Поражение нижней полой вены при адренокортикальном раке: результаты хирургического лечения

Стилиди И.С.; Бохян Ваган Юрикович; Карманов И.Е.; Перегородиев И.Н.; Абгарян М.Г.

Original article

УДК 616.453-006.04-08

Стилиди И.С., Бохян В.Ю., Карманов И.Е., Перегородиев И.Н., Абгарян М.Г.

ПОРАЖЕНИЕ НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕНЫ ПРИ АДРЕНОКОРТИКАЛЬНОМ РАКЕ: РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ФГБУ «Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Каширское шоссе, 23, Москва, 115478, Российская Федерация

Цель. Проанализировать результаты хирургического лечения больных с поражением нижней полой вены (НПВ) при адренокортикальном раке (АКР).

Материал и методы. С 1989 по 2015 r. в абдоминальном отделении РОНЦ наблюдался 191 больной с гистологически доказанным адренокортикальным раком. Среди них у 37 (19,4%) пациентов имелось поражение нижней полой вены. Резекция НПВ по поводу инвазии опухоли без опухолевого тромбоза выполнена у 11 больных: в 10 случаях был поражен правый надпочечник, в 1 случае — левый. Инвазия в НПВ была обусловлена первичной опухолью при АКР правосторонней локализации и конгломератом метастатических лимфоузлов — при левосторонней. Опухолевый тромбоз почечной вены или НПВ выявлен у 26 больных АКР. У 4 пациентов с инвазией в НПВ и у 15 с опухолевым тромбозом имелись отдаленные метастазы. Резекция НПВ при опухолевой инвазии выполнена в ее супраренальном сегменте с последующей ее пластикой. Из 26 больных с опухолевым тромбозом НПВ 20 оперированы в объеме адреналэктомии и тромбэктомии из НПВ или из предсердия. У 5 пациентов тромб располагался выше диафрагмы, у 6 — на уровне печеночных вен. Все операции выполнены без искусственного кровообращения. Тромбэктомия сопровождалась различными вариантами резекции НПВ, с последующей пластикой или без нее. Результаты. В послеоперационном периоде умерли 5 больных. Медиана жизни пациентов составила 25 мес после адреналэктомии с резекцией НПВ и 14 мес после тромбэктомии из НПВ.

Заключение. Тромбэктомия из нижней полой вены без искусственного кровообращения при адренокортикальном раке показана и может выполняться в специализированных учреждениях.

Ключевые слова: рак надпочечника; адренокортикальный рак; опухолевый тромбоз нижней полой вены; инвазия вен.

Для корреспонденции: Бохян Ваган Юрикович, ст. науч. сотр. отделения абдоминальной онкологии, E-mail: [email protected]

Для цитирования: Стилиди И.С., Бохян В.Ю., Карманов И.Е., Перегородиев И.Н., Абгарян М.Г. Поражение нижней полой вены при адренокортикальном раке: результаты хирургического лечения. Анналы хирургии. 2016; 21 (4): 248—56. DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-4-248-256

Stilidi I.S., Bokhyan V.Yu., Karmanov I.E., Peregorodiev I.N., Abgaryan M.G.

THE INFERIOR VENA CAVA LESION IN ADRENOCORTICAL CARCINOMA: RESULTS OF SURGICAL TREATMENT

N.N. Blokhin Russian Oncological Research Center, Moscow, 115478, Russian Federation

Objective. To analyze the results of surgical treatment of patients with lesions of the inferior vena cava (IVC) in adrenocortical cancer (ACC).

Material and methods. From 1989 to 2015 191 patients with histologically proven ACC were treated at Russian Oncological Research Center. Among them, 37 (19.4%) patients had extension into IVC. IVC resection due to tumor invasion was performed in 11 cases: 10 cases of right-sided ACC with direct IVC invasion and 1 case of left adrenal cancer with IVC invasion by metastatic lymph nodes. IVC or renal vein thrombosis was detected in 26 patients. 4 patients with IVC invasion and 15 with thrombosis had distant metastases. 20 patients underwent thombectomy from IVC. Thrombus extended into the suprarenal level of the IVC in 6 cases, into hepatic level — in 6 cases, supradiaphragmatic — in 5 cases. All surgeries were performed without cardiopulmonary bypass. Thrombectomies were accompanied by various types of IVC resection, with or without prostethic replacement of the vein.

Results. 5 patients died postoperatively. Median survival was 25 months after adrenalectomy with IVC resections, and 14 months after tumor thrombectomy.

