выполняется от левой почечной вены до бифуркации аорты. При раке правой почки удалению подлежат прекавальные, ретрокавальные, латерокавальные и аортокавальные лимфатические узлы. Преаортальные лимфатические узлы также подлежат
удалению из-за возможности их поражения. При раке левой почки удаляются преаортальные, ретроаортальные и латероаортальные лимфатические узлы. Верификация вовлечения лимфатических узлов по данным предоперационной МСКТ соответствует показателям чувствительности — 82 %, специфичности — 71 %, положительному прогностическому значению — 56 %, отрицательному прогностическому значению — 90 % [8, 9]. Это говорит о том, что на сегодняшний день визуализирующая способность общедоступных систем не позволяет безошибочно диагностировать вовлечение того или иного лимфатического узла в злокачественный процесс. В настоящее время существуют разногласия о необходимости выполнения лимфодиссекций у пациентов со стадией Т1—Т2. Однако при наличии стадии Т3—Т4 предпочтительно ее выполнение ввиду большого количества рецидивов заболевания в отдаленном периоде. Согласно работам и. Сарйапю и соавт., у пациентов с почечно-клеточным раком почки (Т2—Т4) удаление каждого лимфатического узла увеличивает онкоспецифическую выживаемость на 3—19 % [9, 10]. Из этого следует, что пациентам с опухолевым тромбозом (стадия Т3+) необходимо выполнять максимально расширенную лимфодиссекцию для сни-жжения вероятности рецидива.
При наличии опухолевого тромба в полости магистрального сосуда оперативное вмешательство более трудоемко и в большинстве случаев сопровождается массивным кровотечением на этапе тромбэктомии. Снизить объем кровопотери позволяет использование некоторых хирургических маневров: пережатие печеночной артерии и портальной вены, прошивание почечной артерии на стороне пораженной почки до начала основного этапа [11]. Применение аппарата искусственного кровообращения делает этап тромб-эктомии безопасным и обеспечивает достаточно времени для проведения реконструкции, снижает риски нестабильной гемодинамики, объем переливания компонентов крови, что уменьшает нагрузку на здоровую
га
и
почку. В клиническом случае 1 из-за окклюзии НПВ было принято решение ограничиться канюляцией брюшного отдела аорты и режимом возврата аутокрови. В клиническом случае 2 мы использовали аппарат искусственного кровообращения по схеме «правое предсердие — брюшной отдел аорты» на <50 % производительности, так как мобилизация печени приводила к падению кровяного давления, что в сочетании с ожидаемым кровотечением на этапе тромбэктомии привело бы к нестабильной гемодинамике.
Резекцию НПВ в инфраренальном отделе возможно выполнять как с последующей реконструкцией путем протезирования, так и без нее, поскольку коллатеральное кровообращение может компенсировать отток от нижней половины тела [1, 2, 12, 13]. Существуют публикации о резекции НПВ в супраренальном отделе без последующей реконструкции, но при условии уже компенсированного коллатерального венозного оттока [2]. При протезировании НПВ возможно развитие тромбоза графта и инфекционных осложнений. Вероятность развития тромбозов достигает 44 %, окклюзионных тромбозов — 30 % [12]. По данным литературы, часть авторов придерживаются мнения, что необходимо использовать протезы меньшего диаметра, чем НПВ, для увеличения скорости потока крови и снижения риска тромбообразования [12, 13]. Другие авторы считают, что оправданно использование протезов большего диаметра, объясняя это формированием более толстого слоя неоинтимы, что снижает риски развития тромбозов. Также на вероятность тромбо-тических осложнений оказывает влияние жесткость самого протеза — наличие опорных колец в протезах PTFE уменьшает сжимаемость конструкции во время дыхательного цикла [12].
Основываясь на нашем 10-летнем опыте [11], мы считаем, что показаниями к резекции НПВ являются прорастание опухоли в стенку вены или невозможность отделить опухолевый тромб от НПВ и окклюзия НПВ. В обоих представленных клинических случаях точно определить степень инфраренального распространения опухоли при окклюзии НПВ не представлялось возможным. В таких ситуациях решением является резекция инфраренального отдела НПВ в пределах тканей, предположительно не вовлеченных в злокачественный процесс. Наличие широкой сети коллатерального кровотока позволяет компенсировать венозный отток от нижней половины тела [14]. В связи с этим мы не выполняли протезирование инфраренального отдела НПВ в обоих случаях. В клиническом случае 2 резекция супраренального отдела НПВ выполнена в связи с наличием прорастания опухолевого тромба в стенку вены. Критерием для протезирования супраренально-го отдела послужил интенсивный венозный кровоток от здоровой почки.
Заключение
Операции по поводу рака почки, осложненного опухолевым тромбозом магистральных вен, необходимо выполнять в операционной с имеющимся аппаратом искусственного кровообращения. Наличие опухолевого тромбоза даже IV типа позволяет выполнить тромбэктомию лапаротомным доступом при условии, если тромб не фиксирован к стенке НПВ и обеспечивается достаточная визуализация супраренального сегмента НПВ. Окклюзия НПВ и прорастание опухолевого тромба в стенку вены являются показаниями к проведению резекции НПВ.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Agochukwu N., Shuch B. Clinical management of renal cell carcinoma with venous tumor thrombus. World J Urol 2014;32(3):581-9. DOI: 10.1007/s00345-014-1276-7
2. Djaladat H., Ghoreifi A., Basin M.F. et al. Perioperative outcome of suprarenal resection of vena cava without reconstruction
in urologic malignancies: a case series and review of the literature. Urology 2020;142:146-54. DOI: 10.1016/j.urology.2020.02.042
3. Kulkarni J., Jadhav Y., Valsangkar R.S. IVC thrombectomy in renal cell carcinoma-analysis of out come data of 100 patients and review of literature. Indian J Surg Oncol 2012;3(2):107-13.