Conclusion. Our findings suggest that surgical treatment can be effective for management of adrenocortical cancer with extension into the inferior vena cava.

Keywords: adrenal cancer; adrenocortical cancer; tumor trombosis of the inferior vena cava; invasion of veins.

For correspondence: Vagan Bokhyan, MD, Senior Research Associate of the Department of Abdominal Oncology, E-mail: [email protected]

Оригинальная статья

For citation: Stilidi I.S., Bokhyan V.Yu., Karmanov I.E., Peregorodiev I.N., Abgaryan M.G. The inferior vena cava lesion in adrenocortical carcinoma: results of surgical treatment. Annaly khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2016; 21 (4): 248—56 (in Russ.). DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-4-248-256

Information about authors:

Stilidi I.S., 0000-0002-5229-8203 Bokhyan V.Yu., 0000-0002-9066-5190

Karmanov I.E., 0000-0002-3716-5066 Peregorodiev I.N., 0000-0003-1852-4972 Abgaryan M.G., 0000-0003-4930-1704

Funding. The study had no sponsorship.

Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.

Введение

Адренокортикальный рак (АКР) — крайне редкое заболевание, основным методом лечения которого остается хирургический. Для АКР характерно поражение крупных вен — нижней полой вены (НПВ) или почечной вены. Топографо-анатомиче-ские особенности правого надпочечника приводят к тому, что в определенных случаях наблюдается инвазия рака надпочечника в НПВ, а также внут-рисосудистый рост опухоли с формированием так называемого опухолевого тромба.

Опыт отдельных клиник по лечению больных АКР с тромбозом НПВ, как правило, не превышает десятка наблюдений [1]. Многие технические и тактические аспекты хирургического лечения больных АКР с поражением НПВ нуждаются в дальнейшем изучении и совершенствовании.

Материал и методы

Мы проанализировали свой опыт хирургического лечения больных раком коры надпочечника с поражением НПВ. С 1989 по 2015 г. в абдоминальном отделении РОНЦ наблюдался 191 больной адренокортикальным раком, 163 из которых получили хирургическое лечение. У 37 (19,4%) пациентов имелось поражение НПВ.

Для анализа мы разделили поражение НПВ или почечной вены на опухолевый тромбоз, когда в просвете вены определялись опухолевые массы, и инвазию опухоли в стенку вены без признаков тромбоза.

Для описания уровня поражения НПВ мы придерживались принципа ее сегментарного деления, описанного нами ранее [2]. Согласно этому принципу, выделяются 6 сегментов НПВ: I — инфраре-нальный, II — интерренальный, III — супрареналь-ный, IV — печеночный, V — наддиафрагмальный, VI — интраперикардиальный.

В результате статистической обработки количественные данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (о). Выживаемость подсчитана по методу Каплана—Майера. Использовалась программа 8!аЙ81;юа 6.0.

Recieved 08 July 2016 Accepted 13 July 2016

Клинические характеристики больных

Адренокортикальный рак с инвазией в нижнюю полую вену

Резекция НПВ по поводу инвазии опухоли без опухолевого тромбоза выполнена у 11 (6,7%) больных. У 10 пациентов был поражен правый надпочечник, у 1 — левый. Инвазия в НПВ была обусловлена первичной опухолью при АКР правосторонней локализации и конгломератом метастатических лимфоузлов — при левосторонней.

У 10 больных диагностирован первичный АКР, у 1 — рецидив рака правого надпочечника после ад-реналэктомии.

Средний возраст пациентов составил 47,4 года (о =15,17). В данной группе преобладали женщины (8). В клинической картине на первый план выходили симптомы распространенной опухоли, такие как болевой синдром, общая слабость, потеря веса и т. д. У 3 пациентов опухоль была гормонально активной (в 1 случае отмечен синдром Кушинга, в 2 случаях — синдром Кушинга с вирилизмом).

Инвазию в НПВ на предоперационном этапе возможно было установить в 6 случаях, компрессию вены без явных признаков инвазии — в 4. Средний размер опухоли составил 15,7 см (о=6,5).

У 4 пациентов имелись отдаленные метастазы: у 3 — в легких, у 1 — в печени.

Адренокортикальный рак

с опухолевым тромбозом нижней полой вены

Опухолевый тромбоз почечной вены или НПВ выявлен у 26 (15,9%) больных АКР, среди них было 16 женщин. Средний возраст пациентов данной группы составил 40,7 года (о =15,15).

У 23 больных диагностирована первичная опухоль, у 3 — рецидивная после предшествующей ад-реналэктомии. Опухоль была локализована чаще справа (15 случаев), в 10 случаях — в левом надпочечнике, в 1 случае имелось двухстороннее синхронное поражение надпочечников, тромб исходил из опухоли правого. Средний размер опухоли составил 15,16 см (о=5,78). Отдаленные метастазы выявлены у 15 (57,7%) пациентов — в печени, легких, медиастинальных лимфоузлах. В клинической картине на первый план выходили симптомы

Original article

блока НПВ. Гормонально активные опухоли зафиксированы у 13 больных.

Из 26 пациентов оперированы 22: опухоль была локализована в правом надпочечнике у 13 больных (в том числе у 1 с синхронным двухсторонним поражением) и в левом — у 7. Остальные пациенты в связи с распространенностью процесса получали лекарственное лечение.

Уточняющая диагностика АКР с опухолевым венозным тромбозом основывалась на данных компьютерной томографии и ангиографии или мультиспиральной компьютерной томографии с внутривенным контрастным усилением.

Уровни тромбоза почечной вены или НПВ в зависимости от локализации опухоли представлены на рисунке 1.

В силу анатомических причин опухолевые тромбозы при раке левого надпочечника были более низкими, в большинстве случаев верхушка тромба находилась ниже уровня печеночных вен, в 1 случае она располагалась на уровне интраре-нального сегмента (рис. 2, а), в 2 — не выходила в НПВ, то есть имел место тромбоз почечной вены (рис. 2, б). Тем не менее у 2 больных тромб определялся на уровне интраперикардиального сегмента и проникал в правое предсердие.

При АКР справа отмечалось большее распространение тромба в проксимальном направлении. Поражение печеночного сегмента НПВ выявлено в 6 случаях, у 3 пациентов тромб проникал в предсердие (рис. 2, в). В остальных 4 случаях был тромбоз супраренального сегмента (рис. 2, г). У 1 больной мы наблюдали распространение тромба в печеночные вены. Проксимальная граница тромба располагалась на уровне диафрагмального сегмента НПВ, при этом ниже головки тромб проникал

АКР справа

АКР слева

Рис. 1. Уровни тромбоза нижней полой вены при адрено-кортикальном раке (АКР)

в устья печеночных вен на протяжении 1—3 см, против тока крови (рис. 3).

Также мы наблюдали случаи распространения тромба в дистальном направлении. Дистальная граница опухолевого тромба в 5 (19,2%) случаях находилась ниже уровня почечных вен. У 1 пациентки тромб поражал весь инфраренальный отдел НПВ до подвздошных вен. Дистальнее опухолевого тромба в большинстве случаев визуализировался кровяной тромб.

Хирургические вмешательства

Адренокортикальный рак с инвазией в нижнюю полую вену

У больных с метастатическим процессом выполнены Я2-адреналэктомии, у остальных пациентов — радикальные операции. Операции проводили лапаротомным доступом в 7 случаях, тораколапа-ротомным — в 3, подреберным — в 1 случае. Резекции у большинства больных были мультиорганны-ми: кроме НПВ резецировали также диафрагму (2 случая), печень (1 атипичная резекция, 2 гемиге-патэктомии с транспеченочным доступом к НПВ), нефрэктомия справа выполнена в 7 случаях. В общей сложности у 10 пациентов из 11 кроме НПВ дополнительно резецировались другие органы.

Резекцию НПВ выполняли в ее супраренальном сегменте. Инвазия в НПВ при АКР справа отмечалась в зоне падения надпочечниковых вен в НПВ, то есть по заднеправой полуокружности НПВ. В 10 случаях вмешательство проведено в объеме продольной резекции вены с иссечением пораженного участка стенки. Для этого пережимали просвет вены выше и ниже пораженного участка, атакже, при необходимости, — левую почечную вену. Когда площадь инвазии стенки вены была не более 1/3 окружности, выполняли боковое пережатие стенки сосудистым зажимом без изоляции кровотока. После резекции стенку ушивали сосудистым швом в продольном направлении. В 1 случае резецировали более 1/2 полуокружности вены одновременно с нефрэктомией справа. Целостность вены была восстановлена заплатой из сосудистого протеза Ооге-Тех (рис. 4).

Адренокортикальный рак с тромбозом нижней полой вены

У 20 больных с опухолевым тромбозом НПВ или почечной вены выполнялись адреналэктомии с тромбэктомией; у 2 пациентов операция ограничена эксплорацией.