DOI: 10.1007/s13193-011-0114-2
4. Hatakeyama S., Yoneyama T., Hamano I. et al. Prognostic benefit of surgical management in renal cell carcinoma patients
with thrombus extending to the renal vein and inferior vena cava: 17-year experience at a single center. BMC Urol 2013;13:47. DOI: 10.1186/1471-2490-13-47
5. Hsu R.C.J., Barclay M., Loughran M.A. et al. Time trends
in service provision and survival outcomes for patients with renal
cancer treated by nephrectomy in England 2000-2010. BJU Int 2018;122(4):599-609. DOI: 10.1111/bju.14217
6. Tiwari P., Kumar L., Thulkar S. et al. Patient reported weight loss predicts recurrence rate in renal cell cancer cases after nephrectomy. Asian Pac J Cancer Prev 2018;19(4):891-5.
DOI: 10.22034/APJCP.2018.19.4.891
7. Papadimitriou D.K., Pitoulias G.A., Tachtsi M.D. et al. Surgical treatment of renal neoplasmatic thrombi extending into the inferior vena cava. Ann Vasc Surg 2006;20(2):223-7.
DOI: 10.1007/s10016-006-9001-7
8. Connolly S.S., Raja A., Stunell H. et al. Diagnostic accuracy of preoperative computed tomography used alone to detect lymph-node involvement at radical nephrectomy. Scand
J Urol 2015;49(2):142-8.
DOI: 10.3109/21681805.2014.969307
9. John N.T., Blum K.A., Hakimi A.A. Role of lymph node dissection in renal cell cancer. Urol Oncol 2019;37(3):187-2. DOI: 10.1016/j.urolonc.2018.03.006
10. Capitanio U., Suardi N., Matloob R. et al. Extent of lymph node dissection at nephrectomy affects cancer-specific survival
and metastatic progression in specific sub-categories of patients with renal cell carcinoma (RCC). BJU Int 2014;114(2):210-5. DOI: 10.1111/bju.12508
11. Белов Ю.В., Комаров Р.Н. Одномоментные сердечно-сосудистые и онкологические операции: когда, кому и как?
М.: Медицинское информационное агентство, 2012. 192 с. Belov Yu.V., Komarov R.N. Simultaneous cardiovascular and oncological operations: when, to whom and how? Moscow: Medtsinskoye informatsionnoye agentstvo, 2012. 192 p.
12. Ruiz C.S., Kalbaugh C.A., Browder S.E. et al. Operative strategies for inferior vena cava repair in oncologic surgery. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2020;8(3):396-404. DOI: 10.1016/jjvsv.2019.09.012
13. Quinones-Baldrich W., Alktaifi A., Eilber F., Eilber F. Inferior vena cava resection and reconstruction for retroperitoneal tumor excision. J Vasc Surg 2012;55(5):1386-93; discussion 1393.
DOI: 10.1016/j.jvs.2011.11.054
14. Duty B., Daneshmand S. Resection of the inferior vena cava without reconstruction for urologic malignancies. Urology 2009;74(6):1257-62. DOI: 10.1016/j.urology.2009.06.092
Вклад авторов
Р.Н. Комаров, Л.М. Рапопорт, О.О. Огнев: научное редактирование, научное консультирование;
А.М. Исмаилбаев, Б.М. Тлисов: разработка дизайна исследования, написание текста статьи, получение данных для анализа; А.В. Заваруев, А.К. Антонов: написание текста статьи, получение данных для анализа; Shao Mingchen, Д.О. Королев, К.Ю. Рябов: анализ полученных данных. Authors' contributions
R.N. Komarov, L.M. Rapoport, O.O. Ognev: scientific editing, scientific consulting;
A.M. Ismailbayev, B.M. Tlisov: development of research design, obtaining data for analysis, article writing;
A.V. Zavaruev, A.K. Antonov: obtaining data for analysis, article writing;
Shao Mingchen, D.O. Korolev, K.Y. Ryabov: analysis of the data obtained.
ORCID авторов / ORCID of authors
Р.Н. Комаров / R.N. Komarov: https://orcid.org/0000-0002-3904-6415 Л.М. Рапопорт / L.M. Rapoport: https://orcid.org/0000-0001-7787-1240 О.О. Огнев / O.O. Ognev: https://orcid.org/0000-0002-9305-2250 А.М. Исмаилбаев / A.M. Ismailbayev: https://orcid.org/0000-0001-8545-3276 Б.М. Тлисов / B.M. Tlisov: https://orcid.org/0000-0003-4094-8771 А.В. Заваруев / A.V. Zavaruev: https://orcid.org/0000-0002-2906-0440 А.К. Антонов / A.K. Antonov: https://orcid.org/0000-0002-5177-3148 Mingchen Shao: https://orcid.org/0000-0002-5080-0247 Д.О. Королев / D.O. Korolev: https://orcid.org/0000-0001-8861-8187 К.Ю. Рябов / K.Yu. Ryabov:https://orcid.org/0000-0001-6891-4667
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Работа выполнена без спонсорской поддержки. Funding. The work was performed without external funding.
Соблюдение прав пациентов. Пациенты подписали информированное согласие на публикацию своих данных. Compliance with patient rights. The patients gave written informed consent to the publication of their data
u
Статья поступила: 10.09.2022. Принята к публикации: 10.10.2022. Article received: 10.09.2022. Accepted for publication: 10.10.2022.