Хирургический доступ при АКР с тромбозом в зависимости от стороны поражения представлен в таблице 1.

Опухоли левосторонней локализации с тромбозом вен, независимо от его уровня, удалены лапаротомным доступом. При опухолях правого надпо-

3

2

Оригинальная статья

ЬрОУЗвО О глт

пА: 142

>.0 "П ■ ж ...

[ |' С д йёдгее£ 300 тя

13:47:31 ••'"""" Л1=410, |_=60-. ..................... МЮттМК,

Рис. 2. Опухолевые тромбозы при адренокортикальном раке (АКР) указаны стрелками (а, б, г — компьютерные томограммы, в — кавограмма):

а — интерренальный сегмент нижней полой вены, АКР слева; б — почечная вена слева; в — интраперикардиальный сегмент нижней полой вены и правого предсердия, АКР справа; г — супраренальный сегмент нижней полой вены, АКР справа

Рис. 3. Опухолевый тромб при адренокортикальном раке справа, распространяющийся на печеночные вены (операционный препарат)

чечника также чаще всего применяли срединную лапаротомию. Тораколапаротомию и двухподре-берную лапаротомию выполняли, как правило, при массивных опухолях с признаками врастания в окружающие структуры или при двухстороннем поражении надпочечников. Все случаи тромбоза интраперикардиального отдела НПВ, независимо от стороны поражения, оперированы лапаротом-ным доступом.

Технические аспекты тромбэктомии из нижней полой вены при адренокортикальном раке. На первом этапе выделяют пораженный надпочечник, почку, НПВ, почечные вены. При правостороннем поражении мобилизуют правую долю печени и ротируют медиально. Этот прием осуществим, если нет инвазии опухоли в печень. В противном случае целесо-

Original article

ЛПВ

НПВ

Рис. 4. Резекция нижней полой вены, нефрэктомия справа при адренокортикальном раке: a — схема; б — интраоперационное фото.

О — опухоль; ПП — правая почка; ППВ — правая почечная вена; НПВ — нижняя полая вена; ЛПВ — левая почечная вена

Таблица 1

Тромбэктомия и операционный доступ в зависимости от стороны поражения и уровня тромбоза, п

Локализация поражения

Срединная лапаротомия

Тораколапаротомия

Двухподреберный доступ

Итого

Супраренальный сегмент НПВ справа/слева НПВ и почечная вена справа/слева Интраперикардиальный сегмент НПВ и предсердие справа/слева Почечная вена справа/слева Супраренальный сегмент НПВ и печеночная вена справа/слева

5/2 0/1

2/2 0/2

1/0

2/0 0/0

1/0 0/0

0/0

2/0 0/0

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

0/0 0/0

0/0

9/2 0/1

3/2 0/2

1/0

Всего справа/слева

8/7

3/0

2/0

13/7

образно применить транспеченочный доступ к НПВ, когда на первом этапе выполняется гемиге-патэктомия справа. При левосторонней локализации опухоли для доступа к НПВ мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру.

Ключевым моментом операции является изоляция пораженного участка НПВ с дальнейшей экстракцией опухолевого тромба. Основные ее этапы и технические приемы описаны D.G. Skinner et al. в 1989 г. для рака почки с тромбозом НПВ [3]. При этом в случае АКР крайне важно выполнение моноблочной резекции для профилактики внутри-брюшной диссеминации опухоли. Изолировать сегмент НПВ при тромбозе необходимо в проксимальном, дистальном и латеральном направлениях. Для пережатия НПВ мы, как правило, применяем сосудистые турникеты. Дистальная изоляция прерывает основной кровоток по вене. Проксимальная изоляция предотвращает кровопотерю вследствие ретроградного кровотока и препятствует эмболии при отрыве части тромба. Латеральная изоляция перекрывает кровоток по венам, впадающим в НПВ на уровне пораженного сегмента. Выполнение этих условий обеспечивает безопасную тромбэктомию из НПВ с небольшой и контролируемой кровопотерей. Однако полностью изоли-

ровать сегмент НПВ затруднительно, а иногда и невозможно, из-за поясничных вен, которые впадают в НПВ по задней ее полуокружности. При блоке НПВ на фоне тромбоза нередко отмечается усиленный коллатеральный кровоток по этим венам. Для тромбэктомии из левой почечной вены или интраренального сегмента НПВ последнюю пережимают ниже и выше интерренального сегмента, также прерывают кровоток по правой почечной вене. С целью уменьшения кровотечения из левой почечной вены после иссечения ее устья мы перевязывали ее, отступив на 1—2 см, без пере-давливания и разрушения тромба.

Для тромбэктомии из супраренального сегмента НПВ пережимают тотчас ниже печеночных вен или, если нет свободного участка НПВ, на уровне наддиафрагмального сегмента (рис. 5).

Наиболее затруднительная ситуация в плане изоляции кровотока возникает при тромбозах НПВ выше печеночного сегмента, когда операция выполняется без кардиопульмонарного шунта и циркулятор-ного ареста. Проксимальную изоляцию в таком случае хирург осуществляет рукой, на уровне интра-перикардиального сегмента или предсердия, однако это возможно не во всех случаях. Доступ к интрапе-рикардиальному сегменту НПВ и правому предсер-

Оригинальная статья

Рис. 5. Адренокортикальный рак справа, тромбоз печеночного сегмента нижней полой вены (НПВ). Этапы тромбэктомии: а — турникеты на НПВ; б — вскрыт просвет НПВ, экстракция тромба; в — тромбэктомия с резекцией стенки НПВ; г — окончательный вид

дию мы осуществляем через диафрагматомию с рассечением перикарда (см. рис. 5, а).

В некоторых случаях тромбэктомия выполнялась без проксимальной изоляции. После выделения НПВ, почечных, печеночных вен, структур ворот почки с пораженной стороны накладывают сосудистые турникеты на почечные вены, на НПВ ниже опухоли, на гепатодуоденальную связку. Перевязывают короткие печеночные вены. Турникеты натягивают, делают продольный разрез НПВ на уровне супраренального сегмента (с иссечением устья надпочечниковой вены), рукой интрапери-кардиально контролируют верхушку тромба, выполняют экстракцию тромба в рану через разрез стенки вены, после чего накладывают зажим на НПВ ниже печеночных вен и снимают турникет с гепатодуоденальной связки, тем самым восста-

навливая печеночный кровоток. Дальнейший ход операции зависит от вовлеченности стенки НПВ в опухолевый процесс. При необходимости выполняют ее резекцию с пластикой или без нее. Вопрос о необходимости пластики НПВ после ее циркулярной резекции решался с учетом данных о степени блока кровотока по НПВ и развитости коллатерального кровотока. Длительно существующий блок НПВ, который наблюдается при ее протяженном тромбозе, приводит к выраженному расширению поясничных вен и забросу крови через вены грудной стенки в систему верхней полой вены. Оценка проводится по данным ангиографии.

Тромбэктомия сопровождалась следующими вариантами резекции НПВ:

1. Краевая (продольная) резекция — самый частый тип, выполнена у 10 пациентов, в 2 случаях —

Original article

при левосторонней локализации опухоли. Осуществлялась в разном объеме — от иссечения устья почечной вены до протяженной резекции более 1/3 окружности. В 1 случае, после адреналэктомии слева, сформирован венозный анастомоз между левой почечной и гонадной венами. Транспеченочный доступ к НПВ применен в 1 случае.

2. Резекция супраренального сегмента до печеночных вен без последующей пластики НПВ. Выполнена у 3 больных, из них в 1 случае — при АКР слева. При правосторонней локализации опухоли после адреналэктомии, нефрэктомии справа и резекции НПВ венозный отток из левой почки осуществлялся через гонадную вену. В случае левосторонней локализации опухоли выполнена нефрад-реналэктомия слева, тромбэктомия с резекцией супраренального отдела НПВ, венозный отток из правой почки осуществлялся ретроградно в культю инфраренального сегмента НПВ, далее через поясничные вены.

3. Резекция супраренального отдела НПВ и пластика сосудистым протезом. Выполнена в 1 случае, при локализации опухоли справа. Доступ к НПВ осуществлялся транспеченочно, то есть выполнена гемигепатэктомия справа. В связи с отсутствием полного блока НПВ и коллатерального кровотока НПВ восстановлена неарми-рованным сосудистым протезом Gore-Tex. Венозный отток из левой почки восстановлен анастомозом между почечной веной и протезом.

4. Резекция инфра- и интерренального отделов НПВ. Выполнена в 1 случае, при АКР слева. Проксимальный уровень тромбоза — до предсердия, дистальный — до подвздошных вен. После экстракции тромба из супраренального отдела НПВ выявлено врастание в стенку НПВ в интраренальном отделе, в связи с чем проведена резекция НПВ.

В общей сложности резекция НПВ при ее опухолевом тромбозе выполнена у 15 больных из 20 (75%). Иссечение устья надпочечниковой вены не учитывали, оно осуществлялось во всех случаях.

Варианты резекции НПВ в зависимости от уровня тромбоза показаны в таблице 2.

Практически все операции (19 из 20) были комбинированные, с резекцией смежных структур. Тромбэктомия из НПВ при АКР в половине случаев (10) сопровождалась резекцией печени: у 5 пациентов выполнена гемигепатэктомия справа. В остальных случаях проводились атипичные резекции правой доли. Радикальные операции выполнены у 8 больных, Ю-резекции — у 1, Я2-ре-зекции — у 7, у 3 пациентов вмешательство было условно радикальным, с удалением отдаленных метастазов.

Результаты Непосредственные результаты

Послеоперационные осложнения возникли у 20 (54%) больных (учтены все осложнения). В группе изолированной резекции НПВ умерли 2 больных. В одном случае отмечалось тяжелое послеоперационное течение на фоне панкреатита, пневмонии, дыхательной недостаточности, смерть наступила на 30-й день от тромбоэмболии легочной артерии. В другом случае у больной с массивной местнорас-пространенной опухолью размером 20 см летальный исход был обусловлен полиорганной недостаточностью на фоне массивной кровопотери после адреналэктомии, нефрэктомии, резекции печени, диафрагмы.

После тромбэктомии умерли 3 пациента. Все они поступили в клинику в исходно тяжелом состоянии (БСОО 3—4), с гемодинамическими нарушениями на фоне блока НПВ. В 1 случае был тромбоз НПВ до печеночного сегмента, в остальных 2 случаях — до правого предсердия. У 1 больной в процессе экстракции тромба из НПВ произошла эмболия легочной артерии опухолевыми массами, в связи с чем была выполнена стернотомия, удаление эмболов из легочного ствола и легочных артерий. Послеоперационный период в дальнейшем проте-

Таблица 2

Варианты резекции нижней полой вены в зависимости от уровня тромбоза

Резекция

Резекция супраренального Резекция

Уровень тромба Без резекции Краевая супраренального сегмента без протезирования сегмента инфраренального сегмента без пластики

резекция с протезированием, пластика почечной вены

Супраренальный сегмент НПВ 4 5 1 1 0

Ренальный сегмент НПВ 0 1 0 0 0

Интраперикардиальный сегмент НПВ,

предсердие 0 2 2 0 1

Почечная вена 1 1 0 0 0

Супраренальный сегмент НПВ,

печеночная вена 0 1 0 0 0

Всего ... 5 10 3 1 1

кал с явлениями полиорганной недостаточности, что привело к смерти пациентки.

Отдаленные результаты

Из 9 больных, выписанных после резекции НПВ, у 5 отмечено прогрессирование заболевания, в том числе у 3 пациентов, перенесших радикальные операции. Медиана жизни составила 25 мес.

После тромбэктомии у 10 из 17 выписанных из клиники пациентов отмечено прогрессирование заболевания. Медиана жизни составила 14 мес, после радикальных операций — 28 мес.

Обсуждение

Первое клиническое описание тромбоза НПВ при АКР дали в 1972 г. B. Castleman et al. [4]. По данным подробного анализа, проведенного L. Chiche et al., до 2006 г. в литературе описано 106 случаев АКР с тромбозом НПВ [1]. В дальнейшем были опубликованы 3 сравнительно большие серии по АКР с поражением НПВ, включающие в общей сложности 43 случая из специализированных клиник [1, 5—6].

В нашей серии инвазию НПВ на дооперацион-ном этапе можно было установить только в половине случаев. Безусловно, за анализируемый период диагностические подходы и возможности менялись, что не могло не отразиться на точности диагностики инвазии сосудов. Тем не менее следует отметить, что интраоперационно дифференцировать истинную опухолевую инвазию в стенку вены от ложной инвазии вследствие перифокального воспаления затруднительно и нецелесообразно. При выявлении во время операции связи опухоли со стенкой вены хирург должен выполнить резекцию вены для достижения радикальности операции. Более того, во многих случаях резекция вены — единственная возможность безопасного удаления опухоли.

Тактические подходы, технические аспекты оперативных вмешательств при АКР с поражением НПВ как в нашей клинике, так и в других, разрабатывались не самостоятельно, а параллельно опыту операций при других опухолях с подобным распространением, среди которых основное место занимает рак почки.

Удаление опухолевых тромбов из НПВ при АКР — манипуляция, выполнявшаяся с конца 1970-х гг., тогда же сформировалось два основных тактических похода: с применением кардиопуль-монального шунта (КПШ) и без него. В 1976 г. в Массачусетском центральном госпитале был использован кардиопульмональный шунт для хирургического лечения больного АКР с тромбозом НПВ [7]. В 1988 г. D.M. Shahian et al. впервые применили КПШ с гипотермическим циркуляторным арестом (ГЦА) для удаления тромба из НПВ, проникающего в правое предсердие при АКР [8].

Оригинальная статья

В клиниках, использующих КПШ, применяют классификацию уровня тромбоза НПВ, предложенную G.P. Kearney et al. в 1981 г. для рака почки: поражение (тромбоз) НПВ I (или А) степени (ниже печени, супраренальный сегмент НПВ), II (или В) степени (позади печени, печеночный сегмент) и III (или С) степени (выше печени, надпеченоч-ный сегмент), а в дальнейшем выделили также степень IIIb — внутрипредсердные тромбы [9].

L. Chiche et al. (2006 г.) при тромбозе НПВ на уровне диафрагмы и выше применяли КПШ с ГЦР, однако не во всех случаях [1]. S. Ohwada et al. (2007 г.) предлагают вено-венозный шунт (из системы портальной вены в систему верхней полой вены) в случаях, когда после поперечного пережатия НПВ среднее артериальное давление падает более чем на 30% или когда предполагается пережатие портальной вены более чем на 60 мин.

Другой подход — оперировать наддиафрагмаль-ные тромбы без КПШ или ГЦА — остается в арсенале до настоящего времени. Многие хирурги отдают предпочтение этой методике как при раке почки, так и при АКР, учитывая возможные осложнения после КПШ и ГЦА [10].

Что касается пластики НПВ после ее циркулярной резекции, то еще в 1998 г. S.D. Beck и S.G. Lalka на небольшом опыте высказали мнение о возможности циркулярной резекции НПВ без ее пластики [11]. Достаточно подробно этот вопрос освящен в работе H. Yoshidome et al. (2005 г.), где проанализирован опыт 36 резекций НПВ по поводу разных новообразований [12]. Циркулярная резекция выполнена в 10 случаях, в 8 из них — без последующей реконструкции. Авторы считают, что циркулярная резекция показана при поражении не менее 1/2 окружности вены. Критерием для выполнения пластики была предоперационная оценка проходимости НПВ и степень развития коллатерального кровотока. Однако, как отмечали S.D. Beck и S.G. Lalka, обширные резекции с лим-фодиссекцией аортокавальной клетчатки приводят к разрушению коммуникантных вен и нарушению коллатерального кровотока в той или иной степени [11], что может стать поводом для выполнения пластики, несмотря на достаточно развитый коллатеральный кровоток до операции. По мнению J. Hardwigsen et al. (2001 г.), показанием для реконструкции НПВ после резекции является ин-траоперационная нестабильная гемодинамика после пересечения вены и олигурия [13].

Мы не применяли КПШ, а также ГЦА для лечения больных АКР с поражением НПВ, несмотря на случаи высокого тромбоза, в том числе тромбоза, проникающего в правые отделы сердца. Наш подход в значительной степени был основан на большом опыте нашего центра по лечению больных раком почки с опухолевым тромбозом НПВ без применения КПШ или ГЦА [14].

Original article

Ретроспективный анализ показывает, что в случае массивной инвазии опухоли в НПВ справа, закончившейся летальным исходом, необходимо было применить транспеченочный доступ к НПВ.

Анализируя наши непосредственные результаты тромбэктомий при АКР, следует отметить, что все 3 летальных исхода отмечены при высоких тромбозах НПВ. В танатогенезе сыграли свою роль несколько факторов, основной из которых, по нашему мнению, — исходно тяжелое состояние больных, обусловленное гемодинамическими нарушениями на фоне частичного или полного блока НПВ.

Однако существует опасность отрыва части тромба в процессе его экстракции в условиях отсутствия проксимальной изоляции. Данное осложнение наблюдалось в 1 случае из 5 и привело к необходимости стернотомии и удаления эмболов из легочного ствола. Это обстоятельство заставляет нас обсуждать целесообразность применения искусственного кровообращения при тромбозах интраперикардиально-го сегмента НПВ при АКР у определенной части больных. В пользу данного подхода говорит также то обстоятельство, что для АКР характерны нарушения кровообращения в опухоли с образованием зон массивных некрозов, в результате чего, а также в силу особенностей ткани опухоли тромбы имеют рыхлую и легко фрагментирующуюся структуру.

Заключение

Таким образом, следует отметить, что резекция НПВ и тромбэктомия при АКР показаны и должны выполняться в клиниках, обладающих опытом хирургии НПВ и злокачественных опухолей надпочечников.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Chiche L., Dousset B., Kieffer E., Chapuis Y. Adrenocortical carcinoma extending into the inferior vena cava: presentation of a 15-patient series and review of the literature. Surgery. 2006; 139 (1): 15—27.

2. Стилиди И.С, Губина Г.И., Бохян В.Ю., Цвелодуб С.В., Назли-ев П.Б., Огородникова Е.В. и др. Резекция и пластика нижней полой вены при опухолях забрюшинной локализации. Анналы хирургии. 2011; 6: 29—36.

3. Skinner D.G., Pritchett T.R., Lieskovsky G., Boyd S.D., Stiles Q.R. Vena caval involvement by renal cell carcinoma. Surgical resection provides meaningful long-term survival. Ann. Surg. 1989; 210 (3): 387-92.

4. Castleman B., Scully R.E., McNeely B.U. Case records of the Massachusetts General Hospital. Case 46-1972. N. Engl. J. Med. 1972; 287: 1033-40.

5. Ohwada S., Izumi M., Kawate S., Hamada K., Toya H., Togo N. et al. Surgical outcome of stage III and IV adrenocortical carcinoma. Jpn J. Clin. Oncol. 2007; 37 (2): 108-13.

6. Turbendian H.K., Strong V.E., Hsu M., Ghossein R.A., Fahey T.J. 3rd. Adrenocortical carcinoma: the influence of large vessel extension. Surgery. 2010; 148 (6): 1057-64.

7. Scully R.E., Galbadini J.J., McNeely B.U. Case records of the Massachusetts General Hospital. Case 40-1976. N. Engl. J. Med. 1976; 295: 774-82.

8. Shahian D.M., Nieh P.T., Libertino J.A. Resection of atriocaval carcinoma using hypothermic circulatory arrest. Ann. Thorac. Surg. 1989; 48: 421-2.

9. Kearney G.P., Waters W.B., Klein L.A., Richie J.P., Gittes R.F. Results of inferior vena cava resection for renal cell carcinoma. J. Urol. 1981; 125 (6): 769-73.

10. Lucon A.M., Machado M.C.C., Pereira M.A.A., Mendoncca B.B., Praxedes J.N., Arap S. Surgery for adrenal tumours with thrombus in the supra-diaphragmatic infra-atrial inferior vena cava, with no cardiopulmonary bypass. Brit. J. Urol. Intern. 2004; 94 (1): 70-3.

11. Beck S.D., Lalka S.G. Long-term results after inferior vena caval resection during retroperitoneal lymphadenectomy for metastatic germ cell cancer. J. Vasc. Surg. 1998; 28 (5): 808-14.

12. Yoshidome H., Takeuchi D., Ito H., Kimura F., Shimizu H., Ambiru S. et al. Should the inferior vena cava be reconstructed after resection for malignant tumors? Am. J. Surg. 2005; 189 (4): 419-24.

13. Hardwigsen J., Baque P., Crespy B., Moutardier V., Delpero J.R., Le Treut Y.P. Resection of the inferior vena cava for neoplasms with or without prosthetic replacement: a 14-patient series. Ann. Surg. 2001; 233 (2): 242-9.

14. Давыдов М.И., Матвеев В.Б., Волкова М.И. Факторы прогноза непосредственных результатов тромбэктомии у больных раком почки с опухолевым венозным тромбозом. Онкоурология. 2014: 3; 36-44.

References

1. Chiche L., Dousset B., Kieffer E., Chapuis Y. Adrenocortical carcinoma extending into the inferior vena cava: presentation of a 15-patient series and review of the literature. Surgery. 2006; 139 (1): 15-27.

2. Stilidi I.S., Gubina G.I., Bokhyan V.Yu., Tsvelodub S.V., Nazliev P.B., Ogorodnikova E.V. et al. Inferior vena cava resection and replacement in retroperitoneal tumors. Annaly khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2011; 6: 29-36 (in Russ.).